А.А. Ишмухаметов, д.м.н., профессор, директор ФГУП «ПИПВЭ им. М.П. Чумакова» РАМН
И.Н. Дьяков, к.б.н., Ремедиум, ФГБУ «НИИ ВС им. И.И. Мечникова» РАМН
В процессе развития человечества перед ним стояла проблема инфекционных заболеваний. Проблема инфекционных заболеваний всегда сопровождала человечество. С ростом численности и повышением плотности населения частота эпидемий существенно возрастала. Помимо негативного влияния на здоровье, связанного с осложнениями, развивающимися после перенесенной болезни, инфекционные заболевания наносят и экономический ущерб, складывающийся из прямых и непрямых затрат на лечение больных и уход за ними и из материальных потерь, связанных с пребыванием людей трудоспособного возраста на больничном и др. В связи с этим в современном обществе особую актуальность приобрела задача обеспечения защиты от инфекционных заболеваний. Наиболее эффективный способ ее решения — вакцинопрофилактика с целью создания достаточно высокой иммунной прослойки населения.
Правовые основы государственной политики России в области иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, устанавливаются федеральным законом от 17.09.1998 №157-ФЗ (ред. от 25.11.2013) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
В настоящее время определен круг наиболее распространенных заболеваний, профилактика которых стала первоочередной задачей здравоохранения. Инфекционные заболевания, которые удается эффективно предотвращать с помощью вакцинации, стали называть вакциноуправляемыми инфекциями. Необходимость создания среди населения иммунной прослойки, устойчивой к этим инфекциям, определила потребность в централизованном регулировании вакцинопрофилактики. С этой целью органы здравоохранения разрабатывают графики вакцинации, определяющие сроки и кратность введения вакцин. В нашей стране такой график называется Национальным календарем профилактических прививок.
Национальный календарь профилактических прививок (далее -- Календарь прививок, или Календарь) -- нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения профилактических прививок (Федеральный закон от 17.09.1998 №157-ФЗ (ред. от 25.11.2013)). Календарь включает прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, гемофильной инфекции и гриппа (ст. 9 в ред. Федерального закона от 08.12.2010 №341-ФЗ). Календарь определяет сроки проведения профилактических прививок и категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации, которые утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (ст. 9 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 №317-ФЗ).
Национальный календарь профилактических прививок -- динамически развивающийся документ. С момента создания он претерпел множество изменений и продолжает совершенствоваться в настоящее время.
Этапы развития Календаря
Основные тенденции в развитии Календаря -- расширение круга управляемых инфекций и совершенствование вакцин. Это обусловливает необходимость постоянного пересмотра регламентируемых в нем схем вакцинации.
До 1997 г. в Календаре указывались конкретные вакцины и сроки их введения, при этом допускалось применение только препаратов отечественного производства. С 1997 г. в нем стали указывать не вакцины, а инфекции, против которых проводится иммунизация. Это дало возможность использовать в рамках Календаря вакцинные препараты как отечественного, так и зарубежного производства, зарегистрированные и разрешенные к применению в России.
Календарь профилактических прививок в нашей стране неоднократно пересматривался. Изменения выражались не только в расширении Календаря (увеличении числа управляемых инфекций (табл. 1), но также в пересмотре сроков вакцинации и графика ревакцинаций; вакцины, включенные в Календарь, заменялись на более безопасные и эффективные. В 2001 г. пересмотренный Календарь получил статус «национальный». Действующая в настоящее время в России редакция Календаря (табл. 1, 2) была введена приказом «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» от 31 января 2011 г. №51н. Этот Календарь соответствует рекомендациям ВОЗ, однако он отличается от календарей других, в первую очередь развитых, стран, о чем будет подробнее сказано ниже. Он включает вакцины против 11 инфекционных заболеваний. В первый год жизни ребенок, не входящий в группу риска, должен получить 3 прививки от гепатита B, одну -- против туберкулеза, 3 -- против дифтерии, коклюша и столбняка, 3 -- против Haemophilus Influenzae Type b, пройти вакцинацию против кори, паротита и краснухи (от 1 при использовании трехвалентной вакцины до 3 в случае применения моновакцин), а также получить 3 прививки против полиомиелита -- 2 ИПВ и 1 ОПВ. На втором году жизни ребенку проводят первую ревакцинацию против дифтерии, коклюша и столбняка, он получает 4-ю дозу вакцины против Haemophilus Influenzae Type b и 2 прививки ОПВ. В 6 лет ребенку проводится ревакцинация против кори, паротита и краснухи, а также (в 6-7 лет) против дифтерии и столбняка. В 7 лет осуществляется ревакцинация против туберкулеза; а в 14 -- против дифтерии и столбняка. Таким образом, при использовании монопрепаратов, за исключением АКДС и АДС, ребенок за первый год жизни должен получить 13 прививок, за второй -- 7; в оставшиеся годы вакцинная нагрузка значительно ниже. В общей сложности действующий Календарь подразумевает, что до 18 лет ребенку будет сделано 30 прививок.
Действующий Календарь прививок доказал свою эффективность, однако его нельзя считать полным. Существует ряд заболеваний, необходимость включения которых в Календарь в последние годы стала очевидна. В этом отношении интересно сопоставление российского Национального календаря профилактических прививок с календарями других развитых стран.
Сравнение российского и зарубежных календарей профилактических прививок
Как уже было отмечено, российский Календарь отличается от графиков вакцинации других, в первую очередь развитых, стран. Эти различия заключаются в иных сроках начала вакцинации (для некоторых вакцин), а также в отсутствии в нем новых вакцин, уже получивших широкое распространение в мире. В таблице 3 приведено сравнение календарей России, США, Германии и Соединенного Королевства по контролируемым инфекционным заболеваниям. К сожалению, из приведенных данных видно, что Календарь России является наименее полным, тогда как больше всего заболеваний охватывает график вакцинации США. В российском Календаре отсутствует вакцинация против гепатита А, пневмококковой, ротавирусной, менингококковой инфекций, ветряной оспы и вируса папилломы человека. Рутинная вакцинопрофилактика этих заболеваний за рубежом имеет значительный положительный эпидемиологический и экономический эффект. В то же время у нас проводится вакцинация против туберкулеза, тогда как в календари других стран, выбранных для сравнения, она не входит (в Соединенном королевстве — для вакцинации в группах риска). Это связано с менее благоприятной, чем в западных странах, обстановкой по заболеваемости туберкулезом в нашей стране.
Другое важное отличие отечественного Календаря от зарубежных состоит в сроках вакцинации и составе (качестве) вакцин. Так, в зарубежных календарях вакцинацию против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, Haemophilus influenzae type b начинают раньше -- в возрасте 2 мес., тогда как в России -- с 3 мес. жизни. Раннее начало вакцинации позволяет сформировать иммунитет в более раннем возрасте, а главное — закончить прививки в первом полугодии. Это особенно важно, учитывая более высокую заболеваемость детей начиная с возраста 5--6 мес., что нередко задерживает окончание первичной серии вакцинации. Сроки вакцинации против кори, паротита и краснухи в сравниваемых странах также различаются: в США 1-я доза вводится в 12--15 мес., 2-я - в 4--6 лет; в Германии -- в 11--14 и 15--23 мес. соответственно; в Соединенном Королевстве -- в 12--13 и 40--60 мес. (с 3 лет 4 мес. до 5 лет) соответственно; в России -- в 6 мес. и 6 лет соответственно. Вакцинацию против гепатита В в Германии и Соединенном Королевстве начинают с 2 мес., тогда как в России и США первую дозу этой вакцины вводят при рождении. Такие различия в графиках введения вакцин обусловлены преимущественно эпидемической обстановкой по этим заболеваниям и особенностями вакцин, которые принимались в расчет при составлении Календаря. Меньшая реактогенность и более высокая иммуногенность вакцин позволяют применять их в более раннем возрасте. В то же время необходимость раннего введения вакцины может быть продиктована тяжелой эпидемической ситуацией по контролируемому заболеванию (например, введение вакцины против гепатита В в первые 24 ч после рождения).
