Опрос посетителей петербургских аптек по проблеме утилизации неиспользованных лекарственных средств

 Е.О. ТРОФИМОВА, д.фарм.н., М.А. ГЕТЬМАН, к.фарм.н., С.-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия

 На фоне общей проблемы утилизации бытовых отходов, для решения которой в РФ на сегодняшний день не выработаны системные подходы, на повестке дня стоит более узкая, но не менее актуальная задача надлежащего сбора и утилизации неиспользованных лекарств. Сложившаяся практика, когда лекарства принято выбрасывать вместе с мусором или спускать в канализацию, создает экологические риски и угрозы бесконтрольного использования и нелегального оборота лекарственных препаратов[1]. Опрос посетителей петербургских аптек показал, что значительная часть населения готова ответственно участвовать в решении этой проблемы.

 В настоящее время нормативно-правовое регулирование определяет основания и порядок уничтожения недоброкачественных, фальсифицированных и контрафактных лекарственных средств, находящихся в хозяйственном обороте[2]. Особый порядок предусмотрен в отношении утилизации наркотических, психотропных и радиофармацевтических средств. Для недоброкачественных и фальсифицированных лекарств изъятие из хозяйственного оборота и уничтожение осуществляется на основании решения собственника, уполномоченного федерального органа исполнительной власти (Роздравнадзора) или суда, для контрафактных лекарственных средств – суда. Издержки, связанные с уничтожением, несут владельцы лекарств. Уничтожение производится организациями, имеющими лицензию на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке и размещению отходов I–IV класса опасности, в специально оборудованных местах, с соблюдением требований по охране окружающей среды[3]. Уничтожение препаратов сопровождается составлением акта и передачей его в Росздравнадзор. На Росздравнадзор возложены функции контроля за соблюдением субъектами сферы обращения ЛС (физическими и юридическими лицами, осуществляющими деятельность в этой сфере) правил уничтожения лекарственных средств[4].

Таким образом, для организаций, действующих на фармацевтическом рынке, вопрос уничтожения лекарств с просроченным сроком годности, пришедших в негодность, и пр. в целом регламентирован. Хотя, например, аптечные организации сталкиваются в этой сфере с множеством проблем. В частности, это касается этапа сбора и хранения лекарств, подлежащих уничтожению. Так, санитарные правила и нормы[5], распространяющиеся в т. ч. на розничные аптеки, требуют для организации временного хранения отходов выделения специально оборудованных вспомогательных помещений, что реально выполнить в большинстве случаев не представляется возможным. В экономическом плане необходимость прибегать к услугам специализированных организаций выливается для аптек в значительные издержки, поскольку стоимость услуг по вывозу и уничтожению опасных отходов достаточно высока, а трудозатраты в связи с документооборотом и необходимостью выполнения всех необходимых процедур значительны.

Ситуация для аптек упрощается в том случае, если выявленные фальсифицированные и недоброкачественные ЛС могут быть возвращены поставщикам. В противном случае ответственность ложится на аптечные организации. При обнаружении препаратов с истекшим сроком годности и пришедших в негодность составляется акт о списании, и продукция со всей необходимой документацией направляется на утилизацию. В аптечных сетях эта процедура носит централизованный характер.

На практике аптечные организации стараются избегать ситуаций, когда на них ложится ответственность за утилизацию лекарств, при этом центральными офисами сетей устанавливаются лимиты для аптек на суммы списания. Обычно препараты с истекающим сроком годности вносятся в номенклатуру «активных продаж» и реализуются населению со скидками. В каких-то случаях при желании или необходимости избежать официального оформления пришедших в негодность лекарств (в основном предварительно уцененных) они выкупаются материально ответственными лицами. Если порча произошла по вине конкретного сотрудника, выкупать этот товар зачастую приходится именно ему. Изъятые таким образом лекарства чаще всего попадают в бытовой мусор и утилизируются без учета класса токсичности.

