– Ирина Владимировна, несмотря на развитие медицинской науки, появление новых прорывных технологий, динамика заболеваемости онкогематологическими заболеваниями остается неблагоприятной во всем мире, включая Россию. Чем это вызвано? Какие этиологические факторы приводят к развитию этой патологии?
– Действительно, на сегодняшний день заболеваемость злокачественными лимфомами во всех регионах земного шара увеличивается, причем особенно быстро в США. Единственным доказанным фактором, способствующим развитию этой патологии, является ионизирующая радиация. Впервые ее негативная роль была замечена много лет назад в связи с проведением лучевой терапии у детей, страдающих реактивным лимфаденитом шейных лимфоузлов. Впоследствии у многих из них диагностировали рак щитовидной железы. Имеются данные и о других причинах, но их немного. Так, например, согласно некоторым научным публикациям, злокачественными лимфомами чаще болеют в сельскохозяйственных районах, использующих гербициды.
– В какой степени увеличение продолжительности жизни влияет на рост заболеваемости?
– Риск появления любых злокачественных опухолей увеличивается с возрастом, причем весьма значительно. Но это больше относится к солидным опухолям. Зависимость возникновения злокачественных лимфом от возраста не столь очевидна. Так, например, неходжкинские лимфомы выявляют преимущественно у людей старше 50 лет, тогда как заболеваемость лимфомой Ходжкина имеет два пика: один приходится на возраст 20--30 лет, а другой -- после 60 лет.
– Насколько велик уровень заболеваемости злокачественными лимфомами у детей?
– Он заметно ниже, чем у взрослых, но все-таки остается очень высоким. У детей патология кроветворной лимфоидной ткани стоит на втором месте среди всех впервые выявленных опухолей.
– Зачастую онкологические заболевания выявляют на поздних стадиях, что негативно влияет на прогноз лечения. А как обстоят дела с диагностикой лимфопролиферативных заболеваний?
– Следует отметить, что между диагностикой солидных опухолей и злокачественных лимфом имеется существенное различие. В первом случае болезнь протекает асимптомно и зачастую обнаруживается на III--IV стадиях, тогда как неходжкинские лимфомы изначально проявляют себя увеличением лимфоузлов более чем у 3/4 больных, что является поводом для своевременного проведения обследования и постановки диагноза. Поэтому при неходжкинских лимфомах запоздалая диагностика -- это редкость. Но мы имеем дело не с заболеванием конкретного органа -- печени, легкого или почки, а с патологией лимфатической или кроветворной системы, клинические проявления которой складываются из множества симптомов. Классическим и наиболее частым вариантом начала неходжкинских лимфом является поражение нескольких групп периферических лимфоузлов -- лимфаденопатия. Таким образом, проблема заключается не в поздней диагностике, а скорее в особенностях развития злокачественных лимфом и необходимости информированности об этом врачей разных специальностей (в первую очередь терапевтов первичного звена).
– Соответствует ли диагностика лимфопролиферативных заболеваний в нашей стране мировым рекомендациям?
– Безусловно. Патолого-анатомические лаборатории в наших онкологических центрах оснащены современным диагностическим оборудованием, большое внимание уделяется обучению специалистов. Со стороны нашей академии, а также главного внештатного патологоанатома Минздрава России академика РАН Г.А. Франка принимаются меры по унификации диагностики. Помимо диагностических лабораторий в каждом специализированном учреждении, были созданы и активно функционируют референсные центры в разных частях нашей страны, деятельность которых направлена на улучшение специализированной диагностической помощи. Все это позволяет поставить диагноз в полном соответствии с мировыми требованиями (в соответствии с классификацией ВОЗ 2008 г.), а нам говорить с нашими зарубежными коллегами на одном языке.
– Какие усилия предпринимает возглавляемое Вами Российское общество онкогематологов для повышения уровня диагностики?
– Одна из основных задач общества -- способствовать формированию эффективного информационного поля для врачей. Для этого мы проводим лимфорумы -- интерактивные встречи практикующих врачей с экспертами, оценивающими правильность принимаемых ими решений, в т. ч. на этапе диагностики, а также различные конференции и мастер-классы.
Но главное, мы участвуем в создании рекомендаций по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Хочу подчеркнуть, что рекомендации включают разделы по диагностике для каждого подвида лимфом, а их сегодня насчитывается более 40.
– Расскажите, пожалуйста, поподробнее о научно-практических мероприятиях, организованных Российским обществом онкогематологов в этом году.
– Мы провели в 2015 г. уже два клинических лимфорума, в Москве и Казани, организовали патолого-анатомический форум, который пройдет в Москве 19 декабря 2015 г. Клинические лимфорумы -- интерактивные встречи практикующих врачей с экспертами, на которых обсуждается правильность принимаемых решений, в т. ч. на этапе диагностики. В рамках патолого-анатомического лимфорума специализирующиеся на диагностике заболеваний лимфоидной ткани патоморфологи решают вопросы проведения тонкой диагностики, без которой невозможно правильно подобрать терапию и выбрать лечебную стратегию.
Мы планируем как минимум аналогичную программу и на 2016 г.
