Официально у нас в стране зарегистрировано 2,7 млн больных алкоголизмом. Много это или мало? Что остается за рамками статистики? И как помочь тем, кто на грани алкогольной болезни, но на наркологическом учете еще не состоит?
Об этом и многом другом -- наша сегодняшняя беседа с главным наркологом Минздрава России, директором Московского научно-практического центра наркологии, доктором медицинских наук, профессором Евгением БРЮНОМ.
-- Евгений Алексеевич, чем больные алкогольной зависимостью отличаются от обычных людей или просто регулярно пьющих, возможно и несколько больше нормы?
-- Люди, больные алкоголизмом, имеют генетическую предрасположенность, связанную с особенностями обмена в их организме двух нейромедиаторов -- норадреналина (чем выше его уровень, тем более рискованное у человека поведение) и серотонина (чем его меньше, тем ниже устойчивость к стрессам и выше склонность к депрессии). Совпадение этих двух генетически запрограммированных факторов резко повышает риск развития алкоголизма. Но генетическая составляющая вносит свой вклад в развитие болезни на 60--80%. Совсем не обязательно, что человек с наследственной предрасположенностью станет алкоголиком. Многое зависит от образа жизни, среды, в которой он воспитывался. И кстати, число людей, больных алкогольной зависимостью, почти не меняется -- в России, как и в других странах, где свободно продается и потребляется алкоголь (во Франции, Германии и др.), их число составляет примерно 2%.
-- Не верится в столь невысокую статистику. Ведь в реальности, людей, злоупотребляющих алкоголем, в разы больше.
-- Речь идет именно о больных, стоящих на учете, получающих лечение, проходящих реабилитацию. Но совершенно верно -- существует и теневая алкоголизация, которая и представляет самую большую проблему. 30--40% населения России злоупотребляют алкоголем -- пьют ежедневно, регулярно, нанося огромный вред как себе, так и государству. И эти люди остаются вне нашего внимания, поскольку не считают себя алкоголиками и не обращаются за помощью к официальной медицине. Не наши зарегистрированные больные выпивают все эти миллионы литров в год, а те самые, находящиеся в тени граждане.
-- Какой вред для здоровья и социального функционирования индивидуума представляет злоупотребление алкоголем?
-- Больные алкоголизмом, у которых в силу биологических особенностей опьянение происходит даже с небольших доз спиртного, пьют значительно меньше, чем злоупотребляющие алкоголем. К тому же, они, как правило, находятся в поле зрения специалистов. А вот злоупотребляющие алкоголем не лечатся и, к сожалению, гибнут от сопутствующих злоупотреблению алкоголем болезней: инфарктов, инсультов, циррозов печени, легочных заболеваний. Все социальные потери нашего государства связаны в основном с этой группой граждан. Не так давно министр здравоохранения Вероника Игоревна Скворцова озвучила данные, согласно которым в России растет смертность среди молодежи, и при вскрытии у 70% в крови обнаруживают алкоголь. Эксперты Минздрава подчеркивают, что подавляющее большинство смертей от внешних причин происходит в состоянии алкогольного опьянения. Больше того, на первые места выходит смертность от цирроза печени.
-- То есть ситуация ужасающая по своим масштабам...
-- Безусловно. И надо помнить о том, что лечение преждевременно развившихся и прогрессирующих заболеваний, связанных со злоупотреблением алкоголем, а также инвалидизация, преждевременная смертность, социальные потери ложатся тяжким бременем на государство; приходится выделять огромные финансовые средства. Теневая алкоголизация -- это действительно большая проблема -- и экономическая, и политическая, и общегосударственная.
-- Непростая экономическая обстановка, складывающая сегодня в России, вместе с растущей напряженностью в мире может вызвать увеличение распространенности тревожно-депрессивных расстройств. Не повлияет ли это и на рост числа злоупотребляющих спиртным?
