С.В. БЕЛЯКОВА, Е.А. БЕЛОУСОВА, д.м.н., профессор, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Хронический панкреатит (ХП) является одной из значимых и актуальных проблем медицины. Консервативная терапия ХП на сегодняшний день является сложной задачей, т. к. заболевание имеет множество различных этиологических причин и патогенетических механизмов. Пока нет четко разработанных алгоритмов лечения ХП, поэтому перед практикующим врачом стоит задача выбора наиболее эффективных комбинаций препаратов для лечения конкретного пациента.
В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5,1 до 9% , а в общей клинической практике -- 0,2--0,6% [7]. За последние 30 лет во всем мире отмечена тенденция к росту заболеваемости ХП более чем в 2 раза [8, 19]. Распространенность этого заболевания в Европе составляет 25--26,4 случаев на 100 тыс. населения в год [9, 19]. В России также наблюдается рост заболеваемости ХП, распространенность ХП у детей составляет 9--25 случаев, а у взрослых -- 27,4--50 случаев [4, 20] на 100 тыс. населения. В развитых странах ХП стал развиваться в более раннем возрасте: средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин [4]. Есть данные, что в Москве заболеваемость ХП за период с 1993 г. удвоилась, распространенность этого заболевания за 10 лет увеличилась в 3 раза у взрослых и в 4 раза у подростков [10].
Консервативное лечение при ХП направлено на купирование симптомов заболевания и предотвращение развития осложнений. Его задачами является: купирование боли в животе, лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), коррекция эндокринной недостаточности ПЖ, нутритивная поддержка [2, 12].
Заместительная ферментная терапия показана больным при наличии экскреторной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ). При этом улучшается всасывание жиров, нормализуется нутритивный статус больных и улучшается их качество жизни [16, 20]. Микротаблетки и минимикросферы эффективнее таблетированных препаратов панкреатина при лечении стеатореи, т. к. вследствие защитного покрытия сфер предотвращается инактивация липазы под действием соляной кислоты желудочного сока и имеется большая площадь контакта ферментов с химусом [1, 2, 17]. В различных препаратах панкреатина содержится разное количество липазы, протеазы и амилазы. В соответствии с международным опытом и Российскими рекомендациями по диагностике и лечению ХП пациент должен получать не менее 25 000--40 000 Ед липазы на основной прием и 10 000--25 000 Ед на промежуточные приемы пищи [3, 12, 15, 18]. У пациентов с сохраняющимися симптомами, несмотря на адекватную ферментную терапию, к лечению добавляют препараты, подавляющие желудочную секрецию, из которых предпочтительными являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах [5, 6, 13, 14]. Таким образом, правильный выбор лекарственного средства влияет на эффективность заместительной ферментной терапии.
Диспансеризация является важным этапом в системе ведения этих пациентов. Ее проведение способствует повышению эффективности лечения и уменьшению частоты рецидивов заболевания. Так как у больных имеются структурные изменения ПЖ, то полного выздоровления и восстановления функции органа не происходит даже после стихания обострения ХП. Поэтому необходима преемственность ведения этих больных между врачами стационара и поликлиники, а также дальнейшее диспансерное наблюдение в амбулаторных условиях [4, 9].
В период ремиссии заболевания задачи врача состоят в профилактике рецидивов боли и в проведении заместительной ферментной терапии. Длительное лечение и наблюдение за этими пациентами показало, что в последующем у них уменьшается количество дней временной нетрудоспособности, снижается средняя продолжительность обострений и число обострений ХП за год [4, 9]. Поэтому профилактике рецидивов ХП поликлинические врачи должны уделять особое внимание.
Целью исследования была оценка тактики ведения больных ХП поликлиническими врачами разных специальностей, адекватность назначения ими консервативной терапии при обострении и ремиссии заболевания.
Материалы и методы
В 2012 г. было анонимно анкетировано 100 поликлинических врачей Московской области (МО). Из них 20% составили гастроэнтерологи, 10% -- хирурги, 70% -- терапевты. В группу терапевтов были также включены врачи общей практики.