Состав (качество) вакцин, применяемых в разных странах, также различается. За рубежом для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка применяются исключительно бесклеточные вакцины (DTaP и Tdap), тогда как в России используется цельноклеточная АКДС (бесклеточныые АКДС в РФ применяют в составе комбинированных вакцин Пентаксим или Инфанрикс зарубежного производства). Следует отметить, что вакцина, содержащая цельноклеточный коклюшный компонент, имеет большую реактогенность по сравнению с бесклеточной вакциной и ее применение ассоциировано с большей частотой побочных реакций, имеющих как клинические, так и экономические эффекты. В связи с этим применение бесклеточных адсорбированных вакцин кажется более целесообразным.
Для вакцинопрофилактики полиомиелита в США, Германии и Соединенном Королевстве применяется исключительно инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ). В России ИПВ применяется только при 1-й и 2-й вакцинации, а при 3-й вакцинации и ревакцинациях применяют живую оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ). Необходимость такого порядка введения вакцин в настоящее время активно дискутируется. Применение ОПВ обусловило возникновение случаев полиомиелита, вызванного вакцинными штаммами. Нужно отметить, что в России с 1997 до 2010 гг. вирусом дикого типа не было вызвано ни одного заболевания, и все случаи паралитического полиомиелита были вакциноассоциированными. В 2002 г. в составе Европейского региона Россия получила статус страны, свободной от полиомиелита. Однако в 2010 г. в четырех странах - Казахстане, Российской Федерации, Таджикистане и Туркменистане - было зарегистрировано 475 лабораторно подтвержденных случаев инфицирования диким полиовирусом типа 1, в т. ч. 30 — со смертельным исходом. Было показано, что в России случаи заболевания полиомиелитом во время этой вспышки были связаны с завозом инфекции. Распространение заболевания удалось остановить (во многом за счет наличия иммунной прослойки), и Россия сохранила статус региона, свободного от полиомиелита. Это свидетельствует о высокой эффективности применяемого в России Календаря в отношении дикого вируса полиомиелита. Тем не менее применение живой полиомиелитной вакцины (ОПВ) оставляет возможность возникновения вакциноассоциированных случаев заболевания, в первую очередь у непривитых детей из-за передачи вакцинного вируса от человека к человеку. В связи с этим весьма актуальным стал вопрос о целесообразности применения ОПВ и частичной или полной замене ее на ИПВ.
Здесь нужно отметить, что передача вакцинного штамма невакцинированным лицам имеет также и положительный эффект — в условиях неполного охвата прививками она обеспечивает контакт с ослабленным вакцинным вирусом лиц, не имеющих иммунитета к полиомиелиту, что также способствует расширению иммунной прослойки. Учитывая неблагополучную эпидемическую обстановку в государствах, граничащих с Россией и возможность заноса на ее территорию дикого полиовируса, применение ОПВ в настоящий момент сохраняет свою актуальность!
Из представленных выше данных очевидно, что Национальный календарь вакцинопрофилактики России, несмотря на свою эффективность в отношении контролируемых инфекций, требует дальнейшего пересмотра и совершенствования с учетом современных тенденций развития вакцинопрофилактики.
Направления совершенствования Календаря
Достижения в области создания и производства новых вакцин позволяют прогнозировать к 2025 г. расширение перечня управляемых инфекций до 27 в развитых и до 37 -- в развивающихся странах (рис. 1). Это обусловливает необходимость совершенствования имеющегося Национального календаря профилактических прививок. Помимо расширения его технических аспектов (т. е. устанавливаемых рекомендаций по проведению прививок), основными направлениями развития Календаря являются увеличение перечня заболеваний, требующих вакцинопрофилактики, и снижение инъекционной нагрузки на детей первых лет жизни.
Расширение Национального календаря профилактических прививок
Как уже упоминалось, Национальный календарь профилактических прививок России не включает ряд новых вакцин, используемых в мире. Учитывая опыт других стран, в ближайшее десятилетие можно ожидать значительного увеличения списка заболеваний, контролируемых вакцинами Календаря. В настоящее время необходимые для этого новые вакцины в России не производятся. После законодательно утвержденного расширения Календаря Россия столкнется с необходимостью значительных финансовых затрат на закупку вакцин, производимых за рубежом. Таким образом, высокая стоимость новых высокотехнологичных зарубежных вакцин и отсутствие эквивалентных препаратов отечественного производства представляют существенное препятствие для расширения Календаря.
В настоящее время обсуждается вопрос о введении в Национальный календарь профилактических прививок против:
• ветряной оспы;
• пневмококковой инфекции;
• гепатита А;
• ротавирусной инфекции;
• папилломавирусной инфекции;
• менингококковой инфекции.
Учитывая современные темпы и тенденции развития вакцинопрофилактики, в ближайшие годы можно будет ожидать значительного расширения этого списка.
На официальном сайте Министерства здравоохранения РФ 11 декабря 2013 г. появилась информация о том, что в Государственной думе РФ прошел первое чтение законопроект «О внесении изменений в Национальный календарь профилактических прививок». Он предусматривает включение в Календарь с 1 января 2014 г. прививки против пневмококковой инфекции. Это решение весьма актуально, поскольку только в 2012 г. в России от пневмоний, вызванных пневмококком, умерло около 25 тыс. детей. Каким будет график вакцинации, пока неизвестно, однако, опираясь на опыт других государств и рекомендации ВОЗ, его нетрудно прогнозировать.
В настоящее время в мире лицензированы 10- и 13-валентная конъюгированные пневмококковые вакцины. ВОЗ рекомендует введение этих вакцин по схемам:
• Дети 1--2-го года жизни.
o Схема 3+1 -- 3 дозы для первичной иммунизации с интервалом не менее 4 нед. и бустерная доза по крайней мере через 6 мес. после 3-й дозы; первая доза может быть введена в возрасте не ранее 6 нед., бустерную дозу предпочтительнее вводить в возрасте 11 и 15 мес.;
o Схема 2+1 -- 2 первичные дозы с интервалом 2 мес. (1-я доза в 2 мес., бустерная -- по крайней мере через 6 мес. после второй дозы).
• Не вакцинированные ранее дети в возрасте 7--11 мес. должны получить 2 дозы с интервалом не менее 4 нед. и затем 3-ю дозу в течение второго года жизни.
• При использовании 10-валентной вакцины не вакцинированные ранее дети в возрасте от 12 мес. до 5 лет должны получить 2 дозы с интервалом не менее 2 мес.
• При использовании 13-валентной вакцины невакцинированные дети в возрасте 12--24 мес. должны получить 2 дозы, дети в возрасте 2--5 лет должны получить единственную дозу, а взрослые в возрасте старше 50 лет должны получить одну дозу.
Следует отметить, что в США и Германии применяют схему вакцинации детей 1--2-го года жизни 3+1. В США первичный курс иммунизации состоит из 3 прививок -- в 2, 4 и 6 мес. с наверстывающей иммунизацией (детям, не получившим вакцину в срок) в 9 мес.; 4-ю дозу вакцины вводят в 12--15 мес. с наверстывающей иммунизацией от 1,5 до 4 лет. В Германии принят иной график вакцинации: первичная иммунизация -- в 2, 3 и 4 мес.; 4-ю дозу вводят в 11–14 мес., наверстывающая вакцинация планируется в возрасте 15--23 мес.
