Клиническим своеобразием этой группы психических расстройств обусловлены существующие сложности в терапевтических подходах. В.И.Маколкин и С.И.Абакумов (1985) образно сравнили эти расстройства со зданием, каждую часть которого разные специалисты (неврологи, терапевты, психиатры) воспринимают по-своему.
В генезе СФР играют роль психогенные, генетические, социальные и соматогенные факторы.
Клинические проявления СФР разнообразны: головные боли, боли в области сердца, боли в животе, а также многие другие симптомы, с которыми пациенты обращаются, как правило, к неврологам и терапевтам (кардиологам, гастроэнтерологам). Однако за всеми этими жалобами могут стоять нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе: сниженное настроение, упадок сил, раздражительность, чувство внутренней напряженности. Заболевание обостряется, как правило, при эмоционально значимых стрессовых ситуациях. Существует несколько определений-синонимов СФР. В отечественной неврологии часто употребляется термин «вегетососудистая дистония» (ВСД), в терапии – «нейроциркуляторная дистония» (НЦД) или «нейроциркуляторная астения» (НЦА). Также используются понятия «вегетативный невроз», «вегетоз». В МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) соматоформные расстройства объединены в одну большую группу с невротическими и связанными со стрессом дисфункциями, что обусловлено их исторической связью с концепцией невроза, а также тем, что основная часть этих расстройств вызвана психологическими причинами.
В генезе СФР играют роль психогенные, генетические, социальные и соматогенные факторы. В психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, при котором СФР расценивают как проявление психопатологических нарушений. В связи с этим говорят о соматизации - склонности переживать психологический стресс на физиологическом уровне (J.Lipowsky, 1988).
Поведенческие особенности пациентов с СФР чаще всего заключаются в избегающем, контролирующем поведении. Следует также отметить высокую частоту тревожных и депрессивных расстройств среди коморбидной психической патологии у больных с СФР. Так, по данным С.В.Иванова (2002), тревожно-фобические расстройства у пациентов с данной патологией отмечаются в 65% случаев. P.Fink и соавт. (2004) регистрировали проявления депрессии у 11% пациентов с СФР.
Поведенческие особенности пациентов с СФР чаще всего заключаются в избегающем, контролирующем поведении.
Причиной СФР при соматоцентрическом подходе считаются первичные соматические нарушения, а психическая патология трактуется как вторичная. Наследственно-конституционные особенности, особенности личности, неблагоприятные социально-бытовые и экономические условия, периоды перестройки гормональной регуляции являются предрасполагающими факторами к развитию СФР. Кроме психогений, пусковыми могут являться такие факторы, как физические и химические перегрузки (переутомление, гиперинсоляция, ионизирующая радиация, высокая температура воздуха, вибрация, гиподинамия, хронические интоксикации, злоупотребление алкоголем); дисгормональные (периоды гормональной перестройки, беременность, аборт, дизовариальные и сексуальные расстройства); инфекционные (острые или хронические инфекции верхних дыхательных путей).
Клинические проявления соматоформных расстройств
Говоря о СФР (согласно МКБ-10), часто имеют в виду клиническую феноменологию соматизированного расстройства (F45.0). Основным признаком этого состояния является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место в течение ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но чаще встречаются патологические ощущения в желудочно-кишечном тракте (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Течение СФР хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов. Cоматизированное расстройство чаще встречается у женщин. Манифестации данной патологии чаще встречаются у людей молодого и среднего возраста.
Соматосенсорное усиление – стабильное свойство личности усиленно обращать внимание на соматические симптомы, фокусировать на них свое внимание, благодаря чему усиливается субъективное восприятие физических ощущений и повышается опасность того, что эти неприятные физические ощущения будут ошибочно оценены как болезненные. Соматосенсорное усиление является одним из важнейших отличительных признаков лиц с соматизированным расстройством (Barsky A., et al., 1993).
Еще одним вариантом СФР является соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3), при которой больной предъявляет жалобы так, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной систем.
В терапевтической практике для обозначения таких пациентов используют термин «нейроциркуляторная астения» (НЦА). В.Д.Тополянский и М.В.Струковская (1986) указывают, что около 40--50% пациентов, обращающихся к терапевтам с соответствующими жалобами, испытывают те или иные неприятные ощущения в области сердца при отсутствии объективных данных.
Напоминая по своим проявлениям ишемическую болезнь сердца (ИБС), гипертоническую болезнь (ГБ), миокардиты и другие болезни, НЦА часто приводит к их гипердиагностике, назначению коронароактивных лекарственных средств, проведению необоснованной противовоспалительной и гипотензивной терапии, что чаще всего не приводит к улучшению состояния пациентов. В связи с тем, что НЦА встречается преимущественно у лиц трудоспособного возраста, успешное лечение этого заболевания имеет большое социальное значение.
