Вадим Богачев: «Людей со здоровыми венами у нас очень мало»

- Вадим Юрьевич, принято считать, что флебология – это раздел ангиохирургии, который выделился потому, что одной из самых распространенных патологий сосудистой системы являются хронические заболевания вен (ХЗВ), в частности нижних конечностей. Какова на сегодняшний день ситуация с распространенностью их среди населения России?

- Прежде всего я хотел бы уточнить, что флебология – это не совсем сосудистая хирургия и ангиология, потому что в число вопросов, находящихся на сегодняшний день в ее ведении, входит как оперативное, так и консервативное лечение заболеваний вен и их осложнений, а также т. н. эстетическая флебология, т. е. борьба не с заболеваниями вен, не с венозной недостаточностью, а с эстетическими дефектами, связанными с аномальным расширением вен в той или иной зоне, причем этот раздел один из самых актуальных. Следовательно, если говорить о том, из каких специальностей слагается современная флебология, то это, несомненно, ангиология, сосудистая хирургия, эстетическая хирургия, ультразвуковая диагностика, в ряде случаев и дополнительные лазерные технологии. Соответственно, врачи приходят во флебологию из разных областей медицины, но одно могу сказать: это специальность в нашей стране в большей степени хирургическая.

Что касается распространенности заболеваний вен – она колоссальная. Сейчас принято говорить, что это болезнь цивилизации, равно как и гипертоническая болезнь, близорукость, ожирение и т. д., причем чаще всего это варикозная болезнь. Недавно было проведено довольно любопытное международное многоцентровое эпидемиологическое исследование, в котором принимало участие 20 стран. Результаты этой работы показали, что в среднем по миру здоровые, не проблемные ноги имеют всего лишь 16% человек в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 52,5 года), т. е. людей со здоровыми венами у нас очень мало.

- Каковы основные причины, факторы риска развития ХЗВ?

- Таких причин, на самом деле, много. К ним относится в первую очередь вынужденное положение тела человека (стоя и сидя) в течение большей части суток. В результате этого венозная система испытывает перманентную нагрузку, и если это воздействие достаточно длительное, то через какое-то время стенка вен начинает «сдавать».

Кроме того, большое значение для развития данной патологии имеют различные предрасполагающие факторы: наследственность, генетический дефект, определяющий слабость соединительной ткани. Высока вероятность развития варикозной болезни у близоруких, тонкокостных, высоких, со склонностью к плоскостопию людей.
Дополнительным фактором риска является беременность, т. к. при этом физиологическом состоянии увеличивается объем циркулирующей крови, изменяется гормональный фон, кроме того, по мере роста беременная матка начинает давить на вены малого таза.

Малоподвижный образ жизни также является фактором риска: для того чтобы кровь нормально текла по венам, мышцы ног должны постоянно сокращаться, а у людей, которые работают стоя или сидя, такого не происходит.
 
Немаловажный фактор риска – избыточный вес: такие пациенты при значительных массе тела и объеме крови мало двигаются – соответственно, давление в венах выше.

Не следует забывать и о влиянии утягивающей одежды. Исторический факт: когда вошли в моду корсеты, отмечался пик заболеваний вен. Обувь на чрезмерно высоком каблуке ограничивает объем движений в голеностопном суставе и ухудшает откачку крови из вен голени.

Пагубную роль может сыграть в этиологии варикозной болезни увлечение гормональными препаратами. Наряду с различными позитивными действиями контрацепции, гормонозаместительной терапии, существует и побочный эффект: в результате воздействия гормонов нарушается нормальный метаболизм венозной стенки, она становится более вязкоэластичной, и очень часто ответом на гормональную терапию является появление сосудистой сетки на ногах.

- Вадим Юрьевич, чем опасны для жизни больного ХЗВ и их осложнения, если их своевременно не выявить и не лечить?

- Несомненно, мы опасаемся не столько появляющегося на каком-либо этапе венозного отека. Жизни больного не угрожают такие внешние проявления, как потемнение кожи и трофические язвы, но в извитых венах скорость кровотока замедляется, что создает предпосылки для образования тромбов, которые могут мигрировать в легочную артерию, а это в 15% случаев ведет к внезапной смерти, в 50% – к инвалидности. Поэтому, проводя мероприятия по профилактике ХЗВ, мы сохраняем пациенту здоровье, защищаем его от инвалидности, от возможных тяжелых последствий тромбоза, тромбоэмболии.

Есть еще одна опасность, связанная с варикозной болезнью: возможность венозного кровотечения, т. е. в варикозных венах, когда человек находится в вертикальном положении, депонируется до 1,5 л крови, и любая бытовая травма с повреждением кожных покровов может спровоцировать фатальное кровотечение. При этом человек иногда не сразу замечает такое кровотечение и кровопотерю и умирает во сне, тому есть примеры.

