А.В. КОРОЛЁВ1, В.М. ДЕЛЯГИН2, д.м.н., А. УРАЗБАГАМБЕТОВ2, к.м.н., В.В. КИЛИКОВСКИЙ1, к.б.н., С.П. ОЛИМПИЕВА1, к.б.н.
1 – Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2 – ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии»
Целью исследования было выявить связь между степенью ночного снижения АД и другими показателями СМАД, клинико-инструментальными и лабораторными характеристиками детей с АГ.
Среди показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) внимание привлекают характеристики суточной динамики АД: дневные и ночные показатели систолического (САД), диастолического (ДАД) давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), суточный индекс (СИ) и степень ночного снижения давления (СНС). Установлены нормативные значения для показателя СНС: снижение на 10–20% от уровня дневного среднего значения считается нормальным; снижение менее чем на 10% классифицируется как нон-диппинг, а снижение более чем на 20% классифицируется как овер-диппинг. Существует инверсная категория снижения АД – райзеры (risers), т. е. ситуация, когда ночное давление оказывается выше дневного (при этом значение СНС становится отрицательным). Но связь показателей СИ и СНС с другими характеристиками пациентов изучена недостаточно.
Материал и методы
Выполнено СМАД у 197 детей и подростков (возраст 4–17 лет). 88 чел. (48,3%) были c заболеваниями почек (хроническая почечная недостаточность, гломерулонефрит, пиелонефрит, стеноз почечной артерии, опухоли и пороки развития почек). Часть детей (49 чел., 25%) страдала эндокринной патологией (сахарный диабет, ожирение, врожденная дисфункция коры надпочечников, гипоталамический синдром пубертатного периода, синдром Иценко-Кушинга, диффузный токсический зоб). У остальных (51 пациент, 27,7%) имелись следующие диагнозы: гамартома гипоталамуса, рассеянный склероз, неспецифический язвенный колит, гастро-эзофагеальный рефлюкс, хронический гастродуоденит, бронхиальная астма.
Все 197 обследованных были разделены на 3 группы: 1) дети с нормальным АД – 63 ребенка, 2) дети с прегипертензией – 32 пациента, 3) дети с АГ – 102 больных. Разделение на группы проводилось по значению среднесуточного САД и ДАД с использованием перцентильных таблиц роста и давления. За нормальное давление принималось значение среднесуточного САД/ДАД, соответствующие 89 перцентилю и ниже, за прегипертензию – от 90 до 94 перцентиля, за АГ – более 95 перцентиля. СМАД проводилось аппаратами BPLab (модель МнСДП-2). Для проверки распределений исследуемых параметров на нормальность использовали критерий Колмогорова–Смирнова. Определение достоверности различий между выделенными группами детей для количественных показателей, имеющих нормальное распределение, проводили с использованием Т-критерия для независимых выборок. Для определения достоверности различий в частоте выявления различных значений рассматриваемых параметров между выделенными группами детей использовали точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при р ≤ 0,05.
Результаты
Изучили связь значений систолического и диастолического суточного индекса (диппинга) с другими параметрами СМАД. По итогам анализа можно отметить следующие зависимости:
• CНС положительно коррелирует с возрастом;
• CНС отрицательно коррелирует со средним ночным систолическим и диастолическим АД;
• CНС отрицательно коррелирует со среднесуточным и средним ночным ЧСС;
• CНС отрицательно коррелирует с суточным и ночным ИВ (систолическим и диастолическим), суточным и ночным индексом измерений (систолическим и диастолическим), суточным и ночным индексом площади (систолическим и диастолическим);
• CНС положительно коррелирует с величиной утреннего подъема систолического и диастолического АД (ВУП);
• CНС положительно коррелирует с дневной вариабельностью систолического АД.
Выявленная в нашем исследовании отрицательная корреляция CНС с ночным систолическим и диастолическим АД свидетельствует о том, что степень ночного снижения АД в большей степени определяется величиной ночного артериального давления.
Результаты исследования связи между степенью ночного снижения АД и факторами риска развития патологии ССС представлены в таблице 2. Можно отметить следующие результаты.
