, д.м.н., профессор, НЦЗД РАМН, Москва
Успехи иммунопрофилактики
Иммунопрофилактика занимает ведущее место в борьбе с инфекционной патологией. Средняя продолжительность жизни в развитых странах в ХХ в. увеличилась на 30 лет, в том числе на 5 лет за счет антибиотиков и безопасного водоснабжения. Этим мы обязаны успехам иммунологии, позволившей понять многие стороны вакцинального процесса и избавиться от неоправданных опасений в связи с проведением прививок не только здоровым детям, но и хроническим больным. Важную роль сыграло доказательство возможности одновременного введения практически любого числа вакцинных антигенов, а также тот факт, что сокращение списка противопоказаний не сопровождалось увеличением частоты прививочных осложнений. Мы перестали считать вакцинацию «серьезным иммунологическим вмешательством», способным нарушить «реактивность ребенка», подавить «неспецифические защитные реакции», «аллергизировать» его и послужить причиной большинства бед в предстоящей жизни, как это считают противники вакцинации. Именно эти устаревшие установки, наряду с антипрививочной пропагандой в средствах массовой информации, были причиной снижения охвата детей прививками в конце 80-х годов, что обернулось ростом управляемой инфекционной заболеваемости в 90-х.
Российский национальный календарь иммунопрофилактики претерпел серьезные изменения в 1997 и 2001 гг., и сейчас он стоит в одном ряду с календарями большинства развитых стран. Важным этапом модернизации прививочного дела в России явилось принятие в 1998 г. Федерального закона об иммунопрофилактике РФ. Заложенные в этом документе положения соответствовали рекомендациям ВОЗ по спектру из 9 управляемых инфекций, по списку противопоказаний, а также по методам и срокам введения вакцин. В большинстве регионов усилиями педиатров охват детей первых 2 лет жизни доведен до 96-99%. Возможности использования в соответствии с духом рыночной экономики быстро расширяющегося ассортимента лицензированных в России вакцин - как отечественных, так и зарубежных, открыли доступ населения к современным продуктам, в том числе еще не включенным в Национальный календарь.
И успехи в контроле управляемых инфекций не заставили себя ждать (табл. 1). С 1997 г. не регистрируется полиомиелит, вызванный диким штаммом вируса. Была успешно подавлена заболеваемость дифтерией, коклюшем, корью, повысившаяся в 90-е годы в результате снижения охвата прививками, удалось сдержать и даже снизить заболеваемость детей 0-14 лет туберкулезом, несмотря на высокий уровень заболеваемости взрослых. Фактически достигнута элиминация кори, близок к этому эпидемический паротит, двухдозовая схема вакцинации против которого была введена намного позже коревой. В 20 раз снижена лавинообразно нараставшая заболеваемость гепатитом В и почти в 400 раз – заболеваемость краснухой.
Приоритетный национальный проект 2006 г. и Календарь иммунопрофилактики 2008 г. предусматривают ежегодные прививки против гепатита В лиц в возрасте до 55 лет, что позволит в будущем поставить вопрос о его полной ликвидации. Вакцинация против краснухи всех подростков в возрасте до 18 лет и женщин до 25 лет позволит сократить инфекционный пул и обеспечить индивидуальную защиту от заболевания во время беременности и, тем самым, профилактику синдрома врожденной краснухи. Таким образом, будут снижены потери, связанные с внутриутробной краснушной инфекцией, удельный вес которых среди всей перинатальной патологии близок к 40%. Вакцинация против гриппа организованных детей и ряда других категорий, несмотря на отсутствие надежного учета, судя по данным регистрации, снизила заболеваемость сезонным гриппом за последние 2 года минимум в 4 раза, что указывает на эффективность принятой схемы массовой вакцинации против этой инфекции.
Применяемые в настоящее время инактивированные противогриппозные вакцины безопасны и эффективно предотвращают заболевания данной инфекцией. Инфлювак («Солвей Фарма») – современная субъединичная противогриппозная вакцина, содержащая только очищенные поверхностные антигены гемагглютинин и нейраминидазу, которые получены из определенных вакцинных штаммов вируса гриппа. Антигенный состав вакцины ежегодно обновляется в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ. Вакцина Инфлювак применяется для профилактики гриппа у взрослых и детей с 6 месяцев. Вводится с помощью шприц-дозы дюфарджек однократно внутримышечно в объеме 0,5 мл. Одна иммунизирующая доза содержит в соответствии для сезона по 15 мкг гемагглютинина каждого из 3-х эпидемических штаммов вирусов гриппа.
