Новые вызовы и старые проблемы. О роли врачей первичного звена в пост-ковидной реальности

 1256

Новые вызовы и старые проблемы. О роли врачей первичного звена в пост-ковидной реальности
Многие заболевания, взятые под контроль медициной еще в прошлом веке, возвращаются в жизнь современного человека и обретают новую актуальность. Наступление пандемии новой коронавирусной инфекции и ее тяжелые последствия сформировали новую повестку в работе врачей первичного звена. Об этом на площадке XXVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» рассказывали ведущие специалисты нашего здравоохранения, обозначив новые реперные точки в зоне их внимания.

Минимум 75% населения Земли нуждаются в систематической помощи эндокринолога. Об этом сообщила академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ Галина Афанасьевна Мельниченко.
Наиболее частые эндокринопатии в России – это сахарный диабет, им страдает 5 млн. человек, мощным питающим фактором его является ожирение.

«Во время пандемии мы узнали, что до 30% больных с ковид-пневмонией имеют сахарный диабет и ожирение. Врачам не эндокринологам впервые стал ясен масштаб пандемии сахарного диабета, — отметила спикер. — Постковидный синдром включает в себя, в том числе тиреоидальные, гипофизарные, надпочечниковые поражения, т.к. их ткани тоже тропны к вирусу Sars-cov-2. Я предполагаю, что будут проблемы и с костной тканью, т.к. пожилые пациенты подвергались лечению низкомолекулярными гепаринами и зачастую были обездвижены».

Академик подчеркнула, что вакцинация при аутоиммунных состояниях не только не противопоказана, но и необходима. Противопоказания к ней возникают только в тех случаях, когда проводится значимая иммуносупрессивная терапия – пояснила она.

Данные аутопсии подтверждают известную поговорку о том, что «нет здоровых людей – есть недообследованные». Так, по словам доктора, «если взять за правило «на всякий случай» делать всем пациентам МРТ головного мозга, то очень скоро у нас 28 млн человек будут знать, что у них опухоль гипофиза. Хотя реальную проблему она представляет только у каждого 2000-го. Если мы проведем МРТ или КТ надпочечников всему населению, то мы узнаем, что у нас 8 млн больных с опухолями надпочечников. 3% из них будут иметь феохромацитому. У 8 млн человек будет выявлен высокодифференцированный рак щитовидной железы».

С точки зрения эндокринолога наиболее актуальны в нашей стране профилактика ожирения и йодного дефицита. Одним из выраженных йододефицитных состояний является кретинизм. Однако, чаще наблюдаются мертворождение и выкидыши, перинатальная смертность, различные врожденные аномалии. По словам Г. А. Мельниченко, в любом возрасте длительный йодный дефицит снижает когнитивные функции.

В нашей стране с 1920-х голов успешно боролись с йододефицитами и к 1950-м годам в СССР было уже менее 5% пальпируемых зобов – отметила врач. И интерес к проблеме йододефицита стал постепенно угасать, но в 2006 г. в России начал преобладать умеренный и легкий йододефицит.

В настоящее время доля йодированной соли в питании населения составляет 95%, в связи с чем распространенность эндемического кретинизма сведена к нулю. Но очевидно, что для полного устранения йододефицитных состояний этого недостаточно. Сегодня в России не менее 50 млн человек страдает заболеваниями щитовидной железы.

По словам спикера, полностью реализована программа ликвидации йодного дефицита в республике Тыва. Этот пример академик Мельниченко предлагает масштабировать на другие регионы, где данная проблема не закрыта.

В период с 1911 по 1960 гг. благодаря успехам эпидемиологии, санитарным мерам, а также применению антибиотиков произошло резкое снижение вклада инфекционных заболеваний в структуру смертности населения земли. Урбанизация и технический прогресс стали фактором преобладания неинфекционных заболеваний среди причин смертности, и в частности, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Но в последние годы маятник качнулся в обратную сторону: с появлением антимикробной резистентности, новых штаммов уже известных микроорганизмов и даже новых возбудителей значимость инфекционных заболеваний в структуре смертности земли снова начала расти.

Еще в первой трети XX века в периоды эпидемий и пандемий различных респираторных инфекций было замечено нарастание смертности «от всех причин», а не только от самой инфекции.

Так, во время эпидемий гриппа 47% смертей, связанных с ним, обусловлены именно ССЗ и только 23% — болезнями органов дыхания. Об этом рассказал генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ, главный внештатный специалист кардиолог (Центрального, Уральского, Сибирского, Дальневосточного федерального округа) Сергей Анатольевич Бойцов.

По его словам, наиболее очевидна связь инфекций нижних дыхательных путей с ИМ и инсультом, которая сохраняется в течении 3-х месяцев.