Сокращение инъекционной нагрузки
Согласно существующему Календарю в России при использовании моновакцин (за исключением АКДС) ребенок должен получить в первые 2 года жизни порядка 20 прививок. Включение новых вакцин увеличит это число. Чрезмерно высокая инъекционная нагрузка может привести к возрастанию частоты побочных реакций, ассоциированных с вакцинацией (из-за избыточного стресса, вызванного большим числом уколов, повышения вероятности ошибки медицинского персонала, возрастания количества вспомогательных веществ, консервантов, примесей, увеличивающегося пропорционально числу доз вакцин и др.). Данную проблему можно решить с помощью применения многокомпонентных комбинированных вакцин. Это вполне реализуемая задача, поскольку многие вакцины имеют сходный режим введения. Давно применяемая комбинированная вакцина -- АКДС, содержащая дифтерийный, коклюшный и столбнячный компоненты. В настоящее время эта вакцина усовершенствована до 5-валентной (коклюш – дифтерия – столбняк -- ИПВ + гепатит В или Hib) и даже 6-валентной (коклюш – дифтерия – столбняк – ИПВ -- гепатит В-Hib). Создание комбинированных вакцин в настоящее время является одним из наиболее динамично развивающихся направлений. Нужно отметить, что подавляющее большинство этих препаратов производится зарубежными компаниями, что обусловливает их значительно более высокую стоимость в России. Решить эту проблему может создание отечественных высокоэффективных и безопасных многокомпонентных комбинированных вакцин.
Стоимость Национального календаря профилактических прививок России
Согласно ст. 4 Федерального закона от 17.09.1998 №157-ФЗ (ред. от 25.11.2013) в области иммунопрофилактики государство гарантирует: «бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения». То есть государство обязано закупать вакцины Календаря в количествах, достаточных для проведения вакцинопрофилактики всем лицам, которым она необходима. Возможна также закупка вакцин из муниципальных бюджетов и в частном порядке -- юридическими и физическими лицами. Однако общая доля таких закупок по сравнению с государственным сектором относительно невелика. В последние годы вакцинацией против заболеваний, включенных в Календарь, охвачено свыше 90% населения, что свидетельствует о регулярно и в полной мере проводимой вакцинации и, следовательно, о стабильном финансировании вакцинопрофилактики в России. В связи с этим представляет интерес оценка затрат на проведение вакцинации в соответствии с Национальным календарем. Ниже приведен расчет стоимости Национального календаря профилактических прививок России за 2012 г.
Затраты на вакцинацию рассчитывали с учетом потребности в дозах вакцин и стоимости препаратов. Согласно требованиям российского законодательства при расчете обязательной потребности в дозах вакцин на год учитывается рождаемость в соответствующем году. Кроме того, каждое ЛПУ должно иметь обязательный неснижаемый остаток доз вакцин в размере 30% от годовой потребности, а также переходящий на I квартал следующего года остаток в размере 25% от годовой потребности. Другими словами, общая потребность в вакцинах рассчитывается как число доз, необходимых для вакцинации всех контингентов, подлежащих вакцинации, плюс 55% (30% + 25%) от этого количества. Данные о рождаемости с 1990 г. взяты с официального сайта Федеральной службы государственной статистики [http://www.gks.ru/] (табл. 4). Число доз вакцин, которые человек должен получить в определенном возрасте, определяли исходя из Национального календаря профилактических прививок (табл. 5). Данные о стоимости и продажах вакцин были взяты из базы «Клифар-Госзакупки». Поскольку при планировании потребности в вакцинах на год закладывается значительный объем неснижаемого остатка, для упрощения расчетов можно пренебречь смертностью и миграцией населения, а также отложенной и наверстывающей вакцинацией.
Для расчета использовали стоимость преимущественно отечественных препаратов как наименее затратных. В расчеты включали лидеров продаж, составляющих в общей сложности более 90% рынка вакцин каждого типа. Затраты на вакцинацию вычисляли исходя из стоимости 1 дозы вакцины. Здесь нужно отметить, что число закупленных доз вакцин не всегда соответствовало рассчитанной потребности. В этом случае данные по продажам вакцин экстраполировали на рассчитанную потребность для определения доли вакцин каждого типа в сегменте. Результаты представлены в таблице 6. Как видно из таблицы, полная стоимость Календаря за 2012 г. составляет более 6 млрд руб. При этом значительную часть ее составляют затраты на вакцины против гепатита B (1 млрд руб.), ИПВ (0,99 млрд руб.) и Hib (3 млрд руб.). Здесь нужно оговориться, что затраты на вакцинацию против Haemophilus influenzaе type b были расчитаны при вакцинации всех групп детей. В настоящее время в Календаре прививок России иммунизация Hib-вакциной показана только в группах риска. Однако при этом не учитывается возможность самостоятельной закупки вакцины физическими и юридическими лицами, а также применение Hib-вакцины в составе комбинированных препаратов (в частности вакцины Пентаксим). В 2013 г. На вакцинацию против Haemophilus influenzaе type b инфекции было потрачено порядка 1 млрд. рублей, т.е. 1/3 от реальной потребности. В настоящее время обсуждается возможность применения Hib-вакцины в составе Календаря детям всех категорий.
Поскольку государство обязано закупать вакцины для Календаря, в структуре госзакупок преобладают отечественные препараты как наименее затратные. К сожалению, сегмент комбинированных вакцин отечественным производителем практически не охвачен. Такие вакцины приходится закупать у зарубежных производителей, что существенно увеличивает их стоимость. Например (табл. 6), затраты на вакцинацию 1 дозой комбинированной вакцины «корь – паротит -- краснуха» (Нидерланды) в 2,8 раза выше, чем суммарные затраты на вакцинацию с использованием отечественной вакцины против кори и паротита и вакцины против краснухи. Высокая стоимость комбинированных зарубежных вакцин фактически исключает их применение в рамках Календаря при государственных закупках, что существенно ограничивает возможности его совершенствования. Единственная альтернатива, способная в долгосрочной перспективе обеспечить как эпидемиологически, так и экономически эффективную вакцинопрофилактику в рамках изменяющегося Национального календаря профилактических прививок, -- это разработка отечественных вакцин нового поколения, комбинированных препаратов. Для успешного решения этой задачи понадобится увеличение государственных расходов на вакцинопрофилактику. Очевидно, что объем рынка вакцин, включенных в Календарь, в Российской Федерации в ближайшие годы будет только увеличиваться.
Затраты на вакцинацию против гриппа
Отдельно нужно рассмотреть затраты на вакцинацию против гриппа -- одной из наиболее распространенных острых респираторных вирусных инфекций. Согласно Календарю ежегодная вакцинация против гриппа показана детям с 6-месячного возраста, детям, посещающим дошкольные учреждения, учащимся 1--11 классов, студентам высших и средних специальных учебных заведений (т. е. фактически всем лицам в возрасте от 6 мес. до 22--23 лет), взрослым, работающим в определенных сферах (работникам медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.), лицам старше 60 лет. По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2012 г. население России составляло 143 млн человек, из них в возрасте до 24 лет -- 41 млн 438 тыс., лиц старше 60 лет -- 26 млн 656 тыс. Население России в возрасте 25--59 лет составляет 74 млн 962 тыс., из них сотрудники сферы образования составили 9,2%, работники здравоохранения и сферы предоставления социальных услуг -- 8%, транспорта и связи -- 9,4%, что суммарно составляет 26,6%, или более 19,9 млн человек. Таким образом, согласно требованиям Календаря, в 2012 г. вакцинации против гриппа подлежало порядка 88 млн человек. Перекрытием выбранных групп населения можно пренебречь по причине планирования значительного неснижаемого остатка (30% + 25%, см. выше). Исходя из этого, для однократной вакцинации потребность в вакцине против гриппа в 2012 г. составила порядка 136,453 млн доз. Согласно данным базы «Клифар-Госзакупки», минимальная средняя стоимость живой гриппозной вакцины составляет 112,50 руб., инактивированной -- 167,00 руб., сплит-вакцины -- 167,7 руб., субъединичной -- 220,19 руб. Таким образом, расчетная емкость рынка вакцин против гриппа в 2012 г. должна была составить 15,351–30,046 млрд руб. В действительности эти цифры значительно ниже. Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, по состоянию на 10 января 2013 г. общее число привитых против гриппа превысило 37 млн 700 тыс. человек (26,4% от численности населения страны), причем из них за счет средств федерального бюджета привито более 33 млн 600 тыс. взрослых и детей. При таком же числе вакцинируемых против гриппа стоимость рынка гриппозных вакцин может составлять порядка 3,780--7,398 млрд руб. ежегодно, что сопоставимо с затратами на весь остальной Календарь.
