В сентябре 2013 года в Брюсселе состоялся ежегодный конгресс Европейского общества педиатрической неврологии Congress of European Paediatric Neurology Society (EPNS-2013). Несколько крупных заседаний были посвящены актуальной проблеме – борьбе с эпилепсией у детей. Их основными темами стали вопросы современной фармакотерапии различных форм эпилепсии, проблема эпилептической энцефалопатии и когнитивных нарушений при указанном заболевании. В рамках конгресса прошла пресс-конференция «Детская эпилепсия: проблемы диагностики и лечения». На ней выступили с докладами профессор Хелен Кросс (детский госпиталь Great Ormond Street, Лондон); профессор Елена Белоусова, завотделом психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России (Москва); Стефан Оувин, д.м.н., эпилептолог детской клиники Роберта Дебре (Париж); Луиджи Джиорджи, д.м.н., исполнительный директор департамента по созданию нейротропных препаратов европейского отделения компании Eisai.
Мы обсудили основные темы пресс-конференции с заведующей отделом психоневрологии и эпилептологии доктором медицинских наук, профессором Еленой Дмитриевной Белоусовой
- Елена Дмитриевна, насколько, в настоящее время актуальна проблема детской эпилепсии?
- В настоящее время хорошо известно, что эпилепсия – не одно состояние, а разнообразное семейство расстройств, общей чертой которых является аномально высокая предрасположенность к эпилептическим приступам. Чрезвычайное разнообразие эпилептических расстройств – это удивительная особенность эпилепсии, наиболее заметная в детском возрасте. В настоящее время насчитывается 48 форм эпилепсии и эпилептических синдромов, и их число в будущем будет только увеличиваться. Во всем мире эпилепсией страдает более 50 млн человек, из которых более 10,6 млн приходится на детский возраст. К сожалению, мы не можем назвать эпилепсию у детей неопасной болезнью. В отличие от взрослой, детская эпилепсия (ДЭ) труднее диагностируется, эпилептические припадки встречаются чаще. Да, есть отдельные возрастзависимые эпилептические синдромы, которые с возрастом проходят и сами, но их не так много. Существует несколько периодов развития ребенка с высокой склонностью к приступам. Первый такой период – неонатальный, когда манифестируют неонатальные судороги.
Второй – возраст 18–24 мес., когда отмечается пик фебрильных приступов и инфантильных фокальных синдромов (приступы выглядят как генерализованные). Третий – возраст 3–4 года, когда развивается синдром Панайотопулоса с его преимущественно вегетативными симптомами.
В более позднем возрасте дебютируют фокальные приступы роландической эпилепсии и идиопатической затылочной эпилепсии с поздним началом и абсансы, характерные для детской абсансной эпилепсии. Доброкачественные эпилептические приступы и эпилепсии специфичны для детского возраста и никогда не встречаются у взрослых. Подавляющее большинство больных детей нуждаются в постоянном и длительном лечении, поскольку эпилептические приступы, даже если они случаются нечасто, представляют значительную угрозу для физического и психического здоровья ребенка. К сожалению, у нас пока нет антиэпилептических препаратов (АЭП) патогенетического действия, а есть только симптоматические, целью назначения которых является купирование уже начавшихся приступов и предупреждение развития новых. В настоящее время около 30% больных остаются резистентными к любым современным лекарствам. Им не помогает большинство АЭП как по отдельности, так и в комбинациях. Но и для таких пациентов существует надежда на избавление от приступов – это применение альтернативных методов лечения (нейрохирургическое вмешательство, кетогенная диета, имплантация стимулятора блуждающего нерва, гормональная терапия), а также возможность контроля над приступами с помощью недавно появившихся новых АЭП.
- Таким образом, почти каждому третьему ребенку с эпилепсией пока нельзя помочь?
