Запор является общей медико-социальной проблемой, далеко выходящей за рамки гастроэнтерологии. Еще до недавнего времени не существовало единого общепринятого определения хронического запора. Римские критерии III пересмотра, опубликованные в 2006 г. – призваны унифицировать понятие хронического запора. Главной целью лечения хронического запора является уменьшение или избавление от беспокоящей симптоматики, нормализация скорости транзита по кишечнику и, в конечном итоге, восстановление дефекации. В настоящее время наиболее эффективными и отвечающими наивысшим критериям доказательной медицины являются осмотические слабительные средства.
Запор является общей медико-социальной проблемой, далеко выходящей за рамки гастроэнтерологии, встречающейся во всех группах населения [5, 13, 19]. В частности, известно, что в 2001 г. в Англии только врачами общей практики было выписано около 12 млн. рецептов на различные слабительные средства. По результатам различных эпидемиологических исследований, опубликованных за период с 1964 по 2000 гг., встречаемость запора в популяции сильно варьирует и составляет от 2 до 35%, что определенно отражает недостаточно четкое определение изучаемой проблемы и различный методологический подход (табл. 1) [13, 19]. В большинстве случаев это состояние является хроническим, то есть персистирует более 3 месяцев. Частота встречаемости синдрома запора закономерно увеличивается с возрастом, женщины страдают в два раза чаще мужчин во всех возрастных группах (рис. 1) [19]. А что касается влияния хронического запора на качество жизни, то выяснилось, что оно сопоставимо с таковым у больных страдающих ревматоидным и псориатическим артритом, ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой и др. [18].
Частота регистрации хронического запора в зависимости от возраста и пола пациентов (результаты крупного популяционного европейского исследования (n=2000). Запор встречался достоверно чаще у женщин, чем у мужчин (4,3 и 1,7%; p<0,0001); закономерно частота возрастала с возрастом. Аналогичная тенденция прослеживалась и в потребности в слабительных препаратах – 22 и 10% для женщин и мужчин, соответственно (по S.Walter и соавт., 2002 [19]).
Очень часто клиницист, общаясь с больным, сталкивается с той ситуацией, когда пациент, жалуясь на запор, описывает не только снижение частоты стула. Порой она может не меняться вообще. Больные указывают на появление твердого стула, уменьшение его количества, необходимость в чрезмерном усилии при дефекации, абдоминальный дискомфорт и даже потребность в мануальной помощи при дефекации. Это может показаться странным, но еще до недавнего времени не существовало единого общепринятого определения хронического запора.
Римские критерии, в частности, самые последние из них III пересмотра, опубликованные в 2006 г. – призваны унифицировать понятие хронического запора. Критерии представлены в виде набора характерных симптомов, выявление 2 и более из которых в течение последних 3 месяцев с высокой степенью вероятности позволяет установить диагноз.
Так, функциональный запор (ФЗ) определяется как функциональное расстройство кишечника, которое проявляется стойкими нарушениями дефекации в виде затрудненного или редкого стула или чувства неполного опорожнения кишечника и которое не соответствует критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК) [10].
Такое определение обязывает практического врача тщательно собирать анамнез, проводить клинический осмотр и формировать программу обследования для исключения каких-либо других причин запора.
Что касается оценки формы каловых масс, то для объективизации выявления этого признака клиницисты должны руководствоваться широко известной Бристольской шкалой формы стула, которая представлена на рисунке 2 [12].
Американской коллегией гастроэнтерологов (ACG) и Канадской гастроэнтерологической ассоциацией (CAG) также были предложены свои перечни признаков, квалифицирующих хронический запор, практически идентичные римским критериям, но менее жесткие, поскольку в них отсутствует процентная оценка показателей [1, 16, 18]. Почему критерии запора в США и Канаде несколько упрощены? По оценке американских специалистов Римские критерии «слишком детализированы» для врачей общей практики в Северной Америке. Выяснилось, что практикующими врачами США для идентификации больных СРК и ФЗ они используются крайне редко, у многих больных стул бывает чаще 3-х раз в неделю, но отмечаются признаки замедленного пассажа. Поэтому, учитывая эти нюансы, Американская коллегия гастроэнтерологов предлагает определять хронический запор следующим образом: запор – это «неудовлетворительная дефекация, характеризующаяся редким стулом, затрудненным пассажем стула или сочетанием обоих признаков…». Затрудненный пассаж подразумевает необходимость натуживания, чувство неполного опорожнения, твердый кал, увеличенное время дефекации, необходимость мануального пособия для опорожнения, персистирование жалоб 3 месяца за последний год [1, 16].