• Степень ночного снижения систолического и диастолического АД (CНС или диппинг) положительно коррелирует с конечно-диастолическим размером левого желудочка (ЭхоКГ ЛЖ КДР), определенным при ЭхоКГ-исследовании.
• CНС отрицательно коррелирует с содержанием холестерина в крови, измеренным по данным лабораторных исследований.
Выявленная связь СНС с некоторыми факторами риска, характерными для нарушений ССС, позволяет и сам показатель СНС рассматривать как дополнительный фактор риска.
Результаты ряда исследований, посвященных изучению связи между диппингом и нарушениями ССС, свидетельствуют о более частом выявлении малого недостаточного ночного снижения АД (нон-диппинга) среди пациентов с гипертензией – частота нон-диппинга составляет до 20%. С другой стороны, нон-диппинг выявляется и среди нормотоников, что, по мнению ряда исследователей, также является самостоятельным фактором риска развития нарушений в ССС независимо от уровня АД.
Для выявления распределения типов ночного снижения в группах пациентов с разным АД мы сравнили 3 группы пациентов. Средние значения степени ночного снижения САД практически не различаются в трех сравниваемых группах пациентов, тогда как средние значения СНС ДАД имеют тенденцию к снижению с увеличением АД. Различие в уровнях СНС между группами пациентов с нормальным АД и с гипертензией достоверны (20 ± 1,02 и 15,13 ± 0,97 в 1-й и 3-й группах соответственно; р = 0,001). Такое снижение средних значений диастолического СНС в группе детей с АГ определяется достоверно большим количеством нон-дипперов по сравнению с объединенной группой с нормальным и высоким нормальным (ПреАГ) давлением: 20,9% нон-дипперов среди пациентов с АГ против 8,1% в объединенной группе (1+2) (p < 0,05 ). Доля систолических нон-дипперов в 3 группах с разным уровнем АД достоверно не различалась и составила 24,1%, 25% и 30,2% соответственно.
В нашем исследовании частота выявления систолических нон-дипперов в группе с АГ хотя и оказалась выше, чем в группах без АГ, но различия были недостоверны. Частота выявления диастолических нон-дипперов в группе с АГ оказалась достоверно выше, чем в группе детей с нормальным АД. В группе с АГ выявлены пациенты с инверсной суточной динамикой АД (risers): 3 (3,5%) и 4 (4,7%) пациента оказались, соответственно, систолическими и диастолическими райзерами.
Для выявления связи между суточной динамикой АД и факторами риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы были сформированы группы пациентов с низким уровнем снижения (менее 10%) САД и ДАД – нон-дипперы (1 группа); пациенты с нормальны уровнем снижения (10–20% включительно) САД и ДАД – дипперы (2 группа); пациенты с чрезмерным уровнем снижения (более 20%) САД и ДАД – овер-дипперы (3 группа). Выяснилось, что:
1) у нон-дипперов среднее ночное систолическое АД достоверно выше, чем у дипперов (120,5 ± 2,71 и 114,6 ± 1,19 мм рт. ст., p = 0,03) и овер-дипперов (120,5 ± 2,71 и 109,73 ± 1,22, р = 0,0001);
2) среднее ночное диастолическое АД достоверно выше у нон-дипперов, нежели у овер-дипперов (74,7 ± 3,18 и 59,77 ± 1,05, р = 0,0004), и у дипперов по сравнению с овер-дипперами (68,16 ± 1,15 и 59,77 ± 1,05, р = 0,0003);
3) значение среднего ночного ЧСС у нон-дипперов достоверно выше, чем у дипперов (82,75 ± 3,79 и 74,09 ± 1,45 мм рт. ст., р = 0,04) и у овер-дипперов (82,75 ± 3,79 и 69,7 ± 1,48, р = 0,002), а у дипперов достоверно выше, чем у овер-дипперов (74,09 ± 1,45 и 69,7 ± 1,48, р = 0,04);
4) по данным ЭхоКГ, конечно-диастолический размер левого желудочка у нон-дипперов достоверно ниже, чем у дипперов (39,5 ± 2,38 и 44,12 ± 1,11, р = 0,05) и овер-дипперов (39,5 ± 2,38 и 46,78 ± 1,38, р = 0,01);
5) по данным лабораторных исследований, у нон-дипперов содержание холестерина достоверно больше, чем у овер-дипперов (5,11 ± 0,44 и 4,19 ± 0,16, р = 0,02);
6) белок в моче обнаруживается чаще у нон-дипперов (в 45,5% случаев) и у овер-дипперов (в 63% случаев) по сравнению с дипперами (в 32,4% случаев), причем различия между дипперами и овер-дипперами статистически значимы.