- Увы, это действительно так, и одним из выходов в создавшейся ситуации является применение рациональных комбинаций существующих АЭП с супрааддитивным и синергичным эффектом. Длительное наблюдение показывает, что у 20–30% пациентов с фармакорезистентной эпилепсией в дальнейшем удается достичь ремиссии при смене режима терапии. И поэтому появление в арсенале АЭП каждого нового препарата, который возможно применять в детском возрасте, что происходит сегодня после его регистрации Европейской комиссией по лекарствам, становится важным событием. Проходит довольно много времени, пока новый препарат пройдет правильно организованные клинические исследования у взрослых и детей, только после этого он разрешается к применению в детском возрасте. Как правило, новые АЭП применяются в качестве дополнительного (второго) препарата. За последние 10 лет только немногие из новых АЭП были зарегистрированы в детском возрасте.В 2012–2013 гг. европейские эпилептологи получили сразу два новых лекарства для дополнительной терапии фокальной эпилепсии у детей: зонисамид для детей старше 6 лет и перампанел – старше 12 лет. Вот почему пресс-конференция, посвященная сложностям лекарственного лечения ДЭ и проблемам создания новых препаратов, привлекла такое внимание участников конгресса.
- Означает ли это, что любой новый препарат для лечения детской эпилепсии будет значительно превосходить традиционные препараты по эффективности и безопасности?
- Увы, это не совсем верно... Так, в целом эффективность зонисамида и перампанела сопоставима с уже применявшимися лекарствами, но перампанел, например, обладает уникальным, отличным от других препаратов механизмом действия. Следовательно, он может стать эффективным там, где ранее без эффекта применялось несколько АЭП с другими механизмами действия.
При лечении эпилепсии серьезной проблемой является развитие нежелательных эффектов АЭП. Многие авторы указывают, что по сравнению с другими АЭП зонисамид отличается относительной безопасностью и хорошей переносимостью. При правильной тактике ведения нежелательные явления могут быть сведены к минимуму. Препарат имеет преимущество по переносимости в сравнении с другими лекарственными средствами со схожим механизмом действия, в исследованиях доказано отсутствие негативного влияния препарата на когнитивные функции у детей.
- Уважаемая Елена Дмитриевна, какова тактика ведения детей не восприимчивых к основным АЭП?
- Основным направлением в этом случае является разработка препаратов с новыми механизмами действия. Только благодаря этому удается снизить долю детей, резистентных к лекарственной терапии. Главная трудность лечения эпилепсии возникает из-за недостатка знаний о ее этиологии и патогенезе. Предполагается, что внутри этого заболевания есть несколько форм, в основе которых различные нейробиологические нарушения. И при каждой эффективно свое лекарство, но какое – мы пока предсказать не можем. Тем не менее первый препарат в лечении эпилепсии у каждого ребенка эпилептолог выбирает не наугад, а согласно существующим рекомендациям, но если данное АЭП не подействовало и надо подбирать другое лекарство или их комбинации, то здесь специалисту остается надеяться на данные, полученные в клинических исследованиях, а также на свой опыт и интуицию. Однако это не единственное, хотя и очень важное, направление прогресса в разработке детских АЭП. Очень важны и хорошая переносимость препарата, т. к. лечение проводится длительно, а также удобство его применения (перампанел, например, применяется один, а не два раза в день). Не менее актуальна проблема взаимодействия препарата с другими АЭП, поскольку часто проводится комбинированная терапия
- А каковы механизмы действия двух новых препаратов для лечения детской эпилепсии?
- Перампанел представляет собой селективный антагонист АМРА-рецепторов глутамата, который как возбуждающий нейромедиатор мозга играет главную роль в возникновении и распространении эпилептического возбуждения. Это принципиально новый механизм действия. У зонисамида несколько механизмов действия: он угнетает активность фермента карбоангидразы, блокирует потенциал-зависимые натриевые и кальциевые каналы, понижая тем самым степень синхронизированного нейронного возбуждения, а также тормозит генерацию нейронами импульсов посредством повышения активности ГАМКергической ингибиторной нейромедиаторной системы.
- Для терапии большинства тяжелых заболеваний и в Европе, и в ряде других стран создаются специальные национальные рекомендации по лечению. Существуют ли подобные документы в России для детской эпилепсии?
- Европейские рекомендации по лечению эпилепсии у детей были опубликованы еще в 2007 г., однако пока они представлены в форме согласительного документа (некоего консенсуса). Дело в том, что исследований по эффективности и переносимости АЭП у детей с высоким уровнем доказательности достаточно мало. Ощущается острый недостаток клинических исследований высокого уровня доказательности именно в отношении комбинированной терапии эпилепсии. Поэтому в ряде стран существуют национальные рекомендации (иногда они называются протоколами) лечения эпилепсии у детей, которые основаны на совокупном мнении экспертов-эпилептологов (консенсусе). В октябре этого года под руководством профессора В.И. Гузевой, главного детского невролога РФ, мы начнем обсуждать первые отечественные рекомендации по диагностике и лечению ДЭ. Это достаточно кропотливая работа, требующая обсуждения и согласования со всеми заинтересованными специалистами. Надеюсь, наша работа завершится в 2014 г.
