Ирина ШИРОКОВА, «Ремедиум»
В конце апреля в Вене состоялся 50-й по счету Международный конгресс по вопросам изучения болезней печени (EASL), собравший ведущих гепатологов, гастроэнтерологов и инфекционистов. Специалисты обсудили широкий круг вопросов, в т. ч. новые высокоэффективные препараты против гепатита С, проблемы, связанные с диагностикой этого заболевания, а также возможности по увеличению доступности лечения, расширению охвата пациентов современной терапией.
Эволюция терапии
Участники юбилейного конгресса назвали основные изменения в подходах к лечению гепатита С, нашедшие свое отражение на всех мероприятиях конгресса. Грем Фостер, президент Британской ассоциации по изучению печени, зампредседателя совета экспертов по гепатиту Департамента здравоохранения Великобритании, напомнил, что во время проведения первого конгресса EASL врачи еще не имели представления о природе гепатита С и не идентифицировали это заболевание, называя его гепатитом «ни-А-и-ни-В». «Европейская ассоциация по заболеваниям печени тогда была совсем небольшой организацией и обсуждала скорее проблемы и ситуацию в целом, но не искала практических решений», -- сообщил он.
По словам Хуана Карлоса Лопес Талавера, вице-президента и главы медицинского подразделения по гепатологии компании AbbVie, первым серьезным решением в борьбе с гепатитом С стала терапия интерфероном и рибавирином, которая применялась вплоть до недавнего времени. Но данный метод лечения был недостаточно эффективен и небезопасен. Из-за тяжелых побочных эффектов необходимый годовой курс терапии могли выдержать только ограниченный круг пациентов. Вторым шагом стало введение в схемы лечения ингибиторов протеазы, что позволило увеличить процент излеченных до 70%. Однако это лечение сопровождалось еще более тяжелыми побочными эффектами. Ситуация кардинально изменилась с появлением безинтерферонового режима терапии гепатита С, разработанного и предложенного компанией AbbVie. Его отличает сравнительно невысокая продолжительность лечения -- до 12 нед., применение только таблетированных препаратов вместо ранее использовавшихся инъекций, незначительные побочные эффекты, позволяющие практически всем пациентам полностью пройти курс терапии. Эффективность и безопасность новой терапии подтверждены в 6 клинических исследованиях с участием 2 600 пациентов. «Результаты исследований свидетельствуют о высокой частоте излечения при использовании программ терапии гепатита С, предлагаемых AbbVie для пациентов с 1-м генотипом вируса гепатита С, -- отметил Хуан Карлос Лопес Талавера. -- В зависимости от субтипа вируса она составляет от 97 до 100%. Мы также с уверенностью можем говорить о безопасности предложенного метода».
«В отличие от большинства тяжелых хронических заболеваний (СД, артериальная гипертензия, хронические заболевания легких, хронические ССЗ, психические расстройства), которые в настоящее время полностью неизлечимы, гепатит С поддается лечению благодаря современным разработкам, эффективность которых поразительна, -- подчеркнул Рафаэль Бенгоа, профессор, эксперт по общественному здравоохранению, директор Deusto Business School Health, Испания.
Повысить охват лечением
Несмотря на наличие ЛС, позволяющих успешно бороться с гепатитом С, охват больных лечением остается крайне низким. «Даже в развитых странах необходимую терапию ежегодно получают только 3% инфицированных, -- констатирует Чарльз Гор, президент Всемирного альянса по борьбе с гепатитом (World Hepatitis Alliance). -- Лучше всего обстоят дела во Франции, где лечатся порядка 5% инфицированных вирусом гепатита С (HCV), тогда как, например, в Великобритании -- менее 3%.
Одна из основных причин кроется в низком уровне информированности больных о своем заболевании. Глобальное исследование HCV Quest, инициированное Всемирным альянсом по борьбе с гепатитом и охватившее 4 тыс. человек из 73 стран, показало, что 69% опрошенных не имели никакого представления о гепатите С к моменту постановки диагноза. Из оставшихся 30% больных, обладающих определенными знаниями в данной области, только 5% почерпнули их из государственной программы информированности населения о гепатите.
