Рассеянный склероз - тяжелое хроническое заболевание нервной системы и одна из наиболее значимых медико-социальных проблем. О современных подходах к ее решению, новых возможностях для пациентов, позволяющих им жить полноценной жизнью, мы попросили рассказать Алексея Бойко, д.м.н., профессора кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врача высшей категории.
- Уважаемый Алексей Николаевич, этиология рассеянного склероза (РС) остается до конца неясной. С чем это связано? Какие факторы могут приводить к развитию заболевания?
- РС - мультифакториальное заболевание, имеющее наследственную предрасположенность. В настоящее время установлены порядка 200 генетических локусов, которые связаны с повышенным риском развития РС. Гены, обуславливающие предрасположенность к РС, локализованы практически во всех хромосомах, за исключением 21- и Y-хромосом. В то же время развитию этого заболевания могут способствовать и многочисленные внешние факторы. Среди них в наибольшей степени доказана роль вируса Эпштейна - Барр и особых ретровирусов, дефицита витамина Д, курения, а также состояния микробиома кишечника, которое зависит от экологии, частоты приема антибиотиков и т д.
Все эти факторы, как генетические, так и внешние, не только повышают риск развития РС, но и влияют на его течение.
- Известно, что РС - болезнь, в основном поражающая молодых, трудоспособных людей. В каком возрасте она чаще всего дебютирует? Молодеет ли РС?
- РС, как правило, выявляется у людей в возрасте от 18 до 50 лет. Действительно, эта болезнь сейчас все чаще развивается у детей и подростков в возрасте до 18 лет, особенно у молодых девушек 12–18 лет. Это отмечается не только в России, но и во многих других странах на разных континентах.
- Какова клиническая картина заболевания?
- Неврологам хорошо известны клинические проявления РС, которые могут быть очень разнообразны: это нарушения зрения, движений, чувствительности, координации и т. д. Важно отметить, что в начале своего течения РС похож на многие другие заболевания, поэтому его справедливо называют «органическим хамелеоном». Важно вовремя обратиться к неврологу, чтобы точно поставить диагноз и назначить лечение.
- До недавнего времени из-за широкого спектра проявлений болезни диагноз РС зачастую оказывался ошибочным. Какова ситуация сегодня? Что делается для ее улучшения?
- Такая проблема существует и сейчас. Причем речь идет не только о гиподиагностике (особенно при прогрессирующих формах РС), но и о гипердиагностике. Зачастую больным ставят диагноз РС и неправильно назначают дорогостоящую специфическую терапию, ограничившись данными МРТ и не проведя должной дифференциальной диагностики. Между тем картина МРТ (очаговые поражения особой локализации, размеров и формы) не позволяет на 100% диагностировать РС, поскольку такие же очаги могут наблюдаться при более чем 50-ти заболеваниях мозга. Они могут быть маркерами не только РС, но и ряда нейроинфекций, васкулитов и других сосудистых заболеваний и т. д. Поэтому диагноз должен ставиться только на основе анализа особенностей клинических проявлений, течения болезни и наличия главного фактора - «диссеминации патологического процесса в месте (пространстве) и времени» с обязательным исключением всех других причин аналогичного поражения головного и спинного мозга. Более точной постановке диагноза способствует применение методов исследования спинно-мозговой жидкости, вызванных потенциалов мозга и МРТ.
В связи со сложностью диагностики РС особое внимание во всем мире уделяется соответствующей подготовке врачей-неврологов, специализирующихся в данной области. Наша страна здесь не исключение. Так, например, Всероссийское общество неврологов (ВОН) вместе с Российским комитетом по исследованию РС (РОКИРС) проводят образовательные 2-дневные программы для неврологов, рентгенологов, педиатров в разных регионах Российской Федерации. Такие школы уже проведены в 24 российских городах, что, безусловно, способствует улучшению диагностики РС.
Главное, чтобы больной не занимался самодиагностикой, как и самолечением. В России достаточно квалифицированных специалистов, которые могут своевременно и точно поставить данный диагноз и начать специфическое лечение.
- На какой стадии в основном диагностируется РС?
- Сегодня, что очень важно, РС диагностируется на самых ранних стадиях, как правило, после первых проявлений болезни. Встречаются, конечно, и случаи поздней диагностики, но их становится все меньше и меньше. В некоторых клинически сложных случаях процесс диагностики затягивается по объективным причинам.
- Долгое время лечение РС ограничивалось купированием обострений и симптоматической терапией, но не замедляло прогрессирование болезни. Как изменился прогноз больных с появлением препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС)?
- Прогноз изменился принципиально. Сейчас РС - это не приговор, а курабельное заболевание, при котором возможно добиться нормального самочувствия и качества жизни до глубокой старости. В целом терапия РС включает три основных направления:
- купирование обострения или активного нарастания неврологических нарушений;
- симптоматическое лечение и реабилитацию с целью уменьшения выраженности стойких нарушений;
- применение препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС) - ЛС первой, второй и третьей линии.
