Диета для профилактики и лечения гипертензии (DASH)

Содержание

1. Общий подход к диете при гипертензии
2. Комплексная модификация диеты при гипертензии
3. Диетический подход при легкой гипертензии
4. Использование диеты DASH
5. DASH с низким содержанием натрия
6. Диета в сочетании с коррекцией образа жизни
7. Диета по сравнению с антигипертензивными препаратами
8. Другие диетические вмешательства при гипертензии
9. Профилактическая эффективность диеты
10. Список литературы

Различные диетические модификации полезны при лечении гипертонии, включая снижение потребления натрия, умеренное употребление алкоголя, снижение веса при избыточном весе или ожирении, а также диету, богатую фруктами, овощами, бобовыми и обезжиренными молочными продуктами, с меньшей массовой долей перекусов (снеков), сладостей, мяса и насыщенных жиров. Индивидуальные диетические факторы также могут снижать артериальное давление (АД). Одна из наиболее распространенных диет называется DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) – «Диетические подходы к остановке гипертензии», по имени одного из самых заметных клинических исследований по теме.

Общий подход к диете при гипертензии

В большинстве исследований немедикаментозной терапии оценивали только один фактор, подтверждающий ее эффективность (например, снижение массы тела без ограничения натрия). Однако, давая рекомендации индивидуальному пациенту, клиницист постарается изменить все факторы, которые могут способствовать повышению АД, хотя неясно, являются ли эффекты различных модификаций аддитивными.

У пациентов с повышенным артериальным давлением или гипертензией 1-й стадии изменение образа жизни может адекватно контролировать АД. Однако у пациентов с более высоким АД или дополнительным риском (например, диабетом или хроническим заболеванием почек) сначала следует использовать медикаментозную терапию для более быстрого и эффективного контроля АД. Как только АД хорошо контролируется, следует настоятельно рекомендовать изменение образа жизни. Если они будут успешно достигнуты, возможно сокращение количества или дозировки применяемых лекарств.

Комплексная модификация диеты при гипертензии

В нескольких исследованиях изучалась эффективность комплексной модификации диеты. В одном случае антигипертензивная терапия была прекращена у пациентов, состояние которых хорошо контролировалось в течение двух и более лет. Затем пациенты были рандомизированы на две группы: одна придерживалась относительно стандартной диеты, а другая придерживалась диеты, акцентированной на ограничении соли, снижении массы тела и отказе от чрезмерного употребления алкоголя. Через четыре года гипертония рецидивировала более чем у 90% в контрольной группе, но только у 60% при диетическом вмешательстве с признаками плато между третьим и четвертым годами.

Диетический подход при легкой гипертензии

В исследовании «Лечение легкой гипертензии» (TOMHS) 902 пациента с легкой диастолической гипертензией (от 90 до 100 мм рт. ст.) начали программу, состоящую из снижения массы тела, ограничения натрия и алкоголя и повышения физической активности. Затем пациентов рандомизировали в группу плацебо или одного из пяти различных антигипертензивных препаратов. Были первоначальные улучшения всех параметров диеты, которые со временем уменьшались. Несмотря на трудности в поддержании оптимального соблюдения, у тех пациентов, которые продолжали программу образа жизни, было среднее падение артериального давления (АД) на 8,6 мм рт.ст. за четыре года.

Хотя ответ только на немедикаментозную терапию был меньше, чем при добавлении медикаментозной терапии, диетические модификации имеют дополнительное сердечно-сосудистое преимущество, заключающееся в снижении общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в плазме и повышении уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

Использование диеты DASH

В исследовании диетических подходов к остановке гипертонии (DASH) был оценен другой подход. Вместо того, чтобы оценивать потребление натрия или потерю массы тела, случайным образом распределил 459 пациентов с АД от менее 160/80 до 95 мм рт.ст. на одну из трех диет:

• Комбинированная диета, богатая фруктами, овощами, бобовыми и нежирными молочными продуктами, а также с низким содержанием перекусов (снеков), сладостей, мяса, насыщенных и общих жиров (эта комбинированная диета теперь и называется DASH, по названию исследования). Рацион DASH состоит из четырех-пяти порций фруктов, четырех-пяти порций овощей, двух-трех порций нежирных молочных продуктов в день и менее 25 % жира.
• Диета, богатая фруктами, овощами, бобовыми и с низким содержанием снеков и сладостей.
• Контрольная диета с низким содержанием фруктов, овощей и бобовых и высоким содержанием закусок, сладостей, мяса и насыщенных жиров.