-- Это возможно. Привычка многих граждан топить свои проблемы в алкоголе может привести к увеличению числа злоупотребляющих спиртными напитками. Они пополнят армию теневых больных, но вряд ли придут к нам все по тем же причинам -- не считают себя алкоголиками, ошибочно полагают, что могут остановиться в любой момент самостоятельно, опасаются автоматической постановки на наркологический учет и т. п. А результат печален -- рост соматических заболеваний, ассоциированных с приемом алкоголя.
-- И как же их выявлять и чем помочь таким людям? Ведь действительно далеко не каждый обратится в наркодиспансер.
-- Здесь большой вклад могут внести врачи-терапевты и узкие специалисты, к которым эти люди обращаются по поводу соматических заболеваний.
Недавно мы, наконец, внедрили тест с использованием карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) -- маркера, указывающего на хроническое злоупотребление спиртными напитками. Тест позволяет на ранней стадии идентифицировать хроническое злоупотребление алкоголем, включая формы скрытого или латентного алкоголизма, и дифференцировать его от умеренного или эпизодического употребления алкоголя. Таким образом, маркер CDT является универсальным диагностическим инструментом для реализации профилактической и медико-реабилитационной стратегии при заболеваниях зависимости от алкоголь-содержащих веществ. Ключевой составляющей при использовании маркера CDT является объективизация факта злоупотребления алкоголя методами лабораторной диагностики.
Врач может направить больного на это обследование, выявить злоупотребление и начать предметно разговаривать, мотивируя на полный отказ или сокращение потребления алкоголя. И это очень важная работа, ведь не менее чем у 10% больных заболевания развиваются именно в связи со злоупотреблением спиртным. Но психология человека такова, что он не готов признать свою проблему, не понимает ее и не видит связи между своим заболеванием и злоупотреблением. И чтобы грамотно эту беседу начать и нужен анализ, определяющий статус больного. Слоган нашего теста так и звучит: «Узнай свой статус».
-- Применяется ли этот тест в мире?
-- CDT является единственным маркером оценки хронической алкогольной нагрузки, одобренным FDA. Во многих странах мира его используют во время плановых профессиональных диспансеризаций. В США тест проводят при возврате водительских прав тем, кто был пойман пьяным за рулем.
-- А можно ли ожидать такого и в России?
-- Да, помимо того, что в любой поликлинике могут направить на данный тест, мы также планируем применять эту методику (естественно, на добровольной основе) в организованных трудовых коллективах, чтобы на ранних этапах выявлять злоупотребляющих алкоголем и предлагать им профилактические мероприятия. По нашим подсчетам, примерно в 20% мужских трудовых коллективов ситуация в этом плане крайне неблагополучная. И мы очень рассчитываем на работодателей и профсоюзы, а также на большой корпус жен, в слезах которых, пожалуй, можно утопить всех алкоголиков.
Для использования метода электрофоретической оценки маркера CDT Департаментом здравоохранения г. Москвы утверждены методические рекомендации. Они предназначены к применению врачами психиатрами-наркологами, врачами общего профиля, фельдшерами. Методика адресована как специализированным медицинским организациям наркологического профиля, так и иным лечебно-профилактическим учреждениям.
-- Предположим, человек прошел тест, объективно выявивший проблему злоупотребления алкоголем. Каковы могут быть его дальнейшие действия и тактика врача?
-- С пациентом надо начинать говорить. Важно объяснить больному, что его соматическое заболевание напрямую связано со злоупотреблением алкоголем, показать ему, что это не предположение, а объективная картина, подтвержденная результатами теста. И далее мотивировать его на выздоровление. Если нет серьезных психических расстройств, с человеком можно договориться. В случаях же, когда пациент не готов отказаться от спиртного, врач может порекомендовать ему препарат налмефен, подавляющий тягу к горячительным напиткам, который нужно принимать перед ожидаемым алкогольным возлиянием с целью сократить число выпитых рюмок и в итоге если не отказаться, то хотя бы снизить потребление спиртного.
