Успехи иммунопрофилактики
Иммунопрофилактика занимает ведущее место в борьбе с инфекционной патологией. Средняя продолжительность жизни в развитых странах в ХХ в. увеличилась на 30 лет, в том числе на 5 лет за счет антибиотиков и безопасного водоснабжения. Этим мы обязаны успехам иммунологии, позволившей понять многие стороны вакцинального процесса и избавиться от неоправданных опасений в связи с проведением прививок не только здоровым детям, но и хроническим больным. Важную роль сыграло доказательство возможности одновременного введения практически любого числа вакцинных антигенов, а также тот факт, что сокращение списка противопоказаний не сопровождалось увеличением частоты прививочных осложнений. Мы перестали считать вакцинацию «серьезным иммунологическим вмешательством», способным нарушить «реактивность ребенка», подавить «неспецифические защитные реакции», «аллергизировать» его и послужить причиной большинства бед в предстоящей жизни, как это считают противники вакцинации. Именно эти устаревшие установки, наряду с антипрививочной пропагандой в средствах массовой информации, были причиной снижения охвата детей прививками в конце 80-х годов, что обернулось ростом управляемой инфекционной заболеваемости в 90-х.
Антипрививочная пропаганда в средствах массовой информации способствовала снижению охвата детей прививками в конце 80-х годов, что обернулось ростом управляемой инфекционной заболеваемости в 90-х
Российский национальный календарь иммунопрофилактики претерпел серьезные изменения в 1997 и 2001 гг., и сейчас он стоит в одном ряду с календарями большинства развитых стран. Важным этапом модернизации прививочного дела в России явилось принятие в 1998 г. Федерального закона об иммунопрофилактике РФ. Заложенные в этом документе положения соответствовали рекомендациям ВОЗ по спектру из 9 управляемых инфекций, по списку противопоказаний, а также по методам и срокам введения вакцин. В большинстве регионов усилиями педиатров охват детей первых 2 лет жизни доведен до 96-99%. Возможности использования в соответствии с духом рыночной экономики быстро расширяющегося ассортимента лицензированных в России вакцин - как отечественных, так и зарубежных, открыли доступ населения к современным продуктам, в том числе еще не включенным в Национальный календарь.
Российский национальный календарь иммунопрофилактики претерпел серьезные изменения в 1997 и 2001 гг., и сейчас он стоит в одном ряду с календарями большинства развитых стран
И успехи в контроле управляемых инфекций не заставили себя ждать (табл. 1). С 1997 г. не регистрируется полиомиелит, вызванный диким штаммом вируса. Была успешно подавлена заболеваемость дифтерией, коклюшем, корью, повысившаяся в 90-е годы в результате снижения охвата прививками, удалось сдержать и даже снизить заболеваемость детей 0-14 лет туберкулезом, несмотря на высокий уровень заболеваемости взрослых. Фактически достигнута элиминация кори, близок к этому эпидемический паротит, двухдозовая схема вакцинации против которого была введена намного позже коревой. В 20 раз снижена лавинообразно нараставшая заболеваемость гепатитом В и почти в 400 раз – заболеваемость краснухой.
Приоритетный национальный проект 2006 г. и Календарь иммунопрофилактики 2008 г. предусматривают ежегодные прививки против гепатита В лиц в возрасте до 55 лет, что позволит в будущем поставить вопрос о его полной ликвидации. Вакцинация против краснухи всех подростков в возрасте до 18 лет и женщин до 25 лет позволит сократить инфекционный пул и обеспечить индивидуальную защиту от заболевания во время беременности и, тем самым, профилактику синдрома врожденной краснухи. Таким образом, будут снижены потери, связанные с внутриутробной краснушной инфекцией, удельный вес которых среди всей перинатальной патологии близок к 40%. Вакцинация против гриппа организованных детей и ряда других категорий, несмотря на отсутствие надежного учета, судя по данным регистрации, снизила заболеваемость сезонным гриппом за последние 2 года минимум в 4 раза, что указывает на эффективность принятой схемы массовой вакцинации против этой инфекции.