Реальную емкость рынка вакцин против гриппа рассчитать достаточно сложно, и она будет варьировать в зависимости от эпидемической ситуации в России и мире. Поскольку эпидемии гриппа в России являются существенной проблемой для здравоохранения, очевидно, что охват вакцинацией против этой инфекции в настоящее время недостаточен и необходимо его расширение. Именно поэтому можно предположить, что емкость рынка вакцин против гриппа будет возрастать по мере увеличения государственных затрат на вакцинопрофилактику.
Затраты на вакцины для профилактики пневмококковой инфекции при расширении Национального календаря профилактических прививок
Как было отмечено выше, в настоящее время в Государственной Думе рассматривается законопроект, согласно которому с 1 января 2014 г. планируется включить в Национальный календарь профилактических прививок вакцинацию против пневмококковой инфекции. В связи с этим представляет интерес оценка затрат на приобретение вакцин для ее профилактики. Сегодня в России зарегистрированы лицензированные в мире вакцины под торговыми названиями: Превенар-13® (13-валентная) и Синфлорикс® (10-валентная). Для расчета затрат на проведение вакцинации детей, родившихся в 2014 г., взята схема 3+1 (как принятая в Календарях развитых стран), т. е. 3 дозы в 2014 г. (на первом году жизни) + 1 доза в 2015 г. При планировании потребности в дозах вакцины для первичной иммунизации учитывали обязательный неснижаемый остаток доз вакцин в размере 30% от годовой потребности, а также переходящий на I квартал следующего года остаток в размере 25% от годовой потребности. Затраты на вакцинацию детей, родившихся в 2010--2013 гг. (возраст 12 мес. -- 5 лет), будут рассчитаны с учетом рекомендаций ВОЗ. Все расчеты проводились для 10- и 13-валентной вакцин. Основную сложность при расчетах составляет отсутствие окончательных данных о рождаемости в России в 2013 г. и прогнозирование рождаемости в 2014 г. По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2012 г. родилось 1 902 084 человека. Для проведения расчетов было принято, что рождаемость в 2013--2014 гг. сохранится на уровне 1,9 млн детей в год, поскольку возможное изменение числа рожденных будет компенсировано планированием обязательного неснижаемого остатка доз вакцин в размере 30% от годовой потребности. Данные по стоимости вакцин взяты из базы данных IMS (по госпитальному сегменту) за 9 мес. 2013 г. В таблицах 7 и 8 приведены результаты расчета потребности в вакцинах для профилактики пневмококковой инфекции и планируемых затрат на приобретение 10- и 13- валентной вакцин на 2014 г. Как видно, затраты на закупку пневмококковых вакцин (независимо от их разновидности), необходимых для первичной и наверстывающей иммунизации детей, превышают 35 млрд руб. Напрямую сравнивать экономические преимущества от применения этих вакцин нельзя, поскольку они не являются биоэквивалентными -- 13-валентная вакцина обеспечивает защиту от большего числа серотипов пневмококков (серотипы: 1, 3, 4, 5, 6A, 6В, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F и 23F; полисахариды конъюгированы с нетоксичным дифтерийным белком-носителем CRM 197), чем 10-валентная (серотипы: 1, 4, 5, 6В, 7F, 9V, 14, 18C, 19F и 23F; полисахариды конъюгированы с белком-носителем или белком D внешней мембраны нетипируемой Haemophilus influenzae).
Включение в Национальный календарь профилактических прививок иммунопрофилактики пневмококковых инфекций -- важный шаг на пути его совершенствования. Важно отметить, что затраты на закупку обязательного количества вакцин, необходимых для вакцинации только детей, родившихся в 2014 г., как минимум в 1,5 раза превышают стоимость всего Календаря в 2012 г. или 2013 г. Это означает, что государству придется более чем в 2,5 раза увеличить затраты на Календарь профилактических прививок для успешной его реализации. Вариант снижения затрат на вакцинацию против пневмококковой инфекции -- включение ее в Календарь первоначально для применения только в группах риска с перспективой расширения вакцинируемого контингента после разработки и поступления на рынок менее затратного отечественного препарата конъюгированной пневмококковой вакцины.
Заключение
19 декабря 2013 г. состоялось заседание экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике на тему: «Совершенствование Национального календаря прививок», на котором была озвучена ориентировочная стоимость календаря прививок на 2014 г. По словам Дронова Сергея Евгеньевича, вице-президента Международной ассоциации производителей иммунобиологических препаратов эта сумма может составлять порядка 10,2 млрд руб., из которых порядка 4,8 млрд. предназначено для проведения вакцинации против пневмококковой инфекции, 1 млрд. – против Haemophilus influenzaе type b. Таким образом, более половины бюджета Календаря прививок РФ вынужденно будут израсходованы на препараты зарубежного производства, что еще раз указывает на необходимость создания отечественных препаратов против этих инфекций.
В настоящее время основными игроками на мировом рынке вакцин являются компании Sanofi Pasteur, Merck Sharp & Dohme (MSD), GlaxoSmithKline, Novartis Pharma, Abbott и Pfizer. В последние годы они все активнее проникают на отечественный рынок вакцин, преимущественно с новыми продуктами, не производимыми в России. Среди отечественных производителей безусловным лидером рынка является компания НПО «Микроген», которая выпускает порядка 380 вакцин. На долю НПО «Микроген» приходится 70% государственного заказа. Учитывая, что расширение и совершенствование Национального календаря профилактических прививок будет происходить преимущественно за счет использования новых вакцин, отсутствие у российских производителей конкурентных препаратов в этом сегменте рынка может привести к необходимости закупки зарубежных вакцин и, как следствие, к значительному повышению стоимости Календаря. Эти тенденции четко видны из приведенного выше расчета затрат на приобретение вакцин для профилактики пневмококковой инфекции в 2014 г. Значительное повышение стоимости Календаря может повлиять на успешность его реализации.
Для совершенствования Национального календаря профилактических прививок необходимо наличие на рынке России доступных, безопасных, качественных отечественных вакцинных препаратов, не уступающих по эффективности зарубежным аналогам. Это один из важнейших вопросов национальной безопасности.
Примечания к календарю
1. Иммунизация в рамках Национального календаря профилактических прививок проводится медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по применению.
2. При нарушении сроков иммунизации ее проводят по предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках Национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.
3. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. При иммунизации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.
4. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в период новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится.
5. Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса.
6. Иммунизация живыми вакцинами в рамках Национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).
7. При исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.
8. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках Национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.
9. При проведении иммунизации против гепатита B детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста и учащихся 1–11-х классов школ используются вакцины без консервантов, содержащих ртуть.