В целом, самыми достоверными признаками наличия хронического запора, по материалам эпидемиологических и клинических исследований, считаются систематически наблюдаемые [4, 11]:
- анальная блокировка стула во время опорожнения,
- значительное напряжение больного, длительное натуживание,
- отделение кала большой плотности.
Важным признаком является указание пациента на смену привычного ритма опорожнения кишечника, беспокоящего больного, приносящего ему неудобства и существенно снижающего качество жизни. Последнее обстоятельство очень важно, так как следует помнить, что у целого ряда практически здоровых людей обнаруживается редкий ритм дефекации, не доставляющий никаких неудобств человеку [9]. На физиологические пара-метры частоты опорожнения кишечника влияет большое количество факторов и в первую очередь характер принимаемой пищи. Так, при приеме высоко рафинированной пищи количество физиологических дефекаций может быть и значительно меньше трех раз в неделю, а употребление пищи, содержащей большое количество растительной клетчатки, может сопровождаться двух-трех кратным опорожнением в сутки, и это тоже не будет свидетельствовать о патологическом процессе. При обычном, смешанном питании самым физиологичным ритмом опорожнения кишечника является ежедневный, утренний стул, без каких либо затруднений (одномоментно, быстро и полностью), приносящий ощущение полноценного освобождения толстой кишки от содержимого [4]. Наряду с этим необходимо подчеркнуть, что существует единое мнение относительно характерных черт функционального запора, а именно – отсутствие жидкого стула, отсутствие признаков СРК (боль в животе и ее связь со стулом) и отсутствие органических причин для синдрома запора.
Говоря о патологических механизмах, вызывающих запор, следует в первую очередь помнить о разделении хронических запоров по этиологическому фактору на первичные (идиопатический запор) и вторичные. В первом случае отсутствуют очевидные при-чины запора, в связи с чем его появление связывается, главным образом, с нарушением моторики кишечника. В дальнейшем первичный запор классифицируется по типу моторных нарушений: с нормальным транзитом по кишечнику, с замедленным транзитом и диссинергический запор. К вторичным причинам, вызывающим развитие хронического запора, относятся:
- длительный прием различных слабительных средств или других медикаментов (например, опиоидных анальгетиков, препаратов железа, большинства психотропных препаратов);
- эндокринные расстройства (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет);
- патологические состояния, сопровождающиеся повреждением нервной системы (болезнь Гиршпрунга, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, поражение спинного мозга);
- гастроинтестинальные причины (анальная трещина, пролапс слизистой прямой кишки, стриктуры анального канала, идиопатический мегаколон);
- психогенные причины (тревога, депрессия, расстройства питания);
- факторы, обусловленные стилем жизни и характером сопутствующей патологии (недостаточное потребление продуктов богатых пищевыми волокнами и жидкости, игнорирование позывов на дефекацию, вынужденный длительный постельный режим).
Также возможна и третья, смешанная форма хронического запора. В процентном отношении наиболее представительна, вторая форма, частота которой достигает 85% [14].
Такое многообразие этиологических факторов заставляет еще раз акцентировать внимание практикующих коллег на актуальности неформального подхода к пациенту с жалобой на «запор», с целью верификации его причин, которые по статистике достаточно часто остаются невыясненными. Несомненным остается тот факт, что с течением времени у больных хроническим запором снижается частота высоко-амплитудных пропульсивных сокращений [3].
Подводя итог разговору о диагностических критериях хронического запора, в пользу высокой вероятности его функционального происхождения будет говорить отсутствие, так называемых, красных флагов или критериев исключения, представленность которых в различных диагностических критериях (Римские, Канадские, Северо-Американские) облигатна с небольшими отличиями [1, 10, 18]. Учитывая определенную вариативность «красных флагов» в вышеуказанных системах критериев, в таблице 3 представлены важнейшие из них, знание которых для врача общей практики крайне необходимо.
Что касается вопросов изучения транзита по кишечнику, то на сегодняшний день предлагается применение новых инструментальных методов, т.к. используемый в большинстве лечебных учреждений пассаж бария по толстой кишке признан неинформативным. В частности, к новым методикам относится пассаж рентген-позитивных пеллет (пилюль). Суть исследования заключается в поглощении 24 рентген-позитивных маркеров, при условии соблюдения в течение 5 дней высокобелковой диеты и отказа от слабительных, клизм и средств, влияющих на работу кишечника. Обзорная рентгенограмма брюшной полости выполняется на 5 сутки. Диагноз замедленного транзита по кишке подтверждается в случае, если более 20% пеллет обнаруживаются в толстой кишке. При подозрении у больных на аноректальные причины хронического запора применяют специальные диагностические тесты, к которым относится аноректальная манометрия с низведением баллона [1, 18].