Среди перечисленных результатов можно выделить следующие.
Отмечено достоверное снижение средних значений ЧСС, сопровождающее снижение степени ночного снижения, что отражает выявленную в многочисленных исследованиях высокую корреляцию суточной динамики ЧСС и АД и в первую очередь корреляцию средних ночных значений ЧСС и АД, выявленную в нашем исследовании.
В группе нон-дипперов достоверно более низкими оказались средние значения конечного диастолического размера левого желудочка, достоверно выше оказалась концентрация общего холестерина – двух факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Более частое обнаружение белка в моче как в группе нон-дипперов, так и в группе овер-дипперов по сравнению с группой дипперов, возможно отражает обнаруженную в ряде исследований U-образную зависимость от суточной динамики частоты выявления некоторых факторов риска при отклонениях суточного ритма как в сторону снижения СНС, так и в сторону увеличения степени ночного снижения АД.
Заключение
Завершая обсуждение результатов исследования связи между нарушениями суточной динамики АД и характеристиками, являющимися факторами риска ССЗ, можно сделать следующее заключение:
• достоверно чаще недостаточное ночное снижение АД (нон-дипперы) выявляется в группе детей с АГ;
• с другой стороны, сформировавшееся за последние годы представление о нон-дипперстве как значимом факторе риска развития ССЗ у взрослых и у детей подтверждается в нашем исследовании достоверно более частым по сравнению с дипперами выявлением в группе детей нон-дипперов сниженных ночных значений ЧСС, сниженных средних значений конечного диастолического размера левого желудочка, повышенной концентрации общего холестерина и более частым обнаружением белка в моче, также рассматриваемых как самостоятельные факторы риска имеющихся и будущих нарушений сердечно-сосудистой системы.
1 – Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2 – ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии»
Целью исследования было выявить связь между степенью ночного снижения АД и другими показателями СМАД, клинико-инструментальными и лабораторными характеристиками детей с АГ.
Среди показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) внимание привлекают характеристики суточной динамики АД: дневные и ночные показатели систолического (САД), диастолического (ДАД) давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), суточный индекс (СИ) и степень ночного снижения давления (СНС). Установлены нормативные значения для показателя СНС: снижение на 10–20% от уровня дневного среднего значения считается нормальным; снижение менее чем на 10% классифицируется как нон-диппинг, а снижение более чем на 20% классифицируется как овер-диппинг. Существует инверсная категория снижения АД – райзеры (risers), т. е. ситуация, когда ночное давление оказывается выше дневного (при этом значение СНС становится отрицательным). Но связь показателей СИ и СНС с другими характеристиками пациентов изучена недостаточно.
Материал и методы
Выполнено СМАД у 197 детей и подростков (возраст 4–17 лет). 88 чел. (48,3%) были c заболеваниями почек (хроническая почечная недостаточность, гломерулонефрит, пиелонефрит, стеноз почечной артерии, опухоли и пороки развития почек). Часть детей (49 чел., 25%) страдала эндокринной патологией (сахарный диабет, ожирение, врожденная дисфункция коры надпочечников, гипоталамический синдром пубертатного периода, синдром Иценко-Кушинга, диффузный токсический зоб). У остальных (51 пациент, 27,7%) имелись следующие диагнозы: гамартома гипоталамуса, рассеянный склероз, неспецифический язвенный колит, гастро-эзофагеальный рефлюкс, хронический гастродуоденит, бронхиальная астма.
