Т.Э. КАРАПЕТЯН, к.м.н., А.С. АНКИРСКАЯ, д.м.н., профессор, В.В. МУРАВЬЁВА, к.б.н., ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России
Анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес к проблеме микозов вообще и кандидоза слизистых оболочек в частности. Микозы – широко распространенная группа инфекции, вызванных большим числом (более 200) видов различных патогенных и условно-патогенных грибов [1, 2].
Краткий анализ современного состояния сложной проблемы микозов показывает большой удельный вес микозов в проблеме т. н. оппортунистических инфекций; резкое увеличение за последнее время частоты и тяжести грибковых инфекций, в т. ч. с хроническим течением; влияние достижений в других областях медицины (успехи антибиотико- и гормонотерапии, ряд хирургических вмешательств) на увеличение частоты и длительности течения микозов; значение иммунодефицитных состояний в возникновении, патогенезе, течении и исходе заболевания, в особенности в связи с исходными иммунодефицитами; трудности лечения микозов в связи с многообразием различных по свойствам видов дрожжеподобных грибов.
В настоящее время отмечен рост вагинальных инфекций, которые занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. Поэтому чрезвычайно важным является своевременное проведение дифференциальной диагностики с помощью клинико-лабораторных методов исследования с последующей адекватной этиотропной терапией [1, 3, 5, 7, 9, 12].
Одной из наиболее частых вагинальных инфекций являются генитальные поражения, обусловленные дрожжеподобными грибами рода Candida – кандидозный вагинит (КВ). Согласно сводным данным, бессимптомное носительство Candida обнаруживается в кишечнике у 20–50% здоровых людей, во влагалище – у 15–20% небеременных женщин. У беременных данное заболевание встречается в 30–40% случаев, перед родами этот показатель может достигать 45–50%. При этом дрожжеподобные грибы обнаруживаются в небольшом количестве (<103 КОЕ/мл).
Вместе с тем дрожжеподобные грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища и 10–20% женщин являются кандидоносителями. У данного контингента женщин отсутствуют клинические проявления заболевания при выявлении в низком титре дрожжеподобных грибов, по данным микробиологических методов исследования. Под воздействием определенных экзо- и эндогенных факторов кандидоносительство может переходить в клинически выраженную форму и вызывать заболевание [8, 10, 13].
В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Candidа- инфекции влагалища [6, 11]:
• бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (<104 КОЕ/ мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы;
• истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину заболевания. При этом в вагинальном микроценозе в высоких титрах присутствуют грибы Candida (>104 КОЕ/мл), лактобациллы (>106 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов;
• сочетание кандидозного вагинита и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (>109 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.
Принципиально важно различать 2 варианта поражения слизистых оболочек: с инвазией Candida spp. и без последней.
Инвазивный кандидоз слизистых оболочек характеризуется развитием их фибринозного воспаления, а при морфологических исследованиях мазков и биоптатов обнаруживают псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки.
По особенностям клинической картины выделяют псевдомембранозную и эритематозную/атрофическую формы заболевания. К осложненному кандидозу относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, иммунодефицит и др.), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии. К вторичному кандидозному вагиниту обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов.
При неинвазивном кандидозе клиническая картина существенно варьирует. Переходу кандидоносительства в заболевание способствует наличие в макроорганизме нарушений в специфическом и неспецифическом звеньях иммунитета на местном и системном уровнях.
В настоящее время существует большой выбор различных антимикотических средств как локального, так и системного действия.
Согласно рекомендациям CDC, Европейским стандартам диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, терапия кандидозного вагинита кандидоза предполагает назначение системных или местнодействующих противогрибковых средств. Интравагинальное применение антимикотиков следует признать предпочтительным из-за резкого снижения системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму потенциальную возможность нежелательных эффектов [2, 4]. В связи с этим представляется целесообразным проведение данного исследования.
Цель настоящего исследования: оценить клинико-микробиологическую эффективность и безопасность применения препарата Пимафуцин (натамицин) в терапии острого кандидозного вагинита.
Материалы и методы
В исследование были включены 70 женщин, средний возраст которых составил 27,4 ± 1,3 года, с острым кандидозным вагинитом (с клиническими проявлениями и микробиологической верификацией диагноза).
Критерии включения: клинические проявления КВ, а также лабораторное подтверждение эпизода данного заболевания (почкующиеся клетки, или гифы, определяемые при микроскопическом исследовании; положительный результат культурального исследования отделяемого влагалища для выявления грибов рода Candida с определением вида и количественной оценкой).