Лечение запора всякий раз представляет для клинициста сложную задачу, так как, к сожалению, часто пациенты с хроническим запором уже длительно, в порядке самолечения, главным образом бессистемно, неверно принимают слабительные средства, злоупотребляют клизмами.
Главной целью лечения хронического запора является уменьшение или избавление от беспокоящей симптоматики, нормализация скорости транзита по кишечнику и, в конечном итоге, восстановление дефекации. Достигается это в первую очередь изменением стиля жизни, выявлением и устранением вторичных причин хронического запора с добавлением слабительного средства. Неэффективность проводимых мероприятий приводит к прогрессивному ухудшению качества жизни больных, утяжелению имеющихся симптомов, что, безусловно, ведет к усилению беспокойства больных, смене настроения и депрессии. А это, в свою очередь, является триггером все более нарастающего недоверия к медикаментозному лечению и применению мануальных приемов опорожнения кишки, что, несомненно, усугубляет проблему запора и замыкает порочный круг.
Ниже мы представляем алгоритм долгосрочной стратегии лечения хронического запора, предложенный канадской ассоциацией гастроэнтерологов [18], который представляется нам оптимальным для использования в повседневной практике врача (комментарии к алгоритму в подрисуночной подписи).
На рисунке 3 (см. приложение):
а. I-II этап заключается в первостепенном исключении «красных флагов», вторичных запоров, в том числе лекарственных запоров, и СРК с запором. Далее врачом должен быть осуществлен анализ симптоматики, изучение анамнеза, особенностей питания с проведением образовательных бесед о необходимости модификации образа жизни (о пользе пищевых волокон, физической активности, необходимости достаточного и правильного приема жидкости и т.п.).
б. III этап начинается в случае недостаточной эффективности этапа II и складывается из 3-х последовательных шагов, эффект на каждом из них может быть вполне достигнут. Наиболее физиологично добиться оптимальной дефекации путем модификации образа в жизни (этап II) и, при недостаточной эффективности, с использованием пищевых волокон в качестве добавки к пище или лекарственного препарата (например, псиллиум). При неудаче этапов II и IIIа, или при невозможности в силу разных причин их реализации, врач должен рекомендовать один из слабительных препаратов осмотического действия (лактулоза или полиэтиленгликоль). В том случае, если подбор дозы препарата не обеспечивает идеальную дефекацию, а также при имеющейся затрудненной дефекации, к базовой терапии (этапы II, IIIa и IIIб) можно добавлять эпизодическое применение ректальных суппозиториев с глицерином в режиме «по требованию». Аналогично, к их кратковременному применению можно примегнуть и в период подбора дозы осмотического слабительного. Осмотические слабительные назначают на длительный период времени, корректируя при необходимости дозу.
в. в том случае, если предшествующие этапы неэффективны (сохраняются те или иные признаки запора, на схеме обозначено буквой R) или если исходно столкнулись с рефрактерным длительно существующим запором, необходимо разрешить запор с использованием максимально разрешенных доз полиэтиленгликоля, с дополнительным кратковременным применением стимулянтных слабительных и/или очистительных клизм. Осуществляется анализ информации, включающей предшествующий опыт лечения и оценку приверженности пациента к лечению. В том случае, если признается факт неэффективности приемов на этапах II-III (максимум 2% больных) возможна попытка применения прукалоприда (прокинетика), который зарегистрован для применнеия только у женщин. В отдельных сложных случаях с доказанным медленным транзитом по толстой кишке, отсутствием психиатрической патологии, полным отсутствием эффекта от проводимой терапии осмотическими слабительными в течение 3-х месяцев с оценкой приверженности к лечению, консилиум специалистов может принять решение о возможности проведения субтотальной колэктомии.
Итак, исходя из представленного алгоритма и нашего опыта, очевидно, что отсутствие желаемого результата у больных хроническим запором при использовании диетотерапии и изменения образа жизни, т.е. при рефрактерности запора, есть показание к применению современных слабительных средств, особенно увеличивающих объем кишечного содержимого (объемных слабительных). Это является единственно правильным и необходимым этапом лечения.