Мы обсудили основные темы пресс-конференции с заведующей отделом психоневрологии и эпилептологии доктором медицинских наук, профессором Еленой Дмитриевной Белоусовой
- Елена Дмитриевна, насколько, в настоящее время актуальна проблема детской эпилепсии?
- В настоящее время хорошо известно, что эпилепсия – не одно состояние, а разнообразное семейство расстройств, общей чертой которых является аномально высокая предрасположенность к эпилептическим приступам. Чрезвычайное разнообразие эпилептических расстройств – это удивительная особенность эпилепсии, наиболее заметная в детском возрасте. В настоящее время насчитывается 48 форм эпилепсии и эпилептических синдромов, и их число в будущем будет только увеличиваться. Во всем мире эпилепсией страдает более 50 млн человек, из которых более 10,6 млн приходится на детский возраст. К сожалению, мы не можем назвать эпилепсию у детей неопасной болезнью. В отличие от взрослой, детская эпилепсия (ДЭ) труднее диагностируется, эпилептические припадки встречаются чаще. Да, есть отдельные возрастзависимые эпилептические синдромы, которые с возрастом проходят и сами, но их не так много. Существует несколько периодов развития ребенка с высокой склонностью к приступам. Первый такой период – неонатальный, когда манифестируют неонатальные судороги.
Второй – возраст 18–24 мес., когда отмечается пик фебрильных приступов и инфантильных фокальных синдромов (приступы выглядят как генерализованные). Третий – возраст 3–4 года, когда развивается синдром Панайотопулоса с его преимущественно вегетативными симптомами.
В более позднем возрасте дебютируют фокальные приступы роландической эпилепсии и идиопатической затылочной эпилепсии с поздним началом и абсансы, характерные для детской абсансной эпилепсии. Доброкачественные эпилептические приступы и эпилепсии специфичны для детского возраста и никогда не встречаются у взрослых. Подавляющее большинство больных детей нуждаются в постоянном и длительном лечении, поскольку эпилептические приступы, даже если они случаются нечасто, представляют значительную угрозу для физического и психического здоровья ребенка. К сожалению, у нас пока нет антиэпилептических препаратов (АЭП) патогенетического действия, а есть только симптоматические, целью назначения которых является купирование уже начавшихся приступов и предупреждение развития новых. В настоящее время около 30% больных остаются резистентными к любым современным лекарствам. Им не помогает большинство АЭП как по отдельности, так и в комбинациях. Но и для таких пациентов существует надежда на избавление от приступов – это применение альтернативных методов лечения (нейрохирургическое вмешательство, кетогенная диета, имплантация стимулятора блуждающего нерва, гормональная терапия), а также возможность контроля над приступами с помощью недавно появившихся новых АЭП.
- Таким образом, почти каждому третьему ребенку с эпилепсией пока нельзя помочь?
- Увы, это действительно так, и одним из выходов в создавшейся ситуации является применение рациональных комбинаций существующих АЭП с супрааддитивным и синергичным эффектом. Длительное наблюдение показывает, что у 20–30% пациентов с фармакорезистентной эпилепсией в дальнейшем удается достичь ремиссии при смене режима терапии. И поэтому появление в арсенале АЭП каждого нового препарата, который возможно применять в детском возрасте, что происходит сегодня после его регистрации Европейской комиссией по лекарствам, становится важным событием. Проходит довольно много времени, пока новый препарат пройдет правильно организованные клинические исследования у взрослых и детей, только после этого он разрешается к применению в детском возрасте. Как правило, новые АЭП применяются в качестве дополнительного (второго) препарата. За последние 10 лет только немногие из новых АЭП были зарегистрированы в детском возрасте.В 2012–2013 гг. европейские эпилептологи получили сразу два новых лекарства для дополнительной терапии фокальной эпилепсии у детей: зонисамид для детей старше 6 лет и перампанел – старше 12 лет. Вот почему пресс-конференция, посвященная сложностям лекарственного лечения ДЭ и проблемам создания новых препаратов, привлекла такое внимание участников конгресса.
