Г.Ц. Дамбаев, д.м.н., член-корр. РАМН, проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России;
А.П. Кошель, д.м.н., проф., директор НИИ гастроэнтерологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, г. Северск;
А.Н. Вусик, д.м.н., проф. кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России;
М.М. Соловьев, д.м.н., проф. кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России;
А.М. Попов, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.
Представлен анализ результатов хирургического лечения 25 пациентов, которым в качестве стимуляции желудочно-кишечного тракта назначали АЭС ЖКТ-01 и 23 пациента с АЭС ЖКТ-З. Группу контроля составили 30 пациентов, стимуляция которым проводилась медикаментозно. Результаты комплексного обследования показывают, что применение АЭС ЖКТ-01 демонстрирует лучшую эффективность в отношении общей стимуляции пищеварительного тракта, в то время как АЭС ЖКТ-З способствует более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции культи желудка как в сравнении с медикаментозной стимуляцией, так и в сравнении с АЭС ЖКТ-01.
В течение прошлого века шло совершенствование методов хирургического лечения гастродуоденальных язв, от методики гастротомии, до создания «искусственных» клапанов и сфинктеров. При этом одним из наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода являются нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка и анастомозов, которые встречаются в среднем у 25–30% и более оперированных больных [1, 2].
Проведенный анализ данных литературы о влиянии электроимпульсной терапии на моторную функцию желудочно-кишечного тракта после хирургических вмешательств на органах брюшной полости показал, что применение электростимуляции способствует скорейшему восстановлению кишечной перистальтики и, как следствие, повышает эффективность и сроки лечения этой непростой категории пациентов.
В этой связи применение различных автономных электростимуляторов желудочно-кишечного тракта позволяет решить ряд проблем, в т.ч. связанных с отсутствием стационарного аппарата для физиотерапии и необходимостью транспортировки пациента.
Цель исследования – объективно оценить моторно-эвакуаторную функцию у больных с болезнью оперированного желудка до и после реконструктивной операции.
Материал и методы
С 1996 г. в Госпитальной хирургической клинике ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России широко применяется методика стимуляции желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде с помощью автономного стимулятора желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ), при этом используются две модификации: автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ-01) (рис. 1) и автономный электростимулятор-зонд (АЭС ЖКТ-З). Последний по внешнему виду напоминает дуоденальный зонд, олива которого представлена в виде биполярной капсулы, содержащей внутри себя микросхему-генератор прямоугольных импульсов и источник питания (рис. 2).
И в первом и во втором случаях «действующим» началом является капсула, которая и оказывает собственно лечебный эффект.
Несмотря на то что методика применения АЭС относится к биполярной с минимальным межэлектродным расстоянием, позволяющим уменьшить амплитудные значения напряжения на электродах, вопросы выбора временных и амплитудных характеристик импульсов не теряют своей актуальности. Источник питания в виде трех элементов СЦ-21 при оптимальном стимулирующем импульсном токе обеспечивает функционирование АЭС в течение всего периода воздействия на ЖКТ. Раздражающее влияние электрические импульсы оказывают, если они подаются на ткань после окончания фазы абсолютной рефрактерности, которая в гладкой мускулатуре кишечника может длиться до 20 с.
С учетом требований экономии ресурса элементов электропитания, с одной стороны, и совпадения импульсов электростимулятора с собственными квазистационарными биоэлектрическими колебаниями стенки ЖКТ — с другой, в используемом АЭС были выбраны следующие временные параметры импульсов электростимуляции (рис. 3).
Электрические параметры АЭС ЖКТ-01 и АЭС ЖКТ-З (Агафонников В.Ф., Дамбаев Г.Ц., Мартусевич А.Г. 2005):
Длительность импульса, мс 0,6–1,2
Период следования импульсов, мс 16–32
Длительность 1-й серии импульсов, мс 250–510
Период следования 1-й серии импульсов, с 35–65
Длительность 2-й серии импульсов, мс 35–65
Период следования 2-й серии импульсов, с 70–130
Амплитуда импульса тока через нагрузку (100 ± 5%) ОМ, мА 6–10
Механизм стимуляции заключается в следующем: электрический импульс с генератора поступает на электроды (части корпуса, соприкасающиеся со стенкой кишки), вызванная на электрическое раздражение перистальтическая волна продвигает капсулу в дистальные отделы кишечной трубки, последние, получив серию электрических импульсов, вновь перемещают капсулу дистальнее и так до ее выхода из организма естественным путем.