И.Н. Дьяков, к.б.н., Ремедиум, ФГБУ «НИИ ВС им. И.И. Мечникова» РАМН
В процессе развития человечества перед ним стояла проблема инфекционных заболеваний. Проблема инфекционных заболеваний всегда сопровождала человечество. С ростом численности и повышением плотности населения частота эпидемий существенно возрастала. Помимо негативного влияния на здоровье, связанного с осложнениями, развивающимися после перенесенной болезни, инфекционные заболевания наносят и экономический ущерб, складывающийся из прямых и непрямых затрат на лечение больных и уход за ними и из материальных потерь, связанных с пребыванием людей трудоспособного возраста на больничном и др. В связи с этим в современном обществе особую актуальность приобрела задача обеспечения защиты от инфекционных заболеваний. Наиболее эффективный способ ее решения — вакцинопрофилактика с целью создания достаточно высокой иммунной прослойки населения.
Правовые основы государственной политики России в области иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, устанавливаются федеральным законом от 17.09.1998 №157-ФЗ (ред. от 25.11.2013) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
В настоящее время определен круг наиболее распространенных заболеваний, профилактика которых стала первоочередной задачей здравоохранения. Инфекционные заболевания, которые удается эффективно предотвращать с помощью вакцинации, стали называть вакциноуправляемыми инфекциями. Необходимость создания среди населения иммунной прослойки, устойчивой к этим инфекциям, определила потребность в централизованном регулировании вакцинопрофилактики. С этой целью органы здравоохранения разрабатывают графики вакцинации, определяющие сроки и кратность введения вакцин. В нашей стране такой график называется Национальным календарем профилактических прививок.
Национальный календарь профилактических прививок (далее -- Календарь прививок, или Календарь) -- нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения профилактических прививок (Федеральный закон от 17.09.1998 №157-ФЗ (ред. от 25.11.2013)). Календарь включает прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, гемофильной инфекции и гриппа (ст. 9 в ред. Федерального закона от 08.12.2010 №341-ФЗ). Календарь определяет сроки проведения профилактических прививок и категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации, которые утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (ст. 9 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 №317-ФЗ).
Национальный календарь профилактических прививок -- динамически развивающийся документ. С момента создания он претерпел множество изменений и продолжает совершенствоваться в настоящее время.
Этапы развития Календаря
Основные тенденции в развитии Календаря -- расширение круга управляемых инфекций и совершенствование вакцин. Это обусловливает необходимость постоянного пересмотра регламентируемых в нем схем вакцинации.
До 1997 г. в Календаре указывались конкретные вакцины и сроки их введения, при этом допускалось применение только препаратов отечественного производства. С 1997 г. в нем стали указывать не вакцины, а инфекции, против которых проводится иммунизация. Это дало возможность использовать в рамках Календаря вакцинные препараты как отечественного, так и зарубежного производства, зарегистрированные и разрешенные к применению в России.
Календарь профилактических прививок в нашей стране неоднократно пересматривался. Изменения выражались не только в расширении Календаря (увеличении числа управляемых инфекций (табл. 1), но также в пересмотре сроков вакцинации и графика ревакцинаций; вакцины, включенные в Календарь, заменялись на более безопасные и эффективные. В 2001 г. пересмотренный Календарь получил статус «национальный». Действующая в настоящее время в России редакция Календаря (табл. 1, 2) была введена приказом «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» от 31 января 2011 г. №51н. Этот Календарь соответствует рекомендациям ВОЗ, однако он отличается от календарей других, в первую очередь развитых, стран, о чем будет подробнее сказано ниже. Он включает вакцины против 11 инфекционных заболеваний. В первый год жизни ребенок, не входящий в группу риска, должен получить 3 прививки от гепатита B, одну -- против туберкулеза, 3 -- против дифтерии, коклюша и столбняка, 3 -- против Haemophilus Influenzae Type b, пройти вакцинацию против кори, паротита и краснухи (от 1 при использовании трехвалентной вакцины до 3 в случае применения моновакцин), а также получить 3 прививки против полиомиелита -- 2 ИПВ и 1 ОПВ. На втором году жизни ребенку проводят первую ревакцинацию против дифтерии, коклюша и столбняка, он получает 4-ю дозу вакцины против Haemophilus Influenzae Type b и 2 прививки ОПВ. В 6 лет ребенку проводится ревакцинация против кори, паротита и краснухи, а также (в 6-7 лет) против дифтерии и столбняка. В 7 лет осуществляется ревакцинация против туберкулеза; а в 14 -- против дифтерии и столбняка. Таким образом, при использовании монопрепаратов, за исключением АКДС и АДС, ребенок за первый год жизни должен получить 13 прививок, за второй -- 7; в оставшиеся годы вакцинная нагрузка значительно ниже. В общей сложности действующий Календарь подразумевает, что до 18 лет ребенку будет сделано 30 прививок.
Действующий Календарь прививок доказал свою эффективность, однако его нельзя считать полным. Существует ряд заболеваний, необходимость включения которых в Календарь в последние годы стала очевидна. В этом отношении интересно сопоставление российского Национального календаря профилактических прививок с календарями других развитых стран.
Сравнение российского и зарубежных календарей профилактических прививок
Как уже было отмечено, российский Календарь отличается от графиков вакцинации других, в первую очередь развитых, стран. Эти различия заключаются в иных сроках начала вакцинации (для некоторых вакцин), а также в отсутствии в нем новых вакцин, уже получивших широкое распространение в мире. В таблице 3 приведено сравнение календарей России, США, Германии и Соединенного Королевства по контролируемым инфекционным заболеваниям. К сожалению, из приведенных данных видно, что Календарь России является наименее полным, тогда как больше всего заболеваний охватывает график вакцинации США. В российском Календаре отсутствует вакцинация против гепатита А, пневмококковой, ротавирусной, менингококковой инфекций, ветряной оспы и вируса папилломы человека. Рутинная вакцинопрофилактика этих заболеваний за рубежом имеет значительный положительный эпидемиологический и экономический эффект. В то же время у нас проводится вакцинация против туберкулеза, тогда как в календари других стран, выбранных для сравнения, она не входит (в Соединенном королевстве — для вакцинации в группах риска). Это связано с менее благоприятной, чем в западных странах, обстановкой по заболеваемости туберкулезом в нашей стране.
Другое важное отличие отечественного Календаря от зарубежных состоит в сроках вакцинации и составе (качестве) вакцин. Так, в зарубежных календарях вакцинацию против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, Haemophilus influenzae type b начинают раньше -- в возрасте 2 мес., тогда как в России -- с 3 мес. жизни. Раннее начало вакцинации позволяет сформировать иммунитет в более раннем возрасте, а главное — закончить прививки в первом полугодии. Это особенно важно, учитывая более высокую заболеваемость детей начиная с возраста 5--6 мес., что нередко задерживает окончание первичной серии вакцинации. Сроки вакцинации против кори, паротита и краснухи в сравниваемых странах также различаются: в США 1-я доза вводится в 12--15 мес., 2-я - в 4--6 лет; в Германии -- в 11--14 и 15--23 мес. соответственно; в Соединенном Королевстве -- в 12--13 и 40--60 мес. (с 3 лет 4 мес. до 5 лет) соответственно; в России -- в 6 мес. и 6 лет соответственно. Вакцинацию против гепатита В в Германии и Соединенном Королевстве начинают с 2 мес., тогда как в России и США первую дозу этой вакцины вводят при рождении. Такие различия в графиках введения вакцин обусловлены преимущественно эпидемической обстановкой по этим заболеваниям и особенностями вакцин, которые принимались в расчет при составлении Календаря. Меньшая реактогенность и более высокая иммуногенность вакцин позволяют применять их в более раннем возрасте. В то же время необходимость раннего введения вакцины может быть продиктована тяжелой эпидемической ситуацией по контролируемому заболеванию (например, введение вакцины против гепатита В в первые 24 ч после рождения).