Все 197 обследованных были разделены на 3 группы: 1) дети с нормальным АД – 63 ребенка, 2) дети с прегипертензией – 32 пациента, 3) дети с АГ – 102 больных. Разделение на группы проводилось по значению среднесуточного САД и ДАД с использованием перцентильных таблиц роста и давления. За нормальное давление принималось значение среднесуточного САД/ДАД, соответствующие 89 перцентилю и ниже, за прегипертензию – от 90 до 94 перцентиля, за АГ – более 95 перцентиля. СМАД проводилось аппаратами BPLab (модель МнСДП-2). Для проверки распределений исследуемых параметров на нормальность использовали критерий Колмогорова–Смирнова. Определение достоверности различий между выделенными группами детей для количественных показателей, имеющих нормальное распределение, проводили с использованием Т-критерия для независимых выборок. Для определения достоверности различий в частоте выявления различных значений рассматриваемых параметров между выделенными группами детей использовали точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при р ≤ 0,05.
Результаты
Изучили связь значений систолического и диастолического суточного индекса (диппинга) с другими параметрами СМАД. По итогам анализа можно отметить следующие зависимости:
• CНС положительно коррелирует с возрастом;
• CНС отрицательно коррелирует со средним ночным систолическим и диастолическим АД;
• CНС отрицательно коррелирует со среднесуточным и средним ночным ЧСС;
• CНС отрицательно коррелирует с суточным и ночным ИВ (систолическим и диастолическим), суточным и ночным индексом измерений (систолическим и диастолическим), суточным и ночным индексом площади (систолическим и диастолическим);
• CНС положительно коррелирует с величиной утреннего подъема систолического и диастолического АД (ВУП);
• CНС положительно коррелирует с дневной вариабельностью систолического АД.
Выявленная в нашем исследовании отрицательная корреляция CНС с ночным систолическим и диастолическим АД свидетельствует о том, что степень ночного снижения АД в большей степени определяется величиной ночного артериального давления.
Результаты исследования связи между степенью ночного снижения АД и факторами риска развития патологии ССС представлены в таблице 2. Можно отметить следующие результаты.
• Степень ночного снижения систолического и диастолического АД (CНС или диппинг) положительно коррелирует с конечно-диастолическим размером левого желудочка (ЭхоКГ ЛЖ КДР), определенным при ЭхоКГ-исследовании.
• CНС отрицательно коррелирует с содержанием холестерина в крови, измеренным по данным лабораторных исследований.
Выявленная связь СНС с некоторыми факторами риска, характерными для нарушений ССС, позволяет и сам показатель СНС рассматривать как дополнительный фактор риска.
Результаты ряда исследований, посвященных изучению связи между диппингом и нарушениями ССС, свидетельствуют о более частом выявлении малого недостаточного ночного снижения АД (нон-диппинга) среди пациентов с гипертензией – частота нон-диппинга составляет до 20%. С другой стороны, нон-диппинг выявляется и среди нормотоников, что, по мнению ряда исследователей, также является самостоятельным фактором риска развития нарушений в ССС независимо от уровня АД.
Для выявления распределения типов ночного снижения в группах пациентов с разным АД мы сравнили 3 группы пациентов. Средние значения степени ночного снижения САД практически не различаются в трех сравниваемых группах пациентов, тогда как средние значения СНС ДАД имеют тенденцию к снижению с увеличением АД. Различие в уровнях СНС между группами пациентов с нормальным АД и с гипертензией достоверны (20 ± 1,02 и 15,13 ± 0,97 в 1-й и 3-й группах соответственно; р = 0,001). Такое снижение средних значений диастолического СНС в группе детей с АГ определяется достоверно большим количеством нон-дипперов по сравнению с объединенной группой с нормальным и высоким нормальным (ПреАГ) давлением: 20,9% нон-дипперов среди пациентов с АГ против 8,1% в объединенной группе (1+2) (p < 0,05 ). Доля систолических нон-дипперов в 3 группах с разным уровнем АД достоверно не различалась и составила 24,1%, 25% и 30,2% соответственно.
В нашем исследовании частота выявления систолических нон-дипперов в группе с АГ хотя и оказалась выше, чем в группах без АГ, но различия были недостоверны. Частота выявления диастолических нон-дипперов в группе с АГ оказалась достоверно выше, чем в группе детей с нормальным АД. В группе с АГ выявлены пациенты с инверсной суточной динамикой АД (risers): 3 (3,5%) и 4 (4,7%) пациента оказались, соответственно, систолическими и диастолическими райзерами.
