Проблему сосудистой патологии головного мозга в современных условиях было бы неверно рассматривать
только с позиций ангионеврологии, кардиологии, внутренней медицины или реабилитологии. Методологически цереброваскулярная патология – это междисциплинарная проблема, которая основывается на принципах психосоматической патологии с большой долей социологии, условий и качества жизни населения, тех факторов, которые формируют социальный стресс, феномен психического и эмоционального «выгорания», конфликтные межличностные (в т. ч. семейные) коммуникации, хронические бытовые отравления алкоголем и никотином и др.
По мнению большого числа отечественных и зарубежных авторов, необходимым элементом современной медицины, позволяющим оценить этиопатогенез и развитие заболевания человека, его патофизиологические, психологические и социальные параметры, является такой интегральный показатель, как качество жизни [1]. Утрата психологического равновесия под влиянием социального стресса, утрата перспектив в семье [2] определяют возможности развития депрессии, суицидов, наркомании, алкоголизма и в конечном итоге – формирование патологического поражения сосудов головного мозга с последующим острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).
В Российской Федерации политические и социально-экономические преобразования последних лет закономерно привели к реформированию социальной сферы (в том числе здравоохранения), «сфер, определяющих качество жизни и социальное самочувствие общества». Исходя их этого, в 2006 году были сформированы основные
приоритеты, очерченные в рамки национального проекта «Здравоохранение». По-существу, в качестве стратегических задач перед здравоохранением поставлены две в равной степени острые медико-социальные проблемы:
- с одной стороны, борьба с заболеваемостью и смертностью населения от социально-значимых причин (алкоголизм, наркомания, сердечно-сосудистая патология и др.);
- с другой стороны, борьба с заболеванием лиц пожилого и старческого возрастов, т. е. проблемы, связанные с демографически старой возрастной структурой населения.
В связи с этим в последние годы возрос интерес к научным исследованиям медико-социальных, генетических и др. факторов, влияющих на формирование хронической патологии, в том числе и цереброваскулярной патологии. Одним из крупных направлений в теории функциональных и морфологических патогенетических механизмов поражений сосудистого русла в организме человека является понятие социального стресса, которое активно изучается рядом отечественных и зарубежных авторов [3, 4]. Вместе с тем, основы данной теории берут начало в работах основополож-ника учения о стрессе Г. Селье, последующих работах М. Франкенхойзера [5] и Б. Крунхольма [6], изучавших психологические реакции организма человека во время эмоционального стресса.
Психофизиологические исследования эмоционального стресса проведены также Л. Леви [7] и др. Авторами установлено, что сосудистая гемодинамика животных и человека во время эмоционального стресса претерпевает выраженные изменения под воздействием адреналина и адренергических препаратов. По-существу, стрессорная реакция организма при неоднократном воздействии из «защитной» превращается в сильнейший патогенетический фактор, закрепляющийся в форме рефлекторной реакции на деформацию сосудистого русла с нарушением кардиоваскулярной, рениновой и дыхательной системы.
В последующем на основе этих (и других, не указанных здесь) исследований была выработана концепция психосоматической медицины [8], которая явилась принципиальной основой рассмотрения всей соматической патологии через призму психо-эмоциональных напряжений и социальных условий жизни. Ссылаясь на классификацию H. Schepank (1991), авторы приводят компоненты дисперсии в генезе психогенных заболеваний, в которой социальным факторам отводится около 40%, при том, что наследственные факторы составляют всего 30%. Рассматривая далее проблему «Центральная нервная система и психосоматические реакции» авторы приходят к выводу, что «эмоциональные, вегетативные и гормональные реакции могут быть обусловлены как внешними раздражителями, так и стимуляцией определённых мозговых центров». В структуре же центральной нервной системы ведущую роль авторы отводят лимбической части ствола мозга, которая воспринимает возбуждения из внешнего мира. В формировании понятия и существа социального стресса определенное значение имеют исследования В.Д. Трошина и Е.В. Крячкова [9], которые рассматривают проблему здоровья человека и формирования ангионеврологической патологии через фактор духовно-нравственных и нервно-психических механизмов [10]. Так, в частности, автор в довольно объёмистом руководстве для врачей «Сосудистые заболевания нервной системы» (Н. Новгород, 1992 г.) рассматривает теоретико-методологические основы профилактики и лечения церебральной патологии человека и считает, что ведущую роль в решении проблемы имеют эпидемиологические, экологические, донозологические, системные, индивидуализированные и реабилитационные подходы. Автор акцентирует внимание врачей на проблему раннего выявления тех заболеваний, которые в конечном итоге приводят к инсульту.