Налмефен снижает влечение к алкоголю. Ведь очень часто, начиная застолье, человек теряет самоконтроль и продолжает пить дальше. При этом необязательно он ведет себя неподобающим образом, но токсическая нагрузка на организм превышает допустимые пределы. И в таком случае принятый до начала застолья препарат поможет ему вовремя остановиться. Рекомендовать этот метод больному может врач общей практики. Ведь именно к нему со своим соматическим заболеванием, ассоциированным со злоупотреблением алкоголем, обращаются наши пациенты.
-- То есть возможность назначения специфических препаратов для терапии этих состояний должна быть у всех специалистов?
-- Да, конечно. Проблема помощи больным, злоупотребляющим алкоголем (а их, напомню, 30--40%, это внушительная часть населения), должна перейти в русло междисциплинарной. Мы очень надеемся, что они будут нам помогать, и в свою очередь готовы оказывать помощь, образовывать, мотивировать. Например, осенью в Москве пройдет совместная конференция гастроэнтерологов и наркологов, на которой будут рассмотрены эти вопросы.
-- Алкоголизм излечим?
-- Здесь все индивидуально. Как и любая хроническая болезнь, алкоголизм дает рецидивы: как минимум два раза в год. Полнолуние, новолуние, смена погоды, конфликт в семье -- причин, по которым больной алкоголизмом уходит в запой, множество. Очень часто эти люди метеозависимы, имеют низкую стрессоустойчивость. При этом 25% алкоголиков неизлечимо больны. Еще порядка 40% после лечения дают более-менее устойчивые ремиссии, но периодически срываются.
-- А что считается ремиссией алкогольной болезни?
-- На сегодняшний день критерий ремиссии один -- когда человек вообще не употребляет алкоголь в течение определенного времени. Мы выделяем годовую, двухлетнюю и трехлетнюю ремиссию, по прошествии которой мы больного с наркологического учета снимаем. Однако здесь есть определенная тонкость. Медицинскими средствами мы можем лишь остановить болезненный процесс, но факторы риска, особенно генетический, остаются с больным на всю оставшуюся жизнь. И при определенном стечении обстоятельств могут вновь реализоваться, причем с еще большей силой, чем раньше.
-- Что может противопоставить этому наркология? Существует ли стандарт лечения алкогольной болезни?
-- Универсальной схемы лечения алкоголизма не существует: сколько путей вхождения в алкоголизм, столько же и путей выхода из него. Современный подход к лечению алкогольной болезни -- это технологическая цепочка различных методов, которые подбираются индивидуально для каждого больного. И медикаментозных (требуется мощное воздействие фармакотерапии), и очень важных -- психотерапевтических. Ведь на пустое место алкоголизм не «садится»: у больных им часто имеют место различные неврологические, психопатологические расстройства.
Основа нашего, во многом инновационного подхода к лечению алкогольной болезни (который, кстати, получил высокую оценку и на международном уровне) -- это правильная организация лечебно-реабилитационного процесса, в течение которого больной должен пройти несколько этапов. Вначале -- детоксикацию. Потом -- психиатрическое лечение, при котором, в зависимости от состояния больного, мы используем антидепрессанты, нейролептики, корректоры поведения, гепатопротекторы, витамины…
Следующий этап -- психотерапия (когда на первый план выступают личностные расстройства, нарушения коммуникации, конфликты в семье, на работе) и реабилитация, основная задача которой научить человека жить без алкоголя, получать удовольствие нехимическим путем, вернуть его в социум, в семью, в трудовой коллектив.
Есть в нашем Центре и специальная программа для жен и матерей наших пациентов. Раз в неделю мы собираем их в больших залах и рассказываем, как с больными алкоголизмом обращаться, чтобы не спровоцировать у них новый срыв, т. к., что делать с пьяным мужем, эти женщины знают, а что делать с ним, когда он трезв, уже забыли. Приходится учить.