Для постановки диагноза острый кандидозный вагинит применяли клиническое и гинекологическое обследование. Микробиологическая диагностика основывалась на оценке состояния микроценоза влагалища по результатам комплексного исследования: микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования влагалищного содержимого.
Пациенткам с кандидозным вагинитом назначали Пимафуцин (натамицин) по 1 вагинальной свече (100 мг) в сутки в течение 6 дней.
Контроль эффективности терапии оценивали через 7–10 дней и через 1 мес. от начала лечения на основании динамики жалоб пациентки, клинических признаков заболевания. При микробиологическом исследовании лечение считали эффективным при отсутствии выраженной лейкоцитарной реакции по данным микроскопии и элиминации гриба при микроскопии и культуральном исследовании в процессе динамического наблюдения.
Оценка клинической эффективности используемых препаратов проводилась по следующим критериям:
• хороший эффект – излечение: отсутствие субъективной симптоматики и лабораторных признаков основного заболевания, отсутствие рецидивов КВ в течение 12 мес. от начала терапии;
• удовлетворительный эффект – улучшение: отсутствие лабораторных признаков основного заболевания, положительная динамика субъективной и объективной симптоматики;
• неудовлетворительный эффект – отсутствие эффекта от проводимой терапии или ухудшение субъективной и объективной симптоматики, неоднократные рецидивы КВ.
Результаты исследования
Всем 70 пациенткам, включенным в исследование, диагноз КВ был поставлен на основании жалоб, гинекологического осмотра, клинических проявлений заболевания и подтвержден данными микроскопии вагинальных мазков и культурального исследования влагалищного содержимого. Клинические симптомы, отмеченные у пациенток до начала проводимой терапии, представлены в таблице 1.
Большинство пациенток предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей – 67 (95,7%) женщин, сопровождающиеся зудом в области влагалища – 68 (97,1%) и вульвы – 63 (90%). Диспареуния отмечена у 39 (55,7%) женщин; жжение в области наружных половых органов – у 27 (38,6%), дизурические расстройства – у 20 (28,6%) пациенток. Стоит отметить, что при гинекологическом осмотре у всех пациенток отмечались гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища, шейки матки и вульвы, которые носили выраженный характер.
Микробиологическое исследование пациенток показало, что у 59 женщин (84,3%) диагностирован классический вариант КВ, у 10 (14,3%) – сочетанная форма бактериального вагиноза и КВ, в 1 случае (1,4%) грибы выделялись в ассоциации с кишечной палочкой и эпидермальным стафилококком в высоком титре при отсутствии лактобацилл. При идентификации дрожжеподобных грибов (табл. 2) было установлено, что они были представлены родом Candida. У 68 женщин (97,1%) дрожжевые грибы выделены в монокультуре и у 2 (2,9%) – в ассоциации.
Всего идентифицировано 72 штамма грибов: 69 штаммов (95,8%) Candida albicans и 3 штамма (4,2%) – nonalbicans (Candida glabrata – 2 и Candida parapsilosis –1).
Оценку эффективности лечения КВ проводили при контрольном микробиологическом исследовании через 7 дней после лечения.
Установлено, что при контрольном исследовании элиминация дрожжевых грибов из вагинального отделяемого достигнута у 69 женщин (98,6%). У 1 пациентки (1,4%) микроскопическая картина вагинального микроценоза соответствовала норме, но при культуральном исследовании выделена Candida glabrata в низком титре (3 lg КОЕ/мл). Клинических проявлений и жалоб со стороны пациентки не было. У всех пациенток с классической формой КВ, когда дрожжеподобные грибы вегетируют на фоне нормальной микрофлоры, после лечения достигнута элиминация грибов. Микроценоз у 57 из 59 пациенток соответствовал критериям нормы, а в 2 случаях диагностирован неспецифический вагинит, обусловленный кишечной палочкой. Из 10 пациенток с сочетанной формой кандидозного вагинита и бактериального вагиноза (БВ) в 6 случаях достигнута элиминация не только дрожжевого гриба, но и микрофлоры, ассоциированной с БВ с последующим восстановлением лактофлоры. В 4 случаях грибы после лечения не обнаружены, а титр облигатных анаэробов практически не изменился. В случае сочетания КВ, обусловленного Candida glabrata, и неспецифического вагинита, ассоциированного с Е. coli, после лечения отмечали значительное снижение титра Candida glabrata и Е. coli (до 3 lg КОЕ/мл).
