На долю недоношенных детей приходится 60--70% ранней неонатальной и 65--75% детской смертности [2, 3, 5, 9]. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8--13 раз выше, чем при своевременных родах [6, 8]. Дети, рожденные с массой тела менее 1 500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные с массой тела более 2 500 г [7].
Ведущими причинами преждевременных родов являются влагалищная и урогенитальная инфекция, вызывающая последующие изменения иммунного состояния организма матери в сторону преобладания провоспалительного компонента иммунологических реакций, на фоне чего нарушаются процессы плацентации, нарушается кровообращение с последующим прекращением роста плода или преждевременными родами. Также важным этиологическим фактором преждевременных родов является врожденная или приобретенная тромбофилия.
Диагностика начала преждевременных родов сопряжена с определенными трудностями в связи с отсутствием специфической симптоматики. Прогнозирование наступления преждевременных родов -- это чрезвычайно важная в практическом отношении проблема, поскольку примерно в 50% сократительная деятельность матки спонтанно прекращается [1, 3]. В качестве предиктора преждевременных родов в настоящее время довольно успешно применяется экспресс-тест на определение фосфорилированной формы протеина-1, диагностическая чувствительность которого равняется 88,9%, а диагностическая специфичность -- 100% [10].
На втором этапе, который составил основную часть исследования, было проведено динамическое проспективное наблюдение за 143 беременными от момента их постановки на учет до выписки из стационара после родоразрешения. Эта группа была сформирована на основании данных анкетирования, в процессе которого выяснялись факторы риска преждевременных родов, выделенные в первом этапе.
Исходы родов для плода, течение раннего неонатального периода проанализированы у 280 новорожденных. В ходе работы были использованы общеклинические (клинико-анамнестические, лабораторные), специальные (УЗИ, допплерометрия, КТГ), генетические, патолого-анатомические, иммунологические и статистические методы исследования.
Анализ факторов риска преждевременных родов в проспективной группе показал сходное распределение частоты рисков, что и в ретроспективной группе. В обеих группах в трети случаев имело место сочетание факторов риска. Анализируя состояние соматического статуса, стоит отметить, что при хронических заболеваниях почек, а также при состояниях бессимптомной бактериурии роды до 28 нед. происходили в три раза чаще -- 58%, чем в сроке 33--37 нед. -- 17% (p ˂ 0,01). Влагалищная инфекция играет ключевую роль, т. к. в 18 случаях роды наступили до 28 нед., что почти в шесть раз превышает таковые показатели при родах в сроке 33--37 нед. (p ˂ 0,01). Половина родов в сроке 28--33 нед. происходила на фоне влагалищной инфекции – 51% (p < 0,01). При родах в 28--37 нед. предлежание плаценты отмечено в 17,86% случаев.
Аномалии предлежания плаценты наблюдались в пять раз чаще при преждевременных родах до 28 нед., чем при родах в сроке 33--37 нед. (p ˂ 0,01). Преждевременная отслойка плаценты произошла в 23 (16,8%) случаях, в сроке до 28 нед. -- 31,6%, в сроке 28--32 нед. 6 дней -- 13,1% и при сроке 33--37 нед. -- 17,7% (p < 0,01).
Нами отмечено, что все женщины ретроспективной группы имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Так, 56,93% женщин имели преждевременные роды в анамнезе, у 33,58% отмечено искусственное прерывание беременности или диагностическое выскабливание, а оперативные вмешательства на шейке матки в анамнезе -- у 24,82%.
У 54% пациенток ретроспективной группы беременность протекала с угрозой прерывания в различных сроках, из них стационарную помощь получили 89%. Токолитическая терапия в стационаре проводилась преимущественно препаратами сульфата магния -- 54%, β-адреномиметиками -- 27%, нестероидными противовоспалительными препаратами -- 11%, их сочетание имело место в 7,5% случаях. Терапия β-адреномиметиками и нестероидными противовоспалительными препаратами в сроке до 28 нед. не назначалась.
