В статье рассматриваются патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты когнитивных расстройств сосудистого генеза. Подчеркивается гетерогенность этих нарушений. Отмечается, что между изменениями головного мозга патологического характера и клинической реализацией этих изменений лежит определенный «церебральный резерв». Рассматриваются клинические и параклинические характеристики сосудистых когнитивных расстройств. Акцентируется внимание на том, что в отличие от некоторых других причин деменции, когда в первую очередь развиваются нарушения памяти, при сосудистых поражениях головного мозга собственно мнестические расстройства редко доминируют в клинической картине. Отмечается, что и когнитивные расстройства, и двигательные нарушения при наиболее часто встречающихся вариантах хронической сосудистой (и первично-дегенеративной) патологии головного мозга могут рассматриваться в рамках ретрогенеза – процесса, при котором патологические механизмы носят обратное нормальному развитию направление.
Сосудистые поражения головного мозга являются одной из наиболее частых причин когнитивных расстройств у лиц пожилого возраста. В последнее время для обозначения этих расстройств часто используется термин «сосудистые когнитивные нарушения», а не «сосудистая деменция» [2, 8, 14], поскольку считается, что он более полно отражает весь спектр цереброваскулярных нарушений, включая сосудистую деменцию, сосудистые умеренные когнитивные нарушения и другие варианты церебральных васкулопатий, приводящих к нарушениям высших мозговых функций.
Следует, однако, учитывать, что термин «сосудистые когнитивные нарушения» имеет два существенных недостатка – отсутствие четких критериев диагностики и акцентирование только на нарушениях высших мозговых функций, при том что спектр взаимосвязанных неврологических и нейропсихологических расстройств при цереброваскулярной патологии значительно шире. В связи с этим используемый в нашей стране термин «дисциркуляторная энцефалопатия» представляется патогенетически и клинически более оправданным. При этом сосудистая деменция является одним из проявлений III стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).
В то же время несомненным достоинством концепции «сосудистых когнитивных нарушений» является то, что она призвана вытеснить концепцию «альцгеймеризации» деменции, доминирующую в настоящее время, и повысить точность диагностики заболеваний, приводящих к деменции. Кроме того, концепция сосудистых когнитивных нарушений открывает возможности более активной и патогенетически оправданной терапии на додементной стадии цереброваскулярной недостаточности. В этой связи любопытно заметить, что даже в странах Западной Европы в среднем проходит 2 года с момента появления клинически явных симптомов деменции до установления правильного диагноза [12]. При этом различия в показателях, отражающих частоту встречаемости деменции в популяции (у лиц старше 65 лет), при использовании различных критериев ее диагностики могут отличаться на порядок (в частности, по критериям МКБ-10 – 3,1%, по критериям DSM-III – 29,1%) [18].
Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальных расстройств до деменции и определяется целым рядом до конца не изученных факторов, включая возраст больных. Когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени деменции, так называемые сосудистые умеренные когнитивные нарушения, в последнее время привлекают все большее внимание.
Сосудистые умеренные когнитивные нарушения
Предполагается, что поскольку в основе возникновения сосудистой деменции лежит инсульт, то продромальный период (подобно умеренным когнитивным нарушениям до развития клинической картины болезни Альцгеймера) для сосудистой деменции не характерен. Однако с внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга представления о характере и причинах возникновения сосудистой деменции претерпели существенные изменения. В настоящее время показано, что более чем у половины больных с сосудистой деменцией до ее развития имелись умеренные когнитивные нарушения [25]. При этом примерно у 1/3–1/2 больных с патоморфологически подтвержденной сосудистой деменцией в анамнезе отсутствуют указания на перенесенный в прошлом инсульт [17].
Сосудистые умеренные когнитивные нарушения встречаются у 10% лиц в возрасте от 70 до 90 лет и составляют примерно треть всех случаев когнитивных нарушений у пожилых, не достигающих степени деменции [20]. Когнитивные нарушения, неспецифические по своему характеру и негрубые по тяжести, выявляются почти у 50% больных с окклюзией внутренней сонной артерии и ипсилатеральными транзиторными ишемическими атаками [10]. Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза возникают у 30–70% больных, перенесших инсульт [11], приводя к ограничениям в повседневной жизни [30].
