Ведение пациентов с болью в нижней части спины

Н.В. ПИЗОВА, д.м.н., профессор, Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России, кафедра неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии

Боль в спине занимает ведущее место в структуре обращаемости за медицинской помощью. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в одной из поликлиник Москвы, из 1 300 первичных пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области [1]. Боль в нижней части спины (БНЧС), которой страдают миллионы людей во всем мире [2--4], является признанной проблемой общественного здравоохранения.

 
Под болью в нижней части спины подразумевается боль в спине, локализующаяся ниже края реберной дуги и выше ягодичной складки. В зависимости от длительности БНЧС подразделяется на острую, подострую и хроническую. БНЧС считается острой, если продолжается 6 нед. или менее, подострой -- если продолжается 6--12 нед. Хроническая боль длится более 12 нед. В большинстве случаев боль, локализованная в области спины, представляет собой относительно доброкачественный, транзиторный симптом, разрешающийся самостоятельно [5]. У 18--20% пациентов болевой синдром приобретает хроническое течение. На лечение этих 20% пациентов приходится до 85% ресурсов здравоохранения, затрачиваемых обществом на проблему боли в спине. БНЧС страдают от 50% до 80% населения в развитых странах и количество рецидивов достигает 85% [6, 7]. Риск рецидива боли увеличивается с каждым перенесенным эпизодом боли [8, 9]. Хроническая боль оказывает прямое влияние на качество жизни, трудоспособность и расходы здравоохранения [10--12]. Адекватное лечение «первых» эпизодов боли и последующая коррекция двигательной активности с высокой долей вероятности снижают риски персистирования и хронизации боли в дальнейшем.

Хроническая боль -- это результат сложного взаимодействия между биологическими, психологическими, социальными и культурными факторами, которые затрудняют ее диагностику и лечение [13--15]. Хронические боли в спине могут быть классифицированы как ноцицептивные, невропатические, воспалительные, дисфункциональные или могут быть смешанными, когда имеются характеристики нескольких типов боли [16]. Хотя причины их возникновения и клинические проявления отличны, патогенетические механизмы их могут перекрываться, и у пациента может развиваться хроническая боль в спине с составляющими более чем одного типа боли [17].

Диагностика боли в нижней части спины в амбулаторных условиях. В амбулаторных условиях одним из важных моментов является постановка корректного диагноза [18]. Для этого врач должен тщательно провести целенаправленный и углубленный сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование пациента с оценкой вероятных причин болевого синдрома, уровня и выраженности неврологических нарушений. Во время сбора анамнеза подробно выясняют характер боли, обстоятельства ее возникновения, локализацию и иррадиацию, сопутствующие симптомы. Важную роль в диагностике играют сведения о суточном ритме боли. Физикальное исследование проводят в следующей последовательности -- осмотр, пальпация, оценка активных движений (в т. ч. измерение их объема), физикальные пробы, проверяют наличие нарушений движений и чувствительности. На основе клинических проявлений и патогенезе боли выделяют:

1) боль, вызванную специфическими причинами (вертеброгенная, отраженная);
2) преимущественно аксиальную боль (люмбалгия/люмбоишиалгия), вызванную миофасциальным синдромом, протрузией диска, фасеточным синдромом и др.;
3) радикулопатию (преимущественно в конечности), вызванную протрузией диска или стенозом корешкового отверстия, остеофитом (у пожилых людей), гипертрофированной желтой связкой;
4) стеноз позвоночного канала.

Компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков наблюдается в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза -- в 3% случаев. Компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом, обнаруживаются в 4% обращений, а спондилолистез -- в 2% случаев [19]. Еще реже причиной боли в спине являются специфические заболевания: неоплазии (0,7% случаев), инфекционные поражения (0,01% случаев), воспалительные артриты (0,3% случаев). Причиной боли в спине могут быть также заболевания органов, находящихся на отдалении от позвоночного столба, например панкреатит, нефролитиаз, аневризма аорты, эндокардит и др.