Правильное лечение позволит как существенно снизить активность патологического процесса, так и улучшить прогноз заболевания. Конечно, РС, как и многие другие хронические заболевания с наследственной предрасположенностью, невозможно полностью «излечить», как отмечается в некоторых публикациях. Но добиться того, чтобы РС годами и десятилетиями не беспокоил пациента, вполне возможно.
- Всегда ли применение ПИТРС приводит к желаемому результату?
- К сожалению, существующая терапия эффективна не во всех 100% случаев. Именно поэтому учеными разрабатываются все новые и новые ПИТРС, обладающие разным механизмом действия, показанные на разных стадиях и при разных типах течения РС. Если регистрация ПИТРС, предназначенных для лечения первично-прогрессирующего РС еще только ожидается, то для лечения ремиттирующего РС уже разрешено к применению 15 препаратов. В тех случаях, когда больные с агрессивным течением РС резистентны к ПИТРС первой линии, назначают препараты второй линии. Но у людей, принимающих ПИТРС второй линии, выше риск побочных эффектов. В этом случае необходимо следовать плану управления рисками нежелательных явлений, что позволит предупредить их развитие и обеспечить возможность длительного и безопасного приема этих ЛС. Поэтому очень важно как можно раньше индивидуально подобрать больному РС тот препарат, который будет для него оптимален продолжительное время.
- Как известно, со временем результативность фармакотерапии может снижаться, что становится критичным на поздних стадиях заболевания. Чем это обусловлено? Как долго пациент может принимать один препарат?
- Наблюдая пациентов, которые принимают препараты первой линии по 15--20 лет, мы видим, что в течение этого времени активность заболевания остается минимальной. Эффективность таких ЛС выше при раннем начале лечения. Напротив, чем позже начинается специфическая терапия ПИТРС, тем меньше ее результативность. На поздних стадиях, при наличии тяжелых стойких симптомов на первый план выходит симптоматическая терапия и реабилитация.
В ряде клиник проводят раннюю реабилитацию при обострениях ремиттирующего течения РС, что позволяет существенно снизить вероятность развития стойких нарушений.
- Что можно предпринять с целью повышения эффективности терапии РС?
- Сегодня проводятся исследования по поиску маркеров (клинических, лабораторных, генетических), которые позволили бы как можно раньше оценить, насколько эффективен будет данный препарат для конкретного больного. В Юсуповской больнице, например, неврологи и генетики внедрили метод прогнозирования реакции на известные инъекционные препараты с помощью генетических маркеров, позволяющих определить, какому препарату в начале лечения отдать приоритет. Но для таких прогнозов нужен опыт длительного наблюдения за очень большим количеством больных в одном центре. В Москве это было возможно с 1998 по 2014 г.
Представленные в России препараты для лечения РС отличаются по показаниям и противопоказаниям, форме выпуска (таблетированные, в виде подкожных инъекций, для внутривенного введения). У каждого из них есть свои преимущества, например удобство применения, и минимальные риски нежелательных явлений. Препарат может быть умеренной силы воздействия, но безопасный. Поэтому такие ЛС пациенты могут принимать десятилетиями. В то же время есть сильные препараты, прием которых связан с высоким потенциальным риском развития нежелательных побочных явлений. Именно в этом случае особенно важно строго выполнять план управления рисками.
- Какие группы ПИТРС сегодня применяются? В чем их отличия?
- В терапии РС применяются как сильные специфические иммуносупрессоры (при активном течении РС и строгом выполнении плана управления рисками нежелательных побочных эффектов), так и более мягкие и безопасные иммуномодуляторы. Некоторые ПИТРС обладают отчетливым нейропротективным влиянием.
Поскольку современный спектр ПИТРС очень широк и каждый препарат имеет свою специфику, неврологам, специализирующимся на лечении РС, необходимо знать целый ряд дисциплин: иммунологию, молекулярную биологию, рентгенологию и т. д. Год назад мы с академиком Е.И. Гусевым и профессором И.Д. Столяровым переиздали «Справочник по РС», куда вошли уже более 600 особых терминов из разных дисциплин, которые нужно знать врачам - специалистам по РС (первое издание справочника вышло в 2011 г. и включало 400 терминов).
- Сейчас как на мировом, так и на российском рынках превалируют иммуномодуляторы, а список иммунодепрессантов относительно невелик. Между тем эксперты Grand View Research прогнозируют его существенное расширение в ближайшие 10 лет. Чем это можно объяснить?
- Специалисты знают, что иммуномодуляция не возможна без иммуносупрессии (хотя бы селективной) и наоборот, иммуносупрессия не бывает без иммуномодуляции. Эта разница (между иммуномодуляторами и иммуносупрессорами) условная, отражающая попытку подчеркнуть более высокий уровень безопасности отдельных ЛС.