Были отмечены следующие наблюдения, в которых снижение АД на экспериментальной диете было выражено по отношению к падению АД на контрольной диете:

• Фруктово-овощная диета снижала АД на 2,8/1,1 мм рт.ст., а комбинированная диета – на 5,5 / 3,0.
• Эти эффекты были более выражены у пациентов с артериальной гипертензией. Например, при комбинированной диете АД снизилось на 11,4/5,5 мм рт.ст. у гипертоников по сравнению с 3,5/2,1 мм рт.ст. у нормотоников.
• Антигипертензивный эффект был максимальным к концу 2-й недели при любой диете и затем сохранялся в течение восьми недель.

DASH с низким содержанием натрия

В исследовании DASH с низким содержанием натрия оценивали влияние изменения потребления натрия в сочетании с диетой DASH, описанной выше. В этом исследовании 412 участников были случайным образом распределены на контрольную диету или диету DASH и в рамках каждой диеты ели продукты с тремя уровнями содержания натрия (3,5, 2,3 и 1,2 г) в течение 30 дней каждый. Сообщалось о следующих результатах:

• Независимо от потребления натрия диета DASH привела к значительно более низким уровням систолического и диастолического АД, чем контрольная диета. При высоком, среднем и низком потреблении натрия систолическое давление было на 5,9, 5,0 и 2,2 мм рт.ст. ниже на диете DASH, чем на контрольной диете, соответственно. Сопоставимые значения диастолического давления были на 2,9, 2,5 и 1,0 мм рт. ст. ниже при использовании диеты DASH.
• При любой диете снижение потребления натрия снижает уровень АД, эффект, наблюдаемый среди людей с гипертонией и без нее, а также среди представителей разных рас и пола.
• При сравнении различных фаз диеты наиболее значительное снижение АД наблюдалось между контрольной диетой с высоким содержанием натрия и диетой DASH с низким содержанием натрия, поскольку сравнительное общее снижение систолического и диастолического АД на 8,9 и 4,5 мм рт. диета DASH с низким содержанием натрия. Это преимущество было еще более значительным среди гипертоников. Среднее падение систолического АД составило 11,5 мм рт.

Таким образом, сочетание диеты с низким содержанием натрия и DASH привело к наиболее значительному улучшению со снижением АД, сравнимым со снижением, наблюдаемым при применении антигипертензивных препаратов.

Диета в сочетании с коррекцией образа жизни

Исследование PREMIER было разработано для оценки аддитивного влияния на АД двух различных поведенческих вмешательств. В этом исследовании 810 пациентов с артериальным давлением выше оптимального (систолическое давление от 120 до 159 мм рт. ст. и/или диастолическое давление от 80 до 95 мм рт. ст.) были случайным образом распределены в одну из трех групп:

1. «установленное поведенческое вмешательство» (например, нормализация массы тела, физическая активность и ограничения в потреблении натрия и алкоголя);
2. диета DASH плюс «установленное поведенческое вмешательство»;
3. только разовая консультация.

В отличие от оригинального исследования DASH, испытуемые готовили себе еду сами. Для оценки воздействия вмешательств на АД учитывался только эффект рекомендаций (6,6/3), снижение на 0,8 мм рт. ст. вычитали из изменения АД в группах вмешательства.

Через шесть месяцев диета DASH в сочетании с поведенческим вмешательством вызвала небольшое дополнительное снижение АД по сравнению с тем, которое наблюдалось только при поведенческом вмешательстве (4,3/2,6 мм рт.ст. и 3,7/1,7 мм рт.ст., соответственно). Распространенность легкой гипертензии в конце исследования была значительно ниже в двух группах вмешательства (12 и 17 % в группе DASH плюс коррекция образа жизни и группа только с коррекцией образа жизни соответственно), чем в группе, получавшей только рекомендации (26 %). Через 18 месяцев распространенность артериальной гипертензии увеличилась во всех трех группах, но оставалась самой низкой в двух группах вмешательства (22 и 24 % в первых двух группах, соответственно, по сравнению с 32 % в группе, получавшей только рекомендации).