При диагностике болевого синдрома врачу следует обратить внимание на т. н. «красные флажки» -- признаки, которые могут указывать на специфические причины боли. Наиболее важный из них -- немеханический характер боли. В таких случаях пациент испытывает боль не только при движении, но и в покое, когда она не только не проходит, а, наоборот, может даже усиливаться. Опасными симптомами являются также нарушение тазовых функций, анестезия промежности, нижний парапарез (может говорить о синдроме конского хвоста), лихорадка и иммуносупрессия (проявления инфекции), начало боли после 50 лет, необъяснимое снижение веса, что может быть вызвано опухолевыми процессами в организме [20, 21]. В таких случаях возникает необходимость назначения дополнительного обследования:

1) подозрение на онкологическое заболевание или инфекцию -- срочно провести рентгенологическое или компьютерно-томографическое исследование позвоночника;
2) при наличии симптомов сдавления конского хвоста или иного прогрессирующего неврологического дефицита -- магнитно-резонансную томографию;
3) при подозрении на остеопороз -- денситометрия.

Во всех других случаях сначала следует назначить одномесячную пробную терапию и только после этого решить, нужна ли больному визуализация. Если «красные флажки» отсутствуют, боль уменьшилась после пробной терапии или изменился статус больного после предшествующей визуализации, в проведении магнитно-резонансной, компьютерной томографии или рентгенологического исследования нет необходимости.

Неспецифические боли в спине. Поскольку более чем у 85% пациентов, испытывающих персистирующую боль в спине, невозможно установить конкретное заболевание или специфическое нарушение структур позвоночного столба, в этих случаях принято использовать термин «неспецифические боли в спине» [22--24]. Причины возникновения неспецифической боли в нижней части спины различны: это и спондилоартроз, и артроз фасеточных суставов, остеоартроз, остеохондроз, остеопороз, аномалии/патология дисков, сакроилиальный артроз и др. Источниками болевой импульсации при болях в спине являются: мышцы, связки, фасции; фасеточные суставы; нервы, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань; межпозвонковые диски, позвонки, твердая мозговая оболочка.

Определить конкретный источник первичной боли в рутинной клинической практике весьма проблематично. Выделение неспецифической боли в спине удобно и оправдано в большинстве случаев острой боли в спине, когда пациент обследуется врачом общей практики. Диагноз неспецифической БНЧС подтверждается возникновением ее после физической нагрузки, неловкого движения, длительного пребывания в неудобном положении. Боли обычно носят ноющий характер, усиливаются при движении в поясничном отделе позвоночника, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют ограничение подвижности в поясничном отделе, напряжение мышц спины, мышечно-тонический синдром без признаков радикулопатии (отсутствие парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов). В большинстве случаев, когда нет симптомов опасности и имеется типичная клиническая картина неспецифических БНЧС, не требуется дополнительных методов обследования и боль проходит в течение нескольких дней или недель. Хроническому течению поясничной боли могут способствовать неадекватное лечение острой боли, чрезмерное ограничение физических нагрузок, «болевой» тип личности, пониженный фон настроения, в части случаев заинтересованность пациента в длительной нетрудоспособности, аггравация имеющихся симптомов или «рентное» отношение к болезни. Отсутствие эффекта от адекватного лечения или тем более нарастание боли с течением времени указывает на возможность специфической причины БНЧС, в этих случаях необходимо повторное, более тщательное обследование пациента.

Тактика ведения пациента с БНЧС в общей врачебной практике основана на данных многочисленных исследований (табл. 1).

Оптимальная тактика ведения пациента с острой болью в пояснично-крестцовой области основана на принципах доказательной медицины (табл. 2). На современном этапе тактика ведения пациентов с острой болью предполагает соблюдение постельного режима в течение 1--3 дней и по возможности раннюю активизацию для предотвращения хронизации болевого синдрома. За последнее десятилетие изменилась тактика ведения больных с острыми вертеброгенными болевыми синдромами: вместо длительного пребывания в постели, полного исключения физических нагрузок в настоящее время рекомендуется максимально раннее возвращение к привычному уровню активности, предупреждение формирования хронического болевого синдрома при помощи адекватной лечебной физкультуры [25]. Доказано, что пребывание на постельном режиме более 7 сут не только не способствует улучшению состояния больного или более эффективному лечению, но является одним из факторов риска формирования хронической боли [26].