Для НЦА характерны многочисленные клинические проявления, из которых наиболее стойкими являются кардиоваскулярные расстройства, респираторные и вегетативные нарушения, астенизация и плохая переносимость сложных жизненных ситуаций, которые и обусловливают болезнь. Симптомы (при отсутствии четких признаков органического поражения) всегда доброкачественные, и даже при длительном течении заболевания не формируются сердечная недостаточность и кардиомегалия.
При НЦА часто встречаются болевые ощущения в прекардиальной области, причем выраженность болевых ощущений может варьировать от просто «неприятных» до «мучительных», «невыносимых» страданий, лишающих человека сна и отдыха. Эти боли часто сопровождаются страхом смерти. Оттенки болевых ощущений разнообразны - ноющая, колющая, режущая, ломящая, щемящая, грызущая, сжимающая, давящая, жгучая, саднящая боль, чувство жжения, горения, стеснения, присутствия инородного тела в груди.
Обычно преобладает прекардиальная или верхушечная локализация болей, а продолжительность может составлять от нескольких секунд до многих часов «ноющей», «тянущей», «давящей» боли. Чаще всего боль возникает в предменструальном периоде, после приема алкоголя, при форсированном дыхании, после или во время вегетативных пароксизмов с тахикардией и повышением артериального давления, хотя ее связывают с переутомлением, физическим перенапряжением, волнением, изменением погоды. У многих больных боль появляется при физической нагрузке, однако в отличие от приступа стенокардии она возникает не во время, а после физического напряжения или длительной ходьбы, не требует остановки и не прекращается сразу после нее.
Боль в области сердца обычно сопровождается тревогой, беспокойством, снижением настроения, вялостью, слабостью, иногда - паникой и вегетативными нарушениями в виде чувства нехватки воздуха или одышки, сердцебиения, головокружения, потливости, внутренней дрожи, повышения АД.
У большинства больных НЦА наблюдаются спонтанные повышения и понижения АД. В отличие от больных гипертонической болезнью АД при НЦА повышается умеренно, отличается крайней лабильностью на протяжении суток и зависит в основном от эмоциональных факторов. Как правило, утром и ночью артериальное давление нормальное.
У больных с НЦА может отмечаться синдром нарушения сердечного ритма - субъективные ощущения усиленного или учащенного сердцебиения, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда и в покое, ночью, что мешает сну, а также ощущения замирания, временной остановки, перебоев сердца. Наиболее характерна тахикардия от 80--90 до 130--140 уд/мин в покое, причем чаще наблюдается не постоянная тахикардия, а лишь выраженная лабильность пульса в ответ на разнообразные раздражители (физические усилия, волнения, прием пищи, вертикальное положение тела, гипервентиляция). При приеме кофе, крепкого чая, алкоголя, курении появляется сердцебиение. На фоне тахикардии может повышаться артериальное давление, особенно систолическое. Ощущение сердцебиения носит субъективный характер и может не сопровождаться учащением пульса или изменением сердечного ритма.
У большинства больных НЦА наблюдаются спонтанные повышения и понижения АД.
Для дифференциальной диагностики НЦА и органических заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимо проведение комплексной диагностики с использованием инструментальных методик.
Основными проявлениями СФР желудочно-кишечного тракта являются нарушения функций пищевода, желудка (аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рвота, боли), кишечника. Такие расстройства в отличие от органических заболеваний желудочно-кишечного тракта не зависят от приема пищи и ее характера, сезонность течения болезни отсутствует, а симптоматика связана с эмоциональными факторами и ситуативно обусловлена.
Лечение больных с СФР проводят преимущественно амбулаторно с учетом неблагоприятного воздействия госпитализации (госпитальная ятрогения). Лечебный процесс должны осуществлять терапевт (кардиолог, гастроэнтеролог) или невролог в сотрудничестве с психиатром или психотерапевтом. Пациенты с СФР с трудом принимают мысль о психической природе мучительных соматических ощущений, поэтому редко сотрудничают с психиатром. Традиционные подходы к лечению СФР предусматривают применение как психотерапевтических методик, так и средств фармакотерапии. Следует отметить, что пациенты с СФР склонны преувеличивать тяжесть побочных эффектов, принимая их за ухудшение тех соматических симптомов, на которые направлена терапия.
Большую роль в лечении СФР играют психотерапевтические и психокоррекционные методики. Главной мишенью рациональной психотерапии является искаженная внутренняя картина болезни, создающая дополнительный источник эмоциональных переживаний. В таких случаях врач должен четко, доступно и обоснованно изложить пациенту суть его заболевания и разъяснить доброкачественность имеющихся у него симптомов.
Ведение дневника симптомов является важным вспомогательным средством (H.M.C.Warwick, 1995). Пациенты оценивают свое физическое самочувствие и эмоциональное состояние в течение дня, описывают типичные виды деятельности. Такое наблюдение показывает, что нарушения, с одной стороны, не столь серьезны (не влияют на жизнедеятельность), а с другой -- сопровождаются определенным эмоциональным состоянием.