-- Возглавляемый вами Научно-методический центр -- ведущий в стране. А как обстоит дело в регионах?
-- Сейчас практически в каждом регионе есть своя наркологическая служба. Но они неравнозначны и многим из них, к сожалению, далеко до того уровня, что есть в Москве, где этой проблеме уделяется очень большое внимание. О городах с численностью населения до 50 тыс., о сельских населенных пунктах вообще говорить не приходится. В них наркологической службы нет по определению. А это если не половина, то, как минимум, треть нашей страны.
В этой связи большие надежды мы, специалисты, возлагаем на государственно-частное партнерство в наркологии. И сейчас мы готовим новые распорядительные документы Минздрава России на сей счет.
-- С чем связано огромное количество объявлений (в сравнении с другими видами медицинской помощи) предоставления коммерческих наркологических услуг?
-- Здесь во многом виновата теневая алкоголизация. Существует большое число людей, не готовых отказаться от алкоголя и не обращающихся за помощью к официальной медицине. Зато им всегда рады «помочь», как мы их называем, «похметологи». Они выезжают на дом, поправляют здоровье клиента, и тот продолжает пьянствовать. Крайне порочная практика, ведь они, грубо говоря, портят больных, не убеждая их в необходимости лечения, не информируя о существовании препаратов, снижающих влечение к алкоголю. Пьяный больной приносит таким клиникам деньги. Это серьезная проблема, с которой надо бороться, в т. ч. привлекая врачей общей практики, которые, как я уже сказал, могут гораздо эффективнее помогать таким людям.
-- Повлечет ли обращение человека за консультацией и возможное установление алкогольной зависимости автоматическую постановку на наркологический учет?
-- Нет. Если нет болезни, то нет и учета. И даже если алкогольная болезнь есть, существуют анонимные программы амбулаторного лечения (правда, в таком случае уже на платной основе). Есть конфиденциальные программы стационарного лечения. Если мы договариваемся с пациентом о том, что он лечится и проходит программу реабилитации, то мы не ставим его на учет.
-- А назреет ли у нас когда-нибудь вопрос об отмене наркологического учета для лиц с алкогольными проблемами?
-- На мой взгляд, он уже назрел. Учета наркологических больных нет нигде в мире. Я считаю, что это достаточно вредная практика, потому что в этом случае врач невольно выполняет полицейские функции, чего быть не должно.
Полагаю, что наркологическим учетом должны заниматься полицейские органы и работодатели, которые совершенно от этой проблемы отстранились. Врачи должны выполнять только профилактическую, лечебную и реабилитационную функцию. Но пока какого-то компромиссного, разумного решения этой проблемы не найдено.
-- К 1 января 2016 г. в России должна завершиться модернизация наркологической службы, начатая в 2012 г. Что сделано в рамках реформы?
-- Программа завершена. Краткий ее итог в том, что выстроена технологическая цепочка поэтапного лечения и реабилитации лиц, больных алкогольной и наркотической зависимостью.
-- А если говорить о количестве потребляемого алкоголя на душу населения, как изменилась ситуация за последние годы?
-- С запретом продажи алкоголя в вечернее и ночное время (горжусь, что в этом решении есть и моя лепта) ситуация немного поменялась к лучшему.
Но, к сожалению, появилась другая проблема. В России выпустили ГОСТ производства … самогона. Это означает, что его теперь можно гнать официально. И число продажи самогонных аппаратов тут же выросло на четверть. Государство в этот процесс пока не вмешивается, но, думаю, что скоро этот вопрос назреет.
Беседовала Ольга Смирнова, «Ремедиум»
Основная мишень нашей профилактической работы -- это соматические больные, среди которых можно и нужно выявлять злоупотребляющих алкоголем и оказывать им помощь на уровне врачей первичного звена.