 Глобальная проблема

 В настоящее время такого рода нарушения в аптеках носят распространенный характер, что создает экологические риски. Однако несравнимо более существенную по своим масштабам проблему составляют неиспользованные ЛС, которые находятся в распоряжении населения и выбрасываются вместе с другими бытовыми отходами, выливаются в канализацию или годами хранятся в домашних условиях.

Опасность такой ситуации связана с тем, что неиспользованные лекарства попадают в окружающую среду, оказывая бесконтрольное влияние на живую природу и человека, а также становясь объектом для вторичного использования. Особенно одиозной выглядит проблема утилизации высокотоксичных препаратов (прежде всего онкологических), которые применяются больными амбулаторно на дому (но требуют при этом специальных мер по уничтожению ампул и других видов первичной упаковки), а также остаются неиспользованными после их смерти. Судьба этих препаратов остается неизвестной, но очевидно, что часть из них поступает на вторичный рынок обращения лекарств, одной из площадок которого является интернет.

Данная проблема весьма актуальна для всего мира, и в развитых странах уже принимаются меры для ее решения. Так, в США в августе 2010 г. был принят закон о безопасной и ответственной утилизации лекарств. В пояснительной записке к закону говорится, что в США до 40% всех лекарств при амбулаторном применении остаются неиспользованными, что формирует ежегодно около 80 тыс. тонн неконтролируемых фармацевтических отходов.

 Раздельный сбор бытовых отходов

 В отличие от аптек и других организаций, действующих на фармацевтическом рынке, у которых существуют легитимные возможности утилизации недоброкачественных лекарств, население России в настоящее время имеет ограниченные возможности цивилизованных действий. Раздельный сбор бытового мусора с выделением потенциально опасных отходов, к которым относятся ЛП, на регулярной основе не организован даже в крупных российских городах. Положительные примеры, конечно, есть, но это лишь отдельные проекты, принципиально не меняющие общей картины.

В С.-Петербурге, например, надлежащим образом избавиться от неиспользованных лекарств (наряду с ртутными термометрами, батарейками, люминесцентными и энергосберегающими лампами, компьютерами, оргтехникой, лаками, красками, бытовой химией и др.) можно, воспользовавшись мобильными пунктами сбора опасных бытовых отходов. Проект «Экомобиль» был запущен в 2010 г. по инициативе профильного комитета правительства С.-Петербурга. В настоящее время в городе ежедневно по утвержденному графику стоянок курсирует два «экомобиля», бесплатно принимающих опасные отходы у населения. С середины 2012 г. к ним также присоединились пять стационарных пунктов сбора («экопункы»).

Положительно оценивая проект в целом, важно тем не менее отметить, что необходимой пиар-поддержки в городе он не имеет. Пользуется услугами «экомобилей» только небольшая часть населения. Сами мобильные пункты сбора, по оценкам организаторов, оказываются в шаговой доступности для жителей города только 15 раз в году (средняя частота посещения «экомобилем» одного муниципального образования). Проблема необходимости сортировки отходов на уровне их первичного образования (т. е. самим населением) городскими властями широко не обсуждается и идея раздельного сбора и утилизации мусора должным образом не пропагандируется[6]. Понятно, что тому множество причин, начиная от неготовности на сегодняшний день городского хозяйства организовать прием от жителей отсортированных отходов и обеспечить их дальнейшую переработку и адекватную утилизацию до неверия в то, что основная часть населения готова к цивилизованному участию в этом процессе.

Действительно, население, выдвигая власти требование привести в надлежащее состояние городскую среду и решить проблему мусора, не отдает себе в полной мере отчет в том, что для эффективного обращения с бытовыми отходами необходимо его непосредственное участие. Нет также адекватного понимания последствий попадания в окружающую среду опасных отходов. Однако позитивные изменения все же очевидны, о чем свидетельствует высокая активность в последние годы общественных организаций и движений экологической направленности. Об этом говорят также социологические опросы, которые были проведены в разных регионах страны.