Как видно из данных, представленных в таблице 2, одно из ведущих мест уделяется информации пациента о причине боли, ее благоприятном исходе, целесообразности сохранения двигательной активности. Важное значение имеет правильная организация повседневной физической активности пациента с исключением неадекватно тяжелых физических нагрузок, сокращение времени, когда больной находится в сидячем положении, функциональное положение во время лежания и сна. Как только клинически наблюдается уменьшение степени выраженности болевого синдрома, рекомендуется постепенное расширение двигательного режима. При невозможности ограничения физических нагрузок следует обеспечить временную иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости. Также показано их применение при нестабильности позвоночных двигательных сегментов. В последующем пациентам с повторными эпизодами болей в спине, испытывающим частые физические перегрузки, имеющим прочие факторы риска поясничных болей, показано периодическое ношение фиксирующих поясов. Считается целесообразным применение фиксации позвоночника на небольшой срок (до нескольких недель) у пациентов со спондилолистезом, выраженным остеопорозом. Учитывая возможность нарушения трофики мышц при использовании ортезов, необходимо их дозированное, кратковременное использование (несколько часов в день) и одновременное назначение лечебной гимнастики. Исключительно важным считается активное вовлечение пациента в процесс лечения, предполагается, что сам больной должен оценивать выраженность болевого синдрома, изменения с течением времени, эффективность проводимого лечения, принимать участие в выборе оптимального двигательного режима, необходимость приема обезболивающих препаратов и пр. [22].

Медикаментозное лечение неспецифической боли в спине. При неспецифической боли в спине широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые обладают хорошим обезболивающим и выраженным противовоспалительным эффектом. Целесообразность назначения НПВП для облегчения боли отмечается в отечественных [24, 27], европейских [22, 23], американских [28, 29] и других национальных рекомендациях [30] по ведению пациентов с острой и хронической неспецифической болью в спине. В качестве обезболивающего средства препаратами выбора являются парацетамол и НПВП. Все НПВП условно можно разделить на группы, исходя из преимущественного воздействия на изоформы циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В качестве НПВП применяется ацелкофенак, диклофенак, индометацин, мелоксикам, пироксикам, напроксен, ибупрофен, коксибы и другие лекарственные средства. При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, наличие сопутствующих заболеваний, характер взаимодействия с другими лекарственными средствами.

В комбинации с НПВП часто используются миорелаксанты внутрь или парентерально. С этой целью широко применяют миорелаксанты -- производные бензодиазепинов (диазепам, тетразепам), толперизон, тизанидин, эффективность которых была подтверждена в результате серии рандомизированных клинических исследований. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома. Доказано, что при острой боли в нижней части спины добавление к стандартной терапии (анальгетики или НПВП) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [22]. В случае невропатической боли (радикулопатии) эффективно использование противоэпилептических средств, среди которых высокой эффективностью обладает прегабалин.

Длительность медикаментозного лечения больных с острой вертеброгенной болью в спине определяется интенсивностью болевого синдрома. Желательно систематическое, через равные промежутки времени, введение препаратов. Прием НПВП, миорелаксантов и прочих средств прекращается по достижении эффекта. Нецелесообразно профилактическое применение НПВП в отсутствие болевого синдрома -- убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений значительно возрастает.