В большинстве случаев сосудистые умеренные когнитивные нарушения рассматриваются как преддементная форма сосудистой деменции [19, 20, 25, 30]. Этот подход обоснован результатами длительного наблюдения за больными. Так, в течение 5 лет после постановки этого диагноза у 46% больных развилась деменция, как сосудистая, так и несосудистая по своему характеру [33]. Восстановление когнитивных функций у этой категории больных происходит редко [29]. Однако в литературе приводятся и другие данные: в течение 3 лет лишь у 12% больных с сосудистыми умеренным когнитивными нарушениями развилась деменция, а состояние 88% больных не ухудшилось [23]. Почти у трети больных возможно восстановление когнитивного дефекта до уровня возрастной нормы. Следует особо сказать о сосудистых умеренных когнитивных нарушениях, возникновение которых связано с перенесенным инсультом. У этой категории больных возможно восстановление нарушенных функций, что делает их прогноз более благоприятным, чем у больных с умеренными когнитивными нарушениями предположительно первично-дегенеративного генеза. Однако острое возникновение когнитивных нарушений сосудистого генеза, не достигающих степени деменции, считается прогностически неблагоприятным признаком.
У больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями в 2 раза чаще, чем у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями первично-дегенеративного генеза, встречается ишемическая болезнь сердца (соответственно 41 и 21%) и в 4 раза чаще аритмии (соответственно 28 и 7%) и артериальная гипертензия (соответственно 83 и 21%) [19]. В этой связи следует заметить, что увеличение на 10 мм рт.ст. систолического или диастолического АД приводит к возрастанию на 40% риска развития сосудистой деменции [16].
Для сосудистых умеренных когнитивных нарушений в отличие от умеренных когнитивных нарушений первично-дегенеративного генеза не столь характерно наличие в дебюте мнестических расстройств, они чаще дебютируют с нарушений поведения. Есть данные, свидетельствующие о более значительном нейропсихологическом дефекте при сосудистом генезе умеренных когнитивных расстройств, затрагивающем внимание, речь, мнестические и исполнительные функции [24]. Кроме того, течение сосудистых умеренных когнитивных нарушений может быть флюктуирующим, в анамнезе у больных нередко имеется указание на транзиторные ишемические атаки. Наличие у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями лакун, по данным МРТ, сопровождается дефектом исполнительных функций, в основе которого лежит синдром разобщения кортикальных и субкортикальных структур. Было показано, что выраженность нарушений исполнительных функций и снижение скорости психомоторных процессов коррелирует с выраженностью микроструктурных изменений в так называемом нормально выглядящем белом веществе, особенно в задних отделах головного мозга [15].
Из клинических особенностей умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза следует упомянуть экстрапирамидные расстройства, особенно ригидность и брадикинезию, положительные рефлексы орального автоматизма, нарушения равновесия и ходьбы. Наличие геми- или монопареза у этой категории больных встречается редко (в 17% случаев) [19].
Патоморфологической основой сосудистых умеренных когнитивных нарушений являются лакуны и микроинфаркты (в области базальных ганглиев, стволе головного мозга и мозжечке), периваскулярные крибриформные изменения и выраженные атеросклеротические изменения церебральных сосудов.
Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза рядом авторов считаются прогностически неблагоприятными [19]. В частности, смертность в этой группе больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции. За период наблюдения 32 ± 8 месяцев летальный исход вследствие различных причин наступил у 30% больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией (за этот период времени не умер ни один больной среди пациентов с умеренными когнитивными нарушениями первично-дегенеративного генеза) [19]. Еще более удручающие показатели были получены при наблюдении продолжительностью 40 месяцев – за этот период умерли 50% больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией [19]. Однако проведение терапевтических мероприятий, направленных в первую очередь на профилактику инсульта, позволяет существенно улучшить прогноз. Кроме того, даже при сосудистой деменции когнитивный дефект не во всех случаях прогрессирует – у части больных он может оставаться относительно стабильным на протяжении весьма продолжительного времени [16].