В 24 случаях у ближайших родственников в анамнезе отмечались инсульты, тромбозы глубоких вен, если у беременных диагностировалась тромбофилия. При изучении анамнеза женщин ретроспективной группы отмечена преждевременная отслойка плаценты в 17% случаев, плацентарная недостаточность с внутриутробной задержкой развития плода в 53% случаях. У таких пациенток в 63,33% случаев произошли очень ранние преждевременные роды, что в три раза чаще, чем роды в сроке 33--37 нед. Все это свидетельствует о необходимости обследования на тромбофилию.
В 63% случаях преждевременные роды до 28 нед. начинались с преждевременного излития околоплодных вод, в сроке 28--32 нед. 6 дней -- в 74%, при родах в 33--37 нед. -- в 30% случаев (p < 0,02).
Все беременные проспективной группы были поставлены на учет до 6-недельного срока гестации, после ультразвукового исследования, конкретизирующего срок беременности и место имплантации плодного яйца.
При самостоятельном скрининге на влагалищную инфекцию отклонение в значении рН влагалищного содержимого в проспективной группе выявлено у 43% беременных. Бактериоскопическое исследование установило, что бактериальный вагиноз имеет место в 37 (59,68%) случаях, вагинальный кандидоз -- в 11 (17,74%), неспецифический вагинит - в 14 (22,58%) (p < 0,05). Эффективность лечения показана в таблице 1.
Пациентки с мутацией в гене MTFHR (С667ТТ) дополнительно в течение беременности получали препараты фолиевой кислоты. Оценивался уровень гомоцистеина. Динамический контроль за лечением проводился по показателям гемостазиограммы один раз в 2 нед.
При обращении с жалобами на дискомфорт или боли внизу живота начиная с 22 нед. гестации у 85 беременных для диагностики и прогнозирования наступления преждевременных родов использовался высокочувствительный тест на полосках, определяющий фосфорилированную форму протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста. В 53% случаев угрозы прерывания беременности при первом обращении получен положительный результат, подтвержденный ультразвуковым и мануальным исследованием, данные беременные госпитализированы, 47% пациенток продолжили амбулаторное наблюдение. Оценку качества терапии, угрозы прерывания беременности в стационаре проводили с помощью повторного проведения теста на определение фПСИФР-1.
Нами отмечено, что при применении β-адреномиметиков частота повторных положительных результатов при тестировании в два раза ниже, чем при применении блокаторов кальциевых каналов и НПВС (p < 0,02). По результатам нашего исследования наиболее предпочтительным для уменьшения угрозы прерывания беременности в сроке до 28 нед. является блокатор кальциевых каналов нифедипин, а в сроке 28--33 нед. -- сульфат магния и гексопреналина сульфат (p < 0,02).
Все беременные проспективной группы получали прогестерон: 90 женщин -- дидрогестерон (ТН Дюфастон) по 10 мг два раза в день, 53 женщины -- Утрожестан по 400 мг в день.
На XVI Всемирном конгрессе по проблемам акушерства и гинекологии, состоявшемся 24--27 октября 2013 г. в Вене (Австрия), было показано, что применение дидрогестерона в группах высокого риска преждевременных родов по 10 мг два-четыре раза в день существенно снижало риск недонашивания беременности.
Группа беременных с высоким риском преждевременных родов, получавших дидрогестерон, по исходам не отличалась от группы пациенток без риска преждевременных родов.
Следует добавить, что спор относительно эффективности микронизированного прогестерона и дидрогестерона не имеет научного обоснования. Эти препараты -- синтетические, ни один из них не может называться естественным, и оба могут применяться для профилактики преждевременных родов. Дидрогестерон снижает провоспалительный иммунный ответ у беременных, инфицированных герпетической инфекцией, предупреждает отклонения в процессе формирования плаценты и снижает частоту осложнений беременности, в т. ч. преждевременных родов.
Отрицательного влияния на плод при многолетнем применении у дидрогестерона не зарегистрировано. Преимущества дидрогестерона в его эффективности при хроническом эндометрите и вирусном носительстве.