Применяемые в настоящее время инактивированные противогриппозные вакцины безопасны и эффективно предотвращают заболевания данной инфекцией. Инфлювак («Солвей Фарма») – современная субъединичная противогриппозная вакцина, содержащая только очищенные поверхностные антигены гемагглютинин и нейраминидазу, которые получены из определенных вакцинных штаммов вируса гриппа. Антигенный состав вакцины ежегодно обновляется в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ. Вакцина Инфлювак применяется для профилактики гриппа у взрослых и детей с 6 месяцев. Вводится с помощью шприц-дозы дюфарджек однократно внутримышечно в объеме 0,5 мл. Одна иммунизирующая доза содержит в соответствии для сезона по 15 мкг гемагглютинина каждого из 3-х эпидемических штаммов вирусов гриппа.
Перспективы совершенствования иммунопрофилактики связаны как с расширением круга управляемых инфекций, так и с созданием более совершенных вакцин. Новые вакцины высокотехнологичны, стоимость их производства выше, чем «старых», но тем не менее многие развитые страны выявили высокую экономическую эффективность их использования и включили их в свои Календари прививок, доведя число управляемых инфекций до 15-16.
Приоритетный национальный проект 2006 г. и Календарь иммунопрофилактики 2008 г. предусматривают ежегодные прививки против гепатита В лиц в возрасте до 55 лет, что позволит в будущем поставить вопрос о его полной ликвидации. Вакцинация против краснухи всех подростков в возрасте до 18 лет и женщин до 25 лет позволит сократить инфекционный пул и обеспечить индивидуальную защиту от заболевания во время беременности и тем самым профилактику синдрома врожденной краснухи.
Наличие нескольких «календарных» вакцин ставит родителей и врачей перед необходимостью выбора. Хотя все лицензированные вакцины в равной степени иммуногены и безопасны, частота реакций (но не осложнений!) на вакцины с цельноклеточным коклюшным компонентом (АКДС) выше, чем с бесклеточным, из которых в России лицензированы Инфанрикс (АаКДС) и Пентаксим (АаКДС/ИПВ/Хиб). ВОЗ рекомендует использовать цельноклеточные вакцины как основные в программах иммунизации, заменяя их бесклеточными в тех случаях, когда это помогает преодолеть страх родителей перед вакцинацией.
Для России весьма актуальным является использование комбинированных вакцин. Вакцины БубоКок (АКДС/ВГВ), корь/краснуха/паротит (MMR II, Приорикс, Serum Institute), Пентаксим, а также возможность введения в одном шприце вакцин Инфанрикс (АаКДС) и Хиберикс (Хиб) интересны, прежде всего, тем, что позволяют сократить число инъекций. Еще больше позволит сократить число инъекций регистрация в России вакцин Тетраксим (АаКДС/ИПВ), Инфанрикс-пента (АаКДС/ИПВ/ВГВ), гексавакцин (АаКДС/ИПВ/ВГВ/Хиб).
Во многих регионах в прививочных кабинетах детских поликлиник организуют работу таким образом, чтобы родители имели возможность выбрать и приобрести разные вакцины в дополнение к вводимым бесплатно.
Расширение спектра иммунопрофилактики в последние годы идет за счет включения в календари «новых» вакцин, из которых в России лицензированы пневмококковая вакцина Превенар, гемофилюсные типа b вакцины Акт-Хиб и Хиберикс, ветряночная вакцина Варилрикс, папилломавирусные вакцины (профилактика рака шейки матки) Гардасил и Церварикс; ожидается лицензирование ротавирусной вакцины Ротарикс. Хотя об их включении в Национальный календарь решение еще не принято, они находят свое место в региональных календарях ряда регионов, многие родители охотно прививают детей этими вакцинами за собственный счет. Насколько серьезны эти заболевания?
