Остеопороз текстовая лекция
|
Н.А. ХИТРОВ, артролог-ревматолог, д.м.н., зав. ревматологическим кабинетом поликлиники ЦКБ
Остеопороз, суть которого состоит в разрушении костной ткани, не случайно именуют «безмолвной эпидемией» современности: масштабы распространенности этого заболевания огромны, при этом его внешние клинические признаки немногочисленны и слабо выражены. Основные задачи фармакотерапии остеопороза заключаются в повышении минеральной плотности кости, нормализации процессов ремоделирования — восстановления баланса резорбции и синтеза костной ткани. Остеопороз (ОП) — системное заболевание, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники и повышением хрупкости костной ткани. Следствием этого является значительное возрастание риска переломов, особенно шейки бедра, позвоночника и предплечья. У больных пожилого возраста ОП можно расценивать как болезнь, при которой потеря массы кости превышает ее возрастную атрофию. ОП — одно из самых распространенных метаболических заболеваний скелета человека. Достаточно сказать, что ОП регистрируется у 10% жителей земли; при этом основную долю пациентов составляют пожилые люди, поскольку с возрастом риск развития заболевания существенно повышается. Именно ОП в 90% случаев является причиной переломов шейки бедра и позвоночника у пациентов преклонного возраста, в т.ч. переломов, возникающих спонтанно или вследствие незначительной травмы. Признано, что ОП чаще страдают женщины, т.к. у них пиковая костная масса тела в 20—40 лет меньше, чем у мужчин, а гормональные инволютивные процессы в организме начинаются раньше и протекают с большей скоростью. Патогенез Патогенетической основой развития ОП является нарушение процесса ремоделирования — постоянного обновления костной ткани. В норме процессы резорбции кости, за которые отвечают клетки-остеокласты, и восстановления новой костной ткани, которое регулируют остеобласты, уравновешены. ОП характеризуется преобладанием процессов резорбции над восстановлением костной ткани, что объясняется как диссонансом в работе остеокластов и остеобластов, так и нарушением кальциевого обмена. 85% всех случаев заболевания составляет т.н. инволютивный ОП, к которому относятся постменопаузальный и сенильный ОП. Причиной развития постменопаузального ОП, который характеризуется активацией остеокластов, является дефицит половых гормонов, прежде всего эстрогенов у женщин. В развитии сенильного ОП наибольшее значение имеют два фактора: во-первых, уменьшение поступления кальция с пищей из-за ухудшения усвоения молочных продуктов, обусловленного понижением секреции лактазы; во-вторых, снижение всасывания кальция в кишечнике, вызванное недостатком активной формы витамина D — кальцитриола, отвечающего за транспорт макроэлемента через кишечную стенку. Дефицит кальцитриола возникает вследствие снижения его синтеза в почках у пожилых людей, что в свою очередь связано с дефицитом фермента 1α-гидроксилазы. Кроме того, дефициту витамина D в организме пожилых людей способствуют длительное пребывание в помещении, недостаток инсоляции (как известно, УФ-излучение имеет большое значение в синтезе витамина D), дисфункции ЖКТ. Вышеописанные нарушения приводят к развитию гипокальциемии. Для поддержания нормального уровня кальция в крови паращитовидная железа начинает активно вырабатывать паратгормон, который вызывает компенсаторную мобилизацию (вымывание) этого макроэлемента из кости. В результате вторичного гиперпаратиреоза усиливается резорбция костной ткани. В сочетании со снижением костеобразования, наблюдаемым в старости, это приводит к уменьшению массы костной ткани. Увеличение порозности костей определяет высокий риск переломов как позвонков, так и проксимальных отделов бедренной кости и дистальных отделов лучевой кости. Снижение двигательной активности и работоспособности, мышечная слабость, нарушения нервномышечной проводимости и координации движений у пожилых людей создают предпосылки к учащению случаев падений и переломов. Факторами, предрасполагающими к переломам, наряду со снижением массы и минеральной плотности кости, являются негативные изменения качества кости, характеризующиеся нарушением их геометрии, особенно шейки бедра, и микроархитектоники трабекул (пластинок, образующих остов органа) костной ткани. Клиническая картина ОП в значительном проценте случаев протекает малосимптомно и диагностируется лишь