Перспективы совершенствования иммунопрофилактики связаны как с расширением круга управляемых инфекций, так и с созданием более совершенных вакцин. Новые вакцины высокотехнологичны, стоимость их производства выше, чем «старых», но тем не менее многие развитые страны выявили высокую экономическую эффективность их использования и включили их в свои Календари прививок, доведя число управляемых инфекций до 15-16.
Приоритетный национальный проект 2006 г. и Календарь иммунопрофилактики 2008 г. предусматривают ежегодные прививки против гепатита В лиц в возрасте до 55 лет, что позволит в будущем поставить вопрос о его полной ликвидации. Вакцинация против краснухи всех подростков в возрасте до 18 лет и женщин до 25 лет позволит сократить инфекционный пул и обеспечить индивидуальную защиту от заболевания во время беременности и тем самым профилактику синдрома врожденной краснухи.
Наличие нескольких «календарных» вакцин ставит родителей и врачей перед необходимостью выбора. Хотя все лицензированные вакцины в равной степени иммуногены и безопасны, частота реакций (но не осложнений!) на вакцины с цельноклеточным коклюшным компонентом (АКДС) выше, чем с бесклеточным, из которых в России лицензированы Инфанрикс (АаКДС) и Пентаксим (АаКДС/ИПВ/Хиб). ВОЗ рекомендует использовать цельноклеточные вакцины как основные в программах иммунизации, заменяя их бесклеточными в тех случаях, когда это помогает преодолеть страх родителей перед вакцинацией.
Для России весьма актуальным является использование комбинированных вакцин. Вакцины БубоКок (АКДС/ВГВ), корь/краснуха/паротит (MMR II, Приорикс, Serum Institute), Пентаксим, а также возможность введения в одном шприце вакцин Инфанрикс (АаКДС) и Хиберикс (Хиб) интересны, прежде всего, тем, что позволяют сократить число инъекций. Еще больше позволит сократить число инъекций регистрация в России вакцин Тетраксим (АаКДС/ИПВ), Инфанрикс-пента (АаКДС/ИПВ/ВГВ), гексавакцин (АаКДС/ИПВ/ВГВ/Хиб).
Во многих регионах в прививочных кабинетах детских поликлиник организуют работу таким образом, чтобы родители имели возможность выбрать и приобрести разные вакцины в дополнение к вводимым бесплатно.
Расширение спектра иммунопрофилактики в последние годы идет за счет включения в календари «новых» вакцин, из которых в России лицензированы пневмококковая вакцина Превенар, гемофилюсные типа b вакцины Акт-Хиб и Хиберикс, ветряночная вакцина Варилрикс, папилломавирусные вакцины (профилактика рака шейки матки) Гардасил и Церварикс; ожидается лицензирование ротавирусной вакцины Ротарикс. Хотя об их включении в Национальный календарь решение еще не принято, они находят свое место в региональных календарях ряда регионов, многие родители охотно прививают детей этими вакцинами за собственный счет. Насколько серьезны эти заболевания?
Инфекция, вызываемая Haemophilus influenzae типа b (Хиб-инфекция), в России долгое время не диагностировалась и считалась редкой. Оказалось, что она обусловливает 20-30% (а у детей до 2 лет - 50%) гнойных менингитов с заболеваемостью, достигающей в ряде регионов 28 на 100 000 детей 0-5 лет. Она вызывает также тяжелые эпиглоттиты с высокой летальностью и до 10% тяжелых плевропневмоний [1]. В подавляющем большинстве (более 170) стран мира прививки против Хиб-инфекции проводятся уже более 15 лет. С их помощью практически ликвидированы менингиты и эпиглоттиты и снижена заболеваемость всеми осложненными пневмониями на 20%. Но в России эти прививки в последние 1-2 года начали делать всего в 4-5 регионах.
Хиб-вакцина вводится 3-кратно вместе с АКДС и полиовакциной с ревакцинацией в 18 месяцев и практически не дает реакций [2].
Пневмококковая инфекция – самая распространенная бактериальная инфекция человека. От пневмонии и менингита этой этиологии ежегодно в мире погибает 1 200 000 человек, а распространение устойчивых штаммов возбудителя резко усложняет лечение. В России заболеваемость пневмококковым менингитом составляет 8, бактериемией – 137 и пневмонией – 1060 на 100 000 детей в возрасте 0-5 лет [3].