Инфекция, вызываемая Haemophilus influenzae типа b (Хиб-инфекция), в России долгое время не диагностировалась и считалась редкой. Оказалось, что она обусловливает 20-30% (а у детей до 2 лет - 50%) гнойных менингитов с заболеваемостью, достигающей в ряде регионов 28 на 100 000 детей 0-5 лет. Она вызывает также тяжелые эпиглоттиты с высокой летальностью и до 10% тяжелых плевропневмоний [1]. В подавляющем большинстве (более 170) стран мира прививки против Хиб-инфекции проводятся уже более 15 лет. С их помощью практически ликвидированы менингиты и эпиглоттиты и снижена заболеваемость всеми осложненными пневмониями на 20%. Но в России эти прививки в последние 1-2 года начали делать всего в 4-5 регионах.
Хиб-вакцина вводится 3-кратно вместе с АКДС и полиовакциной с ревакцинацией в 18 месяцев и практически не дает реакций [2].
Пневмококковая инфекция – самая распространенная бактериальная инфекция человека. От пневмонии и менингита этой этиологии ежегодно в мире погибает 1 200 000 человек, а распространение устойчивых штаммов возбудителя резко усложняет лечение. В России заболеваемость пневмококковым менингитом составляет 8, бактериемией – 137 и пневмонией – 1060 на 100 000 детей в возрасте 0-5 лет [3].
В России уже давно лицензирована полисахаридная вакцина «Пневмо-23», которая используется в группах риска у лиц старше 2 лет (у пожилых, у ВИЧ-инфицированных, у больных диабетом, с аспленией, кохлеарной имплантацией). Возможность защиты от пневмококковой инфекции детей самого раннего возраста, у которых она наблюдается чаще и течет особенно тяжело, связана с внедрением пневмококковой конъюгированной с белком вакцины Превенар (конъюгатные вакцины, высокая эффективность которых доказана, производятся путем связывания очищенных полисахаридов из наружного слоя бактерии-возбудителя болезни с «носителем» протеина), зарегистрированной в России в 2009 г. Использование этой вакцины в США привело к значительному снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией не только среди иммунизированных детей, но также и среди неиммунизированного населения благодаря сокращению передачи инфекции.
Превенар защищает от инфекции 7 серотипами этого возбудителя, которые обусловливают более 70% пневмококковых инфекций. В настоящее время проходят регистрацию 10- и 13-валентные пневмококковые вакцины, охватывающие 85-95% всех актуальных штаммов пневмококка.
Опыт США показал, что 7-валентная вакцина Превенар предотвращает 86% инвазивных пневмококковых инфекций (бактериемию, пневмонию, менингит), вызванных «вакцинными» серотипами возбудителя. За 5 лет их частота снизилась с 81,9 до 1,7 на 100 000. Несмотря на некоторое учащение инфекций, вызванных не входящими в вакцину серотипами (с 16,8 до 21,7), их общее число снизилось в 4 раза – с 98,7 до 23,4 на 100 000 [4]. Вакцинация детей 0-2 лет привела к снижению общей пневмококковой заболеваемости: частота этих форм снизилась более чем на 1/3 и у невакцинированных детей и взрослых, что указывает на создание коллективного иммунитета [5]. Вакцинация сопровождалась 43%-ным сокращением обращаемости детей первых лет жизни по поводу отита и такому же сокращению использования антибиотиков для их лечения [6].
