В отечественной практике для обозначения инсомнии используется термин «бессонница», как на бытовом уровне, так и в медицинской литературе, например, в официальном переводе Международной классификации болезней X пересмотра. Этот термин признан неудачным, так как, с одной стороны, несет негативный смысловой «заряд» для пациента (полного отсутствия ночного сна в течение продолжительного времени достигнуть почти невозможно), а с другой, не отражает патофизиологической сущности происходящих в это время процессов (проблема не в отсутствии сна, а в неправильной его организации и протекании).
Распространенность синдрома инсомнии в общей популяции достаточно велика. При использовании в качестве критерия наличия инсомнии данных ответа на вопрос «считаете ли вы что ваш сон нарушен» или подобных ему в больших популяционных исследованиях 30% респондентов ответили утвердительно. При ужесточении критериев – добавлении информации о наличии еще и нарушений дневного бодрствования, инсомния определялась в 10% случаев. При использовании наиболее строгого критерия диагностики инсомнии, взятого из классификации психических расстройств DSM-IV распространенность инсомнии составила 6%.
Наиболее важными последствиями инсомнии являются социальные: увеличение риска дорожно-транспортных происшествий в 2,5-4,5 раза и снижение производительности труда плохо спящих людей в 2 раза.
Наличие инсомнии сопровождается увеличением риска развития в дальнейшем психических нарушений, алкоголизма и лекарственной зависимости, например, психические расстройства у больных инсомнией выявляются 2,5 раза чаще, чем у здоровых людей. Показано, что пожизненный риск развития депрессивных расстройств при инсомнии увеличивается в 4 раза.
Чаще страдают инсомнией люди в пожилом и старческом возрасте. Главными факторами, обуславливающими развитие нарушений сна у них являются наличие сопутствующих заболеваний и особенности окружения (низкая социальная активность, частое пребывание вне дома в больничных коллективах). Синдром инсомнии чаще встречается у женщин и людей, работающих по сменному графику. Сопутствующими инсомнии расстройствами в основном являются заболевания психической сферы – 40% больных инсомнией имеют психиатрический диагноз, чаще всего это различные формы депрессии.
Лечение инсомнии во многом определяется её формой и степенью выраженности. В Международной классификации расстройств сна 2005 года выделяют 9 форм инсомнии.
В повседневной жизни наиболее частой причиной нарушений сна является адаптационная инсомния – расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием этого является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или после ночных пробуждений. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину (эмоциональный стресс или измеряемое физическое воздействие), длится адаптационная инсомния не более 3-х месяцев.
В лечении адаптационной инсомнии основная роль отводится препаратам, снижающим воздействие неблагоприятного фактора, чаще всего эмоционального стресса. Для этого применяют натуральные и синтетические седативные препараты, на короткий срок (3-4 недели) назначают снотворные средства.
Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна», точнее, «боязни не заснуть». При этом напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Такая форма называется психофизиологической инсомнией.
Очень важную роль в лечении психофизиологической инсомнии играет поведенческая терапия – изменение режима сна таким образом, чтобы убрать активирующие факторы и обеспечить увеличение «давления сна» к вечеру. Пациенту даются рекомендации по правильной организации режима дня, ограничению физической и эмоциональной активности перед сном, уменьшению стимуляции в вечерние и ночные часы (уменьшение уровня освещенности, шума). Существенную роль играет ограничение времени пребывания в постели (не более 8 часов) и установка жесткого времени подъема (несмотря на проведенную «бессонную» ночь). Успокаивающие средства, чаще всего антридепрессанты с седативным действием, играют вспомогательную роль.
Особой формой инсомнии является «парадоксальная инсомния» (псевдоинсомния), когда пациент утверждает, что совершенно не спит или спит очень мало, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, оказывается, что действительное время сна превышает заявленное не менее чем на 50%. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна наоборот, амнезируются) и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.
Для преодоления данной формы инсомнии ключевым действием является объективизация сна пациента при помощи ночного полисомнографического исследования, с дальнейшим обсуждением его результатов для преодоления стойких дисфункциональных убеждений пациента в отношении своего сна. Методы поведенческой терапии играют вспомогательную роль.