В целом же абсолютными показаниями к применению слабительных препаратов являются:
- вынужденное длительное пребывание на постельном режиме (инфаркт миокарда, скелетное вытяжение, гипсовый корсет и т.п.);
- психогенные причины запора;
- медикаментозный запор при невозможности отмены основного препарата (антагонисты кальция при артериальной гипертонии, опиоидные анальгетики при выраженном болевом синдроме и т. п.);
Одновременно абсолютными противопоказаниями к назначению слабительных считаются:
- абдоминальный болевой синдром неясной этиологии;
- состояние «острого живота»;
- угроза желудочно-кишечного кровотечения, подозрение на скрытую кровопотерю;
- явления перитонита;
- острый токсический и нетоксический мегаколон;
- паралитическая кишечная непроходимость.
Продолжая разговор о слабительных средствах для базовой терапии запора и особенностях дифференцированного лечения различных его форм, особенно при недостаточной эффективности диеты и средств, увеличивающих объем кишечного содержимого за счет пищевых волокон, следует подробнее остановиться на группе препаратов, повышающих осмотическое давление. Данные препараты, подобно пищевым волокнам удерживают воду в просвете кишечника, но не обладают побочным действием грубых пищевых волокон (отрубей) и хорошо переносятся больными всех категорий.
У осмотических слабительных имеются некоторые особенности, которые делают их применение при хронических запорах в большинстве случаев более эффективным, нежели чем монотерапия балластными веществами: появление регулярного, оформленного стула, отсутствие осложнений, привыкания, побочных эффектов и, самое главное, достижение предсказуемого времени дефекации. Применение осмотических слабительных в настоящее время является основным этапом лечения хронического запора, рефрактерного к терапии диетой с высоким содержанием балластных веществ и прочим указанным выше мерам.
К осмотическим слабительным относятся препараты макрогола (полиэтиленгликоль) и лактулозы (Дюфалак®). Полиэтиленгликоль - высокомолекулярный полимер, который вызывает физиологичную стимуляцию перистальтики, увеличивая объем и размягчая кишечное содержимое за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды. В настоящее время плацебо-контролируемыми исследованиями доказана высокая эффективность препаратов макрогола для лечения больных хроническим запором, их безопасность при длительном применении (от 2-4-х недель до 3-х месяцев и дольше), эффект последействия (т.н. эффект «обучения кишечника») как при месячном курсе лечения, так и при более долгосрочном применении [7, 8]. При приеме макрогола для достижения послабляющего эффекта важно принять во внимание одну из базовых рекомендаций при лечении запора о необходимости приема большого количества жидкости - до 2 литров в сутки (при отсутствии противопоказаний). Противопоказано применение препаратов макрогола в случаях механической обструкции или перфорации толстой кишки.
Лактулоза (Дюфалак®) является пребиотиком, обладающим умеренным осмотическим действием, ограничивающим всасывание воды в толстой кишке, увеличивая объем кишечного содержимого. Механизм действия лактулозы у больных хроническими запорами основан на ее метаболизме лактатпродуцирующими бактериями толстой кишки (пребиотическое действие) на органические кислоты, обладающие низкой молекулярной массой (молочную, уксусную, масляную и пропионовую). В результате возникает, с од-ной стороны, подкисление содержимого кишечника, с другой – повышение осмотического давления в толстой кишке, задержка воды и увеличение объема содержимого. Вместе с тем, необходимо учитывать, что при длительном применении у больных с избыточным бактериальным ростом в кишечнике наблюдается инактивация лактулозы бактериями, с утратой осмотического эффекта, что требует коррекции терапии для достижения слабительного эффекта. Одновременно при лечении лактулозой у данной категории больных наблюдаются дозозависимые побочные эффекты - метеоризм (10-19%), диарея (5-10%), боль в животе (2-3%), тошнота и анорексия (по 2%). Противопоказано применение препаратов лактулозы при общих противопоказаниях к назначению слабительных средств (см. выше), галактоземии, непереносимости фруктозы, при острых воспалительных заболеваниях кишечника, при бродильной диспепсии с выраженным метеоризмом, суб- и декомпенсации сахарного диабета.