Вакцина Превенар вводится с возраста 2 месяцев 3- или 2-кратно с ревакцинацией в 15 месяцев. При совместном ее введении с гексавакцинами частота температурных реакций ?38°C повышалась в 2 раза по сравнению с детьми, получавшими только гексавакцину (до 28,3-48,3%), а при введении с цельноклеточными коклюшными вакцинами – в 1,5 раза (до 41,2%). Температура >39,5°C наблюдалась у 0,6-2,8% детей в возрасте до 1,5 лет, получавших Превенар с гексавакциной и 3,3% – с цельноклеточной вакциной. У детей первого года жизни, начиная с 2-х месячного возраста, при использовании различных схем вакцинации продемонстрировано формирование защитного иммунного ответа после серии первичной вакцинации и вторичного иммунного ответа на последнюю дозу, т.е. при ревакцинации. Превенар индуцирует образование функциональных антител ко всем серотипам вакцины. У детей в возрасте от 2 до 5 лет выраженное образование антител ко всем серотипам вакцины наблюдается после однократного введения Превенара, при этом иммунный ответ практически совпадал с таковым у детей первых двух лет жизни после серии первичной иммунизации.
Ветряная оспа рассматривается обычно как легкая инфекция. Однако с учетом высокой заболеваемости (в России ежегодно болеет до 1 млн детей), экономический ущерб оценивается более чем в 3 млрд рублей в год, суммарные потери от этой инфекции уступают лишь потерям от острых кишечных инфекций [7].
Быстро повышается заболеваемость взрослых, у которых она чревата серьезными осложнениями. Летальность от «ветрянки», в основном от энцефалита, составляет 1,7 на 100 000 детей 1-14 лет, резко возрастает у детей с онкологическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, а также у взрослых (26 на 100 000 лиц 30-49 лет). Заболевание во время беременности приводит к инфицированию плода, в 5% - к его внутриутробной смерти. Карантин по ветряной оспе существенно нарушает работу детских больниц и воспитательных учреждений. Все это побудило большинство развитых стран перейти к массовой вакцинации против ветряной оспы, которая на 80% снижает заболеваемость, на 96% - госпитализацию и на 92% - смертность.
Вакцина Варилрикс введена в Календари Москвы и Свердловской области, по расчетам экономический эффект этой меры к 2015 г. составит 10 рублей на 1 рубль вложений [7]. Этот вид вакцинации обязателен для детей с онко-гематологическими заболеваниями, у которых ветряная оспа протекает крайне тяжело. Вакцина вводится однократно вместе с другими вирусными вакцинами в возрасте 1 года, при этом частота реакций практически не повышается.
Гепатит А – инфекция, прививки от которой оставляют иммунитет на всю жизнь. С улучшением санитарных условий некогда высокая заболеваемость детей снижается, так что подростки и взрослые на 70-90% остаются восприимчивыми, причем инфекция в этом возрасте течет тяжелее, нередко с рецидивами в течение нескольких месяцев, что объясняет высокие экономические потери [8]. Гепатит А у лиц с хроническим гепатитом В и С способен вызвать прогрессирование процесса и острую дистрофию печени.
С учетом этих фактов логично включить вакцинацию против гепатита А в Национальный календарь, тем более что мы располагаем отечественными вакцинами ГЕП-А-ин-ВАК и ГЕП-А-ин-ВАК-Пол наряду с зарубежными – Аваксим, Вакта, Хаврикс, Твинрикс (ВГА/ВГВ). В Свердловской области с помощью массовой вакцинации удалось практически ликвидировать заболеваемость; массовая вакцинация введена и в Москве.
Вирусы папилломы человека – онкогенные штаммы – основные возбудители, ответственные за развитие рака шейки матки и в меньшей степени рака ануса, полового члена, ротовой полости. Создание папиломавирусных вакцин – важное достижение в иммунопрофилактике раковых заболеваний. Папилломавирусные вакцины практически на 100% предотвращают предраковые изменения эпителия шейки матки, вызванные включенными в вакцины серотипами 16 и 18, а также в значительной степени некоторыми другими онкогенными серотипами. В целом эти вакцины способны предотвратить более 80% случаев рака шейки матки; а ведь он ежегодно диагностируется у 470 000 женщин в мире и вызывает почти 200 000 смертей; в России он уносит жизни более 10 000 женщин. Папилломовирусные вакцины не прекращают эволюцию процесса у уже заразившихся онкогенными вирусами женщин, поэтому наиболее эффективно их применение у девочек-подростков до начала их половой жизни, т.е. в возрасте 10-13 лет. Применение этих вакцин рекомендовано Обществом акушеров-гинекологов России, они включены в календари нескольких регионов страны.