При назначении АЭС ЖКТ-З механизм действия остается прежним (серия импульсов), однако, в силу того, что капсула находится постоянно в желудке, осуществляется стимуляция непосредственно желудочной стенки. Последнее очень важно для пациентов с гипо- или атонией культи желудка в раннем послеоперационном периоде.
Введение АЭС ЖКТ осуществляли следующим образом. Электростимулятор размещали на языке ближе к его корню, в случае индивидуальных затруднений при проглатывании пациенту предлагали сделать два-три глотка воды, как при приеме таблетированных препаратов.
Все пациенты без особых усилий проглотили электростимулятор. Единственным «неприятным» моментом было ощущение электрических импульсов, которые тем не менее не вызывали непреодолимых препятствий для проглатывания.
Прохождение стимулятора по пищеводу также не вызывало неприятных ощущений и описывалось пациентами как прохождение инородного тела.
Нахождение стимулятора в культе желудка проявлялось ощущением легких «толчков» в эпигастрии, которые не вызывали сколько-нибудь значимых проблем для пациента.
Во время перемещения стимулятора по кишечнику пациенты отмечали «шевеление кишечника», а в ряде случаев – видимые фибрилляции мышц передней брюшной стенки. Однако, как и при желудочном пассаже, пациенты не испытывали серьезного дискомфорта в этой ситуации.
Перемещение капсулы в ампулу прямой кишки проявлялось позывом на дефекацию.
Мы провели сравнительный анализ результатов применения двух описанных выше модификаций АЭС ЖКТ у пациентов в ранние сроки после операции.
Результаты и их обсуждение
В исследование были включены 25 пациентов (основная группа), которым в качестве стимуляции желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде после редуоденизации с формированием арефлюксного гастродуоденоанастомоза назначали АЭС ЖКТ-01. Группу контроля составили 30 пациентов, также после резекции желудка с формированием искусственного «пилоруса», медикаментозная стимуляция которым проводилась с помощью церукала (2,0 в/м два раза в сутки 1–2 дня и далее по 1 таблетке за 30 минут до еды три раза в сутки).
При этом оценивали как субъективные (тяжесть в эпигастрии, тошнота, чувство вздутия живота, наличие самостоятельного стула), так и объективные (данные рентгенологического исследования и электрогастрографии) показатели.
Только после эндоскопического или рентгенологического контроля проходимости зоны гастродуоденального соустья пациентам основной группы электростимулятор назначали на 4–5-е сутки после операции.
В группе контроля медикаментозное лечение начинали также в первые 4–5 суток после операции.
В таблице 1 приведены данные субъективной оценки состояния пациентов основной и контрольной групп до и спустя 5 суток после электростимуляции или медикаментозной терапии.
Как видно из приведенной таблицы, применение АЭС ЖКТ в раннем послеоперационном периоде позволило достоверно уменьшить проявления «кишечного» дискомфорта – уменьшить вздутие живота и получить самостоятельный стул уже в первые 2–3 дня после приема АЭС без какого-либо дополнительного стимулирования. В то же время в отношении «желудочного» дискомфорта (тошнота, тяжесть в эпигастрии) хотя и отмечены несколько лучшие показатели в сравнении с медикаментозной стимуляцией, но разница не была достоверной.
Следовательно, можно предположить, что АЭС ЖКТ обладает в основном общестимулирующим действием на весь желудочно-кишечный тракт, а кратковременное пребывание капсулы в культе желудка не обеспечивает ее долговременной стимуляции.
Объективное подтверждение эффективности применения электростимуляции с использованием АЭС ЖКТ-01 проведено с помощью рентгеновского исследования, позволяющего оценить не только моторно-эвакуаторную функцию культи желудка, но и состояние тонуса оперированного желудка до и после назначения соответствующей терапии.
Рентгеноскопия проводилась до и спустя 5 суток после назначения электро- или медикаментозной стимуляции. Для изучения моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта применяли бариевую взвесь, разведенную до консистенции «жидкой сметаны».