- Насколько на сегодняшний день доступна специализированная помощь врача-флеболога населению России?

- К сожалению, помощь флеболога на современном уровне зачастую недоступна. В арсенале флебологической службы должны быть все современные методы диагностики, лечения, реабилитации, но это доступно только в мегаполисах, в областных, краевых центрах, в крупных многопрофильных медицинских учреждениях. Но, к сожалению, даже в рамках многопрофильных центров нередко предлагают только лечение, которое поддерживается медико-экономическими стандартами (МЭС), т. е. в рамках ОМС. А современные технологии, позволяющие лечить без разрезов, без швов (малоинвазивные), с немедленной реабилитацией, когда пациент приходит в клинику, его оперируют и он уходит в тот же день, не теряя трудоспособность, доступны только по ДМС или платно.

- Ангиохирургическая помощь недешева. Оплачивается ли она из фонда ОМС? Если да, то в достаточном ли объеме? Помогает ли это повысить доступность для больных данного вида специализированной медицинской помощи?

- Действительно, современная флебологическая помощь недешева, при этом ОМС покрывает совсем малые ее объемы, т. е. самые современные, затратные методы в его рамках недоступны. Сейчас говорят о том, что ОМС будет поддерживать высокотехнологичную помощь, но лечение варикозной болезни в таковую не входит, это специализированная помощь. Высокотехнологичная помощь – это коронароангиопластика, жизнеспасающие операции, а вопросами качества жизни, снижения трудоспособности и т. п. она не занимается. Хотя на Западе, если у больного есть обязательная медицинская страховка, но ее не хватает на покрытие расходов на высокотехнологичную помощь, пациент имеет право доплатить за нее сам. Если бы такая возможность доплаты была у российских граждан, то высокотехнологичная помощь стала бы более доступной.

- Есть ли в настоящее время в нашей стране дефицит квалифицированных специалистов-флебологов?

- Да, такой дефицит есть. Проблема заключается в том, что, для того чтобы осваивать конгломерат смежных специальностей, каковым является флебология, в свое время были созданы специальные курсы для хирургов, сосудистых хирургов, где они получали квинтэссенцию знаний для того, чтобы начать заниматься флебологией. Такие курсы есть только в двух учреждениях Москвы (в нашем и НМХЦ им. Н.И. Пирогова) и в Санкт-Петербурге. Приехать, например, из Хабаровска, Владивостока в Москву на учебу достаточно дорого, приезжают единицы. В каждом крупном городе есть всего несколько человек, которые проходили специализацию по флебологии.
 
Мы проводим выездные циклы для врачей. Не далее как на прошлой неделе я был в Великом Новгороде на таком цикле. Перед его началом было осуществлено анонимное анкетирование среди врачей, которым был задан вопрос: проходили Вы когда-нибудь усовершенствование по флебологии? Результаты анкетирования оказались следующими: 70% респондентов ответили «Нет», 100% – что хотели бы пройти, но у них нет такой возможности физически: невозможно пройти обучение с отрывом от работы; нужно, чтобы кто-либо оплатил им учебу, проживание.

Поэтому проект проведения выездных циклов мы реализуем. Но если в нашем учреждении цикл флебологии занимает не менее 1,5 мес., врачи детально изучают практические, теоретические навыки, работу в операционной, в центре амбулаторной хирургии и т. п., то на выезде в нашем распоряжении только несколько дней, и мы можем дать за это ограниченное время только какую-то выжимку, что-то показать. Но этого недостаточно для полноценной подготовки врача.
Для того чтобы стать флебологом, первичная специализация необязательна: врачи могут быть хирургами, сосудистыми хирургами, т. е. наша задача – обучение специальным навыкам и выдача сертификата. Иногда к нам приходят врачи ультразвуковой диагностики и терапевты, которые хотят расширить свое представление о флебологии, иногда – пластические хирурги и дерматокосметологи на целевые программы для ознакомления, например, с эндоваскулярными и бесшовными методами удаления варикозных вен.  

Тем не менее по России распределение специалистов-флебологов неравномерно, больше всего их в Москве, на втором месте – Санкт-Петербург, на третьем – Екатеринбург или Самара.

- Разработаны ли новые отечественные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике, лечению и профилактике ХЗВ? Что принципиально нового они содержат?

- У нас есть несколько клинических протоколов: по диагностике, лечению и профилактике ХЗВ, венозных тромбоэмболических осложнений в разных клинических группах, но реализация современного протокола упирается в недостаточное финансирование, а также те организационные стандарты, которые нам достались от социалистического прошлого. Пример: пациент приходит на первичную консультацию флеболога, а она подразумевает выполнение ультразвукового исследования, очередь на которое может занимать несколько месяцев. Через месяц-полтора (а иногда и больше) больной приходит к специалисту с результатами УЗИ, а клиническая ситуация уже изменилась. Получается порочный круг.