Для выявления связи между суточной динамикой АД и факторами риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы были сформированы группы пациентов с низким уровнем снижения (менее 10%) САД и ДАД – нон-дипперы (1 группа); пациенты с нормальны уровнем снижения (10–20% включительно) САД и ДАД – дипперы (2 группа); пациенты с чрезмерным уровнем снижения (более 20%) САД и ДАД – овер-дипперы (3 группа). Выяснилось, что:
1) у нон-дипперов среднее ночное систолическое АД достоверно выше, чем у дипперов (120,5 ± 2,71 и 114,6 ± 1,19 мм рт. ст., p = 0,03) и овер-дипперов (120,5 ± 2,71 и 109,73 ± 1,22, р = 0,0001);
2) среднее ночное диастолическое АД достоверно выше у нон-дипперов, нежели у овер-дипперов (74,7 ± 3,18 и 59,77 ± 1,05, р = 0,0004), и у дипперов по сравнению с овер-дипперами (68,16 ± 1,15 и 59,77 ± 1,05, р = 0,0003);
3) значение среднего ночного ЧСС у нон-дипперов достоверно выше, чем у дипперов (82,75 ± 3,79 и 74,09 ± 1,45 мм рт. ст., р = 0,04) и у овер-дипперов (82,75 ± 3,79 и 69,7 ± 1,48, р = 0,002), а у дипперов достоверно выше, чем у овер-дипперов (74,09 ± 1,45 и 69,7 ± 1,48, р = 0,04);
4) по данным ЭхоКГ, конечно-диастолический размер левого желудочка у нон-дипперов достоверно ниже, чем у дипперов (39,5 ± 2,38 и 44,12 ± 1,11, р = 0,05) и овер-дипперов (39,5 ± 2,38 и 46,78 ± 1,38, р = 0,01);
5) по данным лабораторных исследований, у нон-дипперов содержание холестерина достоверно больше, чем у овер-дипперов (5,11 ± 0,44 и 4,19 ± 0,16, р = 0,02);
6) белок в моче обнаруживается чаще у нон-дипперов (в 45,5% случаев) и у овер-дипперов (в 63% случаев) по сравнению с дипперами (в 32,4% случаев), причем различия между дипперами и овер-дипперами статистически значимы.
Среди перечисленных результатов можно выделить следующие.
Отмечено достоверное снижение средних значений ЧСС, сопровождающее снижение степени ночного снижения, что отражает выявленную в многочисленных исследованиях высокую корреляцию суточной динамики ЧСС и АД и в первую очередь корреляцию средних ночных значений ЧСС и АД, выявленную в нашем исследовании.
В группе нон-дипперов достоверно более низкими оказались средние значения конечного диастолического размера левого желудочка, достоверно выше оказалась концентрация общего холестерина – двух факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Более частое обнаружение белка в моче как в группе нон-дипперов, так и в группе овер-дипперов по сравнению с группой дипперов, возможно отражает обнаруженную в ряде исследований U-образную зависимость от суточной динамики частоты выявления некоторых факторов риска при отклонениях суточного ритма как в сторону снижения СНС, так и в сторону увеличения степени ночного снижения АД.
Заключение
Завершая обсуждение результатов исследования связи между нарушениями суточной динамики АД и характеристиками, являющимися факторами риска ССЗ, можно сделать следующее заключение:
• достоверно чаще недостаточное ночное снижение АД (нон-дипперы) выявляется в группе детей с АГ;
• с другой стороны, сформировавшееся за последние годы представление о нон-дипперстве как значимом факторе риска развития ССЗ у взрослых и у детей подтверждается в нашем исследовании достоверно более частым по сравнению с дипперами выявлением в группе детей нон-дипперов сниженных ночных значений ЧСС, сниженных средних значений конечного диастолического размера левого желудочка, повышенной концентрации общего холестерина и более частым обнаружением белка в моче, также рассматриваемых как самостоятельные факторы риска имеющихся и будущих нарушений сердечно-сосудистой системы.