При последующем отдаленном (через 28–31 день) обследовании ни у одной женщины не было выявлено рецидива КВ. Ни одна из пациенток не отмечала возникновения побочных реакций, связанных с местным применением Пимафуцина. При опросе, проведенном после окончания лечения, большинство беременных считали терапию удобной и эффективной.
Обобщая результаты проведенной нами оценки терапии вагинальным препаратом Пимафуцин (натамицин), можно констатировать, что данная терапия является удобной и эффективной для лечения кандидозного вагинита. При этом у большинства пациенток, получавших Пимафуцин, было отмечено быстрое исчезновение симптомов заболевания, что, очевидно, связано с особенностями фармакокинетики данного препарата. Как и другие исследователи, мы отметили, что неудачи терапии КВ Пимафуцином могут быть связаны с массивной колонизацией влагалища С. albicans.
Безусловным преимуществом препарата Пимафуцин является наличие нескольких лекарственных форм, что позволяет индивидуализировать терапевтическую тактику. Так, при хроническом рецидивирующем течении КВ показано применение Пимафуцина в форме таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой для санации резервуара Candida spp. в кишечнике с целью потенциального снижения показателя рецидивирования КВ. Другая лекарственная форма – Пимафуцин в форме крема – применяется для лечения кандидоза перигенитальной и перианальной области, нередко осложняющего КВ, а также для лечения кандидного баланопостита у мужчин и кандидоза кожных покровов иных локализаций.
Таким образом, клиническая оценка эффективности и переносимости терапии вагинальными свечами Пимафуцин в терапии острого кандидозного вагинита показала хорошую переносимость и высокую эффективность терапии данным препаратом. Практически у всех женщин были отмечены клиническое выздоровление и микробиологическое излечение. Повторные курсы терапии потребовались пациенткам с оставшимися слабовыраженными клиническими симптомами КВ. Побочных эффектов терапии не было отмечено ни в одном случае. Напротив, к достоинствам необходимо отнести высокую эффективность, переносимость и безопасность терапии вагинальным препаратом Пимафуцин, который отличается своей доступной ценой.
Литература
1. Байрамова Г.Р. Современный взгляд на проблему хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Акушерство и гинекология, 2008, 4: 52-56.
2. Качалина Т.С., Качалина О.В., Январева И.А. Применение препарата ливарол для различных форм урогенитального кандидоза. Акушерство и гинекология, 2006, 4: 64.
3. Мирзабалаева А.К. Инфекционные вульвовагиниты: клиническая проблема и пути ее решения. Акушерство и гинекология, 2005, 6: 51-55.
4. Тихомиров А.Л. Варианты терапии острого и хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. Гинекология, 2005, 7 (3): 166-169.
5. Bohbot J.M. The etiologic diversity of vaginitis. Gynecology Obstetrics Fertility, 2012, 40 (10): 578-581.
6. Chatwani AJ, Mehta R, Hassan S et al. Rapid testing for vaginal yeast detection: a prospective study. Am. J. Obstet. Gynecol., 2007, 196 (4): 309-314.
7. Falagas ME, Betsi GI, Athanasiou S. Probi otics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. J. Antimicrob. Chemother., 2006, 58 (2): 266-272.
8. Fidel PL. Jr History and update on host defense against vaginal candidiasis. Am. J Reproduction Immunology, 2007, 57 (1): 2-12.
9. Ilkit M, Guzel AB. The epidemiology, pathogenesis, and diagnosis of vulvovaginal candidosis: a mycological perspective. Crit Rev Microbiology, 2011, 37 (3): 250-261.
10. Paulitsch A, WegerW, Ginter-Hanselmayer G et al. A 5-year (2000-2004) epidemiological survey of Candida and non-Candida yeast species causing vulvovaginal candidiasis in Graz, Austria. Mycoses, 2006, 49 (6): 471-475.
11. Shi WM, Mei XY, Gao F et al. Analysis of genital Candida albicans infection by rapid microsatellite markers genotyping. Chin. Med. J., 2007, 120 (11): 975-80.
12. Watson С, Calabretto Н. Comprehensive review of conventional and non-conventional methods of management of recurrent vulvovaginal candidiasis. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2007, 47 (4): 262-272.
13. Us E, Cengiz SA. Prevalence and phenotypic evaluation of Candida dubliniensis in pregnant women with vulvovaginal candidosis in a university hospital in Ankara. Mycoses, 2007, 50 (1): 13-20.