Несмотря на серьезный прогноз, все же следует подчеркнуть потенциальную обратимость сосудистых умеренных когнитивных нарушений при проведении адекватного лечения. В частности, у больных с выраженным стенозом сонных артерий после хирургического лечения отмечено существенное уменьшение глобального когнитивного дефекта (по краткой шкале оценки психического статуса), нарушений памяти и внимания [13]. При этом в 45% случаев после операции когнитивный статус не отличался от нормального [13]. В профилактике возникновения сосудистой деменции большое значение придается использованию антиагрегантов [16]. Адекватное лечение артериальной гипертензии уменьшает риск развития у лиц пожилого возраста не только деменции, но и когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции.
Сосудистая деменция
Сосудистые поражения головного мозга считаются второй по частоте (после болезни Альцгеймера) причиной деменции у лиц пожилого и старческого возраста. Однако в России, Финляндии и азиатских странах (Япония, Китай) сосудистая деменция встречается чаще, чем болезнь Альцгеймера. В 2000 г. в странах Европы было около 1,2 млн больных сосудистой деменцией, к 2050 г., как ожидается, их число достигнет 2,8 млн [32].
Сосудистая деменция – это не единое состояние, а несколько клинико-патоморфологических и клинико-патогенетических синдромов, общим для которых является взаимосвязь цереброваскулярных расстройств с когнитивными нарушениями. Первое описание сосудистой постинсультной деменции – прогрессирующего снижения когнитивных функций, сопровождавшегося частичным восстановлением двигательных функций (гемипареза), было дано английским анатомом и врачом Thomas Willis в монографии «De Anima Brutorum» в 1672 г. В последующем в течение длительного времени – вплоть до конца 60-х – начала 70-х гг. XX в. – господствовало представление о сосудистой деменции как одном из проявлений церебрального атеросклероза. К началу 70-х гг. XX в. было показано, что возникновение сосудистой деменции связано с церебральными инфарктами и определяется объемом пораженной ткани [31]. Дальнейшим развитием этих представлений была концепция мультиинфарктной деменции, в которой подчеркивалось значение повторных инсультов как основной причины сосудистой деменции [21]. Однако широкое внедрение в практику КТ и МРТ, а также методов функциональной нейровизуализации привело к пересмотру существовавших воззрений и акцентированию внимания на поражениях головного мозга сосудистого характера, не обязательно приводящих к инсульту.
Выделяют различные типы сосудистой деменции: связанные с перенесенным инсультом (мультиинфарктная деменция, деменция вследствие инфарктов в «стратегических» областях, деменция после геморрагического инсульта) и безинсультные (макро- и микроангиопатические), а также варианты, обусловленные нарушениями церебральной перфузии. Диагностика того или иного подтипа сосудистой деменции из-за нередкого сходства неврологических и нейропсихологических проявлений не всегда возможна. По данным нейровизуализационных методов исследования, у большинства больных одновременно имеется два или более патогенетических типа сосудистой деменции.
Диагностика сосудистой деменции: общие подходы
- наличие когнитивных нарушений, нередко субкортикальных по своему характеру
- наличие признаков сосудистого поражения головного мозга по данным методов нейровизуализации
- наличие причинно-следственной связи между поражением головного мозга и имеющимся сосудистым заболеванием
- исключение всех других причин деменции, в т.ч. болезни Альцгеймера
Одним из частых вариантов сосудистой деменции является постинсультная деменция [1, 3–5, 7], которая особенно активно изучается в течение двух последних десятилетий. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает в 4–12 раз риск возникновения деменции. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 месяца после инсульта в 9 раз выше, чем в контрольной группе лиц без инсульта [26]. При этом инсульт может рассматриваться как непосредственная причина деменции лишь у 50% больных с постинсультной деменцией [26]. У остальных пациентов характер когнитивного дефекта и его последующее прогрессирующее течение заставляет предполагать первично-дегенеративную (чаще – альцгеймеровскую) природу деменции либо сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений. Такие случаи правильнее рассматривать как смешанную деменцию.
