В.В. ОСИПОВА, д.м.н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
В статье рассматриваются патогенетические механизмы действия триптанов, принципы их назначения и правила использования при купировании приступов мигрени.
Мигрень относится к первичным формам цефалгий, не связанным с органическим повреждением головного мозга и структур, расположенных в области головы и шеи и в значительной степени нарушает качество жизни молодых трудоспособных людей [4]. Эта форма цефалгии проявляется повторяющимися с различной частотой (от 1 раза в несколько месяцев (лет) до 12 десятков эпизодов в месяц) сильными приступами чаще односторонней головной боли, которая усиливается при обычной физической нагрузке и, как правило, сопровождается тошнотой или рвотой, непереносимостью обычного дневного света и окружающих звуков [1, 7].
Несмотря на разнообразие средств лечения мигренозных атак, не все из них позволяют эффективно купировать приступ. В целом эффективным считается средство, купирующее две из трех мигренозных атак в течение двух часов после приема. Идеальный препарат для борьбы с мигренью должен обладать следующими свойствами [5, 6]:
• быстрое начало действия (улучшение через 30 мин) и простота применения
• купирование не только головной боли, но и сопутствующих симптомов
• низкий риск возврата головной боли в течение суток
• быстрое восстановление общего состояния и пациента
• хорошая переносимость (отсутствие выраженных побочных действий)
В настоящее время в соответствии с рекомендациями Европейской федерации головной боли для купирования приступа мигрени используются как неспецифические (простые, в т. ч. НПВС, комбинированные анальгетики и противорвотные препараты), так и специфические противомигренозные средства – триптаны и препараты, содержащие эрготамин (рис. 1) [2].
Препараты 1-го этапа в основном показаны пациентам с эпизодической мигренью (частота приступов не более 35 в месяц), легкой или умеренной интенсивностью боли и незначительным нарушением общего состояния во время приступа. У пациентов с частыми, тяжелыми, интенсивными и дезадаптирующими приступами простые и комбинированные анальгетики чаще всего не оказывают желаемого эффекта, поэтому препаратами выбора для купирования более тяжелых атак являются средства 2-го этапа триптаны и эрготамин-содержащие. Следовательно, выбор терапии определяется тяжестью мигренозного приступа и степенью дезадаптации пациента [1, 6].
Триптаны, специально разработанные для купированиия приступа мигрени, обладают патогенетическим действием: снижают активацию тригемино-васкулярной системы, тем самым блокируя выделение болевых нейропептидов и сужая сосуды твердой мозговой оболочки, расширенные во время болевой фазы [3, 8].
Перед назначением триптанов следует разъяснить пациенту правила их использования (рис. 2).
Во-первых, эффективность терапии триптанами гораздо выше при их раннем назна¬чении. Ранний прием (в течение 1530 мин от начала приступа) позволяет избежать дальнейшего развития приступа, сократить длительность ГБ до двух часов, предотвратить возврат ГБ и, что наиболее важно, быстро восстановить качество жизни пациентов [3, 9]. Исключение составляют пациенты с мигренью с аурой. Как известно, в стадии мигренозной ауры (чаще всего в виде зрительных феноменов: светящийся зигзаг, темные или мерцающие пятна, скотома) имеет место сужение некоторых мозговых сосудов (прежде всего в затылочной доле мозга). Поэтому пациенты с мигренью с аурой должны принимать триптаны, обладающие вазоконстрикторным эффектом, не в начале, а в конце мигренозной ауры перед фазой головной боли.
Многие пациенты предпочитают принимать половину таблетки триптана вместо целой. Это – ошибочный подход, поэтому следует рекомендовать пациентам прием полной дозы. В случае, если приступ не купируется одной рекомендованной дозой, пациент может принять вторую дозу в течение двух часов от начала приступа.
Важный девиз: «У каждого пациента – свой триптан!» Неэффективность одного триптана не означает неэффективность других, поэтому пациент должен пробовать разные препараты этой группы и подобрать для себя оптимальное средство.
Триптаны выпускаются в различных формах (таблетки, назальный спрей, ректальные свечи), поэтому при недостаточной эффективности пероральных форм следует рекомендовать пациентам альтернативные формы выпуска. В частности, формами выбора у пациентов с многократной рвотой и гастростазом в приступе мигрени являются назальный спрей и ректальные свечи.
Данные исследований показывают, что эффективность триптанов может повышаться при их сочетанном применении с НПВС (в частности, с напроксеном) [8, 9].