Поэтому сейчас специалисты, которые ведут ангиологический прием, вынуждены получать вторую специальность «врач УЗИ» и уже в ходе первичной консультации выполнять ультразвуковое исследование с тем, чтобы сразу дать клиническое заключение и определить тактику лечения больного. На Западе это в порядке вещей. Если прописать это в стандартах, которые примет Минздрав, то это будет означать, что фактически у врача должно быть две специальности. Только тогда исчезнут безумные очереди к специалистам, а самое главное, во вспомогательные службы. Это будет способствовать более своевременному и эффективному лечению, и мы стремимся к этому.

- Какие мероприятия проводит Ассоциация флебологов России в целях повышения качества и доступности квалифицированной помощи пациентам с заболеваниями венозной системы?

- Проблема в том, что Ассоциация флебологов России не является законодательным органом. Она является профессиональной некоммерческой медицинской организацией, имеет право разрабатывать клинические протоколы на рекомендательном уровне. Внедрять их – задача Минздрава. Но для того чтобы внедрить этот протокол, помощь, которая в нем прописана, должна быть доступна населению на всей территории России. Но этого на самом деле нет. Реально есть крупные регионы, где на несколько миллионов человек есть один ультразвуковой аппарат с возможностью полноценного обследования сосудистой системы и один специалист, который на этом аппарате может работать. Так что в целом наши задачи и проблемы за последнее время не изменились.
 
- Вадим Юрьевич, существуют ли консервативные методы, средства, лекарственные препараты для лечения венозной патологии? Можно ли их применять изолированно либо только в комплексе с хирургическим вмешательством?

- Конечно, такие методики существуют. Более того, если мы посмотрим на удельный вес больных с хронической венозной недостаточностью, оперировать из них нужно примерно 15%. Остальные – это пациенты, которые нуждаются в консервативной терапии как в предоперационной подготовке, или те (около 2/3 больных), у кого нет показаний к хирургическому вмешательству, находящиеся в стадии болезни, для лечения которой достаточно консервативных мероприятий.

В России флебология – хирургическое направление, а за рубежом – в большей степени терапевтическое, там есть врачи-ангиологи, в прошлом терапевты или дерматологи со специальной подготовкой по флебологии. Кроме того, прооперированный пациент также должен получать поддерживающую консервативную терапию, динамическое наблюдение во избежание рецидива заболевания или его ухудшения.

Нередко хирург считает: я успешно провел операцию, теперь болезнь радикально вылечена. Но это не так: остался фон, неблагоприятные факторы, наследственность. И через некоторое время болезнь проявляется снова. Поэтому без пациента, приверженности его к лечению нам не обойтись. За рубежом есть специальные школы для больных, где их обучают правильно ходить, одеваться, питаться, ухаживать за кожей, делать гимнастику, подбирать и носить компрессионный трикотаж, какие препараты принимать (перорально, инъекционно) – повышающие венозный тонус, влияющие на проницаемость сосудов, защищающие от отека, снижающие тромбообразование, улучшающие реологические свойства крови. Это комплекс мер, которые помогают пациенту избежать рецидива. В России это пока только в зачаточном состоянии.

- Что на уровне первичного звена, врачей амбулаторно-поликлинической службы можно и нужно делать для снижения заболеваемости ХЗВ?

- Мы проводим учебно-практические семинары для врачей первичного звена. Опять-таки за рубежом система выявления и коррекции заболевания многоуровневая, т. е. врач-терапевт или семейный врач выявил патологию, начал лечение, и если у него есть какие-то сомнения, то он направляет к специалисту. У нас все иначе: если пациент предъявляет жалобы «на вены», то врач первичного звена сразу же направляет его к специалисту, а очередь к специалисту большая, и может пройти долгое время, прежде чем больной попадет к нему.

- Приказом Минздрава России от 03.12.2012 №1006н утвержден Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения. Поможет ли диспансеризация раннему выявлению больных ХЗВ?

- Для проведения полноценного осмотра ангиохирургом, полноценной диспансеризации пациенту необходимо обнажить конечности, раздеться по пояс (а лучше полностью), чтобы врач мог посмотреть, нет ли грыж, каких-либо образований на коже, варикозно расширенных вен и т. д. В идеале необходимо провести ультразвуковое исследование сосудов, т. к. на ранних стадиях заболевания вен глазом не видны. Такие мероприятия помогут выявлению патологии. Если же диспансеризация будет проводиться формально, в виде опроса, выяснения субъективных жалоб пациента – нет. При этом нужно четко понимать, что, для того чтобы провести более-менее полноценный осмотр одного пациента, у хирурга должно быть не менее 1015 мин. При этом врач должен быть стимулирован именно за выявление патологии, а иначе зачем ему ее выявлять, если ему платят за количество просмотренных больных?

