О.С. ФЕДОРОВА1, И.В. ГУРЬЕВА1, И.А. СТРОКОВ2 (Диссертант)
1 ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», Москва
2 Кафедра нервных болезней Первого МГМ У им. И.М. Сеченова
По данным различных авторов, распространенность сенситивной атаксии (вследствие нарушения проприоцептивной афферентации) у пациентов с сахарным диабетом (СД) составляет от 10 до 90% [1, 2]. Столь большой разброс данных в отдельных исследованиях позволяет предположить недостаточную изученность этого вопроса. P.R. Cavanagh с соавторами установил, что пациенты с СД и наличием дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии (ДПН) в 15 раз чаще получают повреждения при ходьбе (падения, переломы, вывихи лодыжки, порезы и ушибы), чем пациенты с СД без ДПН [3]. Brach J.S. с соавторами отмечал, что факторами, приводящими к нарушению равновесия у пациентов с СД, могут являться сенсорный дефицит, снижение силы мышц ног и поражение ЦНС [4]. В то же время нарушению равновесия у больных сахарным диабетом в результате дистальной полинейропатии уделяется гораздо меньше внимания, по сравнению с падениями вследствие автономной нейропатии и ортостатическим снижением давления [5].
Цель исследования
Изучить влияние диабетической дистальной сенсорно-моторной полинейропатии на нарушение равновесия у пациентов с СД.
Материалы и методы
В исследование включено 102 пациента с СД 1-го и 2-го типа. Диагноз СД устанавливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998 г.). Оценка ДПН проводилась с помощью определения болевой, температурной, тактильной, вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства по шкалам Нейропатических нарушений в ногах (NIS-LL), Нейропатического дисфункционального счета (НДС), Общего счета симптомов нейропатии (ОСС). Всем пациентам выполнена компьютеризированная динамическая постурография на стабилометрическом комплексе NeuroCom SMART EquiTest (США). Были использованы следующие тесты: А) тест «сенсорной организации» (SOT – Sensory Organization Test), включающий 6 состояний: исследование равновесия в условиях с открытыми глазами на стабильной платформе (SOT1), в условиях с закрытыми глазами на стабильной платформе (SOT2), в условиях с подвижным визуальным окружением (SOT3), в условиях с открытыми глазами на подвижной платформе (SOT4), в условиях с закрытыми глазами на подвижной платформе (SOT5), в условиях на подвижной платформе с динамическим визуальным окружением (SOT6); Б) тест «моторного контроля» (MCT – Motor Control Test), заключающийся в измерении времени автоматических постуральных реакций (непроизвольных реакций на неожиданное смещение опоры под ногами). Определялся показатель латенции автоматических постуральных двигательных реакций при смещениях платформы под ногами малой, средней, большой амплитуды вперед и назад, а также усредненный показатель латенции (MCT composite). На основании результатов шести условий теста «сенсорной организации» определялся средний показатель равновесия (SOT composite), являющийся средним арифметическим всех тестов. Посредством неврологического осмотра и данных анамнеза оценивалось наличие мозжечкового и вестибулярного синдрома. Для ориентировочной оценки нарушения функции лобных долей (лобной дисфункции) проведен тест соединения чисел и букв (Trail Making Test). Для оценки периферического кровотока в артериях нижних конечностей применялся расчет лодыжечно-плечевого и пальце-плечевого индексов.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica» версия 6.0, StatSoft Inc. (США). Результаты представлены в виде медиан (25; 75 перцентиль). Для непараметрических данных применялись U-критерий Манна — Уитни и W-критерий Уилкоксона. Статистически значимыми считались отличия при р < 0,05 (95%-ный уровень значимости).
Результаты
Все пациенты были разделены на три группы по степени повреждения толстых нервных волокон: группа №1 (ТВ-) – пациенты без снижения вибрационной, тактильной и суставно-мышечной чувствительности, группа №2 (ТВ+) – пациенты со снижением вибрационной и/или тактильной, но без нарушения суставно-мышечной чувствительности, группа №3 (ТВ++) – пациенты со снижением вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства. Пациенты всех трех групп были сопоставимы по возрасту, типу СД, ИМТ, уровню гликированного гемоглобина HbA1c, принимаемым препаратам, которые могут оказать влияние на равновесие. Больные из группы «ТВ++» дольше страдали сахарным диабетом, чем пациенты из группы «ТВ-» (p < 0,01), и в этой группе чаще выявлялась инвалидность. Количество пациентов с вестибулярным синдромом, степень поражения периферических артерий и время выполнения тестов A и B в тесте соединения чисел и букв статистически значимо не отличались между группами (p = 0,1).
Среди обследованных пациентов 61,8% (63 человека) предъявляли жалобы на нарушение равновесия (неустойчивость, «шаткость» при ходьбе), причем количество больных с данными жалобами было наибольшим в группе «ТВ++» (p < 0,05). В группе «ТВ++» выявлено больше пациентов с падениями в анамнезе (15%) , чем в группе «ТВ-» (4%), p < 0,05. Относительный риск падений в анамнезе составил 1,6 (95%-ный доверительный интервал 0,92,8) – для пациентов со снижением вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства.