На диспансерном учете у анкетированных врачей состоит 1 355 больных ХП, при этом у гастроэнтерологов наблюдается в среднем по 40 пациентов в расчёте на одного врача, что в 10 раз больше, чем у терапевтов и хирургов (5 и 4,4 пациентов на одного врача соответственно). Гастроэнтерологи также принимают ежедневно больше больных с ХП, чем терапевты и хирурги -- в среднем 3 больных в день. Столько же пациентов у терапевтов и хирургов бывает за неделю.
В связи с поставленной целью была оценена частота назначения препаратов разных групп врачами разных специальностей: ферментных и антисекреторных средств, спазмолитиков, холинолитиков. Проведен анализ преимущественного использования различных поколений препаратов по группам.
Результаты
Ферментные препараты в МО в настоящее время назначают врачи всех специальностей в 100% случаев. Также достаточно часто назначаются антисекреторные средства, спазмолитики (более чем в 90%), холинолитики (более чем в 80%), анальгетики назначаются преимущественно хирургами; гастроэнтерологи используют эти препараты в 42%, т. е. лишь в тяжелых случаях.
Далее было рассмотрено преимущественное назначение различных поколений препаратов при ХП по группам (рис. 1). Ферментные препараты в виде микросфер и минимикросфер гастроэнтерологи назначают в 80% случаев, что 2,5 раза чаще, чем аналогичные назначения у терапевтов и хирургов (47 и 28% соответственно). Хирурги преимущественно используют таблетированные ферментные препараты (в 72% случаев), терапевты применяют их в 53%, гастроэнтерологи -- лишь в 20%.
Среди препаратов с антисекреторным действием хирурги отдают предпочтение Н2-блокаторам (42%), хотя эти препараты обладают менее выраженным антисекреторным эффектом, чем ИПП. Гастроэнтерологи и терапевты используют эти средства значительно реже (6 и 15% соответственно). Врачи всех специальностей используют ИПП, преимущественно омепразол и пантопразол: гастроэнтерологи -- в 65%, хирурги -- в 57%, терапевты -- в 79%). Скорее всего, это связано с финансовыми возможностями пациентов. Наиболее эффективные ИПП, такие как рабепразол и эзомепразол, преимущественно используют гастроэнтерологи (около 30% случаев).
При назначении регуляторов моторики и спазмолитиков хирурги используют преимущественно старые, менее эффективные препараты, такие как дротаверин и папаверин (в 73% случаев), терапевты также их применяют в 44% случаев, в то время как у гастроэнтерологов преобладает назначение современных селективных спазмолитиков (в 66% случаев). Селективный блокатор Са-каналов пиноверия бромид применяется преимущественно гастроэнтерологами (в 21% случаев), хирурги и терапевты его практически не используют (1 и 7% соответственно). Модулятор моторики тримебутин врачи используют редко, в основном лишь гастроэнтерологи (менее чем в 5% случаев) (рис. 2).
С назначением холинолитиков наблюдается следующая тенденция: хирурги и терапевты используют в основном (в 78 и 46% случаев соответственно) неселективные препараты атропиновой группы, имеющие большую частоту побочных эффектов. Гастроэнтерологи назначают преимущественно современные М-3 холинолитики с минимальными побочными эффектами (гиосцина бутилбромид) -- в 82% случаев (рис. 3).