Состав (качество) вакцин, применяемых в разных странах, также различается. За рубежом для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка применяются исключительно бесклеточные вакцины (DTaP и Tdap), тогда как в России используется цельноклеточная АКДС (бесклеточныые АКДС в РФ применяют в составе комбинированных вакцин Пентаксим или Инфанрикс зарубежного производства). Следует отметить, что вакцина, содержащая цельноклеточный коклюшный компонент, имеет большую реактогенность по сравнению с бесклеточной вакциной и ее применение ассоциировано с большей частотой побочных реакций, имеющих как клинические, так и экономические эффекты. В связи с этим применение бесклеточных адсорбированных вакцин кажется более целесообразным.
Для вакцинопрофилактики полиомиелита в США, Германии и Соединенном Королевстве применяется исключительно инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ). В России ИПВ применяется только при 1-й и 2-й вакцинации, а при 3-й вакцинации и ревакцинациях применяют живую оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ). Необходимость такого порядка введения вакцин в настоящее время активно дискутируется. Применение ОПВ обусловило возникновение случаев полиомиелита, вызванного вакцинными штаммами. Нужно отметить, что в России с 1997 до 2010 гг. вирусом дикого типа не было вызвано ни одного заболевания, и все случаи паралитического полиомиелита были вакциноассоциированными. В 2002 г. в составе Европейского региона Россия получила статус страны, свободной от полиомиелита. Однако в 2010 г. в четырех странах - Казахстане, Российской Федерации, Таджикистане и Туркменистане - было зарегистрировано 475 лабораторно подтвержденных случаев инфицирования диким полиовирусом типа 1, в т. ч. 30 — со смертельным исходом. Было показано, что в России случаи заболевания полиомиелитом во время этой вспышки были связаны с завозом инфекции. Распространение заболевания удалось остановить (во многом за счет наличия иммунной прослойки), и Россия сохранила статус региона, свободного от полиомиелита. Это свидетельствует о высокой эффективности применяемого в России Календаря в отношении дикого вируса полиомиелита. Тем не менее применение живой полиомиелитной вакцины (ОПВ) оставляет возможность возникновения вакциноассоциированных случаев заболевания, в первую очередь у непривитых детей из-за передачи вакцинного вируса от человека к человеку. В связи с этим весьма актуальным стал вопрос о целесообразности применения ОПВ и частичной или полной замене ее на ИПВ.
Здесь нужно отметить, что передача вакцинного штамма невакцинированным лицам имеет также и положительный эффект — в условиях неполного охвата прививками она обеспечивает контакт с ослабленным вакцинным вирусом лиц, не имеющих иммунитета к полиомиелиту, что также способствует расширению иммунной прослойки. Учитывая неблагополучную эпидемическую обстановку в государствах, граничащих с Россией и возможность заноса на ее территорию дикого полиовируса, применение ОПВ в настоящий момент сохраняет свою актуальность!
Из представленных выше данных очевидно, что Национальный календарь вакцинопрофилактики России, несмотря на свою эффективность в отношении контролируемых инфекций, требует дальнейшего пересмотра и совершенствования с учетом современных тенденций развития вакцинопрофилактики.
Направления совершенствования Календаря
Достижения в области создания и производства новых вакцин позволяют прогнозировать к 2025 г. расширение перечня управляемых инфекций до 27 в развитых и до 37 -- в развивающихся странах (рис. 1). Это обусловливает необходимость совершенствования имеющегося Национального календаря профилактических прививок. Помимо расширения его технических аспектов (т. е. устанавливаемых рекомендаций по проведению прививок), основными направлениями развития Календаря являются увеличение перечня заболеваний, требующих вакцинопрофилактики, и снижение инъекционной нагрузки на детей первых лет жизни.
Расширение Национального календаря профилактических прививок
Как уже упоминалось, Национальный календарь профилактических прививок России не включает ряд новых вакцин, используемых в мире. Учитывая опыт других стран, в ближайшее десятилетие можно ожидать значительного увеличения списка заболеваний, контролируемых вакцинами Календаря. В настоящее время необходимые для этого новые вакцины в России не производятся. После законодательно утвержденного расширения Календаря Россия столкнется с необходимостью значительных финансовых затрат на закупку вакцин, производимых за рубежом. Таким образом, высокая стоимость новых высокотехнологичных зарубежных вакцин и отсутствие эквивалентных препаратов отечественного производства представляют существенное препятствие для расширения Календаря.
В настоящее время обсуждается вопрос о введении в Национальный календарь профилактических прививок против:
• ветряной оспы;
• пневмококковой инфекции;
• гепатита А;
• ротавирусной инфекции;
• папилломавирусной инфекции;
• менингококковой инфекции.
Учитывая современные темпы и тенденции развития вакцинопрофилактики, в ближайшие годы можно будет ожидать значительного расширения этого списка.
На официальном сайте Министерства здравоохранения РФ 11 декабря 2013 г. появилась информация о том, что в Государственной думе РФ прошел первое чтение законопроект «О внесении изменений в Национальный календарь профилактических прививок». Он предусматривает включение в Календарь с 1 января 2014 г. прививки против пневмококковой инфекции. Это решение весьма актуально, поскольку только в 2012 г. в России от пневмоний, вызванных пневмококком, умерло около 25 тыс. детей. Каким будет график вакцинации, пока неизвестно, однако, опираясь на опыт других государств и рекомендации ВОЗ, его нетрудно прогнозировать.
В настоящее время в мире лицензированы 10- и 13-валентная конъюгированные пневмококковые вакцины. ВОЗ рекомендует введение этих вакцин по схемам:
• Дети 1--2-го года жизни.
o Схема 3+1 -- 3 дозы для первичной иммунизации с интервалом не менее 4 нед. и бустерная доза по крайней мере через 6 мес. после 3-й дозы; первая доза может быть введена в возрасте не ранее 6 нед., бустерную дозу предпочтительнее вводить в возрасте 11 и 15 мес.;
o Схема 2+1 -- 2 первичные дозы с интервалом 2 мес. (1-я доза в 2 мес., бустерная -- по крайней мере через 6 мес. после второй дозы).
• Не вакцинированные ранее дети в возрасте 7--11 мес. должны получить 2 дозы с интервалом не менее 4 нед. и затем 3-ю дозу в течение второго года жизни.
• При использовании 10-валентной вакцины не вакцинированные ранее дети в возрасте от 12 мес. до 5 лет должны получить 2 дозы с интервалом не менее 2 мес.
• При использовании 13-валентной вакцины невакцинированные дети в возрасте 12--24 мес. должны получить 2 дозы, дети в возрасте 2--5 лет должны получить единственную дозу, а взрослые в возрасте старше 50 лет должны получить одну дозу.
Следует отметить, что в США и Германии применяют схему вакцинации детей 1--2-го года жизни 3+1. В США первичный курс иммунизации состоит из 3 прививок -- в 2, 4 и 6 мес. с наверстывающей иммунизацией (детям, не получившим вакцину в срок) в 9 мес.; 4-ю дозу вакцины вводят в 12--15 мес. с наверстывающей иммунизацией от 1,5 до 4 лет. В Германии принят иной график вакцинации: первичная иммунизация -- в 2, 3 и 4 мес.; 4-ю дозу вводят в 11–14 мес., наверстывающая вакцинация планируется в возрасте 15--23 мес.