Показатель равновесия в условиях с открытыми (SOT1) и закрытыми глазами (SOT2) на стабильной платформе, а также при подвижном визуальном окружении на стабильной платформе (SOT3) был статистически значимо ниже в группе пациентов со снижением тактильной, вибрационной и суставно-мышечной чувствительности по сравнению с больными без снижения этих видов чувствительности. Таким образом, показатель равновесия в тесте SOT1 составил 93,4 (91,0; 95,0) против 95,0 (93,5; 95,7), SOT2 – 86,0 (81,7; 89,3) против 91,0 (89,5; 93,0), SOT3 – 86,5 (80,0; 91,0) против 91,0 (88,0; 94,0) в группах «ТВ++» и «ТВ-» соответственно (p < 0,05). Во всех сенсорных условиях, кроме SOT6, наблюдалось статистически значимо более частое использование тазобедренных суставов для поддержания равновесия в группе «ТВ++» (p < 0,05), что указывает на увеличение степени усилий обследуемых с вовлечением более массивных проксимальных мышц ног. Усредненный показатель латенции автоматических постуральных двигательных реакций (MCT composite) в тесте «моторного контроля» был статистически значимо выше (p < 0,01) у пациентов в группе «ТВ++» (148,5 (142,0; 156,0)) по сравнению с больными в группах «ТВ-» (140,0 (132,0; 148,0)) и «ТВ+» (140,0 (135,0; 145,0)), что указывает на увеличение времени для поддержания равновесия в условиях смещения опоры под ногами.
Выводы
Таким образом, учитывая отсутствие статистически значимых различий между группами по компенсации углеводного обмена, возрасту пациентов, ИМТ, вестибулярному синдрому, мозжечковому синдрому и лобной дисфункции при более низких показателях равновесия в группе со снижением тактильной, вестибулярной чувствительности и суставно-мышечного чувства, можно думать, что ДПН с поражением толстых нервных волокон является независимым фактором, приводящим к нарушению равновесия. Диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон ассоциирована со снижением равновесия в условиях с открытыми и закрытыми глазами на неподвижной поверхности, при подвижном визуальном окружении, а также при неожиданных смещениях опоры под ногами.
Список литературы:
1. Lafond D, Corriveau H, Prince F. Postural control mechanisms during quiet standing in patients with diabetic sensory neuropathy. Diabetes Care, 2004;27(1):173-178.
2. Vinik AI, Park TS, Stansberry KB, Pittenger GL. Diabetic neuropathies. Diabetologia, 2000;43:957-973.
1 ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», Москва
2 Кафедра нервных болезней Первого МГМ У им. И.М. Сеченова
По данным различных авторов, распространенность сенситивной атаксии (вследствие нарушения проприоцептивной афферентации) у пациентов с сахарным диабетом (СД) составляет от 10 до 90% [1, 2]. Столь большой разброс данных в отдельных исследованиях позволяет предположить недостаточную изученность этого вопроса. P.R. Cavanagh с соавторами установил, что пациенты с СД и наличием дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии (ДПН) в 15 раз чаще получают повреждения при ходьбе (падения, переломы, вывихи лодыжки, порезы и ушибы), чем пациенты с СД без ДПН [3]. Brach J.S. с соавторами отмечал, что факторами, приводящими к нарушению равновесия у пациентов с СД, могут являться сенсорный дефицит, снижение силы мышц ног и поражение ЦНС [4]. В то же время нарушению равновесия у больных сахарным диабетом в результате дистальной полинейропатии уделяется гораздо меньше внимания, по сравнению с падениями вследствие автономной нейропатии и ортостатическим снижением давления [5].
Цель исследования
Изучить влияние диабетической дистальной сенсорно-моторной полинейропатии на нарушение равновесия у пациентов с СД.
Материалы и методы
В исследование включено 102 пациента с СД 1-го и 2-го типа. Диагноз СД устанавливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998 г.). Оценка ДПН проводилась с помощью определения болевой, температурной, тактильной, вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства по шкалам Нейропатических нарушений в ногах (NIS-LL), Нейропатического дисфункционального счета (НДС), Общего счета симптомов нейропатии (ОСС). Всем пациентам выполнена компьютеризированная динамическая постурография на стабилометрическом комплексе NeuroCom SMART EquiTest (США). Были использованы следующие тесты: А) тест «сенсорной организации» (SOT – Sensory Organization Test), включающий 6 состояний: исследование равновесия в условиях с открытыми глазами на стабильной платформе (SOT1), в условиях с закрытыми глазами на стабильной платформе (SOT2), в условиях с подвижным визуальным окружением (SOT3), в условиях с открытыми глазами на подвижной платформе (SOT4), в условиях с закрытыми глазами на подвижной платформе (SOT5), в условиях на подвижной платформе с динамическим визуальным окружением (SOT6); Б) тест «моторного контроля» (MCT – Motor Control Test), заключающийся в измерении времени автоматических постуральных реакций (непроизвольных реакций на неожиданное смещение опоры под ногами). Определялся показатель латенции автоматических постуральных двигательных реакций при смещениях платформы под ногами малой, средней, большой амплитуды вперед и назад, а также усредненный показатель латенции (MCT composite). На основании результатов шести условий теста «сенсорной организации» определялся средний показатель равновесия (SOT composite), являющийся средним арифметическим всех тестов. Посредством неврологического осмотра и данных анамнеза оценивалось наличие мозжечкового и вестибулярного синдрома. Для ориентировочной оценки нарушения функции лобных долей (лобной дисфункции) проведен тест соединения чисел и букв (Trail Making Test). Для оценки периферического кровотока в артериях нижних конечностей применялся расчет лодыжечно-плечевого и пальце-плечевого индексов.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica» версия 6.0, StatSoft Inc. (США). Результаты представлены в виде медиан (25; 75 перцентиль). Для непараметрических данных применялись U-критерий Манна — Уитни и W-критерий Уилкоксона. Статистически значимыми считались отличия при р < 0,05 (95%-ный уровень значимости).