В России уже давно лицензирована полисахаридная вакцина «Пневмо-23», которая используется в группах риска у лиц старше 2 лет (у пожилых, у ВИЧ-инфицированных, у больных диабетом, с аспленией, кохлеарной имплантацией). Возможность защиты от пневмококковой инфекции детей самого раннего возраста, у которых она наблюдается чаще и течет особенно тяжело, связана с внедрением пневмококковой конъюгированной с белком вакцины Превенар (конъюгатные вакцины, высокая эффективность которых доказана, производятся путем связывания очищенных полисахаридов из наружного слоя бактерии-возбудителя болезни с «носителем» протеина), зарегистрированной в России в 2009 г. Использование этой вакцины в США привело к значительному снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией не только среди иммунизированных детей, но также и среди неиммунизированного населения благодаря сокращению передачи инфекции.
Превенар защищает от инфекции 7 серотипами этого возбудителя, которые обусловливают более 70% пневмококковых инфекций. В настоящее время проходят регистрацию 10- и 13-валентные пневмококковые вакцины, охватывающие 85-95% всех актуальных штаммов пневмококка.
Опыт США показал, что 7-валентная вакцина Превенар предотвращает 86% инвазивных пневмококковых инфекций (бактериемию, пневмонию, менингит), вызванных «вакцинными» серотипами возбудителя. За 5 лет их частота снизилась с 81,9 до 1,7 на 100 000. Несмотря на некоторое учащение инфекций, вызванных не входящими в вакцину серотипами (с 16,8 до 21,7), их общее число снизилось в 4 раза – с 98,7 до 23,4 на 100 000 [4]. Вакцинация детей 0-2 лет привела к снижению общей пневмококковой заболеваемости: частота этих форм снизилась более чем на 1/3 и у невакцинированных детей и взрослых, что указывает на создание коллективного иммунитета [5]. Вакцинация сопровождалась 43%-ным сокращением обращаемости детей первых лет жизни по поводу отита и такому же сокращению использования антибиотиков для их лечения [6].
Вакцина Превенар вводится с возраста 2 месяцев 3- или 2-кратно с ревакцинацией в 15 месяцев. При совместном ее введении с гексавакцинами частота температурных реакций ?38°C повышалась в 2 раза по сравнению с детьми, получавшими только гексавакцину (до 28,3-48,3%), а при введении с цельноклеточными коклюшными вакцинами – в 1,5 раза (до 41,2%). Температура >39,5°C наблюдалась у 0,6-2,8% детей в возрасте до 1,5 лет, получавших Превенар с гексавакциной и 3,3% – с цельноклеточной вакциной. У детей первого года жизни, начиная с 2-х месячного возраста, при использовании различных схем вакцинации продемонстрировано формирование защитного иммунного ответа после серии первичной вакцинации и вторичного иммунного ответа на последнюю дозу, т.е. при ревакцинации. Превенар индуцирует образование функциональных антител ко всем серотипам вакцины. У детей в возрасте от 2 до 5 лет выраженное образование антител ко всем серотипам вакцины наблюдается после однократного введения Превенара, при этом иммунный ответ практически совпадал с таковым у детей первых двух лет жизни после серии первичной иммунизации.
Ветряная оспа рассматривается обычно как легкая инфекция. Однако с учетом высокой заболеваемости (в России ежегодно болеет до 1 млн детей), экономический ущерб оценивается более чем в 3 млрд рублей в год, суммарные потери от этой инфекции уступают лишь потерям от острых кишечных инфекций [7].
Быстро повышается заболеваемость взрослых, у которых она чревата серьезными осложнениями. Летальность от «ветрянки», в основном от энцефалита, составляет 1,7 на 100 000 детей 1-14 лет, резко возрастает у детей с онкологическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, а также у взрослых (26 на 100 000 лиц 30-49 лет). Заболевание во время беременности приводит к инфицированию плода, в 5% - к его внутриутробной смерти. Карантин по ветряной оспе существенно нарушает работу детских больниц и воспитательных учреждений. Все это побудило большинство развитых стран перейти к массовой вакцинации против ветряной оспы, которая на 80% снижает заболеваемость, на 96% - госпитализацию и на 92% - смертность.
Вакцина Варилрикс введена в Календари Москвы и Свердловской области, по расчетам экономический эффект этой меры к 2015 г. составит 10 рублей на 1 рубль вложений [7]. Этот вид вакцинации обязателен для детей с онко-гематологическими заболеваниями, у которых ветряная оспа протекает крайне тяжело. Вакцина вводится однократно вместе с другими вирусными вакцинами в возрасте 1 года, при этом частота реакций практически не повышается.