К начальным сосудистым поражениям мозга он относит синдромы:
преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), начальные проявления недостаточности крово-обращения мозга (НПНКМ), которые встречаются у лиц старше 50 лет в 50% от популяции. Одними из важных заболеваний, течение которых осложняется острым нарушением мозгового кровообращения, являются артериальная гипертония и атеросклероз. Вместе с тем, В.Д. Трошин отмечает, что мозговой кровоток, потребление кислорода и плотность нейронов в мозге человека тесно зависят от возраста. Если у здорового человека в возрасте 25 лет эти три показателя принять за 100%, то после 60 лет они снижены на 20%.
Весьма оригинальный подход к механизму формирования социального стресса и его последствиям отмечается в исследованиях В.В. Шкарина, Б.Т. Величковского и М.А. Поздняковой [11]. В основе данного исследования положена тактика анализа основных демографических показателей в зависимости от этапов социально-экономических реформ в Российской Федерации. Авторы отмечают, ущерб, нанесённый проводимыми реформами общественному здоровью в РФ, получил нелицеприятную оценку Национального разведывательного Совета США в докладе «Глобальные тенденции развития человека до 2015 года», где говорится, что население России не только сокращается, но и становится все менее здоровым. Как отмечают авторы, нищета, возникшая в ходе реформ, наибольшее влияние оказала на снижение рождаемости, так как для большинства семей количество детей стало определяющим фактором бедности. От бедности пострадали беременные женщины: они превратились в группу высокого риска по анемии. Ссылаясь на Институт социально-экономических проблем народонаселения РАН, авторы указывают, что нищета «породила » 2,8 млн беспризорных детей.
Анализируя динамику показателя общей смертности населения, в структуре которой заболевания сердечно-сосудистой системы (включая и церебральную патологию) составляют до 50%, было выявлено, что «шоковая стратегия» реформ вызвала развитие социального стресса и резко ухудшила все медико-демографические показатели населения России».
В последующем, в период финансового кризиса августа 1998 г., бедное и малообеспеченное население лишилось полноценного доступа к социальным услугам и оказалось вынуждено экономить на продуктах питания и качественных лекарствах. Авторы заключают, что «социальный стресс в это время достиг максимума. Поэтому закономерно, что именно после дефолта убыль населения в России стала составлять практически 1 млн человек ежегодно. В это же время отмечается «всплеск» смертности от суицида. Так, в 2001 г. количество самоубийств в России превысило средний европейский уровень у мужчин в 2,5 раза, у женщин в 1,5 раза. В целом воздействие на здоровье социального стресса оказалось в 6,3 раза сильнее, чем воздействие экологических факторов. Ссылаясь на исследования А.В. Шафиркина (2003), было показано, что между показателями динамики коэффициента смертности и степенью выраженности психо-эмоционального стресса (связанного с ухудшением материального положения населения в годы реформ) имеется непосредственная связь.
В других исследованиях [12, 13] кризисная демографическая ситуация и сверхсмертность населения от социально-значимых заболеваний находит своё объяснение с позиции концепции развития или подавления рефлекса цели. Ссылаясь на работы крупнейших физиологов И.П. Павлова и П.К. Анохина, опубликованных еще в начале прошлого века, авторы считают, что «рефлекс цели имеет огромное жизненное значение, он – есть основная форма жизненной энергии каждого из нас». Поэтому в условиях благоприятной социальной, экономической и психологической жизненной ситуации рефлекс цели реализуется свободно. В критических же ситуациях подавление рефлекса цели сопровождается, прежде всего, функциональными нарушениями гемодинамики головного мозга с последующим развитием психосоматической патологии.