Сокращение инъекционной нагрузки
Согласно существующему Календарю в России при использовании моновакцин (за исключением АКДС) ребенок должен получить в первые 2 года жизни порядка 20 прививок. Включение новых вакцин увеличит это число. Чрезмерно высокая инъекционная нагрузка может привести к возрастанию частоты побочных реакций, ассоциированных с вакцинацией (из-за избыточного стресса, вызванного большим числом уколов, повышения вероятности ошибки медицинского персонала, возрастания количества вспомогательных веществ, консервантов, примесей, увеличивающегося пропорционально числу доз вакцин и др.). Данную проблему можно решить с помощью применения многокомпонентных комбинированных вакцин. Это вполне реализуемая задача, поскольку многие вакцины имеют сходный режим введения. Давно применяемая комбинированная вакцина -- АКДС, содержащая дифтерийный, коклюшный и столбнячный компоненты. В настоящее время эта вакцина усовершенствована до 5-валентной (коклюш – дифтерия – столбняк -- ИПВ + гепатит В или Hib) и даже 6-валентной (коклюш – дифтерия – столбняк – ИПВ -- гепатит В-Hib). Создание комбинированных вакцин в настоящее время является одним из наиболее динамично развивающихся направлений. Нужно отметить, что подавляющее большинство этих препаратов производится зарубежными компаниями, что обусловливает их значительно более высокую стоимость в России. Решить эту проблему может создание отечественных высокоэффективных и безопасных многокомпонентных комбинированных вакцин.
Стоимость Национального календаря профилактических прививок России
Согласно ст. 4 Федерального закона от 17.09.1998 №157-ФЗ (ред. от 25.11.2013) в области иммунопрофилактики государство гарантирует: «бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения». То есть государство обязано закупать вакцины Календаря в количествах, достаточных для проведения вакцинопрофилактики всем лицам, которым она необходима. Возможна также закупка вакцин из муниципальных бюджетов и в частном порядке -- юридическими и физическими лицами. Однако общая доля таких закупок по сравнению с государственным сектором относительно невелика. В последние годы вакцинацией против заболеваний, включенных в Календарь, охвачено свыше 90% населения, что свидетельствует о регулярно и в полной мере проводимой вакцинации и, следовательно, о стабильном финансировании вакцинопрофилактики в России. В связи с этим представляет интерес оценка затрат на проведение вакцинации в соответствии с Национальным календарем. Ниже приведен расчет стоимости Национального календаря профилактических прививок России за 2012 г.
Затраты на вакцинацию рассчитывали с учетом потребности в дозах вакцин и стоимости препаратов. Согласно требованиям российского законодательства при расчете обязательной потребности в дозах вакцин на год учитывается рождаемость в соответствующем году. Кроме того, каждое ЛПУ должно иметь обязательный неснижаемый остаток доз вакцин в размере 30% от годовой потребности, а также переходящий на I квартал следующего года остаток в размере 25% от годовой потребности. Другими словами, общая потребность в вакцинах рассчитывается как число доз, необходимых для вакцинации всех контингентов, подлежащих вакцинации, плюс 55% (30% + 25%) от этого количества. Данные о рождаемости с 1990 г. взяты с официального сайта Федеральной службы государственной статистики [http://www.gks.ru/] (табл. 4). Число доз вакцин, которые человек должен получить в определенном возрасте, определяли исходя из Национального календаря профилактических прививок (табл. 5). Данные о стоимости и продажах вакцин были взяты из базы «Клифар-Госзакупки». Поскольку при планировании потребности в вакцинах на год закладывается значительный объем неснижаемого остатка, для упрощения расчетов можно пренебречь смертностью и миграцией населения, а также отложенной и наверстывающей вакцинацией.
Для расчета использовали стоимость преимущественно отечественных препаратов как наименее затратных. В расчеты включали лидеров продаж, составляющих в общей сложности более 90% рынка вакцин каждого типа. Затраты на вакцинацию вычисляли исходя из стоимости 1 дозы вакцины. Здесь нужно отметить, что число закупленных доз вакцин не всегда соответствовало рассчитанной потребности. В этом случае данные по продажам вакцин экстраполировали на рассчитанную потребность для определения доли вакцин каждого типа в сегменте. Результаты представлены в таблице 6. Как видно из таблицы, полная стоимость Календаря за 2012 г. составляет более 6 млрд руб. При этом значительную часть ее составляют затраты на вакцины против гепатита B (1 млрд руб.), ИПВ (0,99 млрд руб.) и Hib (3 млрд руб.). Здесь нужно оговориться, что затраты на вакцинацию против Haemophilus influenzaе type b были расчитаны при вакцинации всех групп детей. В настоящее время в Календаре прививок России иммунизация Hib-вакциной показана только в группах риска. Однако при этом не учитывается возможность самостоятельной закупки вакцины физическими и юридическими лицами, а также применение Hib-вакцины в составе комбинированных препаратов (в частности вакцины Пентаксим). В 2013 г. На вакцинацию против Haemophilus influenzaе type b инфекции было потрачено порядка 1 млрд. рублей, т.е. 1/3 от реальной потребности. В настоящее время обсуждается возможность применения Hib-вакцины в составе Календаря детям всех категорий.
Поскольку государство обязано закупать вакцины для Календаря, в структуре госзакупок преобладают отечественные препараты как наименее затратные. К сожалению, сегмент комбинированных вакцин отечественным производителем практически не охвачен. Такие вакцины приходится закупать у зарубежных производителей, что существенно увеличивает их стоимость. Например (табл. 6), затраты на вакцинацию 1 дозой комбинированной вакцины «корь – паротит -- краснуха» (Нидерланды) в 2,8 раза выше, чем суммарные затраты на вакцинацию с использованием отечественной вакцины против кори и паротита и вакцины против краснухи. Высокая стоимость комбинированных зарубежных вакцин фактически исключает их применение в рамках Календаря при государственных закупках, что существенно ограничивает возможности его совершенствования. Единственная альтернатива, способная в долгосрочной перспективе обеспечить как эпидемиологически, так и экономически эффективную вакцинопрофилактику в рамках изменяющегося Национального календаря профилактических прививок, -- это разработка отечественных вакцин нового поколения, комбинированных препаратов. Для успешного решения этой задачи понадобится увеличение государственных расходов на вакцинопрофилактику. Очевидно, что объем рынка вакцин, включенных в Календарь, в Российской Федерации в ближайшие годы будет только увеличиваться.
Затраты на вакцинацию против гриппа
Отдельно нужно рассмотреть затраты на вакцинацию против гриппа -- одной из наиболее распространенных острых респираторных вирусных инфекций. Согласно Календарю ежегодная вакцинация против гриппа показана детям с 6-месячного возраста, детям, посещающим дошкольные учреждения, учащимся 1--11 классов, студентам высших и средних специальных учебных заведений (т. е. фактически всем лицам в возрасте от 6 мес. до 22--23 лет), взрослым, работающим в определенных сферах (работникам медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.), лицам старше 60 лет. По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2012 г. население России составляло 143 млн человек, из них в возрасте до 24 лет -- 41 млн 438 тыс., лиц старше 60 лет -- 26 млн 656 тыс. Население России в возрасте 25--59 лет составляет 74 млн 962 тыс., из них сотрудники сферы образования составили 9,2%, работники здравоохранения и сферы предоставления социальных услуг -- 8%, транспорта и связи -- 9,4%, что суммарно составляет 26,6%, или более 19,9 млн человек. Таким образом, согласно требованиям Календаря, в 2012 г. вакцинации против гриппа подлежало порядка 88 млн человек. Перекрытием выбранных групп населения можно пренебречь по причине планирования значительного неснижаемого остатка (30% + 25%, см. выше). Исходя из этого, для однократной вакцинации потребность в вакцине против гриппа в 2012 г. составила порядка 136,453 млн доз. Согласно данным базы «Клифар-Госзакупки», минимальная средняя стоимость живой гриппозной вакцины составляет 112,50 руб., инактивированной -- 167,00 руб., сплит-вакцины -- 167,7 руб., субъединичной -- 220,19 руб. Таким образом, расчетная емкость рынка вакцин против гриппа в 2012 г. должна была составить 15,351–30,046 млрд руб. В действительности эти цифры значительно ниже. Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, по состоянию на 10 января 2013 г. общее число привитых против гриппа превысило 37 млн 700 тыс. человек (26,4% от численности населения страны), причем из них за счет средств федерального бюджета привито более 33 млн 600 тыс. взрослых и детей. При таком же числе вакцинируемых против гриппа стоимость рынка гриппозных вакцин может составлять порядка 3,780--7,398 млрд руб. ежегодно, что сопоставимо с затратами на весь остальной Календарь.