Гепатит А – инфекция, прививки от которой оставляют иммунитет на всю жизнь. С улучшением санитарных условий некогда высокая заболеваемость детей снижается, так что подростки и взрослые на 70-90% остаются восприимчивыми, причем инфекция в этом возрасте течет тяжелее, нередко с рецидивами в течение нескольких месяцев, что объясняет высокие экономические потери [8]. Гепатит А у лиц с хроническим гепатитом В и С способен вызвать прогрессирование процесса и острую дистрофию печени.
С учетом этих фактов логично включить вакцинацию против гепатита А в Национальный календарь, тем более что мы располагаем отечественными вакцинами ГЕП-А-ин-ВАК и ГЕП-А-ин-ВАК-Пол наряду с зарубежными – Аваксим, Вакта, Хаврикс, Твинрикс (ВГА/ВГВ). В Свердловской области с помощью массовой вакцинации удалось практически ликвидировать заболеваемость; массовая вакцинация введена и в Москве.
Вирусы папилломы человека – онкогенные штаммы – основные возбудители, ответственные за развитие рака шейки матки и в меньшей степени рака ануса, полового члена, ротовой полости. Создание папиломавирусных вакцин – важное достижение в иммунопрофилактике раковых заболеваний. Папилломавирусные вакцины практически на 100% предотвращают предраковые изменения эпителия шейки матки, вызванные включенными в вакцины серотипами 16 и 18, а также в значительной степени некоторыми другими онкогенными серотипами. В целом эти вакцины способны предотвратить более 80% случаев рака шейки матки; а ведь он ежегодно диагностируется у 470 000 женщин в мире и вызывает почти 200 000 смертей; в России он уносит жизни более 10 000 женщин. Папилломовирусные вакцины не прекращают эволюцию процесса у уже заразившихся онкогенными вирусами женщин, поэтому наиболее эффективно их применение у девочек-подростков до начала их половой жизни, т.е. в возрасте 10-13 лет. Применение этих вакцин рекомендовано Обществом акушеров-гинекологов России, они включены в календари нескольких регионов страны.
Сроки введения новых вакцин. Превенар и Хиб-вакцины вводятся вместе с АКДС, ИПВ и ВГВ, что требует 11-12 инъекций в первом полугодии. Поскольку одновременное проведение более 2-3 инъекций нежелательно, следует увеличить число «вакцинных сессий», перенеся начало их введения на возраст 8-10 недель. При использования уже лицензированных комбинированных вакцин (Пентаксим и Инфанрикс + Хиберикс) число инъекций можно сократить до 7-11.
Вакцинацию в возрасте 1 года наименее травматично провести тривакциной корь/краснуха/паротит, добавив к ней вакцину Варилрикс; при наличии только вакцины корь/паротит придется сделать 3 инъекции. Ревакцинация Превенар в возрасте 15 месяцев не совпадает с другими вакцинами. В возрасте 18 месяцев введение АКДС и Хиб-вакцины (+ ОПВ) потребует двух инъекций, а использование вакцины Пентаксим или Инфанрикс + Хиберикс – одной.
Вакцину гепатита А следует вводить на 3-м году жизни, папилломавирусную – после 10 лет, когда другие вакцины не вводятся.
В ситуации, когда вводятся новые вакцины, значительное число детей пропускает оптимальные сроки, указанные в инструкциях. Однако вакцины могут быть введены и позже.
Хиб-вакцинация у детей, если начинается в возрасте от 6 до 12 месяцев, требует введения 2 доз с интервалом в 1 месяц с ревакцинирующей дозой в возрасте 18 месяцев; при начале вакцинации детей в возрасте от 1 года до 5 лет вводится одна доза.
Дети, не привитые в I полугодии вакциной Превенар, могут быть привиты в возрасте 7-11 месяцев 2 дозами с ревакцинацией на втором году жизни, если прививки начинают на 2-м году, вводят 2 дозы с минимальным интервалом в 2 месяца, а в возрасте 2-5 лет – 1 дозой вакцины.
Вакцинация против ветряной оспы проводится в любом возрасте – одной дозой до возраста 13 лет и двумя дозами с месячным интервалом в более старшем.
К сожалению, некоторые родители используют эти правила как возможность сократить число инъекций для ребенка, не учитывая, что оставление ребенка не привитым резко повышает риск тяжелого заболевания, который тем выше, чем младше ребенок.