Локальная терапия неспецифической БНЧС. Актуальной является проблема безопасности терапии, связанная прежде всего с частыми побочными эффектами наиболее часто применяемых при болях в спине НПВП. Вероятность побочных эффектов НПВП (лекарственная гастроэнтеропатия, токсический гепатит, заболевания почек и крови, кардиоваскулярные осложнения и т. д.) особенно велика у пожилых людей, нередко страдающих сопутствующей патологией [5, 31]. В связи с этим купирование болевого синдрома может быть достигнуто локальным воздействием -- блокированием болезненных мышечных групп или триггерных точек. Локальная терапия зарекомендовала себя как эффективный дополнительный метод лечения, в ряде случаев имеющий существенные преимущества перед пероральными формами препаратов. Кроме большей целенаправленности действия, локальная терапия обладает и другим важным свойством: она уменьшает потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у некоторых больных с болями в спине местное воспаление выступает на первый план, в ряде случаев оно ограничивается воспалением одной или нескольких областей. В амбулаторной практике в России достаточно часто используется аппликационная терапия -- применение различных лекарственных веществ с созданием в месте нанесения терапевтической концентрации препарата в тканях, обуславливающей противовоспалительный и обезболивающий эффекты.

Препараты, используемые для данного вида терапии, можно разделить на следующие группы:

1.    НПВП -- подавляют активный воспалительный процесс, оказывают обезболивающее и жаропонижающее действие.
2.  Раздражающие, отвлекающие и разогревающие средства -- усиливают внутрикожный кровоток, усиливают обмен веществ, оказывают спазмолитический и болеутоляющий эффекты, способствуют повышению температуры кожи на 5--8 °С и повышению эластичности мышц и связок.
3. Диметилсульфоксид (димексид, ДМСО) -- проводит другие лекарственные вещества через кожу к месту воспаления, оказывает противовоспалительное действие.

Для лечения болевого синдрома в спине используются мазевые, кремовые и гелевые формы, различные пластыри. Современные пластыри бывают следующих видов:

1) раздражающего действия (перцовый, горчичный);
2) отражающего действия (сохраняющий тепло);
3) обезболивающего действия на основе НПВП, анестетиков местного действия (новокаин, лидокаин), лекарственных трав, на основе магнитопластов (Нанопласт форте);
4) совмещенного действия;
5) на основе хондропротекторов.

Уникальным методом воздействия с применением современных нанотехнологий стало создание пластыря Нанопласт форте, который рекомендован для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Пластырь Нанопласт форте представляет собой тонкую гибкую пластину, изготовленную на основе смеси мелкодисперсного порошка из редкоземельных магнитных металлов, уникального нанопорошка -- продуцента инфракрасного излучения и гипоаллергенного полимерного материала [32]. Пластина нанесена на клейкую основу телесного цвета и закрыта защитным бумажным слоем, который перед употреблением необходимо удалить. Лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь Нанопласт форте производится по уникальной технологии, основанной на технологии производства магнитопластов.

Нанопорошок, входящий в состав лечебного пластыря, активизируется при нагревании до температуры тела и обеспечивает длительное, мягкое и глубокое тепловое воздействие на очаг воспаления. Порошок из редкоземельных магнитных металлов воздействует на очаг поражения слабым постоянным магнитным полем. Это сочетание воздействия магнитного поля и инфракрасного излучения приводит к ускорению крово- и лимфообращения, уменьшению застоя крови, улучшению венозного оттока, улучшает местный метаболизм в очаге воспаления. В результате обеспечивается обезболивающий и противовоспалительный эффект препарата, ускоряется процесс естественного выздоровления пораженной области, что способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата (суставов, мышц и связок), а также более быстрому восстановлению и уменьшению последствий закрытых травм мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, что было продемонстрировано в ряде клинических исследований [33]. По данным отчета двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования эффективности и безопасности применения лечебного обезболивающего и противовоспалительного пластыря Нанопласт форте (Nanoplast forte), проведенного в трех специализированных медицинских центрах в КНР среди 120 пациентов с болевым синдромом, использовавших действующий препарат, и 60 человек с плацебо, была показана высокая эффективность пластыря Нанопласт форте до 93,33% по сравнению с контрольной плацебо-группой в 15%. Выявлен очень заметный обезболивающий эффект, а также противовоспалительное и нормализующее обмен действие. Кроме того, выявлены высокая эффективность по нозологиям: остеохондроз распространенный 90 и 20% соответственно группам 1 и 2; поясничный остеохондроз (люмбаго) 95 и 0%; шейный и грудной остеохондроз 95 и 10% [33]. Основными показаниями по применению Нанопласт форте являются дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, невралгии, миозиты, миофасциальный синдром, заболевания мягких тканей без признаков септических осложнений. После снятия защитного слоя пластырь фиксируется на сухом участке кожи над болезненной зоной, который рекомендуется не снимать в течение 12 ч. Следующий пластырь использовать не ранее чем через 6 ч после снятия предыдущего. При лечении обострений хронических заболеваний суставов и позвоночника рекомендуется использование пластыря курсами в среднем до 9 дней с последующими перерывами на неделю, в случае острого болевого синдрома пластырь используют от 6 до 9 дней подряд.