«Сочетание неосведомленности большей части населения и недостаточной информированности врачей-терапевтов приводит к тому, что большинство заболевших до сих пор остаются невыявленными», – отметил ученый. Проблему усугубляет и весьма высокая стоимость лечения. Между тем, по мнению Рафаэля Бенгоа, лечить больных гепатитом С можно и при существующих ценах, если ставить перед собой небольшие, но достижимые цели, и постепенно увеличивать охват больных терапией. В качестве примера он привел Шотландию, где в 2004 г. смогли вылечить 2 тыс. пациентов, в 2006 г. -- 6 тыс., а сейчас уже 12 тыс. человек. Подобным образом поступают и многие другие страны. Что касается России, в которой на сегодняшний день зарегистрировано 8 млн инфицированных гепатитом С, эксперт рекомендует проводить противовирусную терапию ежегодно 500--700 тыс. человек, таким образом, шаг за шагом уменьшая общее количество больных.
«Невозможно вылечить всех и сразу, но и бездействовать нельзя, учитывая последствия и исходы гепатита С, -- уверен Бенгоа. -- Сегодня половина всех злокачественных образований печени развивается из-за гепатита С. Треть из них приводит к необходимости трансплантации печени. Своевременное лечение позволит избежать этих проблем».
В свою очередь, Чарльз Гор назвал условия, при которых стоимость терапии гепатита С может быть значительно снижена. «Фармкомпании, выпускающие препараты для лечения гепатита С, могут пойти на существенное снижение цен, если государство обеспечит терапией значительное количество пациентов, -- уверен он. -- Это выгодно всем сторонам». Эксперт также сообщил о новых целях, поставленных ВОЗ, согласно которым к 2030 г. 90% людей, страдающих гепатитом С, должны быть выявлены, 90% из них -- обеспечены лечением, 90% из получивших терапию – излечены. Решению этой амбициозной задачи способствует формирование национальных стратегий, о необходимости которых заявлено в утвержденной в 2014 г. второй резолюции ВОЗ по борьбе с вирусными гепатитами.
По словам Рафаэля Бенгоа, сегодня несколько стран (Франция, Испания, Австралия, Швеция, Катар и др.) уже разработали такие документы. Национальная стратегия нужна и России, для которой характерен высокий уровень заболеваемости гепатитом С.
Ситуация в России
В России в год получает противовирусное лечение приблизительно 5--6 тыс. человек, страдающих гепатитом С. Причем ситуация по регионам очень разнится. По словам Елены Стребковой, главного специалиста Минздрава Самарской области по вопросам лечения ВИЧ-нфекции, координатора региональной программы по лечению хронических вирусных гепатитов, лучше всего дела обстоят в Москве, Санкт-Петербурге, Тюмени. «Лечение гепатита С осуществляется исключительно за счет региональных бюджетов, -- подчеркнул эксперт. -- Наибольшая эффективность отмечена в регионах с более благоприятным финансовым положением и высокой заинтересованностью в решении данной проблемы». Она привела пример Самарской области, в бюджете которой заложено порядка 400 млн руб. на 4 года действия программы. Для сравнения: в бюджете Ульяновской области на этот год запланировано всего 5 млн руб. Решить проблему увеличения количества вовлеченных в программу больных, по ее мнению, могла бы общая государственная стратегия, поскольку «не каждому региону под силу самостоятельно справиться с данной проблемой».
Владимир Чуланов, руководитель референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, заведующий Научно-консультативным клинико-диагностическим центром ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, отметил, что в последние годы в России пройдены существенные этапы в борьбе с вирусными гепатитами. В частности, в 2014 г. вступили в силу Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита C».
«Это очень важный документ, обязательный к исполнению всеми юридическими и физическими лицами, в котором содержатся положения, касающиеся профилактики заболевания, скринингового подхода и т. д., -- отметил он. -- Причем противовирусное лечение рассматривается как мера профилактики, поскольку оно позволяет сократить число источников этой инфекции среди населения и тем самым снизить коллективный риск заражения гепатитом C».
Большие надежды специалисты также возлагают на регистр больных вирусными гепатитами В, С и дельта, пилотный проект по внедрению которого стартовал в 2012 г. «Регистр -- инструмент, позволяющий оценить реальную ситуацию с заболеваемостью в стране, накопить данные для создания оптимальных программ лечения в рамках имеющегося бюджета, что особенно важно, учитывая высокую стоимость терапии, -- утверждает Владимир Чуланов. -- Регистр позволяет понять, каким пациентам необходимо предоставить срочное лечение во избежание развития неблагоприятных исходов, а кому его можно отсрочить на некоторое время».
По словам эксперта, изначально в регистр были включены больные из 6 российских регионов, спустя некоторое время -- еще из 7. Инициатива была одобрена профильной комиссией Минздрава по инфекционным болезням, и сегодня уже 240 тыс. пациентов из 37 регионов страны включены в регистр.