Сроки введения новых вакцин. Превенар и Хиб-вакцины вводятся вместе с АКДС, ИПВ и ВГВ, что требует 11-12 инъекций в первом полугодии. Поскольку одновременное проведение более 2-3 инъекций нежелательно, следует увеличить число «вакцинных сессий», перенеся начало их введения на возраст 8-10 недель. При использования уже лицензированных комбинированных вакцин (Пентаксим и Инфанрикс + Хиберикс) число инъекций можно сократить до 7-11.
Вакцинацию в возрасте 1 года наименее травматично провести тривакциной корь/краснуха/паротит, добавив к ней вакцину Варилрикс; при наличии только вакцины корь/паротит придется сделать 3 инъекции. Ревакцинация Превенар в возрасте 15 месяцев не совпадает с другими вакцинами. В возрасте 18 месяцев введение АКДС и Хиб-вакцины (+ ОПВ) потребует двух инъекций, а использование вакцины Пентаксим или Инфанрикс + Хиберикс – одной.
Вакцину гепатита А следует вводить на 3-м году жизни, папилломавирусную – после 10 лет, когда другие вакцины не вводятся.
В ситуации, когда вводятся новые вакцины, значительное число детей пропускает оптимальные сроки, указанные в инструкциях. Однако вакцины могут быть введены и позже.
Хиб-вакцинация у детей, если начинается в возрасте от 6 до 12 месяцев, требует введения 2 доз с интервалом в 1 месяц с ревакцинирующей дозой в возрасте 18 месяцев; при начале вакцинации детей в возрасте от 1 года до 5 лет вводится одна доза.
Дети, не привитые в I полугодии вакциной Превенар, могут быть привиты в возрасте 7-11 месяцев 2 дозами с ревакцинацией на втором году жизни, если прививки начинают на 2-м году, вводят 2 дозы с минимальным интервалом в 2 месяца, а в возрасте 2-5 лет – 1 дозой вакцины.
Вакцинация против ветряной оспы проводится в любом возрасте – одной дозой до возраста 13 лет и двумя дозами с месячным интервалом в более старшем.
К сожалению, некоторые родители используют эти правила как возможность сократить число инъекций для ребенка, не учитывая, что оставление ребенка не привитым резко повышает риск тяжелого заболевания, который тем выше, чем младше ребенок.
В ситуации, когда вводятся новые вакцины, значительное число детей пропускает оптимальные сроки, указанные в инструкциях. Однако вакцины могут быть введены и позже
Место введения вакцин
Одновременное внутримышечное введение 3 вакцин и более может представить сложности. Введение вакцин в ягодичную мышцу не рекомендовано, поскольку у грудных детей мышцы ягодиц не развиты, что увеличивает риск введения вакцины в жировую клетчатку. Более того, не исключена травма нервного ствола, который у 5% детей проходит через верхненаружный квадрант ягодицы. Инъекции в ягодицу сопровождаются большей частотой и интенсивностью температурной реакции.
Оптимальным местом внутримышечной инъекции для детей 0-3 лет является передненаружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы), а для детей старше 3 лет и взрослых – дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). В обоих случаях иглу вводят под углом 80-900.
В тех случаях, когда надо ввести 3-4 разные вакцины, 2 из них вводят в бедро с расстоянием между инъекциями порядка 4-5 см, с тем чтобы можно было отметить местную реакцию на каждую вакцину. Остальные 1-2 инъекции делают в другое бедро.