Далее был рассмотрен вопрос об адекватности назначения поддерживающей терапии при ХП. Ее назначают 100% гастроэнтерологов, 80% хирургов и 68% терапевтов. Обращает на себя внимание, что ферментную терапию современными препаратами в виде минимикросфер и микротаблеток в соответствии с Российскими рекомендациями чаще применяют гастроэнтерологи, при этом они совсем не используют таблетированные средства. Высокие дозы минимикросфер и микротаблеток гастроэнтерологи рекомендуют в 60%, низкие дозы (10 000 Ед липазы) -- в 5% случаев. Около 25% пациентов получают комбинацию микроструктурированных и таблетированных форм, что, вероятнее всего, связано с финансовыми возможностями больных. 10% пациентов получают ферментные препараты «по требованию», причем также в виде микросфер или микротаблеток. Что касается хирургов, то в подавляющем большинстве случаев они назначают таблетированные ферменты (37,5%), у остальных больных -- разные препараты, схемы, дозы и комбинации распределяются поровну, примерно по 12,5% случаев. Анализ работы терапевтов показал, что они используют современные ферментные средства лишь у 40% больных ХП, и в подавляющем большинстве это низкие дозы ферментов (30%). Назначение терапевтами ферментных препаратов в виде таблеток, комбинации таблетированных и микроструктурированных форм и «по требованию» отмечено в 21, 23 и 11% случаев соответственно. Вызывает недоумение назначение ряда препаратов «off lable», таких как эссенциальные фосфолипиды, препараты силимарина, лоперамида, холинолитиков для длительного приема (12,5% больных у хирургов и 5% больных у терапевтов). К счастью, таких назначений у гастроэнтерологов отмечено не было.
Частоту использования указанных препаратов мы сравнили с аналогичными показателями, полученными в МО в 2002 г. [10]. Тогда проводилось сравнение назначения лекарственных препаратов при ХП гастроэнтерологами и терапевтами. За десять лет была отмечена позитивная тенденция: значительное увеличение частоты применения ферментных препаратов при ХП врачами всех специальностей (с 78 до 100%).
По поколениям ферментов получены следующие данные: терапевты, которые в 2002 году в 100% случаев использовали таблетированные средства [11], в 2012 г. уже в половине случаев применяют микросферы. Тем не менее почти половина врачей-терапевтов (45%) продолжает использовать таблетированные ферментные препараты. Данные по группе хирургов есть только за 2012 г., где частота назначения современных средств составляет всего 28%. Назначение ферментных препаратов в виде микросфер за 10 лет гастроэнтерологами возросло с 46 до 80%. Есть данные, что в 2002 г. в МО в лечении ХП терапевты не использовали антисекреторных средств, которые в настоящее время применяются более чем в 90% случаев [11]. В 2002 г. преимущественно использовались Н-2 блокаторы, а в настоящее время увеличилась частота назначения ИПП, в т. ч. препаратов последних поколений (в среднем на 30%) [11].
Выводы
• Подавляющее большинство больных ХП наблюдают гастроэнтерологи.
• Ферментные препараты при лечении ХП назначаются врачами всех специальностей, однако гастроэнтерологи в 2,5 раза чаще используют современные ферменты в виде минимикросфер и микротаблеток.
• Гастроэнтерологи значительно чаще используют ИПП последних поколений, холинолитики направленного действия, современные селективные спазмолитики и регуляторы моторики,
• Гастроэнтерологи в 100% назначают поддерживающую терапию при ХП, тогда как хирурги и терапевты назначают ее в 80 и 68% соответственно.
• Гастроэнтерологи чаще проводят высокодозную терапию ферментными препаратами в виде минимикросфер и микротаблеток для поддержания ремиссии ХП.
• За 10 лет в МО отмечена положительная динамика: увеличилась частота применения ферментных препаратов при ХП терапевтами с 78 до 100%.
• За 10 лет частота применения микрогранулированных ферментов по сравнению с таблетированными увеличилась в среднем на 35% гастроэнтерологами и терапевтами.
• За 10 лет в МО на 30% увеличилось число врачей, назначающих ИПП последних поколений.
Заключение
Таким образом, проведенное нами в Московской области исследование показало, что лечение больных ХП врачами разных специальностей никак нельзя считать адекватным и соответствующим современным требованиям и рекомендациям. Наиболее адекватную, но все-таки не вполне корректную терапию проводят только врачи-гастроэнтерологи.