В конце октября состоялась 12-я по счету Российская с международным участием конференция «Злокачественные лимфомы», собравшая более 600 специалистов. Кроме того, каждый месяц мы проводим вебинары -- интерактивные интернет-конференции, на которых рассматриваем самые сложные вопросы диагностики и лечения опухолей кроветворной и лимфоидной тканей.
– Как известно, конференция «Злокачественные лимфомы» является одним из ключевых мероприятий, которые организует Российское общество онкогематологов. Каковы особенности и основные итоги прошедшего форума?
– С каждым годом конференция становится все более представительной. В этот раз в ее работе участвовали более 10 зарубежных экспертов, члены Европейского гематологического общества, Общества по гериартрической онкологии, а также докладчики Международной конференции по злокачественным лимфомам, которая один раз в два года проводится в Лугано.
Главное, из того, что мы увидели, -- это большой интерес к конференции со стороны специалистов. В ее работе участвовало большое количество врачей из разных уголков страны, причем аудитории были полностью заполнены в течение всего мероприятия. И конечно, отрадно, что существенно вырос уровень постерных докладов. Если еще 5--7 лет назад в них чаще описывались клинические наблюдения, то сейчас -- достаточно серьезные, большие исследования. Конечно, такие материалы в основном предоставляют специалисты крупных федеральных центров. Но зачастую им не уступают по клинической ценности материалы, полученные из других российских клиник.
Кстати, последняя сессия конференции целиком состояла из докладов, которые мы выбрали из представленных постеров, т. е. обсуждались не подготовленные заранее темы, а более актуальная информация, поступившая из учреждений, в которых занимаются проблемами в области онкогематологии. В результате эта сессия оказалась очень интересной. Поднятые на ней вопросы вызвали бурные дискуссии. Первое место мы отдали постерному докладу молодого врача из Гематологического научного центра МЗ РФ Я.К. Мангасаровой. Автор выбрал сложную категорию неходжкинских лимфом с поражением средостения и подготовил интересный доклад по результатам исследования с участием более 100 больных. Кроме того, хотелось бы отметить прекрасные доклады из Волгограда (сделанный доктором К. Каплановым) и Нижнего Новгорода (разработанный О. Самойловой).
– Одна из тем конференции -- последние мировые разработки в сфере онкогематологии. А как быстро они появляются в России?
– За последние годы заметно сократился срок от появления в мире инновационного препарата до его регистрации в России, и это очень ценно. Бесспорно, положительную роль будет играть разработанный и утвержденный Закон об орфанных заболеваниях.
– Какая группа препаратов, на Ваш взгляд, является наиболее перспективной в онкогематологии?
– Согласно мировому опыту, это моноклональные антитела -- таргетные препараты, оказывающие целенаправленное действие строго на определенный сигнальный путь или рецептор на поверхности клетки, участвующие в развитии и росте опухоли. Появление первых в клинической онкологии, и в частности в онкогематологии, моноклональных антител с терапевтическим действием -- ритуксимаба -- легло в основу применения нового терапевтического направления «иммуноонкология». В терапии неходжкинских лимфом появилось понятие о терапии в эру «до» и «после» ритуксимаба. В настоящее время мы с нетерпением ждем внедрения новых моноклональных антител для терапии ХЛЛ, ЛХ, НХЛ, МДС и множественной миеломы: обинутузумаба, ниволумаба, пембролизумаба и элотузумаба.
– В последние годы такой препарат включен в программу «7 нозологий». Как это сказалось на прогнозе лечения больных?
– С тех пор как в эту программу вошел ритуксимаб, без которого сейчас не обходится лечение практически ни одной В-клеточной опухоли лимфоидного происхождения, мы начали оказывать медицинскую помощь больным на мировом уровне.
В настоящее время в программу «7 нозологий» включен отечественный ритуксимаб -- биосимиляр Ацеллбия, что позволило повысить доступность лекарственной помощи для больных. Но и производитель оригинального ритуксимаба не снижал своей активности и вывел на рынок новую лекарственную форму (для подкожного введения) этого препарата. Обычно ритуксимаб вводится от 4 до 6 ч внутривенно капельно. В этом случае больной «привязан» к определенному лечебному учреждению и для прохождения процедуры должен обладать определенным свободным временем.
Подкожная форма позволяет ввести препарат в течение 3--5 мин, что значительно улучшает качество жизни пациента. Сейчас лекарственная форма для подкожного введения ритуксимаба также включена в программу «7 нозологий». Но к сожалению, нельзя последовательно использовать два ЛС -- биоаналог Ацеллбия и вслед за ним форму для подкожного введения оригинального препарата. А это значит, что больной, перед тем как его переведут на новую, более удобную форму ритуксимаба, должен самостоятельно приобрести внутривенный препарат. В данной ситуации повезло регионам, у которых пока остались запасы внутривенного оригинального ритуксимаба.
Надеюсь, что наша фармацевтическая промышленность будет двигаться вперед и мы получим отечественный аналог ритуксимаба в лекарственной форме для подкожного введения в ближайшее время.
– Насколько повысилась выживаемость пациентов после включения препаратов для лечения лимфопролиферативных заболеваний в программу «7 нозологий»?