В результате в ретроспективной группе очень ранние преждевременные роды до 28 нед. гестации имели место в 13,9% случаев, ранние -- в 28--32 нед. 6 дней -- 61,3% и роды в сроке 33--37 нед. -- 25,8%. В проспективной группе благодаря проведенной комплексной профилактике преждевременные роды в сроке до 28 нед. не произошли. Роды в сроке 28--32 нед. 6 дней беременности были в двух случаях.
Анализ данных по группам показал, что преждевременные роды в сроке 33--37 нед. в ретроспективной группе (4,4%) заканчивались кесаревым сечением в два раза реже, чем в проспективной группе (11,9%) (r = 0,17; p = 0,01) (табл. 3).
У пациенток с наследственной тромбофилией роды через естественные родовые пути в сроке 33--37 нед. произошли в 6,9% случаев (p < 0,01). В сроке 37--40 нед. гестации путем кесарева сечения -- 10,3%, через естественные родовые пути -- 79,3% (p < 0,01).
В проспективной группе родилось 143 ребенка. Из них в сроке 28--32 нед. 6 дней -- 2,1%, в сроке 33--37 нед. – 16,1% и в доношенном сроке -- 81,8% детей. Оперативным способом родилось 42 ребенка, естественным путем -- 101. В ретроспективной группе в сроке 28--32 нед. 6 дней ведущими заболеваниями были пневмония -- 66,1%, конъюгационная желтуха -- 37,3%, респираторный дистресс-синдром мембран -- 59,3% (p < 0,02). Сравнивая результаты в группах, стоит отметить, что заболеваемость пневмонией и респираторным дистресс-синдромом у недоношенных детей в проспективной группе снизилась в четыре раза по сравнению с ретроспективной группой (r = 0,17; p = 0,02).
В проспективной группе на первом месте в структуре заболеваемости находился отечный синдром -- 21,7%, конъюгационная желтуха -- 17,4%, гемолитическая болезнь -- 17,4%, пневмония и респираторный дистресс-синдром -- 13,1%.
В проспективной группе в три раза снизилось количество детей (21,7%), нуждающихся в искусственной вентиляции легких по сравнению с ретроспективной.
Формирование групп высокого риска по преждевременным родам позволяет оптимизировать диагностическую и лечебную тактику. Выявление урогенитальной инфекции с помощью простого теста самодиагностики определения рН влагалищной среды с последующим бактериоскопическим исследованием и санацией позволяет снизить частоту преждевременных родов. Необходимым является определение тромбофилии, и в частности наследственных мутаций генов тромбофилии, с профилактическим применением низкомолекулярных гепаринов. Правильный подбор токолитической терапии с использованием современной высокочувствительной тест-системы, определяющей фосфорилированную форму протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста во влагалищном отделяемом для оценки ее эффективности, способствует снижению частоты преждевременных родов. Существенно снижается число преждевременных родов при использовании дидрогестерона и микронизированного прогестерона.
ЛИТЕРАТУРА
1. Власова Т.А., Вальдман С.Ф., Иванова Н.В. и др. Факторы риска и особенности ведения преждевременных родов. Репродуктивное здоровье женщины, 2000, 2: 153-160.
2. Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. Преждевременные роды – тактика ведения с учетом срока гестации. Журнал акушерства и женских болезней, 2002, 2: 13-17.
3. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г. и соавт. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. М.: Руссо, 2003: 344.
4. Михайлов М.К. Биомеханизм родовых повреждений позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий: методические материалы. Казань, 1994: 6-8.
5. Сидельникова В.М. Акушерская тактика ведения преждевременных родов. Акушерство и гинекология, 2000, 5: 8-12.
6. Сидельникова В.М., Тетруашвили Н.К. Преждевременные роды и иммунологические аспекты. Акушерство и гинекология, 2002, 7: 44-49.
7. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность. Акушерство и гинекология, 1997, 6: 40-43.
8. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации. Вестник Росс. ассоциации акушеров-гинекологов, 2001, 2: 43–47.
9. Gyetvai K, Hannah M, Hodnett E et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet. Gynecol. 1999. 94: 869–877.
10. Mattison D, Damus K, Fiore E et al. Preterm delivery: a public health perspective. Paediatr. Perinatal. Epidemiol., 2001, 15: 7-16.