В целом, абсолютные эффекты DASH и поведенческих вмешательств на АД не были аддитивными. Возможные причины этого меньшего, чем ожидалось, эффекта диеты DASH включали требование, чтобы субъекты готовили себе пищу сами, поэтому соблюдение диеты было менее строгим, чем в других исследованиях DASH, где вся пища предоставлялась исследователями, значительное снижение АД в контрольной группе, получавшей только рекомендации, и возможный аналогичный физиологический механизм снижения АД для обоих вмешательств.

Диета по сравнению с антигипертензивными препаратами

Имеются ограниченные данные об относительной эффективности вмешательств в образ жизни (особенно диеты) по сравнению с антигипертензивными препаратами в отношении контроля АД или сердечно-сосудистых исходов.

Несмотря на отсутствие доказательств относительной эффективности, мы и большинство экспертов считаем, что диета играет важную роль у многих восприимчивых пациентов в возникновении и поддержании гипертонии.

Другие диетические вмешательства при гипертензии

Добавки калия, от 40 до 80 мг-экв/день, вызывают снижение АД, эффект, который в значительной степени теряется у пациентов, которые также находятся на диете с низким содержанием натрия. Другие методы, такие как снижение стресса и добавки кальция, магния или рыбьего жира, по-видимому, вызывают небольшое и менее предсказуемое снижение АД у большинства пациентов. Более того, в метаанализе, охватывающем 7 клинических испытаний и 32 обсервационных исследования, вегетарианская диета была связано с более низким АД на 4,8 /2,2 мм рт. ст. по сравнению с теми, кто придерживался всеядной диеты. Однако эти данные почти полностью получены из перекрестных исследований.

Диета с высоким содержанием клетчатки. Более высокое потребление пищевых волокон связано со снижением системного давления. Многочисленные метаанализы показали положительное влияние потребления пищевых волокон на АД. Например, метаанализ 2005 года 24 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, опубликованных в период с 1966 по 2003 год, посвященный влиянию пищевых добавок с клетчаткой, показал среднее падение на 1,2/1,3 мм рт.ст./сут). Более значительное снижение наблюдалось у более пожилых (40+) пациентов.

В проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании с участием 110 человек у лиц, принимавших 30 г измельченного льняного семени, систолическое/диастолическое артериальное давление было ниже на 10/7 мм рт.ст.

Потребление белка. Замена потребления углеводов соевым (овощным) или молочным белком может снизить АД. Например, в одном исследовании 302 китайца с нелеченой гипертонией (систолическое АД от 130 до 159 мм рт. ст.) были случайным образом распределены для контроля соевого белка или углеводного комплекса. Через 12 недель систолическое и диастолическое АД были на 4,3 и 2,8 мм рт. ст. ниже у тех, кто принимал белковую добавку, по сравнению с контрольной группой. Был больший эффект среди лиц с артериальной гипертензией на исходном уровне (АД > 140/90 мм рт. ст.).

Фолиевая кислота. Обратная связь потребления фолиевой кислоты с АД или гипертонией была показана в трех крупных проспективных когортных исследованиях, а также в нескольких рандомизированных исследованиях. В метаанализе 12 рандомизированных исследований прием фолиевой кислоты (5 мг/день и более) значительно снижал систолическое, но не диастолическое АД на 2,0 мм рт.ст. по сравнению с плацебо.

Флавоноиды. Положительное влияние фруктов и овощей на АД может быть частично связано с повышенным потреблением полифенолов (например, флавоноидов). Важными источниками этих соединений в западных странах являются чай и какао-продукты. Влияние какао на АД было оценено в кокрейновском метаанализе 2012 года, состоящем из 20 исследований, включающих 856 человек. При средней продолжительности приема 4,4 недели какао-продукты, богатые флаванолами, значимо снижали как систолическое, так и диастолическое давление по сравнению с плацебо (среднее снижение 2,8/2,2 мм рт. ст.).

Профилактическая эффективность диеты

Модификации диеты и образа жизни были оценены в ряде исследований и для профилактики, а не только лечения артериальной гипертензии. Как показывают следующие наблюдения, оптимальное влияние на АД достигается при коррекции многих факторов, влияющих на гипертензию, включая потребление соли, ожирение и избыточное употребление алкоголя.