– Если пациенты получают медицинскую помощь, соответствующую международным стандартам, можно говорить о том, что выживаемость больных растет в соответствии в мировыми достижениями. Но такое лечение доступно не всем, частично и по ряду объективных причин.
Страна наша большая, и уровень лечения разнится по регионам, причем нередко не из-за неинформированности врачей, а из-за недостатков в организации лекарственного обеспечения. Одной из задач Общества онкогематологов является оценка качества терапии лимфом в нашей стране. С этой целью нами в 2010 г. был создан регистр лимфопролиферативных заболеваний. На сегодняшний день он содержит данные почти о 13 тыс. больных. Более 40 российских лечебных учреждений участвуют в заполнении регистра, благодаря которому мы узнаем о текущей ситуации с онкологической помощью в разных регионах, о том, насколько адекватно там лечат больных. Нам важно иметь представление о том, в каких регионах у нас наиболее неблагоприятные показатели и с чем это связано: недостатком информации у врачей, низкой комплаентностью или какой-то другой причиной.
По тем предварительным данным, которые сейчас имеются, недоработок много. Их необходимо анализировать, потому что они помогут нам быть объективными. Например, при отсутствии нужного препарата врач бывает вынужден применить другую, менее эффективную схему лечения.
– Как Вы оцениваете уровень государственной поддержки больных злокачественными лимфомами?
– Программа «7 нозологий», предусматривающая получение высокоэффективного, но весьма затратного по финансам лечения за счет бюджетных средств, является большим подспорьем для наших пациентов. Однако ритуксимаб -- это только один из компонентов лекарственной терапии, остальные, необходимые им препараты пациенты должны получать в рамках системы ОМС, которая сегодня, на мой взгляд, не способствует адекватному лекарственному обеспечению. Она не может покрыть расходы на лечение онкологического больного ни при одной нозологии, включая опухоли лимфоидного происхождения. Чтобы больные могли получать необходимую лекарственную помощь, ставки ОМС должны быть повышены.
– Ирина Владимировна, в программу «7 нозологий» сегодня включен биосимиляр. Как Вы считаете, способны ли современные дженерики в целом решить проблему лекарственного обеспечения больных онкогематологическими заболеваниями?
– Да, поскольку именно для этого и создаются. Но здесь все зависит от производителя. Любой воспроизведенный препарат должен оказывать тот же терапевтический эффект и обладать теми же свойствами, что и оригинальный аналог. В настоящее время очень остро стоит вопрос о воспроизведении биологических лекарственных средств (биосимиляров), т. к. именно они представляют наибольший интерес в совершенствовании терапевтического эффекта в онкогематологии сейчас и в будущем, а получение этих препаратов очень сложный процесс. Наша фармацевтическая промышленность воссоздала ритуксимаб, который включен сейчас в программу «7 нозологий», -- препарат Ацелбия. Отечественные онкогематологи уже имеют опыт работы с ним: по токсичности он схож с оригинальным препаратом, а эффективность должна изучаться в сравнительных исследованиях.
– Существует ли в нашей стране служба психологической помощи онкогематологическим больным?
– До относительно недавнего времени такой службы не было. Но сейчас во многих онкологических стационарах уже работают психологи. И это очень важно, поскольку психологическая поддержка -- один из основных компонентов помощи онкологическим больным. Задача психолога -- настроить больного на лечение со всеми его издержками, помочь справиться со сложностями и проблемами, которые появляются у семьи. Это очень непросто. Я глубоко убеждена, что в каждом лечебном учреждении, в котором есть такие больные, обязательно должны работать психологи.
– Хватает ли в стране реабилитационных центров? Насколько важна их роль?
– Полноценных реабилитационных центров в клинической онкологии практически нет. Есть отдельные специалисты, помогающие пациентам в восстановлении после проведенного лечения. Но этого недостаточно. Сегодня стоит задача увеличить объем реабилитационных мероприятий для таких больных.
– Как Вы оцениваете роль пациентских организаций и благотворительных фондов в решении проблем онкологических больных?
– Их усилия могут принести очень существенные плоды, в этом нет никаких сомнений. За рубежом подобные сообщества играют огромную роль. Думаю, что пока мы еще в начале пути, но положительные примеры уже имеются. Один из них -- деятельность российского благотворительного фонда, который оказывает помощь людям, страдающим лимфопролиферативными заболеваниями. Большой опыт уже есть у некоммерческой организации «Равное право на жизнь», которая сотрудничает как с профессионалами, так и с пациентами, поддерживая больных раком молочной железы.
– Скоординирована ли работа врачей и фондов, оказывающих помощь детям с онкологическими заболеваниями?
– Да, конечно. Пример такого сотрудничества -- наше взаимодействие с фондом «Подари жизнь». В прошлом году мы приглашали его руководителя выступить на нашей конференции и поделиться накопленным опытом, например, по обеспечению больных детей препаратами, которые у нас еще не зарегистрированы. Это было очень полезно.
Беседовала Ирина ШИРОКОВА, «Ремедиум»
Источник: Ремедиум, № 11, 2015