Другим, относительно мало изученным фактором, непосредственно влияющим на формирование психологического
статуса человека, возникновение депрессии и связанным с этим изменением гемодинамики и функции головного мозга, является феномен эмоционального «выгорания» определённых контингентов населения. Термин «buznout syndzome» (синдром «выгорания» или «истощения») был введен в 1974 году американским психиатром Х.Дж. Фрейденбергом для характеристики психического состояния здорового человека, находящегося в интенсивных личностных взаимоотношениях и в эмоционально напряжённой атмосфере, что связано с хроническим стрессом и психологическим напряжением.
По данным Н.Е. Водопьяновой, Е.С. Старченковой [14], за 30-летний период изучения феномена эмоционального выгорания в специальной литературе опубликовано более 2500 статей, которые в подавляющем большинстве носили описательный характер. К настоящему времени можно считать установленным, что, по-существу, эмоциональное выгорание – это дистресс или третья стадия общего адаптационного синдрома, т. е. стадия истощения по определению Г. Селье. Автор считает, что при постановке диагноза: Синдром хронической усталости (СХУ) только 1–2% составляют истинно СХУ, а подавляющее большинство – это больные с синдромом
«выгорания».
В доступной литературе нет прямого указания или доказательств влияния синдрома эмоционального «выгорания» на развитие церебральной патологии, в том числе на нарушение мозгового кровообращения. Вместе с тем, в концепции синдрома «выгорания» [15] выделяются 3 группы симптомокомплексов, характеризующих психофизиологический, социально-психологический и поведенческий статус пациента.
К числу наиболее выраженных симптомов автор относит следующие:
- чувство постоянной (даже по утрам) непроходящей усталости;
- общая астенизация (слабость, снижение активности, ухудшение показателей биохимии крови, гормонального фона);
- постоянная заторможенность, сонливость;
- заметное снижение внешней и внутренней секреции чувствительности
(зрения, слуха);
- повышенная раздражительность, частые нервные «срывы»;
- постоянное неосознанное беспокойство и повышенная тревожность;
- длительное переживание отрицательных эмоций (чувство
обиды, вины и т. д.).
Подобный перечень симптомов синдрома «выгорания» явно свидетельствует о функциональном нарушении вегето-сосудистых реакций организма человека, а при дополнении клинической картины объективным обследованием специалистов может быть отнесён к ранним проявлениям дисфункции головного мозга с соответствующими изменениями его гемодинамики. Между тем, в отдельных исследованиях отмечается специфичная особенность синдрома «выгорания» у врачей-онкологов, психиатров, медицинских сестёр [16, 17].
Так, в частности, проведённое социологическое исследование на базе Центра социальной помощи семье и детям г. Кемерово (объём выборки составил 70 человек, женщины в возрасте от 21 до 49 лет) показало, что интенсивность интеллектуальных нагрузок не корректирует с проявлением синдрома «выгорания». Между тем в одной из публикаций последних лет было указано, что синдром «выгорания», по-существу, представляет преморбидную стадию развития психосоматического и психовегетативного нарушения. Так, например, А.В. Ермаков [18] при исследовании, проводимом в психиатрических и соматических лечебно-профилактических учреждениях г. Нижнего Новгорода и области, объясняет, что при проведении исследования с применением личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), формализованного интервью для больных и врачей, шкалы оценки реактивной и личностной тревожности (тест Г.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина), шкалы депрессии выяснилось, что 80% врачей имеют признаки синдрома «выгорания» различной степени выраженности; 7,8% – резко выраженный синдром, ведущий к психосоматическим и психовегетативным расстройствам. Как отмечает далее - с другой стороны, борьба с заболеванием лиц пожилого и старческого возрастов, т. е. проблемы, связанные с демографически старой возрастной структурой населения.