Результаты
Все пациенты были разделены на три группы по степени повреждения толстых нервных волокон: группа №1 (ТВ-) – пациенты без снижения вибрационной, тактильной и суставно-мышечной чувствительности, группа №2 (ТВ+) – пациенты со снижением вибрационной и/или тактильной, но без нарушения суставно-мышечной чувствительности, группа №3 (ТВ++) – пациенты со снижением вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства. Пациенты всех трех групп были сопоставимы по возрасту, типу СД, ИМТ, уровню гликированного гемоглобина HbA1c, принимаемым препаратам, которые могут оказать влияние на равновесие. Больные из группы «ТВ++» дольше страдали сахарным диабетом, чем пациенты из группы «ТВ-» (p < 0,01), и в этой группе чаще выявлялась инвалидность. Количество пациентов с вестибулярным синдромом, степень поражения периферических артерий и время выполнения тестов A и B в тесте соединения чисел и букв статистически значимо не отличались между группами (p = 0,1).
Среди обследованных пациентов 61,8% (63 человека) предъявляли жалобы на нарушение равновесия (неустойчивость, «шаткость» при ходьбе), причем количество больных с данными жалобами было наибольшим в группе «ТВ++» (p < 0,05). В группе «ТВ++» выявлено больше пациентов с падениями в анамнезе (15%) , чем в группе «ТВ-» (4%), p < 0,05. Относительный риск падений в анамнезе составил 1,6 (95%-ный доверительный интервал 0,92,8) – для пациентов со снижением вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства.
Показатель равновесия в условиях с открытыми (SOT1) и закрытыми глазами (SOT2) на стабильной платформе, а также при подвижном визуальном окружении на стабильной платформе (SOT3) был статистически значимо ниже в группе пациентов со снижением тактильной, вибрационной и суставно-мышечной чувствительности по сравнению с больными без снижения этих видов чувствительности. Таким образом, показатель равновесия в тесте SOT1 составил 93,4 (91,0; 95,0) против 95,0 (93,5; 95,7), SOT2 – 86,0 (81,7; 89,3) против 91,0 (89,5; 93,0), SOT3 – 86,5 (80,0; 91,0) против 91,0 (88,0; 94,0) в группах «ТВ++» и «ТВ-» соответственно (p < 0,05). Во всех сенсорных условиях, кроме SOT6, наблюдалось статистически значимо более частое использование тазобедренных суставов для поддержания равновесия в группе «ТВ++» (p < 0,05), что указывает на увеличение степени усилий обследуемых с вовлечением более массивных проксимальных мышц ног. Усредненный показатель латенции автоматических постуральных двигательных реакций (MCT composite) в тесте «моторного контроля» был статистически значимо выше (p < 0,01) у пациентов в группе «ТВ++» (148,5 (142,0; 156,0)) по сравнению с больными в группах «ТВ-» (140,0 (132,0; 148,0)) и «ТВ+» (140,0 (135,0; 145,0)), что указывает на увеличение времени для поддержания равновесия в условиях смещения опоры под ногами.
Выводы
Таким образом, учитывая отсутствие статистически значимых различий между группами по компенсации углеводного обмена, возрасту пациентов, ИМТ, вестибулярному синдрому, мозжечковому синдрому и лобной дисфункции при более низких показателях равновесия в группе со снижением тактильной, вестибулярной чувствительности и суставно-мышечного чувства, можно думать, что ДПН с поражением толстых нервных волокон является независимым фактором, приводящим к нарушению равновесия. Диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон ассоциирована со снижением равновесия в условиях с открытыми и закрытыми глазами на неподвижной поверхности, при подвижном визуальном окружении, а также при неожиданных смещениях опоры под ногами.
Список литературы:
1. Lafond D, Corriveau H, Prince F. Postural control mechanisms during quiet standing in patients with diabetic sensory neuropathy. Diabetes Care, 2004;27(1):173-178.
2. Vinik AI, Park TS, Stansberry KB, Pittenger GL. Diabetic neuropathies. Diabetologia, 2000;43:957-973.