Скорость эвакуации из культи желудка бариевой взвеси до начала стимуляции приведена на рисунке 4. Из приведенного графика видно, что в обеих группах до начала стимуляции эвакуация бариевой взвеси наблюдалась в основном в сроки от 60 до 120 минут от начала исследования. При этом не было достоверных отличий в сравниваемых группах. Характер эвакуации, по данным рентгенологического исследования, также в обеих группах был порционным, что обеспечивалось сдерживающей функцией арефлюксного гастродуоденоанастомоза.
Гипотония культи желудка была отмечена у 18 (72%) пациентов основной группы и у 22 (73,3%) – группы контроля. Явления атонии наблюдались у 1 (4%) и 1 (3,3%) пациентов соответственно. Через 5 суток стимуляции пациентам было выполнено повторное рентгенологическое исследование (рис. 5).
Сводные данные о результатах стимуляции в раннем послеоперационном периоде приведены в таблице 2.
Таким образом, по данным рентгенологического исследования, электростимуляция с применением АЭС ЖКТ позволила достоверно (p < 0,05) уменьшить число пациентов с длительной (более 120 минут) задержкой бария в культе желудка. Также в обеих группах достоверно увеличилось количество пациентов с ускоренной эвакуацией (до 60 минут). При этом количество пациентов со средними сроками эвакуации из культи желудка осталось практически неизменным. Наиболее выраженные изменения были выявлены при изучении пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту.
Так у пациентов, получавших в качестве стимулятора АЭС ЖКТ, среднее время транзита по кишечнику составило 29,6 ± 2,7 часа, в то время как у пациентов на фоне медикаментозной стимуляции время пассажа была замедлено и составило 36,8 ± 4,6 часа (табл. 3). Несколько иначе обстоят дела с тонической функцией культи желудка. Уменьшение числа пациентов с гипотонией и атонией культи произошло в обеих группах, однако не было выявлено достоверной разницы в результатах медикаментозной и электростимуляции (табл. 4).
В клинике с целью определения моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка широко используется система Polygraf ID (Дания). Данный прибор позволяет объективно оценить моторику культи желудка как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции. Основным достоинством электрогастрографии является то, что эта процедура относится к неинвазивным методам обследования, т.е. позволяет получить данные о моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта в физиологических условиях.
Изучение моторики желудочно-кишечного тракта с применением Polygraf ID было проведено у 25 пациентов после стимуляции АЭС ЖКТ-01 (основная группа) и у 30 пациентов после медикаментозной стимуляции (контрольная группа). Исследование проводили до и через 3 и 7 суток после начала проведения стимуляции.
До начала стимуляции показатели электрогастрографии в обеих группах были практически идентичны. В большинстве случаев преобладала брадигастрия на фоне аритмии, которая была характерна для 20 (80%) пациентов основной группы и 29 (82,9%) группы контроля. Доминантная мощность при этом составила в среднем 39,7 ± 3,1 dB. Только у 5 (20%) больных основной группы и 6 (17,1%) группы контроля в раннем послеоперационном периоде была диагностирована тахигастрия с относительно высокой доминантной мощностью (45,2 ± 3,1 dB).
На 3 стуки после изолированного приема АЭС ЖКТ-01 отмечалось увеличение мощности сигнала или амплитуды после приема пищи, что соответствует норме. Доминантная частота до приема пищи 2,2 ? 0,7 CPM (норма 3,15), после приема пищи 3,15 ? 1,1 СРМ (норма 3,23). Доминантная мощность до приема пищи 22,1 ? 2,7 dB (норма 26,1), после приема пищи 26,9 ? 1,2 dB (норма 28,4).
Нормогастрия до приема пищи 52,4 ? 2,9% (норма более 70), после приема пищи 64,4 ? 5,6% (норма более 70).
У пациентов, в течение 3 суток получавших медикаментозную стимуляцию, доминантная частота до приема пищи составила 1,9 ? 0,12 CPM (норма 3,15), после приема пищи 3,21 ? 1,09 СРМ (норма 3,23). Доминантная мощность до приема пищи 52,3 ? 8,2 dB (норма 26,1), после приема пищи 50,9 ? 6,1 dB (норма 28,4).
Нормогастрия до приема пищи 32,9 ? 6,1% (норма более 70), после приема пищи 59,6 ? 9,1% (норма более 70) (табл. 5).