В связи с этим в последние годы возрос интерес к научным исследованиям медико-социальных, генетических и др. факторов, влияющих на формирование хронической патологии, в том числе и цереброваскулярной патологии. Одним из крупных направлений в теории функциональных и морфологических патогенетических механизмов поражений сосудистого русла в организме человека является понятие социального стресса, которое активно изучается рядом отечественных и зарубежных авторов [3, 4]. Вместе с тем, основы данной теории берут начало в работах основополож-ника учения о стрессе Г. Селье, последующих работах М. Франкенхойзера [5] и Б. Крунхольма [6], изучавших психологические реакции организма человека во время эмоционального стресса.
Психофизиологические исследования эмоционального стресса проведены также Л. Леви [7] и др. Авторами установлено, что сосудистая гемодинамика животных и человека во время эмоционального стресса претерпевает выраженные изменения под воздействием адреналина и адренергических препаратов. По-существу, стрессорная реакция организма при неоднократном воздействии из «защитной» превращается в сильнейший патогенетический фактор, закрепляющийся в форме рефлекторной реакции на деформацию сосудистого русла с нарушением кардиоваскулярной, рениновой и дыхательной системы.
В последующем на основе этих (и других, не указанных здесь) исследований была выработана концепция психосоматической медицины [8], которая явилась принципиальной основой рассмотрения всей соматической патологии через призму психо-эмоциональных напряжений и социальных условий жизни. Ссылаясь на классификацию H. Schepank (1991), авторы приводят компоненты дисперсии в генезе психогенных заболеваний, в которой социальным факторам отводится около 40%, при том, что наследственные факторы составляют всего 30%. Рассматривая далее проблему «Центральная нервная система и психосоматические реакции» авторы приходят к выводу, что «эмоциональные, вегетативные и гормональные реакции могут быть обусловлены как внешними раздражителями, так и стимуляцией определённых мозговых центров». В структуре же центральной нервной системы ведущую роль авторы отводят лимбической части ствола мозга, которая воспринимает возбуждения из внешнего мира. В формировании понятия и существа социального стресса определенное значение имеют исследования В.Д. Трошина и Е.В. Крячкова [9], которые рассматривают проблему здоровья человека и формирования ангионеврологической патологии через фактор духовно-нравственных и нервно-психических механизмов [10]. Так, в частности, автор в довольно объёмистом руководстве для врачей «Сосудистые заболевания нервной системы» (Н. Новгород, 1992 г.) рассматривает теоретико-методологические основы профилактики и лечения церебральной патологии человека и считает, что ведущую роль в решении проблемы имеют эпидемиологические, экологические, донозологические, системные, индивидуализированные и реабилитационные подходы. Автор акцентирует внимание врачей на проблему раннего выявления тех заболеваний, которые в конечном итоге приводят к инсульту.
К начальным сосудистым поражениям мозга он относит синдромы:
преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), начальные проявления недостаточности крово-обращения мозга (НПНКМ), которые встречаются у лиц старше 50 лет в 50% от популяции. Одними из важных заболеваний, течение которых осложняется острым нарушением мозгового кровообращения, являются артериальная гипертония и атеросклероз. Вместе с тем, В.Д. Трошин отмечает, что мозговой кровоток, потребление кислорода и плотность нейронов в мозге человека тесно зависят от возраста. Если у здорового человека в возрасте 25 лет эти три показателя принять за 100%, то после 60 лет они снижены на 20%.