Немедикаментозное лечение неспецифической БНЧС. Применение вышеперечисленных средств для лечения неспецифической боли в спине позволяет уменьшить или снять болевой синдром. В амбулаторных условиях в России пациентам с неспецифической БНЧС назначаются и другие методы. Однако, по мнению международных экспертов [2, 22, 34], нет убедительных данных об эффективности массажа мышц спины, физиотерапевтических методов лечения. В то же время установлена противоболевая активность лечения применением ультразвуковых колебаний, в ряде случаев -- чрескожной электронейростимуляции [35]. В результате метаанализа серии из 9 исследований, посвященных изучению результатов применения массажа при боли в спине, была установлена его эффективность по сравнению с контролем (имитация лазеротерапии, чрескожная электронейростимуляция, варианты мануальной терапии) [36]. По мнению авторов метаанализа, целесообразно применять массаж по миновании стадии острого болевого синдрома, при этом положительный эффект сохраняется на протяжении порядка 12 мес. В ряде исследований отмечено некоторое преимущество массажа с воздействием на акупунктурные точки по сравнению с классическим массажем, однако отличия не носили достоверного характера, и эта проблема требует дальнейшего изучения. В нашей стране эти методы часто используются у пациентов с болью в спине, многие пациенты считают, что эти методы существенно улучшают их состояние, способствуют выздоровлению.

Остается дискуссионным вопрос о применении мануальной терапии при наличии острой неспецифической боли в нижней части спины. Мануальная терапия, в особенности методики мобилизации, тракции, противопоказаны при остро выраженном болевом синдроме, наличии признаков компрессии корешков или конского хвоста. При умеренном болевом синдроме подключаются методики мануальной терапии, в частности постизометрической релаксации. Эффективность их значительно возрастает при начале лечения не позже 3 мес. от дебюта заболевания и комбинации с элементами лечебной гимнастики [37].

Лечение пациентов с хронической болью в спине. На основании изучения эффективности лечения у пациентов, страдающих хроническими, преимущественно скелетно-мышечными болевыми синдромами, при которых выявление точного источника боли часто затруднительно, разработаны клинические рекомендации для лечения пациентов с хронической болью в спине (табл. 2). При лечении пациента с хронической БНЧС -- когнитивно-поведенческая психотерапия является одним из наиболее эффективных направлений, проводится в специализированных на боли центрах, но может быть организована и в обычной поликлинике [38]. Лечебная гимнастика также представляет собой одно из наиболее эффективных направлений в лечении пациента с хронической болью [39].

Европейские рекомендации по ведению пациентов с хронической болью в нижней части спины отражены в таблице 3.

Таким образом, в амбулаторных условиях требуется дифференцированный подход к каждому пациенту с болью в нижней части спины: установление причины и источника болевого синдрома, при необходимости -- проведение дополнительных обследований и индивидуальный подход с назначением необходимого лечения. В проводимой терапии может использоваться Нанопласт форте как метод местной безопасной локальной терапии с учетом имеющихся у пациентов факторов риска, особенно заболеваний желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, или при наличии противопоказаний к назначению НПВП.

Источник: Медицинский совет, № 18, 2014