Относительную эффективность таких вмешательств можно проиллюстрировать результатами двух рандомизированных испытаний и большого обсервационного исследования:

В исследовании по предотвращению артериальной гипертензии, фаза II, было рандомизировано 2382 мужчины и женщины (в возрасте от 30 до 54 лет) с АД <140/83-89 , у которых масса тела составляла от 110 до 165 % от идеального. Пациентам случайным образом назначали обычный уход, ограничение соли, снижение массы тела или и то, и другое. Ограничение натрия было связано со снижением экскреции натрия на 50 и 40 мЭкв через 6 и 36 месяцев соответственно. Ограничение натрия в сочетании с потерей массы тела ассоциировалось со снижением массы тела по сравнению с исходным уровнем на 4 и 2 кг через 6 и 36 месяцев соответственно. По сравнению с обычным лечением АД через шесть месяцев снизилось на 3,7/2,7 мм рт.ст. при снижении массы тела, на 2,9/1,6 мм рт.ст. при ограничении соли и на 4,0/2,0 мм рт.ст. при комбинированной терапии. Эти эффекты уменьшились через 36 месяцев, но через 48 месяцев вероятность прогрессирования гипертонии была снижена при немедикаментозной терапии (относительный риск 0,78–0,82).

В исследовании TONE приняли участие 975 пожилых людей (в возрасте от 60 до 80 лет) с АД <145/<85 мм рт.ст. на одном антигипертензивном препарате; 585 страдали ожирением. Пациентам случайным образом назначали либо обычный уход, либо ограничение соли, снижение массы тела (у пациентов с ожирением) или и то, и другое. У тех, кому было назначено ограничение соли, наблюдалось снижение экскреции натрия на 40 мг-экв/день , в то время как у пациентов с ожирением режим пониженного потребления калорий и повышенной физической активности был связан со стойкой потерей веса от 4 до 5 кг; эти параметры не изменились в группе обычного лечения. После трех месяцев вмешательства была предпринята попытка отмены антигипертензивного препарата.

Первичной конечной точкой был диагноз высокого АД на одном или нескольких контрольных посещениях, лечение антигипертензивными препаратами или сердечно-сосудистые события. Снижение АД по сравнению с обычным лечением составило 2,6/1,1 мм рт.ст. при ограничении соли, 3,2/0,3 мм рт.ст. при снижении массы тела и 4,5/2,6 мм рт.ст. при комбинированной терапии. Первичная конечная точка через 30 месяцев наблюдалась значительно реже при ограничении соли (62 % по сравнению с 76 % при обычном лечении), снижении массы тела у лиц с ожирением (61 % против 74 %) и комбинированном ограничении соли и снижении веса у лиц с ожирением (56 % против 84 %).

Важность факторов риска первичной гипертензии (ранее называвшейся «эссенциальной» гипертензией) у женщин была оценена в проспективном когортном исследовании 83882 взрослых женщин из исследования здоровья медсестер, у которых в анамнезе не было гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний или диабета. Шесть факторов образа жизни и питания были независимо связаны с более низким риском развития артериальной гипертензии в течение 14 лет наблюдения: индекс массы тела менее 25 кг/кв.м., в среднем 30 минут энергичных упражнений ежедневно, соблюдение принципов DASH, умеренное потребление алкоголя, редкое использование ненаркотических анальгетиков и прием 400 мкг/день или более фолиевой кислоты. Наличие всех шести факторов ассоциировалось с заметным снижением риска артериальной гипертензии (отношение рисков 0,22, 95% ДИ 0,10–0,51).