Через 7 суток после начала стимуляции показатели в группах практически не отличались (табл. 6). Из приведенных таблиц видно, что эффект электростимуляции, по данным электрогастрографии, наступает раньше, чем от медикаментозной стимуляции, однако при этом достоверная разница отмечается только в отношении доминантной мощности в первые 3 суток после начала стимуляции. В дальнейшем медикаментозная терапия достигает своего эффекта и уже через 7 суток после начала стимуляции происходит «выравнивание» показателей электрогастрографии, что проявляется и клинически.
Применение АЭС ЖКТ-З в раннем послеоперационном периоде
Исследование влияния автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта было проведено у 23 пациентов после дистальной резекции желудка (основная группа). Для контроля были взяты данные, полученные у 30 пациентов, которым осуществляли медикаментозную стимуляцию. Как и в случае применения АЭС ЖКТ-01, оценивали субъективные (тяжесть в эпигастрии, тошнота, чувство вздутия живота, наличие самостоятельного стула) и объективные (данные рентгенологического исследования и электрогастрографии) показатели до и после проведения курса стимуляции.
В основной группе электростимулятор назначали на 4-е сутки после операции при отсутствии данных о непроходимости гастродуоденоанастомоза. Первое введение АЭС ЖКТ-З осуществлял врач. Под контролем рентгеновского аппарата устанавливали зонд так, чтобы капсула находилась в культе желудка, ближе к зоне гастродуоденоанастомоза. После введения зонда на последнем, на уровне резцов, делали отметку. Далее пациент самостоятельно устанавливал зонд до указанной метки. Стимуляцию осуществляли 2 раза в день утром натощак и вечером (но не ранее чем через 2 часа после приема пищи). Время стимуляции определяли от 20 до 25 минут в зависимости от степени выраженности моторно-эвакуаторных нарушений. Каждый пациент получал от 6 до 12 сеансов (3–6 суток) стимуляции.
В таблице 7 приведены данные субъективной оценки состояния пациентов основной и контрольной групп до и спустя 5 суток после электростимуляции или медикаментозной терапии. Из приведенной выше таблицы видно, что применение с целью стимуляции в раннем послеоперационном периоде АЭС ЖКТ-З привело к достоверному уменьшению проявлений «желудочного» и «кишечного» дискомфорта. Так, произошло достоверное уменьшение таких проявлений моторно-эвакуаторных нарушений культи желудка, как тошнота (с 91,3 до 17,4%), а также ощущения тяжести в эпигастрии (с 86,9 до 21,7%). При этом разница в показателях статистически достоверно отличалась как внутри группы, так и при сравнении с группой пациентов, получавших медикаментозную стимуляцию (p < 0,01).
Положительным моментом применения АЭС ЖКТ-З можно считать достоверное уменьшение вздутия живота, а также самостоятельный стул в первые 2–3 дня после начала стимуляции.
В этой связи результаты применения АЭС ЖКТ-З оказались более «комплексными» в сравнении с АЭС ЖКТ-01 (табл. 8).
Из приведенной таблицы видно, что применение АЭС ЖКТ-З достоверно лучше стимулирует моторно-эвакуаторную функцию культи желудка, что субъективно подтверждается уменьшением выраженности таких проявлений гипотонии, как тошнота, тяжесть в эпигастрии. Вместе с тем за счет стимуляции культи желудка и проксимальных отделов кишечной трубки в целом происходит и общая стимуляция ЖКТ, что выражается уменьшением чувства вздутия живота и появлением самостоятельного стула уже на первые-вторые сутки от начала стимуляции.
Следовательно, можно утверждать, что АЭС ЖКТ-З обладает общестимулирующим действием как на культю желудка, так и на весь желудочно-кишечный тракт, обеспечивая значительное уменьшение выраженности «желудочного» и «кишечного» дискомфорта. Рентгенологическое исследование позволяет получить объективную информацию о функции культи желудка и пищеварительной трубки на фоне различных видов стимуляции.
Как и при применении АЭС ЖКТ-01, рентгенологическое исследование проводили до начала стимуляции и спустя 5 суток после ее назначения. Исследование проводили с бариевой взвесью, разведенной до консистенции «жидкой сметаны».
