Гнойничковые болезни кожи

На гнойно-воспалительные заболевания кожи (пиодермии) приходится 30-40% от всех кожных болезней. При этом в последнее время наблюдается тенденция к значительному увеличению распространенности пиодермий в детском возрасте, что делает особенно актуальной проблему их эффективного медикаментозного лечения.

Гнойничковые инфекции кожи вызываются, как правило, пиококками: стафилококками, стрептококками, значительно реже - пневмококками, синегнойной палочкой и др. Пиодермии характеризуются нагноением кожи, могут протекать остро, равно как и иметь хроническое течение. В зависимости от глубины поражения они могут заканчиваться полным восстановлением кожного покрова или оставлять после себя рубцы. Различают пиодермии первичные, возникающие на неизмененной коже, и вторичные, развивающиеся на фоне какого-либо заболевания кожи, обычно сопровождающегося зудом (чесотка, экзема, атопический дерматит и др.). Наиболее удобной в практическом плане является классификация, в основе которой лежат два принципа: характер возбудителя и глубина поражения кожи.

Классификация пиодермий

Этиология и патогенез

Возникновение нагноения кожи под влиянием стафилококков и стрептококков объясняется воздействием на нее различных продуктов метаболизма, выделяемых пиогенными кокками в процессе их жизнедеятельности (экзотоксин, энтеротоксины, ферменты и др.). В последние годы наиболее изучены суперантигены золотистого стафилококка (St. Aureus), различных штаммов стрептококков. Обнаружено, что продукты расщепления экзотоксинов этих условно-патогенных микроорганизмов высокогомологичны к одному из подтипов IgЕ-рецептора на B-лимфоцитах.

Присоединившись к лимфоцитам, они способны стимулировать синтез иммуноглобулина E (IgЕ), вызывая гиперсенсибилизацию и воспалительные реакции в коже. Присутствие экзотоксинов в коже провоцирует высвобождение медиаторов из тучных клеток и возникновение зуда, что приводит к нарушению рогового слоя эпидермиса и формированию входных ворот для инфекции.

На коже здорового человека постоянно находится множество микроорганизмов, количество которых зависит от возраста человека, состояния потовых и сальных желез, условий труда и быта, соблюдения правил гигиены кожи и иммунологической реактивности организма. Чаще всего пиодермии развиваются вследствие трансформации сапрофитирующих кокков в патогенные, в связи с чем подавляющее большинство гнойничковых поражений кожи неконтагиозны (незаразны). Существенную роль в снижении защитной функции кожи играют факторы внешней среды (в частности микротравмы), длительные охлаждение и перегревание организма. Развитию глубоких, хронических, рецидивирующих разновидностей пиококкового процесса чаще способствуют нарушения в макроорганизме, прежде всего хронические заболевания внутренних органов: сахарный диабет, болезни ЖКТ, печени, крови, нарушения витаминного баланса, тяжелые заболевания, приводящие к истощению. Нередко у больных пиодермиями выявляются очаги фокальной хронической инфекции, вызывающие явления специфической сенсибилизации, которая в комплексе с аутоиммунными процессами значительно осложняет течение заболевания. Практически все приведенные ранее патологические изменения в макроорганизме обусловливают недостаточность иммунокомпетентной системы.

Клиническая картина распространенных форм

При вульгарном сикозе гнойный процесс чаще всего локализуется на лице (область усов и бороды). Хронизации процесса способствует постоянная микротравматизация кожи (например, при бритье), а также наличие сопутствующих очаговых воспалительных заболеваний (синуситы, гаймориты и др.). На вершине развития очаг поражения представлен красноватого цвета кожей, усеянной многочисленными узелками и пустулами (фолликулитами), а также гнойными корками. При длительном существовании гнойного процесса волосы из очагов легко эпилируются.

Фурункул характеризуется гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающих его тканей. Поражение кожи представлено болезненным отечно-инфильтрированным узлом багрово-красного цвета, который с течением времени вскрывается с отторжением центрального гнойно-некротического стержня. Затем воспалительные явления стихают, а язва, образовавшаяся на месте гнойно-некротического стержня, рубцуется. От начала заболевания до заживления язвы проходит в среднем около 2 недели. Осложнениями фурункула являются лихорадка, регионарный лимфангиит и лимфаденит. Наиболее неблагоприятное течение фурункула отмечается при его локализации на лице (губы, носогубной треугольник) и может сопровождаться тромбозом лимфатических и венозных сосудов, менингитом, сепсисом. Фурункулы бывают одиночные или множественные; понятие «фурункулез» характеризует наличие множественных фурункулов в разных стадиях развития. Хроническое течение обусловлено различными эндогенными факторами, снижающими естественную резистентность организма (сахарный диабет, длительное применение кортикостероидов и цитостатиков и др.).

Карбункул представляет собой острое гнойно-некротическое воспаление глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки. Процесс обычно начинается с возникновения плотного болезненного инфильтрата, расположенного глубоко в толще дермы и подкожной клетчатки. Кожа над узлом приобретает багрово-красный цвет, присоединяется отечность, распространяющаяся за его пределы. Через несколько дней по мере нарастания воспалительных явлений и усиления боли на поверхности узла появляются пустулы и некротические стержни. Вскоре здесь возникают глубокие язвы, которые отделяют обильное количество зеленовато-серых гнойных масс, нередко с примесью крови. Развитие карбункула сопровождается сильной лихорадкой, головными болями, общей слабостью, а также резкими, дергающими болями в области очага поражения. Очищение язв происходит медленно, а для их заживления требуется несколько недель. На месте регрессирующего карбункула образуется глубокий звездчатый рубец. При возникновении карбункула у пожилых, ослабленных пациентов, а также у больных, страдающих тяжелыми общими заболеваниями, помимо регионарных осложнений (лимфангиит, лимфаденит), возможно развитие сепсиса с летальным исходом.