Болезнь альцгеймера и сосудистая деменция: проблема смешанной деменции [9]
- «чистая» болезнь Альцгеймера – лишь у 47% пожилых больных с первоначально диагностированной болезнью Альцгеймера
- у 26% больных с «чистой» болезнью Альцгеймера в последующие 3 года развилась сосудистая деменция
- «чистая» сосудистая деменция – лишь у 25% пожилых больных с первоначально диагностированной сосудистой деменцией
Продолжительность жизни пациентов с сосудистой деменцией после постановки диагноза составляет около 5 лет, что меньше, чем при болезни Альцгеймера (около 6 лет) [22]. Непосредственной причиной летального исхода являются пневмонии, инсульт (нередко повторный) или инфаркт миокарда.
Следует заметить, что данные о распространенности сосудистой деменции весьма приблизительны. Те цифры, которые приводятся в литературе, получены преимущественно в исследованиях, проведенных в стационарах, куда госпитализируются больные с тяжелой сосудистой деменцией. Таким образом, несмотря на точность диагностики (верификация диагноза в этих случаях нередко проводится на аутопсии, а не только прижизненно с помощью методов нейровизуализации), полученные в этих исследованиях показатели не отражают истинной распространенности сосудистой деменции в популяции. Особенно это касается случаев с легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Более достоверную информацию можно получить при популяционных исследованиях. Однако в этом случае крайне важной становится проблема правильной диагностики. Помимо тщательного клинического анализа, это требует использования параклинических методов исследования, включая методы нейровизуализации, что в популяционных исследованиях обеспечить непросто. Кроме того, сопоставление данных, полученных в исследованиях, проведенных в разных странах, довольно затруднительно из-за различий в используемых дифференциально-диагностических критериях.
Из сосудистых факторов риска у пациентов с деменцией чаще встречается кардиальная патология и курение, однако более высокий уровень холестерина крови был выявлен у больных без деменции. Возникновению сосудистой деменции также способствует артериальная гипертензия или гипотензия, сахарный диабет, высокий уровень гематокрита, ожирение и злоупотребление алкоголем, анемия [1, 5, 22]. У пожилых больных с артериальной гипертензией степень повышения систолического АД связана с более значительным когнитивным дефектом. Нередко, особенно у пожилых больных, имеется несколько факторов риска, при этом происходит взаимное усиление их неблагоприятного воздействия.
Возникновение сосудистой деменции определяется взаимодействием ряда факторов – этиологических (сосудистые факторы риска), структурно-морфологических (инфаркты, изменения белого вещества, церебральная атрофия), сочетающихся с особенностями индивидуума (возраст, уровень образования) и состоянием его когнитивной сферы. Вероятно, имеют значение и нейротрансмиттерные изменения. При этом между изменениями головного мозга патологического (и инволюционного) характера и клинической реализацией этих изменений лежит определенный «церебральный резерв».
"Церебральный резерв": основные составляющие
- количество клеточных элементов и церебральных путей, а также эффективность их функционирования
- способность к компенсации нарушений посредством формирования и использования дополнительных путей и способов передачи сигнала (в условиях патологии)
Клинические особенности
В отличие от некоторых других причин деменции, когда в первую очередь развиваются нарушения памяти, при сосудистых поражениях головного мозга собственно мнестические расстройства редко доминируют в клинической картине. Причиной социальной дезадаптации, как правило, является сочетание двигательных, в первую очередь постуральных, нарушений и когнитивных расстройств (праксис, гнозис и т.д.). Ключевым механизмом, лежащим в основе развития сосудистой деменции у подавляющего большинства больных, следует признать не первичное поражение тех или иных корковых зон, а нарушение связей между различными корковыми отделами, а также корковыми образованиями и субкортикальными структурами, приводящее к их разобщению. Ведущая роль при этой патологии в большинстве случаев принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно связей лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы. Клиническим выражением патологического процесса является возникновение не изолированного синдрома, а комплекса неврологических и нейропсихологических синдромов, при этом некоторые из них, возможно, до определенного момента протекают субклинически и выявляются лишь при использовании специальных тестов и проб.
Клинические проявления и течение заболевания весьма вариабельны, здесь определяющее значение имеет локализация и выраженность повреждения головного мозга. Ядром клинической картины сосудистой деменции и ее отличительной особенностью является наличие двигательных и когнитивных нарушений. Спектр двигательных расстройств довольно широк – от минимально выраженных признаков пирамидной недостаточности до грубейшей атаксии либо плегии.