На рисунке 6 приведены графические данные скорости эвакуации из культи желудка бариевой взвеси до начала стимуляции. Как и в первом случае, видно, что до начала стимуляции в обеих группах эвакуация бариевой взвеси наблюдалась в основном в сроки от 60 до 120 мин. от начала исследования. При этом не было достоверных отличий в сравниваемых группах.
Наличие арефлюксного гастродуоденоанастомоза обеспечивало порционный характер эвакуации практически у всех обследованных. При повторном рентгенологическом исследовании через 5 суток после начала стимуляции были получены следующие данные (рис. 7).
Сводные данные о результатах стимуляции в раннем послеоперационном периоде приведены в таблице 9.
После стимуляции АЭС ЖКТ-З произошло достоверное уменьшение числа пациентов с замедленным опорожнением культи желудка. Еще одним положительным моментом применения АЭС ЖКТ-З, на наш взгляд, является отсутствие пациентов с ускоренным опорожнением культи желудка в указанной группе. Все это позволяет нам заключить, что применение АЭС ЖКТ-З нормализует перистальтическую активность культи оперированного желудка, обеспечивая близкие к нормальным показатели эвакуации.
Изучение скорости пассажа по кишечнику контрастной массы показало следующее. Применение АЭС ЖКТ-З привело к тому, что среднее время пассажа бариевой взвеси по кишечнику сократилось в 1,6 раза – с 42,5 ± 3,7 часа до стимуляции до 27,2 ± 2,8 часа – через 3 суток после. На фоне медикаментозной стимуляции время пассажа сократилось в 1,1 раза (с 39,8 до 35,8 часа) (табл. 10).
Наиболее интересные данные были получены при изучении тонуса культи оперированного желудка.
Применение АЭС ЖКТ-З в отличие от АЭС ЖКТ-01 привело к достоверному уменьшению числа пациентов с гипотонией и атонией. Так, до стимуляции гипотония культи желудка, по данным рентгенологического исследования, была выявлена у 16 (69,6%) пациентов основной группы и у 22 (73,3%) – группы контроля. Атония культи имела место у 1 (4,3%) и 1 (3,3%) пациентов соответственно.
Через 3 суток после начала стимуляции количество пациентов с гипотонией в основной группе сократилось более чем в 1,5 раза (с 16 до 4). Атонии культи не было выявлено ни в одном случае. В то же время в группе контроля признаки гипотонии сохранялись у 15 из 22 (у 68,2%) пациентов. Признаки атонии сохранялись у 1 пациента.
Моторика желудочно-кишечного тракта с применением Polygraf ID была изучена у 22 пациентов после стимуляции АЭС ЖКТ-З (основная группа). Для сравнения были взяты показатели моторно-эвакуаторной функции культи желудка и пищеварительной трубки 30 пациентов после медикаментозной стимуляции (контрольная группа).
Исследование проводили до, а также через 3 и 7 суток после начала проведения стимуляции.
Как и при изучении результатов применения АЭС ЖКТ-01, до начала стимуляции показатели электрогастрографии в обеих группах были близки и не имели достоверных отличий.
В обеих группах преобладала брадигастрия на фоне аритмии, которая зафиксирована у 18 (81,8%) пациентов основной группы и у 29 (82,9%) группы контроля. На этом фоне доминантная мощность в среднем составила 39,7 ± 3,1 dB. Только у 4 (18,2%) больных основной группы и 6 (17,1%) группы контроля в раннем послеоперационном периоде наблюдалась тахигастрия с относительно высокой доминантной мощностью (45,2 ± 3,1 dB).
Через 3 суток после начала стимуляции с применением АЭС ЖКТ-З произошло достоверное увеличение мощности сигнала или амплитуды после приема пищи, что соответствует норме. Доминантная частота до приема пищи составила 3,07 ? 0,2 CPM (норма 3,15), а после приема пищи 3,21 ? 0,9 СРМ (норма 3,23). Доминантная мощность до приема пищи 26,1 ? 3,1 dB (норма 26,1), после приема пищи 28,2 ? 1,3 dB (норма 28,4).
Нормогастрия до приема пищи зафиксирована в 92,4 ? 2,9% случаев (норма более 70), после приема пищи у 86,4 ? 5,6% (норма более 70) пациентов.