Массовая профилактика компенсирует затраты на лечение: нет расходов на оборудование, материалы, работу медицинского персонала, исключаются затраты на непрямые расходы – потери в результате нетрудоспособности, особенно высококвалифицированных специалистов.

- Появились ли за последнее время инновационные методы, средства диагностики, лечения и профилактики ХЗВ?

- Конечно, появились. С начала 2000-х гг. генеральная флебологическая линия в мире – амбулаторные эндоваскулярные и малоинвазивные методы лечения, не требующие прямого хирургического доступа, лазерные, абляционные (радиочастотная абляция), микроинвазивные методики. Доказано, что их эффективность сопоставима с традиционными хирургическими методами. Они дают возможность провести оперативное вмешательство без госпитализации, под местной анестезией, с нулевым периодом нетрудоспособности. Сейчас эти методики совершенствуются, например изменяются частоты лазера, типы световодов, мы уже не только склерозируем вену, но и сужаем ее просвет, и клапан, который не смыкался, начинает работать.
 
На сегодняшний день прорыв – это совмещение двух абляционных методов, например: лазер-радиочастотная абляция, введение препарата для склерозирования в сочетании с механическим раздражением стенки вен, использование склерозирующих препаратов в виде мелкодисперсной пены, применение быстрополимеризующихся биологических наноклеев для пломбировки вен, использование имплантов с искусственными клапанами и др.

К сожалению, мы работаем с запозданием, т. е. количество больных все время больше, чем операций, которые мы выполняем. В середине 90-х гг. прошлого века считалось, что в Москве нуждаются в операциях примерно 800 тыс. пациентов по данным КДЦ. А в год по московским стационарам выполнялось порядка 10 тыс. операций. То есть мы не успеваем санировать эту массу больных. А современные эндоваскулярные и амбулаторные технологии позволяют увеличить это количество в разы, т. е. за то время, когда по традиционным методикам выполняется одна операция, используя эндоваскулярные методы, их можно выполнить три-пять. При этом больной не занимает койку, анестезиолог в большинстве случаев не нужен, т. к. операция идет под местной анестезией. На следующий день больной трудоспособен. Но это ОМС не оплачивает, потому что дорого: стоимость одноразового расходного материала для амбулаторной операции составляет порядка 1525 тыс. руб. Если больного лечить по традиционным методикам, которые оплачивает ОМС, он будет лежать в стационаре в среднем 7 дней согласно МЭС. Хотя, даже если больного оперировать по старым технологиям с современной реабилитацией, ему достаточно лежать 23 дня, но по МЭС он должен «вылеживать». Налицо несовпадение интересов страховых компаний и больницы: больница готова обернуть эту койку, но страховая компания не готова оплачивать, т. к. она платит за законченный случай. Поэтому до тех пор, пока не будут нормально организованы взаимоотношения лечебных учреждений и страховых компаний, рассчитывать на какой-то технологический прорыв не стоит.

К вопросу о предложении Министерства торговли закупать отечественное оборудование: сначала создайте адекватную конкуренцию, а потом начинайте покупать. Как правило, отечественное оборудование малофункционально и выходит из строя быстрее, чем импортное. Как и оригинальные импортные лекарственные препараты оказываются лучше отечественных дженериков. Например мы сравнивали часто используемый антикоагулянт варфарин импортный с отечественным: состав и доза те же, но почему-то импортный действует, наш – нет. То же самое касается и оборудования.

- Вадим Юрьевич, каковы на сегодня основные приоритеты развития флебологии в России, какие задачи Ассоциация флебологов перед собой ставит?

- Ассоциация, прежде всего, ставит перед собой задачу перевести отечественную флебологию в формат современных стационарзамещающих технологий и повсеместно внедрять их. Сейчас это как бы приветствуется, но очевидно, что реализация этого направления неизбежно приведет к сокращению хирургических коек и конфликту интересов врачей стационаров и амбулаторного звена. Кроме того, нужно будет обучить фактически с нуля большое количество амбулаторных хирургов-флебологов, а для этого необходимо не менее полугода с ними вместе вести и оперировать больных. Причем эти процессы должны идти параллельно, а то может получиться так, что койки сократят, а центр амбулаторной хирургии не создадут.

Еще одна из основных задач – обучение, профессионализация, более того, создание некоего перечня теоретических знаний, практических навыков, необходимых для врача, который планирует заниматься флебологией.

И конечно, немаловажная задача – организация на систематической основе образовательных программ для пациентов. Это очень важно, актуально, особенно для больных с хронической патологией, пожизненно принимающих антикоагулянты, для тех, кому важно за собой следить. Необходима организация для них школ, обучающих программ.