Реальную емкость рынка вакцин против гриппа рассчитать достаточно сложно, и она будет варьировать в зависимости от эпидемической ситуации в России и мире. Поскольку эпидемии гриппа в России являются существенной проблемой для здравоохранения, очевидно, что охват вакцинацией против этой инфекции в настоящее время недостаточен и необходимо его расширение. Именно поэтому можно предположить, что емкость рынка вакцин против гриппа будет возрастать по мере увеличения государственных затрат на вакцинопрофилактику.
Затраты на вакцины для профилактики пневмококковой инфекции при расширении Национального календаря профилактических прививок
Как было отмечено выше, в настоящее время в Государственной Думе рассматривается законопроект, согласно которому с 1 января 2014 г. планируется включить в Национальный календарь профилактических прививок вакцинацию против пневмококковой инфекции. В связи с этим представляет интерес оценка затрат на приобретение вакцин для ее профилактики. Сегодня в России зарегистрированы лицензированные в мире вакцины под торговыми названиями: Превенар-13® (13-валентная) и Синфлорикс® (10-валентная). Для расчета затрат на проведение вакцинации детей, родившихся в 2014 г., взята схема 3+1 (как принятая в Календарях развитых стран), т. е. 3 дозы в 2014 г. (на первом году жизни) + 1 доза в 2015 г. При планировании потребности в дозах вакцины для первичной иммунизации учитывали обязательный неснижаемый остаток доз вакцин в размере 30% от годовой потребности, а также переходящий на I квартал следующего года остаток в размере 25% от годовой потребности. Затраты на вакцинацию детей, родившихся в 2010--2013 гг. (возраст 12 мес. -- 5 лет), будут рассчитаны с учетом рекомендаций ВОЗ. Все расчеты проводились для 10- и 13-валентной вакцин. Основную сложность при расчетах составляет отсутствие окончательных данных о рождаемости в России в 2013 г. и прогнозирование рождаемости в 2014 г. По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2012 г. родилось 1 902 084 человека. Для проведения расчетов было принято, что рождаемость в 2013--2014 гг. сохранится на уровне 1,9 млн детей в год, поскольку возможное изменение числа рожденных будет компенсировано планированием обязательного неснижаемого остатка доз вакцин в размере 30% от годовой потребности. Данные по стоимости вакцин взяты из базы данных IMS (по госпитальному сегменту) за 9 мес. 2013 г. В таблицах 7 и 8 приведены результаты расчета потребности в вакцинах для профилактики пневмококковой инфекции и планируемых затрат на приобретение 10- и 13- валентной вакцин на 2014 г. Как видно, затраты на закупку пневмококковых вакцин (независимо от их разновидности), необходимых для первичной и наверстывающей иммунизации детей, превышают 35 млрд руб. Напрямую сравнивать экономические преимущества от применения этих вакцин нельзя, поскольку они не являются биоэквивалентными -- 13-валентная вакцина обеспечивает защиту от большего числа серотипов пневмококков (серотипы: 1, 3, 4, 5, 6A, 6В, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F и 23F; полисахариды конъюгированы с нетоксичным дифтерийным белком-носителем CRM 197), чем 10-валентная (серотипы: 1, 4, 5, 6В, 7F, 9V, 14, 18C, 19F и 23F; полисахариды конъюгированы с белком-носителем или белком D внешней мембраны нетипируемой Haemophilus influenzae).
Включение в Национальный календарь профилактических прививок иммунопрофилактики пневмококковых инфекций -- важный шаг на пути его совершенствования. Важно отметить, что затраты на закупку обязательного количества вакцин, необходимых для вакцинации только детей, родившихся в 2014 г., как минимум в 1,5 раза превышают стоимость всего Календаря в 2012 г. или 2013 г. Это означает, что государству придется более чем в 2,5 раза увеличить затраты на Календарь профилактических прививок для успешной его реализации. Вариант снижения затрат на вакцинацию против пневмококковой инфекции -- включение ее в Календарь первоначально для применения только в группах риска с перспективой расширения вакцинируемого контингента после разработки и поступления на рынок менее затратного отечественного препарата конъюгированной пневмококковой вакцины.
Заключение
19 декабря 2013 г. состоялось заседание экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике на тему: «Совершенствование Национального календаря прививок», на котором была озвучена ориентировочная стоимость календаря прививок на 2014 г. По словам Дронова Сергея Евгеньевича, вице-президента Международной ассоциации производителей иммунобиологических препаратов эта сумма может составлять порядка 10,2 млрд руб., из которых порядка 4,8 млрд. предназначено для проведения вакцинации против пневмококковой инфекции, 1 млрд. – против Haemophilus influenzaе type b. Таким образом, более половины бюджета Календаря прививок РФ вынужденно будут израсходованы на препараты зарубежного производства, что еще раз указывает на необходимость создания отечественных препаратов против этих инфекций.
В настоящее время основными игроками на мировом рынке вакцин являются компании Sanofi Pasteur, Merck Sharp & Dohme (MSD), GlaxoSmithKline, Novartis Pharma, Abbott и Pfizer. В последние годы они все активнее проникают на отечественный рынок вакцин, преимущественно с новыми продуктами, не производимыми в России. Среди отечественных производителей безусловным лидером рынка является компания НПО «Микроген», которая выпускает порядка 380 вакцин. На долю НПО «Микроген» приходится 70% государственного заказа. Учитывая, что расширение и совершенствование Национального календаря профилактических прививок будет происходить преимущественно за счет использования новых вакцин, отсутствие у российских производителей конкурентных препаратов в этом сегменте рынка может привести к необходимости закупки зарубежных вакцин и, как следствие, к значительному повышению стоимости Календаря. Эти тенденции четко видны из приведенного выше расчета затрат на приобретение вакцин для профилактики пневмококковой инфекции в 2014 г. Значительное повышение стоимости Календаря может повлиять на успешность его реализации.
Для совершенствования Национального календаря профилактических прививок необходимо наличие на рынке России доступных, безопасных, качественных отечественных вакцинных препаратов, не уступающих по эффективности зарубежным аналогам. Это один из важнейших вопросов национальной безопасности.
Примечания к календарю
1. Иммунизация в рамках Национального календаря профилактических прививок проводится медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по применению.
2. При нарушении сроков иммунизации ее проводят по предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках Национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.
3. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. При иммунизации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.
4. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в период новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится.
5. Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса.
6. Иммунизация живыми вакцинами в рамках Национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).
7. При исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.
8. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках Национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.
9. При проведении иммунизации против гепатита B детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста и учащихся 1–11-х классов школ используются вакцины без консервантов, содержащих ртуть.