Особенности двигательных нарушений при сосудистой деменции у пожилых
Пирамидный синдром
- чаще асимметричный
- часто – следствие перенесенного инсульта
- у больных без инсульта в анамнезе – преимущественно рефлекторный, больше в ногах
Атаксия
- вследствие поражения афферентного, регуляторного или исполнительного уровней
- нередко может не укладываться в рамки одного строго очерченного синдрома, а носит более разнообразный характер
Экстрапирамидные нарушения
- превалирование акинезии и постуральных расстройств
- преимущественное вовлечение нижних конечностей
- частое сочетание с пирамидными, псевдобульбарными, мозжечковыми нарушениями
- возможно улучшение на фоне назначения препаратов леводопы
Важно заметить, что и когнитивные расстройства, и двигательные нарушения при наиболее часто встречающихся вариантах хронической сосудистой (и первично-дегенеративной) патологии головного мозга могут рассматриваться в рамках ретрогенеза – процесса, при котором патологические (в оригинале – дегенеративные) механизмы носят обратное нормальному развитию направление [28].
Эта теория, которая до настоящего времени рассматривалась применительно к болезни Альцгеймера [28], имеет ряд клинических неврологических, нейропсихологических, электрофизиологических и морфологических подтверждений. Клинически прогрессирование когнитивных нарушений вне зависимости от их причины в большинстве случаев сопровождается появлением рефлексов орального автоматизма (сосательный, хватательный рефлексы) и патологического рефлекса Бабинского. Столь характерный для пациентов с сосудистой деменцией феномен поворотов всем телом («en block») может представлять собой аналог растормаживания шейной выпрямляющей реакции, проявляющейся на одном из этапов созревания статолокомоторной системы, а феномен «магнитной ходьбы» – аналог растормаживания и патологического усиления одного из самых ранних постнатальных рефлексов – рефлекса опоры.
Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга определяется целым рядов до конца не изученных факторов, в т.ч. и возрастом больных. При этом когнитивные нарушения на ранних стадиях сосудистой деменции могут быть сходными с нарушениями при болезни Альцгеймера. Сосудистая деменция проявляется нарушениями памяти по типу повышенной тормозимости следов, замедлением и быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией, нередко в сочетании с депрессией. Возможно наличие в клинической картине первичных расстройств высших мозговых функций (апраксии, агнозии и т.д.), что встречается гораздо реже – при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга (теменных, затылочных, височных, лобных).
Инструментальные методы исследования
Следует подчеркнуть, что, несмотря на значимость инструментальных методов в диагностике сосудистой деменции, они не заменяют данных, которые можно получить при клиническом исследовании.
Пациентам необходимо произвести биохимический анализ крови, определение уровня липидов, сахара крови, исследование гемореологических и гемокоагуляционных характеристик, ЭКГ, а при наличии соответствующих показаний (порок сердца, аритмия) – эхокардиографию и холтеровское мониторирование. Важная роль принадлежит ультразвуковой допплерографии, позволяющей оценить как экстра-, так и интрамозговой кровоток. Рекомендуется дуплексное сканирование сонных артерий, особенно у больных с сосудистыми факторами риска, однако изолированный каротидный стеноз редко приводит к возникновению сосудистой деменции.
Характерные для сосудистой деменции патоморфологические изменения выявляются и при прижизненном исследовании больных с применением современных методов нейровизуализации. При мультиинфарктной деменции инфаркты при КТ или МРТ выявляются как в сером, так и в белом веществе полушарий головного мозга, при субкортикальной сосудистой деменции – преимущественно в белом веществе, как правило, в сочетании с диффузными изменениями белого вещества и расширением боковых желудочков. КТ и МРТ позволяют оценить церебральную атрофию практически с одинаковой точностью. Часто при нейровизуализационном исследовании выявляется лейкоареоз, он представляет собой гиподенсивные зоны, выраженность этих изменений, так же как и выраженность расширения желудочковой системы, коррелирует с тяжестью клинических расстройств. МРТ, особенно проведенная в Т2-режиме, является более чувствительным по сравнению с КТ-методом выявления диффузных и очаговых изменений головного мозга. Лейкоареоз выявляется по данным МРТ практически у всех больных сосудистой деменцией. Нередко мелкие очаговые изменения визуализируются только на МРТ и отсутствуют на КТ.