Многие пациенты отказываются от применения триптанов из-за неприятных ощущений, возникающих после приема препаратов этой группы, связанных с незначительным констрикторным действием на коронарные сосуды («спазм» в грудной клетке и горле). Эти побочные действия создают у пациентов иллюзию сердечного приступа. В связи с этим при назначении триптанов пациентам с мигренью следует разъяснить, что упомянутые побочные действия обусловлены механизмом действия триптанов и не сопряжены с риском сердечных осложнений.
Основные противопоказания к назначению триптанов – ИБС, злокачественная гипертензия и окклюзионные поражения сосудов конечностей – почти не встречаются у больных мигренью. Тем не менее в связи с возможностью развития нежелательных явлений перед началом приема триптана пациент должен внимательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что триптаны показаны только для купирования мигренозной головной боли и неэффективны при других цефалгиях (например, при ГБН). Поэтому при наличии у пациента нескольких форм цефалгий чрезвычайно важно, чтобы пациент отличал приступ мигрени от других типов боли.
Литература
1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Соколов А.Ю. Мигрень (патогенез, клиника, лечение) // М.: МЕДпресс, 2011.
2. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей / Т.Дж. Стайнер и соавт.: пер. с английского Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; науч. ред. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. М.: 000 «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010.
3. Колосова О.А., Осипова В.В., Хомак Е.Б., Бобейко Л.А. Суматриптан в лечении атак пучковой головной боли и мигрени // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. №5. С. 12-14.
4. Международная классификация головной боли / пер. с англ. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской. 2-е изд. Международное общество головной боли, 2003. Изд. АО «Гедеон Рихтер».
5. Осипова В.В. Противомигренозные средства // Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) / под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, Р.У. Хабриева, Л.Е. Зиганшиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 203-212.
6. Первичные головные боли. Практическое руководство / В.В. Осипова, Г.Р. Табеева. М.: ООО «ПАГРИ-Принт», 2007.
7. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
8. Moskowitz M.A., Buzzi M.G., Sakas D.E., Linnik M.D. Pain mechanisms underlying vascular headaches: Progress Report. 1989 // Rev. Neurol. (Paris). 1989. №145. Р. 181193.
9. Olesen J., Tfelt-Hensen P., Welch KMA (eds). The headaches, 2nd ed. Philadelphia: Lippincoth Williams and Wilkins, 2002.
В статье рассматриваются патогенетические механизмы действия триптанов, принципы их назначения и правила использования при купировании приступов мигрени.
Мигрень относится к первичным формам цефалгий, не связанным с органическим повреждением головного мозга и структур, расположенных в области головы и шеи и в значительной степени нарушает качество жизни молодых трудоспособных людей [4]. Эта форма цефалгии проявляется повторяющимися с различной частотой (от 1 раза в несколько месяцев (лет) до 12 десятков эпизодов в месяц) сильными приступами чаще односторонней головной боли, которая усиливается при обычной физической нагрузке и, как правило, сопровождается тошнотой или рвотой, непереносимостью обычного дневного света и окружающих звуков [1, 7].
Несмотря на разнообразие средств лечения мигренозных атак, не все из них позволяют эффективно купировать приступ. В целом эффективным считается средство, купирующее две из трех мигренозных атак в течение двух часов после приема. Идеальный препарат для борьбы с мигренью должен обладать следующими свойствами [5, 6]:
• быстрое начало действия (улучшение через 30 мин) и простота применения
• купирование не только головной боли, но и сопутствующих симптомов
• низкий риск возврата головной боли в течение суток
• быстрое восстановление общего состояния и пациента
• хорошая переносимость (отсутствие выраженных побочных действий)
В настоящее время в соответствии с рекомендациями Европейской федерации головной боли для купирования приступа мигрени используются как неспецифические (простые, в т. ч. НПВС, комбинированные анальгетики и противорвотные препараты), так и специфические противомигренозные средства – триптаны и препараты, содержащие эрготамин (рис. 1) [2].
Препараты 1-го этапа в основном показаны пациентам с эпизодической мигренью (частота приступов не более 35 в месяц), легкой или умеренной интенсивностью боли и незначительным нарушением общего состояния во время приступа. У пациентов с частыми, тяжелыми, интенсивными и дезадаптирующими приступами простые и комбинированные анальгетики чаще всего не оказывают желаемого эффекта, поэтому препаратами выбора для купирования более тяжелых атак являются средства 2-го этапа триптаны и эрготамин-содержащие. Следовательно, выбор терапии определяется тяжестью мигренозного приступа и степенью дезадаптации пациента [1, 6].