- Означает ли это, что любой новый препарат для лечения детской эпилепсии будет значительно превосходить традиционные препараты по эффективности и безопасности?
- Увы, это не совсем верно... Так, в целом эффективность зонисамида и перампанела сопоставима с уже применявшимися лекарствами, но перампанел, например, обладает уникальным, отличным от других препаратов механизмом действия. Следовательно, он может стать эффективным там, где ранее без эффекта применялось несколько АЭП с другими механизмами действия.
При лечении эпилепсии серьезной проблемой является развитие нежелательных эффектов АЭП. Многие авторы указывают, что по сравнению с другими АЭП зонисамид отличается относительной безопасностью и хорошей переносимостью. При правильной тактике ведения нежелательные явления могут быть сведены к минимуму. Препарат имеет преимущество по переносимости в сравнении с другими лекарственными средствами со схожим механизмом действия, в исследованиях доказано отсутствие негативного влияния препарата на когнитивные функции у детей.
- Уважаемая Елена Дмитриевна, какова тактика ведения детей не восприимчивых к основным АЭП?
- Основным направлением в этом случае является разработка препаратов с новыми механизмами действия. Только благодаря этому удается снизить долю детей, резистентных к лекарственной терапии. Главная трудность лечения эпилепсии возникает из-за недостатка знаний о ее этиологии и патогенезе. Предполагается, что внутри этого заболевания есть несколько форм, в основе которых различные нейробиологические нарушения. И при каждой эффективно свое лекарство, но какое – мы пока предсказать не можем. Тем не менее первый препарат в лечении эпилепсии у каждого ребенка эпилептолог выбирает не наугад, а согласно существующим рекомендациям, но если данное АЭП не подействовало и надо подбирать другое лекарство или их комбинации, то здесь специалисту остается надеяться на данные, полученные в клинических исследованиях, а также на свой опыт и интуицию. Однако это не единственное, хотя и очень важное, направление прогресса в разработке детских АЭП. Очень важны и хорошая переносимость препарата, т. к. лечение проводится длительно, а также удобство его применения (перампанел, например, применяется один, а не два раза в день). Не менее актуальна проблема взаимодействия препарата с другими АЭП, поскольку часто проводится комбинированная терапия
- А каковы механизмы действия двух новых препаратов для лечения детской эпилепсии?
- Перампанел представляет собой селективный антагонист АМРА-рецепторов глутамата, который как возбуждающий нейромедиатор мозга играет главную роль в возникновении и распространении эпилептического возбуждения. Это принципиально новый механизм действия. У зонисамида несколько механизмов действия: он угнетает активность фермента карбоангидразы, блокирует потенциал-зависимые натриевые и кальциевые каналы, понижая тем самым степень синхронизированного нейронного возбуждения, а также тормозит генерацию нейронами импульсов посредством повышения активности ГАМКергической ингибиторной нейромедиаторной системы.
- Для терапии большинства тяжелых заболеваний и в Европе, и в ряде других стран создаются специальные национальные рекомендации по лечению. Существуют ли подобные документы в России для детской эпилепсии?
- Европейские рекомендации по лечению эпилепсии у детей были опубликованы еще в 2007 г., однако пока они представлены в форме согласительного документа (некоего консенсуса). Дело в том, что исследований по эффективности и переносимости АЭП у детей с высоким уровнем доказательности достаточно мало. Ощущается острый недостаток клинических исследований высокого уровня доказательности именно в отношении комбинированной терапии эпилепсии. Поэтому в ряде стран существуют национальные рекомендации (иногда они называются протоколами) лечения эпилепсии у детей, которые основаны на совокупном мнении экспертов-эпилептологов (консенсусе). В октябре этого года под руководством профессора В.И. Гузевой, главного детского невролога РФ, мы начнем обсуждать первые отечественные рекомендации по диагностике и лечению ДЭ. Это достаточно кропотливая работа, требующая обсуждения и согласования со всеми заинтересованными специалистами. Надеюсь, наша работа завершится в 2014 г.
Беседовала Екатерина Грищенко