Некоторые терапевтические аспекты сосудистых когнитивных нарушений
Основными принципами терапии являются предотвращение возникновения или прогрессирования патологического процесса, улучшение когнитивных функций и общетерапевтические меры. Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения данной категории больных. В любом случае профилактика развития и прогрессирования заболевания должна учитывать этиологические механизмы его возникновения, т.к. будет отличаться у больных с поражением мелких сосудов, окклюзирующим поражением магистральных артерий головы или эмболией кардиогенного генеза.
Целью лечения является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, улучшение мозгового кровотока и метаболизма, а также компенсация нередко отмечающихся, особенно у пожилых больных, сопутствующих соматических заболеваний. В частности, адекватное лечение артериальной гипертензии уменьшает риск развития у лиц пожилого возраста не только деменции, но и когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции [27]. Представляется весьма перспективным применение препаратов, улучшающих метаболизм мозговой ткани и обладающих нейропротективными свойствами, а также методик нейрореабилитации. Одним из таких препаратов является ницерголин (Сермион), который с успехом применяется при деменциях различного генеза, в т.ч. сосудистого.
Любопытен анализ респондеров – пациентов, отвечающих на лечение. Так, значительное улучшение отмечено у более молодых больных и у пациентов с менее выраженными когнитивными нарушениями [34]. Кроме того, считается, что при сосудистой деменции терапия ницерголином приводит к более выраженному улучшению, чем при болезни Альцгеймера или других типах деменции [34]. У пациентов с ДЭ после курса терапии ницерголином отмечено улучшение субъективного состояния в виде уменьшения или прекращения головных болей, головокружения, шума в голове, утомляемости [6]. По данным нейропсихологического тестирования выявлено достоверное уменьшение времени выполнения заданий по таблицам Шульте [6]. Важно отметить, что положительный эффект препарата сохранялся и после окончания курса терапии. Улучшение в когнитивной сфере происходит пропорционально увеличению скорости кровотока в средней и передней мозговых артериях, а также кровотока в правой теменной области [34].
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулин И.В. Сосудистая деменция // Неврол. журн. 1999. №.4. С. 4–11.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Метод. пособ. для врачей. М., 2005. 71 с.
3. Климов Л.В., Парфенов В.А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта // Неврол. журн. 2006. №1. С. 53–57.
4. Парфенов В.А., Белавина Г.Р., Вахнина Н.В. и соавт. Клинический опыт применения омарона у больных с постинсультным когнитивным расстройством // Журн. неврол. и психиатр. 2009. №6. С. 39–44.
5. Чердак М.А., Парфенов В.А. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ишемический инсульт // Неврол. журн. 2011. №6. С. 37–44.
6. Руденко Г.М., Музыченко А.П. Результаты клинического изучения препарата Сермион (анализ данных фармакологического комитета). М., 1987. 31 с.
7. Яхно Н.Н. Неврологические расстройства в неврологической клинике /Неврол. журн. 2006. Т.11, прил.1. С. 4–12.
8. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и соавт. Деменции. Рук-во для врачей. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 272 с.
9. Aguero-Torres H., Kivipelto M., von Strauss E. Rethinking the dementia diagnoses in a population-based study: What is Alzheimer’s disease and what is vascular dementia? A study from the Kungsholmen Project. //Dement. Geriatr. Cogn. Disord. -2006. –Vol.22. –P.244-249.
10. Bakker F.C., Klijn C.J.M., Jennekens-Schinkel A. et al. Cognitive impairment in patients with carotid artery occlusion and ipsilateral transient ischemic attacks //J. Neurol. -2003. –Vol.250. –P.1340–1347.
11. Ballard C., Rowan E., Stephens S. et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke: Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age //Stroke. -2003. –Vol.34. –P.2440-2444.
12. Bond J., Stave C., Sganga A. et al. Inequalities in dementia care across Europe: key findings of the Facing Dementia Survey //Int. J. Clin. Prac. 2005. –Vol.59 (Suppl.146). –P.8-14.