Весьма оригинальный подход к механизму формирования социального стресса и его последствиям отмечается в исследованиях В.В. Шкарина, Б.Т. Величковского и М.А. Поздняковой [11]. В основе данного исследования положена тактика анализа основных демографических показателей в зависимости от этапов социально-экономических реформ в Российской Федерации. Авторы отмечают, ущерб, нанесённый проводимыми реформами общественному здоровью в РФ, получил нелицеприятную оценку Национального разведывательного Совета США в докладе «Глобальные тенденции развития человека до 2015 года», где говорится, что население России не только сокращается, но и становится все менее здоровым. Как отмечают авторы, нищета, возникшая в ходе реформ, наибольшее влияние оказала на снижение рождаемости, так как для большинства семей количество детей стало определяющим фактором бедности. От бедности пострадали беременные женщины: они превратились в группу высокого риска по анемии. Ссылаясь на Институт социально-экономических проблем народонаселения РАН, авторы указывают, что нищета «породила » 2,8 млн беспризорных детей.
Анализируя динамику показателя общей смертности населения, в структуре которой заболевания сердечно-сосудис-той системы (включая и церебральную патологию) составляют до 50%, было выявлено, что «шоковая стратегия» реформ вызвала развитие социального стресса и резко ухудшила все медико-демографические показатели населения России». В последующем, в период финансового кризиса августа 1998 г., бедное и малообеспеченное население лишилось полноценного доступа к социальным услугам и оказалось вынуждено экономить на продуктах питания и качественных лекарствах.
Авторы заключают, что «социальный стресс в это время достиг максимума. Поэтому закономерно, что именно после дефолта убыль населения в России стала составлять практически 1 млн человек ежегодно. В это же время отмечается «всплеск» смертности от суицида. Так, в 2001 г. количество самоубийств в России превысило средний европейский уровень у мужчин в 2,5 раза, у женщин в 1,5 раза. В целом воздействие на здоровье социального стресса оказалось в 6,3 раза сильнее, чем воздействие экологических факторов. Ссылаясь на исследования А.В. Шафиркина (2003), было показано, что между показателями динамики коэффи-циента смертности и степенью выраженности психо-эмоционального стресса (связанного с ухудшением материального положения населения в годы реформ) имеется непосредственная связь.
В других исследованиях [12, 13] кризисная демографическая ситуация и сверхсмертность населения от социально-значимых заболеваний находит своё объяснение с позиции концепции развития или подавления рефлекса цели. Ссылаясь на работы крупнейших физиологов И.П. Павлова и П.К. Анохина, опубликованных еще в начале прошлого века, авторы считают, что «рефлекс цели имеет огромное жизненное значение, он – есть основная форма жизненной энергии каждого из нас». Поэтому в условиях благоприятной социальной, экономической и психологической жизненной ситуации рефлекс цели реализуется свободно. В критических же ситуациях подавление рефлекса цели сопровождается, прежде всего, функциональными нарушениями гемодинамики головного мозга с последующим развитием психосоматической патологии.
Другим, относительно мало изученным фактором, непосредственно влияющим на формирование психологического
статуса человека, возникновение депрессии и связанным с этим изменением гемодинамики и функции головного мозга, является феномен эмоционального «выгорания» определённых контингентов населения. Термин «buznout syndzome» (синдром «выгорания» или «истощения») был введен в 1974 году американским психиатром Х.Дж. Фрейденбергом для характеристики психического состояния здорового человека, находящегося в интенсивных личностных взаимоотношениях и в эмоционально напряжённой атмосфере, что связано с хроническим стрессом и психологическим напряжением.
По данным Н.Е. Водопьяновой, Е.С. Старченковой [14], за 30-летний период изучения феномена эмоционального выгорания в специальной литературе опубликовано более 2500 статей, которые в подавляющем большинстве носили описательный характер. К настоящему времени можно считать установленным, что, по-существу, эмоциональное выгорание – это дистресс или третья стадия общего адаптационного синдрома, т. е. стадия истощения по определению Г. Селье. Автор считает, что при постановке диагноза: Синдром хронической усталости (СХУ) только 1–2% составляют истинно СХУ, а подавляющее большинство – это больные с синдромом
«выгорания».