Среди пациентов, получавших изолированно медикаментозную стимуляцию, через 3 суток от начала последней доминантная частота до приема пищи составила 1,9 ? 0,12 CPM (норма 3,15), после приема пищи 3,21 ? 1,09 СРМ (норма 3,23); доминантная мощность до приема пищи 52,3 ? 8,2 dB (норма 26,1), после приема пищи 50,9 ? 6,1 dB (норма 28,4); нормогастрия до приема пищи в контрольной группе составила 32,9 ? 6,1% (норма более 70), после приема пищи 59,6 ? 9,1% (норма более 70) (табл. 11).
Через 7 суток после начала стимуляции показатели в группах практически не отличались (табл. 12).
Подводя итог изучению моторной функции культи желудка с применением Polygraf ID, следует отметить следующее. Как и на фоне приема АЭС ЖКТ-01, эффект электростимуляции, по данным электрогастрографии, наступает раньше, чем от медикаментозной стимуляции. Вместе с тем при использовании АЭС ЖКТ-З уже в первые 3 суток отмечается статистически значимая (p < 0,05) разница в показателях электрической активности культи желудка и всего пищеварительного тракта, что фиксируется практически по всем показателям. Особенно наглядно это проявляется в отношении ритма электрической активности культи желудка. В дальнейшем медикаментозная терапия достигает своего эффекта и уже через 7 суток после начала стимуляции происходит «выравнивание» показателей электрогастрографии, что проявляется и клинически.
Заключение
Включение в комплекс реабилитационных мероприятий автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта ведет к значительному сокращению моторно-эвакуаторных нарушений в ранние сроки после операции на желудке. При этом применение АЭС ЖКТ-01 показывает лучшую эффективность в отношении общей стимуляции пищеварительного тракта, в то время как использование АЭС ЖКТ-З способствует более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции культи желудка как в сравнении с медикаментозной стимуляцией, так и в сравнении с АЭС ЖКТ-01. Это обусловлено более длительным и направленным воздействием электроимпульсов капсулы, которая в течение фиксированного времени находится непосредственно в оперированном желудке.
Считаем, что применение АЭС ЖКТ-01 показано после выполнения любой операции на желудке при условии сохранения проходимости гастродуоденального перехода, подтвержденного эндоскопическим или рентгенологическим исследованием.
Применение АЭС ЖКТ-З считаем показанной при имеющихся нарушениях моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, что определяется по результатам клинического, рентгенологического или электрогастрографического исследования.
Литература
1. Michiura T., Nakane Y., Kanbara T., Nakai K., Inoue K., Yamamichi K., Kamiyama Y. Assessment of the Preserved Function of the Remnant Stomach in Pylorus-preserving Gastrectomy by Gastric Emptying Scintigraphy // World Journal of Surgery Volume 30, Number 7 / July, 2006 Р. 1277–1283.
2. Nakabayashi T., Mochiki E., Garcia M., Haga N., Suzuki T., Asao T., Kuwano H. Pyloric motility after pylorus-preserving gastrectomy with or without the pyloric branch of the vagus nerve. World J Surg. 2002 May; 26(5): 577–83. Epub 2002.
3. Электростимуляторы желудочно-кишечного тракта. В.В. Пекарский, В.Ф. Агафонников, Г.Ц. Дамбаев и др. – Заявл. 25.01.80; опубл. БИ №23, 1982.
4. Автономные электростимуляторы организма человека и животных. В.В. Пекарский, В.Ф. Агафонников, Г.Ц. Дамбаев и др. – Томск, изд-во ТПУ, 1995. – 132 с.
5. Автономные электростимуляторы желудочно-кишечного тракта. В.Ф. Агафонников, Г.Ц. Дамбаев., А.Г. Мартусевич. – Томск, изд-во Сиб. Гос. Мед. Ун-т, 2005. – 224 с.
6. Автономные электростимуляторы желудочно-кишечного тракта. В.Ф. Агафонников, Г.Ц. Дамбаев., А.Г. Мартусевич., К.М. Попов, С.С. Потапенко., Т.Е. Грушковская. – Изд. 3-е, доп. – Томск: Изд-во гос. ун-та систем упр. и радиоэлектроники. 2011. – 279 с.
Рисунки, таблицы - в приложении