Применение сильных иммуносупрессоров всегда сопровождается более серьезными рисками побочных эффектов. В терапии РС применяют как схему эскалации, так и индукции. В первом случае вначале назначают более мягкие по действию препараты. Если они не позволяют контролировать патологический процесс, их заменяют более сильными препаратами. Во втором случае сразу назначаются сильные иммуносупрессоры, например при агрессивном течении РС. Повторюсь: лечение ПИТРС всегда подбирается индивидуально. Новые препараты становятся все более и более специфичными. Так, например, в терапии РС уже применяют 4 вида моноклональных антител, у каждого из которых есть свои особенности, плюсы и минусы.
- Более года назад на нашем рынке появился первый иммунодепрессант для лечения РС - терифлуномид (Абаджио). Насколько значимо это событие? Как сегодня оценивают этот препарат медицинское сообщество и пациенты?
- До появления терифлуномида в терапии РС уже использовались несколько препаратов, имеющих преимущественно иммуносупрессивное действие. Кстати, многие специалисты относят терифлуномид к группе иммуномодуляторов, поскольку при его длительном применении (до 8 лет) не было выявлено побочных эффектов, связанных с иммуносупрессией (оппортунистических инфекций, опухолей и т. д.). Как и у всех препаратов из группы первой линии ПИТРС, у этого препарата есть свои плюсы и минусы. В ряде случаев терифлуномид демонстрирует прекрасные результаты, тогда как у некоторых пациентов результативность лечения может оказаться ниже ожидаемой. Препарат пока не включен в государственную программу «7 высокозатратных нозологий», поэтому он сейчас закупается из региональных бюджетов. Но он уже внесен в перечень ЖНВЛП. Накопление опыта его клинического использования позволит более точно определить место терифлуномида среди других ПИТРС. Кстати, российские клиники активно участвовали и участвуют в его клинических исследованиях (КИ).
- В середине прошлого года в России был зарегистрирован другой иммунодепрессант - алемтузумаб (Лемтрада). В чем особенность этого инновационного препарата? Когда ожидается его выход на рынок? Насколько это важно для больных РС?
- Алемтузумаб (моноклональное антитело против Т- и В-клеток) на сегодняшний день можно считать самым сильным препаратом, использующимся для лечения РС. Он очень удобен в применении - достаточно всего 8 внутривенных инфузий за 2 года (5 и через год - 3). Эффект сохраняется на протяжении многих лет, что отражено в публикациях: имеются данные за 6--7 лет наблюдения. Порядка 67% больных, получивших 8 капельниц, в дальнейшем не нуждаются в лечении с использованием других ПИТРС. Небольшому количеству больных в связи с прогрессированием заболевания может потребоваться дополнительно введение препарата (3 капельницы раз в год). Следует отметить, что российские неврологи активно участвовали в проведении II и III фазы КИ этого препарата и имеют опыт его применения.
Ограничивает применение этого ЛС его высокая стоимость. Препарат разрешен к применению при РС, но пока он используется в основном в коммерческих клиниках.
- Еще совсем недавно препараты для лечения РС были доступны пациентам только в инъекционной форме. Сегодня наметилась тенденция выведения на рынок ЛС в форме таблеток и капсул. Один из примеров - вышеупомянутый препарат Абаджио, выпускаемый в форме таблеток. Как это может упростить и облегчить процесс лечения РС?
- Таблетированные препараты более удобны, у принимающих их пациентов выше приверженность к длительному лечению. У некоторых пациентов бывает «боязнь иглы», многие устают от постоянных инъекций. В результате существенно снижается приверженность к терапии и ее эффективность. Однако есть большая группа больных, которые прекрасно себя чувствуют, получая лечение инъекционными препаратами, долгие годы. Если ЛС эффективно, оптимально работает, хорошо переносится, то заменять его не нужно.
- На рынке также присутствует препарат для перорального приема - современный иммуномодулятор диметилфумарат (Текфидера). Как бы Вы оценили его эффективность по сравнению с иммуномодуляторами в инъекционной форме, представленными на российском рынке?
- В основе действия диметилфумарата лежит иммуномодуляция, но с элементами иммуносупрессии. У многих больных существует риск развития лимфопении, которая при неправильном дальнейшем ведении пациентов может приводить к существенным нежелательным явлениям. В мире зарегистрировано уже 4 случая, когда на фоне лимфопении при приеме диметилфумарата развилась тяжелая оппортунистическая инфекция JC-вирусом. Но при правильном ведении пациентов данный таблетированный препарат первой линии ПИТРС безопасен и может существенно снизить активность РС.
Сегодня он не закупается государством в рамках программы «7 высокозатратных нозологий» и обеспечивается из региональных бюджетов. К сожалению, российские клиники не принимали участие в проведении III фазы КИ диметилфумарата, поэтому опыт его использования в России пока невелик. Но препарат перспективный, время покажет, какое место он займет среди других ПИТРС.
Беседовала Ирина Широкова, «Ремедиум»