Импетиго стрептококковое чаще встречается на коже лица у детей и молодых женщин. Отличается высокой контагиозностью. Клинически характеризуется появлением дряблых фликтен (поверхностных пустула в виде пузыря, наполненных серозным экссудатом) с узким розоватым венчиком по периферии. Довольно быстро мутноватое содержимое фликтен ссыхается в постепенно отпадающие корки. В среднем цикл развития одного элемента занимает около недели, однако количество элементов может стать многочисленным, а заболевание может затянуться на длительный период.

Фармакотерапия

Антисептические препараты. Используются как для лечебной обработки гнойных элементов, так и для профилактического нанесения на непораженные участки кожи в очаге поражения и вне его.

После вскрытия гнойничков их обрабатывают спиртовыми растворами анилиновых красителей (йод, бриллиантовый зеленый и т.п.). При развитии инфильтрации производят ручную эпиляцию, затем горячие припарки из слабого раствора перманганата калия. Для рассасывания инфильтрата применяют редуцирующие мази, пасты (Борно-дегтярная мазь).

На поверхность созревающего фурункула наносят Ихтиоловую мазь и покрывают тонким слоем ваты. Процедуру проводят 2 раза в день до вскрытия фурункула. Затем Ихтиол наносят только на периферическую зону, а на образовавшуюся язву накладывают марлю, пропитанную гипертоническим раствором хлорида натрия.

Кожу, не затронутую инфекцией, обрабатывают спиртовым раствором салициловой кислоты (1-2%), водным раствором калия перманганата (0,1%). Для предотвращения распространения инфекции на ногти их дважды в день обрабатывают спиртовым раствором йода (2%).

Местные антибиотики. При любых пиодермиях показаны различные мази и кремы, включающие антибактериальные ЛС со специфической активностью в отношении возбудителей гнойничковых заболеваний кожи.

Среди наружных монопрепаратов, содержащих антибиотики, для лечения пиодермий наиболее часто назначаются мазь Бактробан (мупироцин), мазь или крем Фуцидин (фузидовая кислота), мазь или порошок Банеоцин (бацитрацин + неомицин). Следует отметить, что наибольший терапевтический эффект мазевых форм отмечается при глубоких инфекциях кожи, а крема — при поверхностных инфекциях и дерматозах, осложненных вторичной инфекцией.Порошок применяют при кожных инфекциях ограниченной распространенности.

Также в случаях вторичной пиодермии на фоне аллергических заболеваний кожи широко применяются препараты, которые сочетают в своем составе антибактериальные компоненты с глюкокортикостероидами (ГКС), подавляющими воспалительные реакции. К ним относятся такие средства, как Тридерм (гентамицин + клотримазол + бетаметазон), Целестодерм В с гарамицином (гентамицин + бетаметазон), Оксикорт (окситетрациклин + гидрокортизон), Лоринден С (клиохинон + флуметазон), Фуцидин Г (фузидовая кислота + гидрокортизона ацетат), Фуцикорт (фузидовая кислота + бетаметазона валерата).

Системные антибиотики. Назначаются при длительном хроническом течении гнойничковых заболеваний, большой их распространенности, наличии общих явлений (лихорадка, головная боль, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице.

В настоящее время наиболее эффективными и в то же время вызывающими наименьшее число побочных реакций антибиотиками, применяемыми при пиодермиях, считаются макролиды (Вильпрафен, Клацид и др.) и фторхинолоны (Абактал, Авелокс и др.). Также в практике лечения пиодермий назначаются тетрациклины (Юнидокс солютаб и др.), рифампицин, цефазолин (Кефзол), цефалексин, цефотаксим (Клафоран), цефтриаксон (Роцефин) и другие антибиотики, устойчивые к β-лактамазам и имеющие широкий спектр действия. Разовые и курсовые дозы антибиотиков, способ их введения подбирают индивидуально в зависимости от клинической картины и течения процесса. Существенно реже антибиотиков, обычно при их непереносимости, применяются сульфаниламиды (в основном ЛС пролонгированного действия – Бисептол и др.), которые менее эффективны и нередко вызывают токсикодермии.

Иммунотерапевтические препараты. Помимо антибактериальной терапии, при хронических формах пиодермий широко применяется иммунотерапия

К средствам активной специфической иммунотерапии относятся стафилококковый анатоксин и стафилококковый антифагин, стафилопротектин, представляющий собой смесь цитоплазматического стафилококкового антигена и анатоксина. Больным с тяжелыми заболеваниями внутренних органов, что является противопоказанием для проведения активной иммунотерапии, назначают антистафилококковый γ-глобулин, или антистафилококковую гипериммунную плазму. С целью стимуляции неспецифических факторов иммунитета используют аутогемотерапию, гемотрансфузии, Пирогенал, метилурацил, настойку китайского лимонника, экстракт элеутерококка.

В терапии рецидивирующих, упорно протекающих пиодермий широко применяются иммуностимуляторы, особенно в тех случаях, если есть возможность подтвердить факт иммунных нарушений: препараты тимуса (Тималин, Тактивин и др.), препараты γ -глобулинов (Иммуноглобулин нормальный внутримышечный и др.), синтетические химические вещества (Декарис, Изопринозин), препараты, содержащие структурные элементы бактериальных клеток (Ликопид). Перспективны стимуляторы выработки интерферонов (Неовир, Циклоферон и др.). При всех хронических, вялотекущих формах пиодермий показаны поливитамины.