Особенно обнадеживающе выглядят результаты телефонного опроса 1 000 человек, проведенного Фондом общественного мнения 8–9 июня 2013 г.[7] 73% респондентов высказали безусловную готовность сортировать мусор и выкидывать его в разные контейнеры (7% – уже сортируют), 18% – скорее склоняются к этому, 8% – не проявили такой готовности. Принципиальных различий в распределении ответов в зависимости от типа населенных пунктов не наблюдается, хотя жители относительно небольших городов по сравнению с милионниками в целом высказывали более высокую степень сознательности. Ранее в 2008 г., по результатам опроса той же службы, сортировкой мусора были готовы заниматься 70% россиян и 17% - отказывались это делать[8]. Однако уже тогда 83% были в той или иной степени осведомлены о том, что сортировка мусора населением проводится в западных странах.

Позиция населения по вопросу утилизации неиспользованных лекарств

Поскольку мотивация населения в решении проблемы утилизации неиспользованных ЛС крайне важна, представлялось своевременным выяснить, как часто и каким образом проводится ревизия «домашних аптечек», как избавляются граждане от ненужных лекарств, осознается ли ими экологическая сторона этой проблемы, существует ли готовность осуществлять селекцию и сдавать лекарства в специальные пункты сбора.

Опрос посетителей городских аптек был проведен в С.-Петербурге в апреле-мае 2012 г. силами интернов С.-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии. В общей сложности было опрошено 1 105 респондентов. В число опрошенных были включены лица старше 18 лет, которые отрицательно ответили на вопрос, имеют ли они медицинское или фармацевтическое образование и есть ли такие лица в их семье.

Выборка респондентов состояла из 65% женщин и 35% мужчин. 28% составляли лица от 18 до 30 лет, 33% – от 31 до 45 лет, 25% – от 46 до 60 лет и 14% – старше 60 лет. 65% составляли лица с высшим и средним профессиональным образованием, 35% – со средним и ниже. 54% опрошенных посещают аптеки несколько раз в месяц (в т. ч. 17% – раз в неделю и чаще), 33% – реже, чем раз в месяц.

На вопрос, какое примерное количество упаковок ЛП находится дома в семье у опрашиваемых, 21% ответили, что до10 упаковок, 34% – от 10 до 20, 27% – от 20 до 50, 9% – более 50 упаковок (рис. 1). Средневзвешенное число упаковок (с учетом средних показателей диапазонов числа упаковок[9] и долевого распределения ответов) составило 23.

Согласно ответам, ревизия «домашней аптечки» с целью избавления от ненужных и с истекшим сроком годности лекарств в 17% случаев проводится один раз в несколько лет, в 34% – раз в год, 24% – раз в полгода, 8% – чаще, чем раз в полгода (рис. 2). В среднем, без учета затруднений в ответах (17%), это составляет примерно один раз в год[10]. В 50% случаев выкидывается до 10 упаковок лекарств, в 15% – 10–20, 6% – более 20 упаковок (рис. 3). Несмотря на то что значительная часть респондентов не смогла ответить на вопрос о количестве выбрасываемых лекарств (28%), можно предположить, что средний показатель составляет примерно 8 упаковок.

В результате всех этих весьма приблизительных расчетов можно прийти к предварительным выводам о том, что в год в С.-Петербурге каждой семьей (домохозяйством) выкидывается примерно 8 упаковок фармацевтической продукции, что составляет немногим менее 1/3 от числа упаковок, в среднем представленных в «домашней аптечке».

На вопрос о том, как респонденты избавляются от неиспользованных медикаментов, 82% отметили, что выбрасывают лекарства вместе с бытовым мусором, 14% – в канализацию (рис. 4). Характерно, что небольшая часть респондентов из числа старшей возрастной группы оставляет неиспользованные лекарства в аптеках (что, как и в советские времена, когда эта «традиция» была особенно широко распространена, создает аптекам дополнительные сложности).