Триптаны, специально разработанные для купированиия приступа мигрени, обладают патогенетическим действием: снижают активацию тригемино-васкулярной системы, тем самым блокируя выделение болевых нейропептидов и сужая сосуды твердой мозговой оболочки, расширенные во время болевой фазы [3, 8].
Перед назначением триптанов следует разъяснить пациенту правила их использования (рис. 2).
Во-первых, эффективность терапии триптанами гораздо выше при их раннем назна¬чении. Ранний прием (в течение 1530 мин от начала приступа) позволяет избежать дальнейшего развития приступа, сократить длительность ГБ до двух часов, предотвратить возврат ГБ и, что наиболее важно, быстро восстановить качество жизни пациентов [3, 9]. Исключение составляют пациенты с мигренью с аурой. Как известно, в стадии мигренозной ауры (чаще всего в виде зрительных феноменов: светящийся зигзаг, темные или мерцающие пятна, скотома) имеет место сужение некоторых мозговых сосудов (прежде всего в затылочной доле мозга). Поэтому пациенты с мигренью с аурой должны принимать триптаны, обладающие вазоконстрикторным эффектом, не в начале, а в конце мигренозной ауры перед фазой головной боли.
Многие пациенты предпочитают принимать половину таблетки триптана вместо целой. Это – ошибочный подход, поэтому следует рекомендовать пациентам прием полной дозы. В случае, если приступ не купируется одной рекомендованной дозой, пациент может принять вторую дозу в течение двух часов от начала приступа.
Важный девиз: «У каждого пациента – свой триптан!» Неэффективность одного триптана не означает неэффективность других, поэтому пациент должен пробовать разные препараты этой группы и подобрать для себя оптимальное средство.
Триптаны выпускаются в различных формах (таблетки, назальный спрей, ректальные свечи), поэтому при недостаточной эффективности пероральных форм следует рекомендовать пациентам альтернативные формы выпуска. В частности, формами выбора у пациентов с многократной рвотой и гастростазом в приступе мигрени являются назальный спрей и ректальные свечи.
Данные исследований показывают, что эффективность триптанов может повышаться при их сочетанном применении с НПВС (в частности, с напроксеном) [8, 9].
Многие пациенты отказываются от применения триптанов из-за неприятных ощущений, возникающих после приема препаратов этой группы, связанных с незначительным констрикторным действием на коронарные сосуды («спазм» в грудной клетке и горле). Эти побочные действия создают у пациентов иллюзию сердечного приступа. В связи с этим при назначении триптанов пациентам с мигренью следует разъяснить, что упомянутые побочные действия обусловлены механизмом действия триптанов и не сопряжены с риском сердечных осложнений.
Основные противопоказания к назначению триптанов – ИБС, злокачественная гипертензия и окклюзионные поражения сосудов конечностей – почти не встречаются у больных мигренью. Тем не менее в связи с возможностью развития нежелательных явлений перед началом приема триптана пациент должен внимательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что триптаны показаны только для купирования мигренозной головной боли и неэффективны при других цефалгиях (например, при ГБН). Поэтому при наличии у пациента нескольких форм цефалгий чрезвычайно важно, чтобы пациент отличал приступ мигрени от других типов боли.
Литература
1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Соколов А.Ю. Мигрень (патогенез, клиника, лечение) // М.: МЕДпресс, 2011.
2. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей / Т.Дж. Стайнер и соавт.: пер. с английского Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; науч. ред. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. М.: 000 «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010.
3. Колосова О.А., Осипова В.В., Хомак Е.Б., Бобейко Л.А. Суматриптан в лечении атак пучковой головной боли и мигрени // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. №5. С. 12-14.
4. Международная классификация головной боли / пер. с англ. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской. 2-е изд. Международное общество головной боли, 2003. Изд. АО «Гедеон Рихтер».
5. Осипова В.В. Противомигренозные средства // Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) / под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, Р.У. Хабриева, Л.Е. Зиганшиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 203-212.
6. Первичные головные боли. Практическое руководство / В.В. Осипова, Г.Р. Табеева. М.: ООО «ПАГРИ-Принт», 2007.
7. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
8. Moskowitz M.A., Buzzi M.G., Sakas D.E., Linnik M.D. Pain mechanisms underlying vascular headaches: Progress Report. 1989 // Rev. Neurol. (Paris). 1989. №145. Р. 181193.
9. Olesen J., Tfelt-Hensen P., Welch KMA (eds). The headaches, 2nd ed. Philadelphia: Lippincoth Williams and Wilkins, 2002.