Фармакотерапия СФР включает в себя использование как психотропных, так и соматотропных средств. Важную роль в терапии СФР играют транквилизаторы и антидепрессанты. Для лечения СФР следует использовать небензодиазепиновые транквилизаторы (Адаптол, Фенибут, Атаракс), оказывающие выраженное анксиолитическое (противотревожное) действие, но не вызывающие миорелаксации, мнестических расстройств и синдрома зависимости.
К антидепрессантам относят препараты, повышающие настроение, а также уменьшающие соматовегетативные нарушения, обусловленные депрессией. Предполагается, что в этих случаях реализуются не собственно антидепрессивный, а антиобсессивный и антифобический эффекты. Современная гипотеза действия антидепрессантов предполагает, что их активность направлена на коррекцию дисбаланса функции серотонинергической и норадренергической систем мозга. Наиболее часто в терапии СФР используются антидепрессанты, относящиеся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как Флуоксетин, Прам, Феварин, Сертралин. Основным недостатком этой группы является возникновение в течение первых 2--3 недель лечения гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность) и усиление тревоги (вероятно, в связи с излишней стимуляцией серотониновых рецепторов). Необходимо помнить, что эффект антидепрессантов появляется через 2--4 недели. Возможно эффективное сочетание антидепрессанта из группы СИОЗС с транквилизатором в течение первых 3--4 недель лечения.
Фармакотерапия СФР включает в cебя использование как психотропных, так и соматотропных средств.
Важным направлением лечения, учитывая роль стресса в генезе СФР, является прием препаратов, способствующих улучшению общего состояния, восстановлению умственной и физической активности. К таким лекарствам относится препарат Нейрокс (этилметилгидроксипиридина сукцинат).
Данный препарат обладает антигипоксическим эффектом. Он улучшает энергетический обмен клетки, активируя энергосинтезирующую функцию митохондрий. Кроме антигипоксического эффекта, Нейрокс обладает еще антиоксидантным эффектом – ингибируя свободно-радикальное окисление, он повышает активность антиоксидантных ферментов.
Важно отметить мембранопротекторный эффект этилметилгидроксипиридина сукцината, который состоит в уменьшении вязкости и текучести мембран клеток. Применение Нейрокса позволяет улучшить метаболизм и кровоснабжение головного мозга, микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов, что особенно важно для пациентов с кардиологической патологией.
Стрессопротекторное действие препарата проявляется в нормализации постстрессового поведения, соматовегетативных нарушений, восстановлении циклов «сон-бодрствование», снижении дистрофических изменений в различных структурах головного мозга. Лечение этилметилгидроксипиридина сукцинатом позволяет улучшить процессы обучения и памяти. Кроме того, препарат способен оказывать выраженное потенцирующее действие на эффекты нейропсихотропных препаратов. Под его влиянием усиливается действие транквилизирующих, нейролептических, снотворных, противосудорожных и анальгезирующих средств, что позволяет снизить их дозы и таким образом уменьшить побочные эффекты.
Нейрокс оказался высокоэффективным при острых нарушениях мозгового кровообращения, ДЭ, вегетососудистой дистонии, атеросклеротических нарушениях функций мозга и при других состояниях, сопровождающихся гипоксией тканей (Никифоров А.С. и соавт., 2002).
При лечении СФР препарат вводят внутримышечно в дозе 100 мг дважды в сутки в течение 10–14 дней в зависимости от индивидуальной потребности пациента. В любом случае продолжительность курса терапии Нейроксом должен определять лечащий врач, учитывая сопутствующую патологию.
Для лечения СФР также можно использовать седативные средства растительного происхождения, уменьшающие эмоциональное напряжение и облегчающие наступление естественного сна и углубляющие его без сильного снотворного эффекта. Седативные средства по сравнению с транквилизаторами отличаются менее выраженными успокаивающим и антифобическим эффектами, не вызывают миорелаксации и атаксии. Чаще всего в качестве седативных используют препараты валерианы, мяты, зверобоя, такие как Дормиплант, Гелариум.
Литература
1. Иванов С. В. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2002. - 38 с.
2. Маколкин В.И., Абакумов С.И. Нейроциркуляторная дисфункция в терапевтической практике. – М.: Медицина, 1985. – 192 с.
3. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. //Клиническая неврология. Медицина, 2002.
4. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. – М.: Медицина, 1986. – 384 с.
5. Barsky A.J., Coeytaux R.R., Sarnie M.K., Cleary P.D. Hypochondriacal patients' beliefs about good health // J. Psychiatry. – 1993. - Vol. 150, №7. – P. 1085--1089.
6. Fink P., Hansen M.S., Oxhoj M.L. The prevalence of somatoform disorders among internal medical inpatients. //J. Psychosom. Res. – 2004. – Vol. 56, №4. – P. 413--418.
7. Lipowski Z.J. Somatization: the concept and its clinical application. //Am. J. Psychiatry. – 1988. – Vol. 145. – P. 11--21.
8. Warwick H.M. Assessment of hypochondriasis. //Behav. Res. Ther. – 1995. – Vol. 33, №7. – P.845--853.