13. Borroni B., Cottini E., Akkawi N. et al. Is vascular cognitive impairment reversible? Evidence from a study on the effect of carotid endarterectomy / In: Third International Congress on Vascular Dementia. Abstracts. –Prague, 2003. – P.9.
14. Bowler J.V. Vascular cognitive impairment. // Stroke. -2004. –Vol.35. – P. 386–388.
15. Correia S., Brennan-Krohn T., Schlicting E. et al. Diffusion-tensor imaging in vascular cognitive impairment and mild cognitive impairment: relationship with executive functioning / In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. –Florence, 2005. –P.88.
16. de Leeuw F.-E., van Gijn J. Vascular dementia // Practical Neurology. -2003. –Vol.3. –P.86-91.
17. Desmond D.W. Vascular dementia //Clin. Neurosci. Res. -2004. –Vol.3. –P.437–448.
18. Erkinjuntti T., Ostbye T., Steenhuis R., Hachinski V. The effect of different diagnostic criteria on the prevalence of dementia // N. Engl. J. Med. -1997. –Vol.337. –P.1667-1674.
19. Frisoni G.B., Galluzzi S., Bresciani L. et al. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome //тJ. Neurol. -2002. –Vol.249. –P.1423–1432.
20. Geroldi C., Ferrucci L., Bandinelli S. et al. Mild cognitive deterioration with subcortical features: Prevalence, clinical characteristics, and association with cardiovascular risk factors in community-dwelling older persons (The InCHIANTI Study) // J. Amer. Ger. Soc. -2003. –Vol.51. –P.1064-1071.
21. Hachinski V.C., Lassen N.A., Marshall J. Multi-infarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly // Lancet. - 1974. -Vol.2. -P.207-210.
22. Hebert R., Brayne C. Epidemiology of vascular dementia // Neuroepidemiol. –1995. –Vol.14. –P.240-257.
23. Ikeda M. Prevention and early intervention for vascular dementia in community dwelling elderly: Findings from the Nakayama study. // Psychogeriatrics. 2003. –Vol.3. –P.17–20.
24. Klang O., Rolstad S., Nordlung A. Mild Cognitive Impairment of primary and vascular aetiology: differences in episodic memory? / In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. –Florence, 2005. –P.48-49.
25. Meyer J.S., Xu G., Thornby J. et al. Is mild cognitive impairment prodromal for vascular dementia like Alzheimer’s disease? //Stroke. -2002. –Vol.33. –P.1981-1985.
26. Pasquier F., Leys D. Why are stroke patients prone to develop dementia? //J. Neurol. -1997. -Vol.244. -P.135-142.
27. Prencipe M., Santini M., Casini A.R. et al. Prevalence of non-dementing cognitive disturbances and their association with vascular risk factors in an elderly population. //J. Neurol. -2003. –Vol.250. –P.907-912.
28. Reisberg B., Franssen E.H., Hasan S.M. et al. Retrogenesis: clinical, physiologic, and pathologic mechanisms in brain aging, Alzheimer’s and other dementing processes. //Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. -1999. –Vol.249 (Suppl.3). –P.III/28–III/36.
29. Rockwood K., Black S., Feldman H. Progression to dementia in patients with vascular cognitive impairment without dementia: a multi-centre clinical study. /In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. –Florence, 2005. –P.105.
30. Stephens S., Kenny R.A., Rowan E. et al. Association between mild vascular cognitive impairment and impaired activities of daily living in older stroke survivors without dementia. //J. Amer. Ger. Soc. -2005. –Vol.53, N.1. –P.103–107.
31. Tomlinson B.E., Blessed G., Roth M. Observation on the brains of demented old people. //J. Neurol. Sci. –1970. –Vol.11. –P.205-242.
32. Wancata J., Krautgartner M., Friedrich F. The numbers of vascular dementia in Europe between the years 2000 and 2050. /In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. –Florence, 2005. –P.36-37.
33. Wentzel C., Rockwood K., MacKnight C. et al. Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia // Neurology. 2001. Vol.57. P. 714–716.
34. Winblad B., Fioravanti M., Dolezal T. et al. Therapeutic use of nicergoline // Clin. Drug Invest. 2008. Vol.28. P. 533–552.