«Главная движущая сила декомпенсации ССЗ при респираторных и мочевых инфекциях – воспаление. Это фактор начала и осложнения атеросклероза, а также разрыва атеросклеротических бляшек с образованием тромбов, закупориванием сосудов и развитием сосудистой катастрофы» — пояснил профессор.

Во время первой волны пандемии новой коронавирусной инфекции в марте-апреле 2020 г. в Великобритании, по словам спикера, был зафиксирован пятикратный рост домашней смертности от ССЗ. В шести городах Бразилии с 12 по 22 неделю 2020 г. прирост общей смертности варьировал от +30 до +130%, прирост смертности от ССЗ – от +10% до +46%. В США в период с января по май 2020 г. у 14,5 тыс. пациентов с ковидом при наличии гипертонии и сахарного диабета госпитальная летальность составила 29%, с ишемической болезнью сердца (ИБС) — 26%, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) — 38%. В этой популяции 1,5% перенесли инсульт во время госпитализации, летальность у них составила 56%. И более чем втрое больше было пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) при таком же уровне летальности. Обычная летальность при коронарном синдроме в высокотехнологичных госпиталях не превышает 4-6% — заметил докладчик.

«В России рост заболеваемости covid-19 начался в марте 2020 г., имел место полуторамесячный интервал роста общей смертности и смертности от болезней системы кровообращения (БСК). Мы увидели те же закономерности, что и при гриппе» — отметил С.А. Бойцов.

Карантинные мероприятия, значимое снижение мобильности населения, внесли свои дополнительные риски, по мнению доктора: гиподинамия, прирост массы тела, рост употребления алкоголя, стресс, тревожно-депрессивные расстройства в свою очередь повлияли на уровень смертности. Но есть и хорошая новость: прививка от гриппа достоверно снизила вероятность тяжелого течения и смерти от covid-19.

«Из большого федерального регистра мы видим, что те пациенты, которые привились от гриппа, имели риск смерти от коронавирусной инфекции на 23% меньше, чем непривитые. В США этот риск оказался меньше на 40%. Риск перевода в реанимацию у них был меньше на 24%, на 26% меньше потребности в ИВЛ» — сообщил докладчик.

Кроме того, 6 когортных исследований с общим количеством почти 180 тыс. пациентов показали, что вакцинация против гриппа снижает риск смерти «от всех причин» на 17%.

Второй причиной смерти в мире после болезней системы кровообращения остаются онкологические заболевания – напомнил генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, директор МНИОИ имени П.А. Герцена, главный внештатный онколог МЗ РФ Андрей Дмитриевич Каприн.

По его данным, заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований в России выше среднемировых показателей. Чаще, чем в среднем по миру, в нашей стране болеют колоректальным раком. Особое внимание доктор просит обратить на высокую смертность в России от рака полости рта: локализация видимая, но из-за того, что за стоматологической помощью наши граждане предпочитают обращаться в частные клиники, выявляемость такого рака крайне низка. «Трудно влиять на частные организации» — заметил спикер.

В России реализуется федеральный проект по борьбе с онкологическими заболеваниями. «Из-за пандемии мы немного отстали по внедрению скрининговых программ, — заметил А. Д. Каприн. — Тем не менее, скрининг в большинстве регионов уже налажен, в т.ч. и в рамках диспансеризации общих групп взрослого населения, все наши пожелания учтены, второй этап диспансеризации расширен до 7 нозологий. При том, что ВОЗ рекомендует только три: на выявление рака молочной железы, шейки матки и колоректального рака».

Основное нововведение федерального проекта – развитие сети центров амбулаторной онкологической помощи. Разработана маршрутизация пациентов с подозрением на рак – сроки ее установлены Порядком оказания онкологической помощи, приказом Минздрава РФ № 179, программой госгарантий. С начала этого года действует приказ Минздрава № 1363-н, который определяет правила оказания специализированной в т.ч. высокотехнологичной мед. помощи. Созданы референс-центры по онкоморфологии, а также по иммуногистохимическому, патоморфологическому, и молекулярно-генетическому лучевым методам исследований.

«Референс-центр ФГБУ НМИЦ радиологии активно работает с региональными медучреждениями при помощи телемедицинских технологий посредством информационной системы Минздрава ВЦМК «Защита», — рассказал А.Д. Каприн. — Обратиться в наш институт может любое медицинское учреждение, аккредитованное для использования данной системы. Благодаря пандемии количество таких обращений сильно возросло: за три месяца 2021 г. таких консультаций состоялось вдвое больше, чем за аналогичный период 2020 г.»

Безусловно, остается ряд нерешенных проблем: низкая доступность высокотехнологичных исследований, неэффективное использование техники, дефицит специалистов, отсутствие единых стандартов проведения исследований. Для их решения необходима централизация онкологической службы, полагает главный онколог.

Екатерина Куминова




Последние новости

 

Важно, интересно, полезно