благодаря переломоам. Перелом порозной кости является финальной точкой ОП как болезни. Макроперелому предшествует длительный период микропереломов множества трабекул или «незавершенных» переломов ослабленных остеопорозом костей. При этом нарушения в структуре трабекулярного аппарата, особенно при сохранной, богатой нервными окончаниями надкостнице, обуславливают хроническую, нечеткую, разлитую боль в различных отделах опорно-двигательного аппарата. При гипокальциемии под действием паратгормона происходит компенсаторное вымывание кальция из костной ткани. Хроническая вертебральная боль при ОП связана с нарушениями состояния околопозвоночных структур, не позволяющими обеспечить поддержание статики и кинематики позвоночного столба, а также с разнообразными дисфункциями спинного мозга и периферической нервной системы. Болевому синдрому при ОП нередко сопутствуют нарушения походки, хромота, а также повышенная утомляемость и снижение работоспособности, вызванные ощущениями тяжести между лопатками, «усталости» спины, которые усиливаются после физической нагрузки, длительного пребывания в одном положении (стоя или сидя). Эти симптомы определяют необходимость многократного отдыха в положении лежа. В грудном отделе позвоночника на фоне ОП прогрессирует кифоз, в поясничном — лордоз. При этом постепенно теряется линия талии, выдается вперед живот. Частой жалобой при ОП является неопределенный желудочно-кишечный дискомфорт, усиливающийся после приема пищи, что обусловлено сочетанием уплощения диафрагмы с укорочением позвоночного столба, приводящим к уменьшению размеров полости живота. Основная задача фармакотерапии остеопороза — восстановление баланса резорбции и костеобразования. Лечение: общие принципы Физиологической задачей терапии ОП является нормализация ремоделирования костной ткани — восстановление баланса резорбции и костеобразования. Клиническая задача лечения состоит в уменьшении боли, увеличении объема движений, снижении частоты переломов и улучшении качества жизни пациента. Больным с ОП рекомендуют дозированные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе с достаточной инсоляцией. При наличии патологий позвоночника и мягких тканей спины используют ортопедические пояса, корректоры осанки, ортопедические матрацы. Важным моментом лечения ОП является обеспечение надлежащего поступления кальция в организм. При этом стоит подчеркнуть, что резорбцию костной ткани подавляет только вечерний прием кальция; утреннее поступление этого макроэлемента не дает значимого эффекта, что связано с существованием суточных ритмов потери костной массы, которая начинается во второй половине ночи при отсутствии кальция в кишечнике. Наиболее предпочтителен естественный, алиментарный путь его поступления в организм. Богаты кальцием молочные продукты, сухофрукты, орехи, овощи (капуста, сельдерей, лук, оливки), рыба (консервированная, вяленая, сардины). Фармакотерапия: кальций и витамин D Лекарственные препараты для лечения ОП в зависимости от направленности действия делятся на три группы: ЛС, ингибирующие резорбцию кости, — препараты кальция, бисфосфонаты, кальцитонины, эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов; ЛС, стимулирующие костеобразование, — фториды, анаболические стероиды, андрогены, препараты паратгормона, гормона роста; ЛС многопланового действия — активные метаболиты витамина D, ссеингидроксиапатитный комплекс, соли стронция. Из перечисленных групп ЛС наибольший интерес для фармспециалиста представляют препараты кальция и витамина D, т. к. многие из них разрешены к отпуску без рецепта врача. Подчеркнем, что применение кальция включается практически во все программы лечения ОП, поскольку гипокальциемия отмечается в т.ч. на фоне приема таких противоостеопорозных ЛС, как бисфосфонаты, кальцитонини др. Некоторые препараты содержат кальций без витамина D (Кальций-Сандоз Форте, Кальция глюконат и др.), другие — различные модификации витамина D без кальция (Вигантол, Аквадетрим и др.), третьи объединяют в своем составе и кальций, и витамин D (Кальцемин, Кальций Д3-Никомед, Натекаль и др.). В связи с этим необходимо отметить, что монотерапия препаратами «чистого» кальция, подавляющими костную резорбцию, применяется только для профилактики ОП. В лечении же ОП они не дают должного эффекта, поскольку употребление кальция без витамина D лишь сдерживает снижение костной