В доступной литературе нет прямого указания или доказательств влияния синдрома эмоционального «выгорания» на развитие церебральной патологии, в том числе на нарушение мозгового кровообращения. Вместе с тем, в концепции синдрома «выгорания» [15] выделяются 3 группы симптомокомплексов, характеризующих психофизиологический, социально-психологический и поведенческий статус пациента.
К числу наиболее выраженных симптомов автор относит следующие:
- чувство постоянной (даже по утрам) непроходящей усталости;
- общая астенизация (слабость, снижение активности, ухудшение показателей биохимии крови, гормонального фона);
- постоянная заторможенность, сонливость;
- заметное снижение внешней и внутренней секреции чувствительности
(зрения, слуха);
- повышенная раздражительность, частые нервные «срывы»;
- постоянное неосознанное беспокойство и повышенная тревожность;
- длительное переживание отрицательных эмоций (чувство
обиды, вины и т. д.).
Подобный перечень симптомов синдрома «выгорания» явно свидетельствует о функциональном нарушении вегето-сосудистых реакций организма человека, а при дополнении клинической картины объективным обследованием специалистов может быть отнесён к ранним проявлениям дисфункции головного мозга с соответствующими изменениями его гемодинамики. Между тем, в отдельных исследованиях отмечается специфичная особенность синдрома «выгорания» у врачей-онкологов, психиатров, медицинских сестёр [16, 17]. Так, в частности, проведённое социологическое исследование на базе Центра социальной помощи семье и детям г. Кемерово (объём выборки составил 70 человек, женщины в возрасте от 21 до 49 лет) показало, что интенсивность интеллектуальных
нагрузок не корректирует с проявлением синдрома «выгорания». Между тем в одной из публикаций последних лет было указано, что синдром «выгорания», по-существу, представляет преморбидную стадию развития психосоматического и психовегетативного нарушения. Так, например, А.В. Ермаков [18] при исследовании, проводимом в психиатрических и соматических лечебно-профилактических учреждениях г. Нижнего Новгорода и области, объясняет, что при проведении исследования с применением личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), формализованного интервью для больных и врачей, шкалы оценки реактивной и личностной тревожности (тест Г.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина), шкалы депрессии выяснилось, что 80% врачей имеют признаки синдрома «выгорания» различной степени выраженности; 7,8% – резко выраженный синдром, ведущий к психосоматическим и психовегетативным расстройствам. Как отмечает далее автор, треть врачей используют лекарственные средства для коррекции своего эмоционального «выгорания», а количество потребляемого алкоголя превышает средний уровень. Более того, у 37% обследованных установлена субклиническая депрессия.
Таким образом, синдром «выгорания» в самом общем виде можно определить как дизадаптивную реакцию на стресс, возникающий в результате профессиональной деятельности. По мнению большинства авторов, синдром «выгорания» наиболее характерен для представителей коммуникативных профессий, связанных с оказанием помощи другому человеку, испытывающему негативные переживания и оказавшемуся в критической ситуации. Синдром «выгорания» проявляется у врачей, медицинских сестер, учителей, консультирующих психологов, психотерапевтов, адвокатов и др.
Синдром «выгорания» не возникает внезапно, скорее можно сказать, что это процесс, в котором сам человек активно участвует. Исследователи выделяют три стадии этого синдрома. Первая стадия: хроническая усталость, эмоциональное истощение и опустошённость. Люди, находящиеся на первой стадии синдрома «выгорания», часто приходят в состояние растерянности, теряют ясность мысли и способность разрешать проблемы. Избегание, дневные грёзы, иллюзии, ощущение, что на них нападают, что они находятся в ловушке работы, частые смены настроения являются симптомами этой стадии. Вторая стадия: на этой стадии описанные симптомы становятся
более выраженными и постоянными. Фрустрация, неудовлетворенность, цинизм, нечувствительность к другому
человеку и отрицание симптомов отмечаются на этой стадии. Становится трудно сосредоточиться. Энергетический уровень часто меняется и существенно снижается. Люди на этой стадии очень не уверены в себе и чрезмерно чувствительны к критике.