Несмотря на позитивную тенденцию к увеличению назначения ферментных препаратов при ХП в течение десяти лет (сейчас эти препараты используются при ХП в 100% случаев всеми врачами), пока недостаточно полно используются ферменты в виде микросфер и минимикросфер, особенно хирургами и терапевтами. В целом наиболее современные лекарственные препараты, такие как селективные спазмолитики, М-3 холинолитики, современные регуляторы моторики, ингибиторы протонной помпы последних поколений используют в лечении ХП преимущественно гастроэнтерологи, а врачи других специальностей применяют их мало, что неизбежно снижает эффективность лечения и приводит к развитию побочных эффектов.
Поддерживающая терапия при ХП также проводится врачами не в полном объеме, в 100% ее проводят лишь гастроэнтерологи. Также мы видим, что далеко не всегда эта терапия назначается правильно, зачастую таблетированными формами ферментных препаратов, иногда просто «по требованию», а иногда препаратами, не зарегистрированными для ее проведения. Так как не все больные получают постоянную поддерживающую терапию ферментными препаратами в виде микросфер, то следует ожидать бóльшей частоты рецидивов ХП у этой группы больных.
Литература
1. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодиков Г.В. Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами. Фарматека, 2008, 13: 103-108.
2. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. М.: Медпрактика, 2003.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, 2013, 23 (1): 66-87.
4. Калинин А.В., Логинов А.Ф., Хазанов А.И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2013. С. 468-512.
5. Кучерявый Ю.А. Опыт применения эзомепразола в комплексной терапии обострения хронического панкреатита. Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол., 2005, 6: 35-41.
6. Кучерявый Ю.А. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжёлой внешнесекреторной недостаточностью. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2004, 14 (2): 78-83.
7. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Дичева Д.Т., Овсянникова Е.В. Эффективность ингибитора протонной помпы омепразола (лосека МАПС) при хроническои панкреатите в стадии обострения. Росс. журн. гатроэнтер., гепатол. и колопроктол., 2001, 6: 54-37.
8. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. и др. Некоторые вопросы эпидемиологии хронического панкреатита. Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции. Под ред. проф. В.В. Цуканова. Красноярск, 2003. С. 49-52.
9. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., Хронический панкреатит //М.: Медицина, 2005. С. 11.
10. Тучина Л.М., Порошенко Г.Г. Распространённость заболеваний поджелудочной железы среди населения г. Москвы. Росс. гастроэнтерол. журн., 2001, 2: 154.
11. Черногорова М.В. Клинико-диагностические показатели и качество жизни больных гастроэнтерологического профиля в условиях амбулаторного наблюдения: Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 2002. С. 23.
12. Bornman PC, Botha JF, Ramos JM et al. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. S.Afr. Med. J., 2010, 100 (12 (pt. 2)): 845-860.
13. Dominguez-Munoz JE. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr. Gastroenterol. Rep., 2007, 9 (2): 116-122.
14. Dominguez-Munoz JE, Iglesias-Garsia J, Iglesias-Rey M et al. Optimising the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association of a proton pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts. Gut, 2006, 55 (7): 1056-1057.
15. Frulloni L, Falconi M, Gabbrielli A et al. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig. Liver Dis., 2010, 42 (suppl. 6): 381-406.
16. Haaber AB, Rosenfalck AM, Hansen B et al. Bone mineral metabolism, bone mineral density, and body composition in patients with chronic pancreatitis and pancreatic exocrine insufficiency. Int. J. Pancreatol., 2000, 27 (1): 21-27.
17. Krishnamurty DM, Rabiee A, Jagannatu SB et al. Delaed release pancrelipase for pancreatic exocrine insufficiency associated with chronic pancreatitis. Ther. Clin. Risk Manag., 2009, 5 (3): 507-520.
18. Layer P, Keller J, Lankisch PG. Pancreatic enzyme replacement therapy. Curr. Gastroenterol. Rep., 2001, 3 (2): 101-108.
19. Mitchell R, Byrne M, Baillie J. Pancreatitis. Lancet, 2003, 361: 1447-1455.
20. Waljee AK, Dimagno MJ, Wu BU et.al. Sustematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorbtion associated with chronic pancreatitis. Aliment. Pharmacol. Ther., 2009, 29 (3): 235-246.
Источник: Медицинский совет, № 13, 2014