Неблагоприятные события, связанные с вакцинацией
Современные вакцины подвергаются тщательной очистке, содержат минимум балластных антигенов и других веществ (табл. 2), так что обычно возникают лишь незначительные местные реакции и кратковременное повышение температуры. Рекомендация назначать парацетамол для предупреждения лихорадочных реакций сразу после введения вакцин нуждается в коррекции, поскольку такая тактика снижает уровень иммунного ответа на большинство вакцин. Введение той же дозы парацетамола после повышения температуры не оказывает подобного угнетающего влияния на иммунный ответ [9].
Большинство серьезных неблагоприятных реакций после вакцинации при расследовании оказываются либо интеркурентными заболеваниями, либо манифестацией таких заболеваний, как эпилепсия, не проявлявшихся до прививки. Истинные осложнения связаны, как правило, с наличием у ребенка иммунодефицитного состояния, которое еще не проявило себя к моменту прививки, или другими сугубо индивидуальными особенностями привитого.
Большинство серьезных неблагоприятных реакций после вакцинации при расследовании оказываются либо интеркурентными заболеваниями, либо манифестацией хронических заболеваний
Частота поствакцинальных осложнений в России (табл. 3) в пересчете на более чем 60 млн ежегодно вводимых календарных доз вакцин в целом благополучна. Хотя их число ежегодно увеличивается (в основном в связи с улучшением регистрации и введением денежных компенсаций), основную их часть составляют не тяжелые процессы (холодные абсцессы и лимфадениты после БЦЖ, не угрожающие здоровью). Переход с 2008 г. на применение инактивированной полиовакцины (ИПВ) способствовал исчезновению вакцино-ассоциированного полиомиелита, который возникал при использовании ОПВ в основном у детей с гуморальным иммунодефицитом. Использование ИПВ – логичный шаг перед полной отменой вакцинации (после ликвидации полиомиелита во всем мире), позволяющий минимизировать риск распространения вакцинных штаммов с реверсией вирулентности. Поэтому представляется целесообразным и ревакцинацию проводить только ИПВ (сейчас для этого используется ОПВ).
Хотя врачи и родители больше всего боятся АКДС – действительно, довольно реактогенную, она вызывает осложнения у единичных детей и не оставляет стойких дефектов. Расследование осложнений на АКДС позволило показать, что за последние 30 лет не было ни одного случая поствакцинального энцефалита [10], а современные данные позволяют вообще исключить энцефалит из числа осложнений на АКДС [11].
Частота серьезных осложнениях вакцинации БЦЖ – остеитов, близка к 0,5-1 на 10 000 первичных вакцинаций [12] и связана с дефектами фагоцитоза внутриклеточных возбудителей из-за нарушения в системе интерферон-гамма – интерлейкин 12, реже – с хронической гранулематозной болезнью. Выявить такие дефекты у новорожденных невозможно, поэтому представляется своевременным поставить вопрос о переносе, по крайней мере, в более благополучных по жилищным условиям регионах или группах населения, вакцинации БЦЖ на возраст 1 года, когда большая часть иммунных дефектов проявится клинически. Такая мера принята во Франции.
Что касается тревожащих некоторых врачей и родителей данных о связи прививок с «аллергизацией», многочисленные публикации позволяют решительно снять эти опасения. В большинстве исследований отмечается отсутствие какой-либо связи между прививками и развитием аллергических болезней, в некоторых показано незначительное уменьшение атопии и астмы у детей, привитых БЦЖ, АКДС и коревой вакцинами. В недавно опубликованном проспективном когортном исследовании, начатом 50 лет назад, у 8 000 лиц, достигших возраста 44 лет (!), не было выявлено никакого влияния проведенной в детстве вакцинации (АКДС, полиомиелит, оспа) на частоту возникновения астмы и других атопических проявлений [13].
В большинстве исследований не выявлено какой-либо связи между прививками и развитием аллергических болезней
Таблицы см. в приложении
Таблицы см. в приложении