Третья стадия: на этой стадии люди чувствуют себя совсем разбитыми. Ощущение себя неудачником, отсутствие
энергии, общая дисфункциональность, невозможность сосредоточиться, снижение иммунитета к болезням, депрессия – вот некоторые характеристики этой стадии. Нарушение межличностных отношений на всех уровнях, напряжённость и конфликты в профессиональной среде, отсутствие или недостаточная поддержка со стороны коллег, трудности в осознании и разрешении собственных личностных проблем и неумение справляться со стрессами приводят к преобладанию эмоциональных отношений над профессио-нальными и увеличивают возможность возникновения синдрома «выгорания». Монотонная рутинная работа («каждый день одно и то же») также способствует «выгоранию».
В целом, данное исследование характеризует синдром эмоционального выгорания как донозологическую фазу развития цереброваскулярной патологии. Следовательно, социальный стресс, так же, как и синдром эмоционального «выгорания», является существенным фактором этиопатогенеза цереброваскулярной патологии и может провоцировать развитие острого нарушения мозгового кровообращения.
Литература
1. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. М.: Геотар Мед. 2004. С. 297.
2. Гредасова З.В., Пушкарева К.Р. Тревожно-депрессивные расстройства у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.
Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сборник научных работ. Выпуск II. Н.Новгород 2009. С. 92–94.
3. Величковский Б.Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье. М.: ВЦМК «Защита». 2005. С. 32.
4. Julian D. Quality of life myocardial infarction. 1987. Am. Heart. J. № 114. P. 241–244.
5. Франкенхойдер М. Некоторые аспекты исследований в физиологической
психологии. Эмоциональный стресс. Л.: «Медицина». 1970. С. 24–36.
6. Крунхольм Б. Психологические реакции во время эмоционального стресса. Эмоциональный стресс. Л.: «Медицина». 1970. С. 21–23.
7. Леви Л. Некоторые принципы психофизиологических исследований и источники ошибок. Эмоциональный стресс. Л.: «Медицина». 1970. С. 88–108.
8. Брантигам В., Кристиан П., Рад. М. Психосоматическая медицина. М.: Геотар Мед. 1999. С. 373.
9. Трошин В.Д., Крячкова Е.В. О взаимосвязи нейронаук и теологии. Медицинский альманах. Н.Новгород. 2009. №1 (6). С. 25–28.
10. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Руководство для врачей. Н.Новгород. 1992. С. 302.
11. Шкарин В.В., Величковский Б.Т., Позднякова М.А. Социальный стресс и медико-демографический кризис в России. Н. Новгород. 2006. С. 159.
12. Гасников В.К., Савельев В.Н., Стрелков Н.С. К вопросу об особенностях проявления и механизмах развития современного Российского демографического
кризиса и антикризисного менеджмента. Медицинский альманах. Н.Новгород. 2007. № 1. С. 8–11.
13. Гасников В.К. О реакции смертности населения бывших союзных республик и независимых государств постсоветского пространства на социально-экономические кризисы. Медицинский альманах. Н.Новгород. 2009. № 1 (6) . С. 710.
14. Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. СПб.: Питер. 2005. С. 124.
15. Frances J., Storlie R.N. Синдром выгорания: разработка концепции
J. Frances, R.N. Storlie. URL: http:// pallcare.ru.
16. Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Соколова Е.Д. Синдром эмоционального
выгорания (burnout) у врачей-стоматологов. Новая стоматология. 2002. № 2. С. 97–99.
17. Водопьянова Н.Е. Синдром психического выгорания в коммуникативных
профессиях. Психология здоровья. /Под ред.Г.С. Никифорова. СПб.: Издательство СПб ГУ. 2000. С. 443–463.
18. Ермаков А.В. Синдром эмоционального выгорания во взаимоотношениях
медицинского персонала и больных в лечебных учреждениях. Медицинский альманах. Н.Новгород. 2008 . № 3. С. 145–147.