Место введения вакци
н
Одновременное внутримышечное введение 3 вакцин и более может представить сложности. Введение вакцин в ягодичную мышцу не рекомендовано, поскольку у грудных детей мышцы ягодиц не развиты, что увеличивает риск введения вакцины в жировую клетчатку. Более того, не исключена травма нервного ствола, который у 5% детей проходит через верхненаружный квадрант ягодицы. Инъекции в ягодицу сопровождаются большей частотой и интенсивностью температурной реакции.
Оптимальным местом внутримышечной инъекции для детей 0-3 лет является передненаружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы), а для детей старше 3 лет и взрослых – дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). В обоих случаях иглу вводят под углом 80-900.
В тех случаях, когда надо ввести 3-4 разные вакцины, 2 из них вводят в бедро с расстоянием между инъекциями порядка 4-5 см, с тем чтобы можно было отметить местную реакцию на каждую вакцину. Остальные 1-2 инъекции делают в другое бедро.
Неблагоприятные события, связанные с вакцинацией
Современные вакцины подвергаются тщательной очистке, содержат минимум балластных антигенов и других веществ (табл. 2), так что обычно возникают лишь незначительные местные реакции и кратковременное повышение температуры. Рекомендация назначать парацетамол для предупреждения лихорадочных реакций сразу после введения вакцин нуждается в коррекции, поскольку такая тактика снижает уровень иммунного ответа на большинство вакцин. Введение той же дозы парацетамола после повышения температуры не оказывает подобного угнетающего влияния на иммунный ответ [9].
Большинство серьезных неблагоприятных реакций после вакцинации при расследовании оказываются либо интеркурентными заболеваниями, либо манифестацией таких заболеваний, как эпилепсия, не проявлявшихся до прививки. Истинные осложнения связаны, как правило, с наличием у ребенка иммунодефицитного состояния, которое еще не проявило себя к моменту прививки, или другими сугубо индивидуальными особенностями привитого.
Частота поствакцинальных осложнений в России (табл. 3) в пересчете на более чем 60 млн ежегодно вводимых календарных доз вакцин в целом благополучна. Хотя их число ежегодно увеличивается (в основном в связи с улучшением регистрации и введением денежных компенсаций), основную их часть составляют не тяжелые процессы (холодные абсцессы и лимфадениты после БЦЖ, не угрожающие здоровью). Переход с 2008 г. на применение инактивированной полиовакцины (ИПВ) способствовал исчезновению вакцино-ассоциированного полиомиелита, который возникал при использовании ОПВ в основном у детей с гуморальным иммунодефицитом. Использование ИПВ – логичный шаг перед полной отменой вакцинации (после ликвидации полиомиелита во всем мире), позволяющий минимизировать риск распространения вакцинных штаммов с реверсией вирулентности. Поэтому представляется целесообразным и ревакцинацию проводить только ИПВ (сейчас для этого используется ОПВ).
Хотя врачи и родители больше всего боятся АКДС – действительно, довольно реактогенную, она вызывает осложнения у единичных детей и не оставляет стойких дефектов. Расследование осложнений на АКДС позволило показать, что за последние 30 лет не было ни одного случая поствакцинального энцефалита [10], а современные данные позволяют вообще исключить энцефалит из числа осложнений на АКДС [11].
Частота серьезных осложнениях вакцинации БЦЖ – остеитов, близка к 0,5-1 на 10 000 первичных вакцинаций [12] и связана с дефектами фагоцитоза внутриклеточных возбудителей из-за нарушения в системе интерферон-гамма – интерлейкин 12, реже – с хронической гранулематозной болезнью. Выявить такие дефекты у новорожденных невозможно, поэтому представляется своевременным поставить вопрос о переносе, по крайней мере, в более благополучных по жилищным условиям регионах или группах населения, вакцинации БЦЖ на возраст 1 года, когда большая часть иммунных дефектов проявится клинически. Такая мера принята во Франции.
Что касается тревожащих некоторых врачей и родителей данных о связи прививок с «аллергизацией», многочисленные публикации позволяют решительно снять эти опасения. В большинстве исследований отмечается отсутствие какой-либо связи между прививками и развитием аллергических болезней, в некоторых показано незначительное уменьшение атопии и астмы у детей, привитых БЦЖ, АКДС и коревой вакцинами. В недавно опубликованном проспективном когортном исследовании, начатом 50 лет назад, у 8 000 лиц, достигших возраста 44 лет (!), не было выявлено никакого влияния проведенной в детстве вакцинации (АКДС, полиомиелит, оспа) на частоту возникновения астмы и других атопических проявлений [13].
Таблицы см. в приложении