Ранее задумывались о том, что бесконтрольная утилизация лекарств загрязняет окружающую среду, только 40% опрошенных, в то время как 58% не придавали этому значения (рис. 5). В то же время 59% в ходе опроса выразили готовность к тому, чтобы относить ненужные лекарства в специальные места сбора в шаговой доступности (рис. 6).

Из числа тех, кто ранее задумывался о проблеме, готовы использовать специальные способы утилизации 76%. Из тех, кто не задумывался, – только 50%. Логично, что осознание проблемы является важной предпосылкой формирования мотивации цивилизованного обращения с отходами.

Характерно, что доля респондентов, заявивших о готовности заниматься сортировкой бытового мусора как такового (отдельно собирать стекло, металл, пластик, бумагу и пр.) (рис. 7), примерно такая же, как и тех, кто соглашается специальным образом утилизировать лекарства. 24% респондентов, по их свидетельству, уже в той или иной мере осуществляют раздельный сбор отходов.

В возрастных группах 46–60 и старше 60 лет готовность к утилизации лекарств выше, чем у более молодых респондентов, относящихся к группам 18–30 и 31–45 лет (рис. 8). Более сознательный подход в этом вопросе проявляют также лица с высшим и специальным образованием (рис. 9). И то, и другое выглядит вполне логичным и согласуется с тенденциями, которые зафиксированы в уже упомянутом опросе Фонда общественного мнения.

Что делать?

Согласно отчетным данным[11], в 2012 г. в С.-Петербурге услугами «экомобилей» и стационарных пунктов приема опасных отходов воспользовались 14,4 тыс. человек. По отношению к общему числу домохозяйств С.-Петербурга (1 293 тыс.) это составляется всего лишь 1,1%. Именно таков максимальный процент населения города, который на сегодняшний день может теоретически сдавать лекарства в специализированные пункты сбора. В то же время, как следует из проведенного нами опроса, число людей, которые готовы к сортировке мусора и использованию специальных мест сдачи неиспользованных ЛС, составляет почти 60% от числа посетителей аптек.

С одной стороны, эти цифры даже ниже того, что получено в результате последнего опроса Фонда общественного мнения. С другой стороны, не стоит, по-видимому, на этот счет особенно обольщаться и считать, что все, кто выразил намерение осуществлять сортировку, будут неукоснительно следовать этому в реальной жизни. Тем более что в постановке вопроса об утилизации неиспользованных лекарств, который фигурировал в нашей анкете, упоминались пункты сбора, находящиеся в шаговой доступности.

Трудно себе предположить, что такого рода пункты будут созданы во всех частях города. Имея в виду сбор неиспользованных лекарств, наиболее квалифицированно эти функции могли бы выполняться городскими аптеками (естественно, что только частью из них). Однако обязать их заниматься этой деятельностью можно, по-видимому, только в том случае, если она будет оплачиваться из бюджетных источников как выполнение услуг для государственных и муниципальных нужд[12]. Наверное, возможны и другие организационные решения. Важны также просветительские меры и пропаганда уже функционирующих пунктов сбора опасных отходов (в С.-Петербурге – «экомобилей» и «экопостов»). Но ограничиваться общей пиар-кампанией недостаточно. В отношении неиспользованных ЛС необходима направленная социальная реклама и просветительская деятельность с использованием информационных ресурсов учреждений здравоохранения и аптек. Важно также, чтобы понимание этой проблемы появилось в профессиональной среде.

О масштабе проблемы можно судить по результатам следующего приблизительного расчета. Как показали результаты проведенного нами опроса, в среднем одно домохозяйство С.-Петербурга утилизирует 8 упаковок неиспользованных лекарств в год. Это вполне согласуется с расчетами, представленными в более ранней публикации[13] (в среднем около 300 г неиспользованных лекарств в год). Таким образом, можно предположить, что ежегодно, в сети бытовой канализации и мусоросбора С.-Петербурга попадает почти 400 т лекарственных отходов (1 293 тыс. домохозяйств х 300 г).