По результатам рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования (РКИ) лактулоза (Дюфалак®) в дозе 60 мл 4 раза в день продемонстрировала значительное превосходство над плацебо, достоверно увеличивая количество дефекаций в неделю (4.5 дефекации в неделю при приеме лактулозы против 2.8 при приеме плацебо, р<0.05). Терапевтический эффект реализовывался посредством увеличения объема, веса и содержания воды в каловых массах, что в свою очередь приводило к формированию более мягкого стула и комфортного опорожнения [2]. В другом относительно недавнем систематическом обзоре опубликованном в 2001 году приводятся данные другого РКИ, в котором, посредством перекрестного дизайна с 4-х недельным периодом лечения, сравнивалась эффективность лактулозы и плацебо [17]. В результате было показано, что прием 30 мл лактулозы значительно увеличивал число участников исследования, которые по итогам опроса докладывали о полном или частичном лечебном эффекте по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо (р<0,01; лечебный эффект оценивался по Бристольской шкале формы стула) [6].
Из приведенных данных можно сделать вывод, что наиболее эффективными слабительными средствами, отвечающими наивысшим критериям доказательной медицины, в настоящее время являются осмотические. Осмотические слабительные действуют, усиливая физиологические механизмы, эволюционно сформировавшиеся в человеческом организме, что выгодно отличает данные лекарственные средства от прочих лаксативов.
Литература
1. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Forse. An evi-dence-based approach to the management of chronic constipation in North America // Am. J. Gastroenterol. - 2005; 100: S1-S4.
2. Bass P, Dennis S. The laxative effects of lactulose in normal and constipated sub-jects. // J. Clin. Gastroenterol. 1981;3:23–28.
3. Bassotti G., Chistolini F., Marinozzi G., Morelli A. Abnormal colonic propagated activity in patients with slow transit constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome // Digestion. - 2003; 68: 178–183.
4. Bassotti G., Bellini M., Pucciani F. et al. Italian Constipation Study Group. An ex-tended assessment of bowel habits in a general population // World J. Gastroenterol. - 2004; 10: 713-716.
5. Bosshard W., Dreher R., Schnegg J.F., Bula C.J. The treatment of chronic consti-pation in elderly people: an update // Drugs Aging. - 2004; 21: 911-930.
6. Castillo R, Nardi G, Simhan D. Lactulose in the treatment of chronic idiopathic constipation. // Pren. Med. Argent. 1995;82:173–176.
7. Corazziari E., Badiali D., Bazzocchi G. et al. Long term efficacy, safety, and tol-erabilitity of low daily doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in the treatment of functional chronic constipation // Gut. - 2000; 46: 522-526.
8. DiPalma J.A., DeRidder P.H., Orlando R.C., Kolts B.E., Cleveland M.B. A ran-domized, placebo-controlled, multicenter study of the safety and efficacy of Braintree 851 laxa-tive // Am. J. Gastroenterol. - 1997; 92: 1674 (abstract).
9. Drossman D.A., Sandeer C.M., Broom C.M. et al. Urgency and fecal soiling in people with bowel dysfunction // Dig. Dis. Sci. - 1986; 31: 1221-1222.
10. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Pro-cess // Gastroenterology. - 2006; 130: 1377-1390.
11. Garrigues V., Galvez. et al., Prevalensc of constipation: agreement amond several criteria and evaluation of diagnostic accuracy of qualifying symptoms and self-reported defini-tion in a population-based survey in Spain // Am. J. Epidemiol. - 2004; 159: 520-526.
12. Guilera M, Balboa A, Mearin F. Bowel habit subtypes and temporal patterns in ir-ritable bowel syndrome: systematic review // Am. J. Gastroenterol. - 2005: 100: 1174-1184.
13. Higgins P.D.R., Johanson J.F.J. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review // Am. J. Gastroenterol. - 2004; 99: 750-759.
14. Koch A., Voderholzer W.A., Klauser A.G. et al: Symptoms in chronic constipa-tion // Dis. Colon Rectum. - 1997; 40: 902-906.
15. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J., Nelson R.L. Lactulose versus Polyeth-ylene Glycol for Chronic Constipation // Cochrane Database Syst Rev. - 2010; 7 :CD007570.
16. Locke G.III, Pemberton J., Philips S. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelaines on constipation // Gastroenterology. - 2000; 119: 1761-1766.
17. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Effectiveness of laxatives in adults. // Effective Health Care 2001;7. Search date 2001.
18. Pare P. The approach to diagnosis and treatment of chronic constipation: sugges-tions for a general practitioner // Can. J. Gastroenterol. - 2011; 25 (Suppl B): 36B-40B.
19. Walter S., Hallböök O., Gotthard R., Bergmark M., Sjödahl R. A population-based study on bowel habits in a Swedish community: prevalence of faecal incontinence and constipation // Scand. J. Gastroenterol. - 2002; 37(8): 911-916.
Таблицы, рисунки в приложении