массы, но не способствует ее восстановлению. Данный момент особенно важно учитывать при консультировании лиц пожилого возраста, страдающих сенильным ОП. Среди препаратов витамина D, являющихся обязательным элементом патогенетической терапии сенильного ОП, наиболее предпочтительными считаются активный метаболит витамина DЗ кальцитриол (Рокальтрол, Остеотриол и др.) и его синтетический аналог альфакальцидол (Альфа-Д3-Тева, Этальфа), который не нуждается в гидроксилировании в почках у пожилых больных. Именно кальцитриол стимулирует всасывание кальция в кишечнике и повышает его концентрацию в крови. Он стимулирует костное формирование, воздействуя на остеобласты, которые содержат рецепторы к кальцитриолу. Кроме того, активная форма витамина D3 ускоряет превращение преостеобластов в активно функционирующие остеобласты. Костное формирование после длительного лечения кальцитриолом не уменьшается. Наиболее удобными средствами, используемыми как для профилактики, так и для лечения пациентов разных групп, являются комплексные препараты, сочетающие кальций с витамином D3 (Натекаль, Кальций-Д3-Никомед, Компливит Кальций Д3 и др.). Кальцемин и Кальцемин Адванс дополнительно обогащены рядом микроэлементов, благотворно влияющих на обмен веществ в костной ткани. Состав Кальцемина включает медь (0,5 мг), цинк (2 мг), бор (50 мкг) и марганец (0,5 мг). Кальцемин Адванс, содержащий повышенные дозы кальция, витамина D3 и вышеназванных микроэлементов, содержит еще и магний (40 мг), который является составной частью минерального матрикса кости. Другие группы ЛС При тяжелых формах ОП разного генеза для замедления костной резорбции и подавления активности остеокластов наиболее широко применяются бисфосфонаты, которые при длительном приеме достоверно увеличивают плотность костной ткани. К данной группе ЛС относятся препараты на основе алендроновой кислоты (Фосамакс, Фосаванс, Осталон, Фороза, Теванат), ибандроновой кислоты (Бонвива), золедроновой кислоты1 (Акласта). При наличии болевого синдрома на фоне ОП показано использование препаратов кальцитонина — пептида, секретирующегося С-клетками щитовидной железы. Наибольшее распространение получил кальцитонин лосося — Миакальцик, применяемый курсами по 100 ЕД ежедневно внутримышечно или по 200 ЕД интраназально. Препарат хорошо переносится, однако содержание белка лососевых рыб определяет риск аллергизации с возникновением специфических антител (при длительном — более 6 месяцев — применении). Сравнительно недавно в России появился еще один назальный препарат на основе данного пептида — спрей Алостин. Для лечения, а также профилактики ОП возможно назначение препарата двойного действия Остеогенона (оссеиногидроксиапатитного комплекса). С одной стороны, благодаря наличию в составе комплекса органических веществ (остеокальцин, коллаген II типа и др.), препарат способствует восстановлению и поддержке нормального образования костной ткани. С другой стороны, за счет минеральной составляющей — гидроапатита (комплекс кальция и фосфора в соотношении 2:1), Остеогенон ингибирует процесс резорбции. Биодоступность кальция в Остеогеноне выше по сравнению с «обычными» препаратами, содержащими этот макроэлемент. Прием 2—4 таблеток препарата в день достоверно уменьшает боли в спине и увеличивает двигательную активность. Препарат характеризуется хорошей переносимостью. Еще одну группу ЛС многопланового действия образуют соли стронция, представленные в России стронция ранелатом (Бивалос). Этот препарат, предназначенный только для лечения постменопаузального ОП, стимулирует репликацию (самовоспроизведение) предшественников остеобластов и синтез коллагена в культуре костных клеток, а также уменьшает резорбцию костной ткани путем подавления дифференцировки остеокластов, а также их резорбтивной активности. Отметим, что при одновременном приеме Бивалоса с препаратами кальция биодоступность первого может снижаться на 60—70%, что требует раздельного применения этих средств. В рамках восстановительного лечения после переломов на фоне ОП также могут назначаться ЛС из группы фторидов (Натрия фторид) и анаболиков (Ретаболил и др.), усиливающих синтез костной ткани. 1 Среди препаратов на основе этого соединения в качестве средства лечения ОП позиционируется лишь Акласта; другие препараты используются в основном при онкозаболеваниях костной ткани. Описание курса | Остеопороз видео лекция |