Список литературы / References

1. Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA 2003; 289:2083.
2. Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, et al. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart randomized trial. JAMA 2005; 294:2455.
3. Bavikati VV, Sperling LS, Salmon RD, et al. Effect of comprehensive therapeutic lifestyle changes on prehypertension. Am J Cardiol 2008; 102:1677.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560.
5. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144:485.
6. Forman JP, Rimm EB, Stampfer MJ, Curhan GC. Folate intake and the risk of incident hypertension among US women. JAMA 2005; 293:320.
7. Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Diet and lifestyle risk factors associated with incident hypertension in women. JAMA 2009; 302:401.
8. Geleijnse JM, Giltay EJ, Grobbee DE, et al. Blood pressure response to fish oil supplementation: metaregression analysis of randomized trials. J Hypertens 2002; 20:1493.
9. He FJ, MacGregor GA. Fortnightly review: Beneficial effects of potassium. BMJ 2001; 323:497.
10. He J, Gu D, Wu X, et al. Effect of soybean protein on blood pressure: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005; 143:1.
11. He J, Whelton PK, Appel LJ, et al. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension 2000; 35:544.
12. He J, Wofford MR, Reynolds K, et al. Effect of dietary protein supplementation on blood pressure: a randomized, controlled trial. Circulation 2011; 124:589.
13. John JH, Ziebland S, Yudkin P, et al. Effects of fruit and vegetable consumption on plasma antioxidant concentrations and blood pressure: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359:1969.
14. Joosten MM, Gansevoort RT, Mukamal KJ, et al. Urinary magnesium excretion and risk of hypertension: the prevention of renal and vascular end-stage disease study. Hypertension 2013; 61:1161.
15. Kass L, Weekes J, Carpenter L. Effect of magnesium supplementation on blood pressure: a meta-analysis. Eur J Clin Nutr 2012; 66:411.
16. Mangoni AA, Sherwood RA, Swift CG, Jackson SH. Folic acid enhances endothelial function and reduces blood pressure in smokers: a randomized controlled trial. J Intern Med 2002; 252:497.
17. McRae MP. High-dose folic acid supplementation effects on endothelial function and blood pressure in hypertensive patients: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Chiropr Med 2009; 8:15.
18. Michaëlsson K, Melhus H, Warensjö Lemming E, et al. Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community based prospective longitudinal cohort study. BMJ 2013; 346:f228.
19. Mori TA, Burke V, Puddey IB, et al. Effect of fish diets and weight loss on serum leptin concentration in overweight, treated-hypertensive subjects. J Hypertens 2004; 22:1983.
20. Nicolson DJ, Dickinson HO, Campbell F, Mason JM. Lifestyle interventions or drugs for patients with essential hypertension: a systematic review. J Hypertens 2004; 22:2043.
21. Pickering TG. Lifestyle modification and blood pressure control: is the glass half full or half empty? JAMA 2003; 289:2131.
22. Rebholz CM, Friedman EE, Powers LJ, et al. Dietary protein intake and blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Epidemiol 2012; 176 Suppl 7:S27.
23. Ried K, Sullivan TR, Fakler P, et al. Effect of cocoa on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD008893.
24. Rodriguez-Leyva D, Weighell W, Edel AL, et al. Potent antihypertensive action of dietary flaxseed in hypertensive patients. Hypertension 2013; 62:1081.
25. Sacks FM, Campos H. Dietary therapy in hypertension. N Engl J Med 2010; 362:2102.
26. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344:3.
27. Stamler J, Liu K, Ruth KJ, et al. Eight-year blood pressure change in middle-aged men: relationship to multiple nutrients. Hypertension 2002; 39:1000.
28. Streppel MT, Arends LR, van 't Veer P, et al. Dietary fiber and blood pressure: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Arch Intern Med 2005; 165:150.
29. Takahashi Y, Sasaki S, Okubo S, et al. Blood pressure change in a free-living population-based dietary modification study in Japan. J Hypertens 2006; 24:451.
30. Teunissen-Beekman KF, Dopheide J, Geleijnse JM, et al. Protein supplementation lowers blood pressure in overweight adults: effect of dietary proteins on blood pressure (PROPRES), a randomized trial. Am J Clin Nutr 2012; 95:966.
31. van Dijk RA, Rauwerda JA, Steyn M, et al. Long-term homocysteine-lowering treatment with folic acid plus pyridoxine is associated with decreased blood pressure but not with improved brachial artery endothelium-dependent vasodilation or carotid artery stiffness: a 2-year, randomized, placebo-controlled trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21:2072.
32. Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002; 288:1882.
33. Whelton SP, Hyre AD, Pedersen B, et al. Effect of dietary fiber intake on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled clinical trials. J Hypertens 2005; 23:475.
34. Xun P, Liu K, Loria CM, et al. Folate intake and incidence of hypertension among American young adults: a 20-y follow-up study. Am J Clin Nutr 2012; 95:1023.
35. Yokoyama Y, Nishimura K, Barnard ND, et al. Vegetarian diets and blood pressure: a meta-analysis. JAMA Intern Med 2014; 174:577.