Инсомния может развиваться на фоне неадекватной гигиены сна, то есть особенностей повседневной деятельности человека, которые приводят к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же деятельность, препятствующая началу и протеканию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).
Ключом к лечению данной формы инсомнии является налаживание нормального режима и строгое следование правилам гигиены сна.
Похожей формой нарушений сна является поведенческая инсомния детского возраста, когда у детей формируются неправильные ассоциации, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, кормлении) а при попытке их убрать или скорректировать возникает активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.
Разработаны специальные методы поведенческой терапии данного расстройства, включающие, например, тактики «проверки и выдержки» или «постепенного погашения». При использовании первого метода ребенка укладывают спать только в его в кроватку, родители игнорируют связанные с этим протесты в течение определенного времени, затем подходят, поправляют постель и снова возвращаются к себе. Это способствует изменению «неправильных» ассоциаций засыпания на «правильные» (сон в своей кроватке). При другом способе, пригодном для детей более старшего возраста родители оставляют ребенка засыпать в комнате одного, но говорят, что «выйдут и скоро вернутся», предотвращая таким образом протестное поведение и постепенно удлиняя время отсутствия в спальне, пока ребенок не привыкнет засыпать один.
Из так называемых «вторичных», то есть ассоциированных с другими заболеваниями нарушений сна, наиболее часто встречаются инсомнии при расстройствах психической сферы. 70% больных неврозами имеют нарушения инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» фактором, из-за которого, по мнению пациента, развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, пациент считает, что не может работать, так как не высыпается). Распространены жалобы на нарушения сна и у больных соматическими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь. Чаще всего страдают нарушениями сна люди с различными болевыми синдромами, например при остеоартрозе. В таком случае ставится диагноз инсомнии при болезнях внутренних органов.
При упомянутых вторичных формах инсомнии, если причинный фактор предположительно будет иметь временный характер (например, обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) допустимо назначение снотворных препаратов коротким курсом (до 3-4 недель). При длительно текущих заболеваниях для лечения инсомнии используют седативные свойства основных лечебных препаратов (например, при депрессии предпочтение отдается седативным антидепрессантам, а при мышечных болевых синдромах – миорелаксантам с седативным действием). При отсутствии таких возможностей седативные антидепрессанты назначают дополнительно к основному лечению.
Большую группу пациентов на специализированном приеме сомнолога (по нашим данным – ¾) составляют больные инсомнией на фоне приеме лекарственных препаратов и иных субстанций (фактически это один из синдромов лекарственной зависимости). Сюда же входят нарушения сна при алкоголизме. Больные отмечают, что применявшиеся ими постоянно в течение долгих лет снотворные препараты утрачивают свою эффективность и уже не обеспечивают должного сна.
Главной проблемой лечения этой формы инсомнии является немедленное развитие синдрома отмены при попытке убрать снотворный препарат или заменить его на более слабый. При этом усиливаются нарушения сна, возникает тревога, раздражительность, сенсорная гиперчувствительность и разнообразные вегетативные нарушения: сердцебиение, потливость, одышка и т.д.
Для преодолении синдрома отмены снотворные препараты, вызвавшие зависимость, отменяют очень медленно, с заменой либо снотворным препаратом другой химической группы (например, Z-препаратами зопиклоном, золпидемом или залеплоном) или же седативными антидепрессантами (тразодоном или миансерином).
Следует подчеркнуть еще раз, что инсомния является не отдельным заболеванием, а клиническим синдромом, то есть группой симптомов, объединенных общим патогенезом. Поэтому вопрос: «А какую таблетку рекомендовать больному с инсомнией?» в корне неверен. Некоторые методы лечения, такие как нормализация гигиены сна и поведенческая терапия могут использоваться при любой форме инсомнии (с особенным успехом при некоторых из них), однако существуют и специфические терапевтические подходы к каждой форме инсомнии, в особенности это касается назначения лекарственных препаратов.
