Сегодня уже имеется возможность выполнения различных роботических реконструктивно-пластических операций на мочеточниках и мочевом пузыре. Хирургическое лечение варьирует от простого удаления случайно наложенной лигатуры до выполнения уретероцистонеоанастомоза. Не уступая по своей эффективности традиционной открытой операции, операция с роботической ассистенцией снижает травматичность вмешательства, позволяет снизить риск развития многих осложнений, время нахождения пациента в стационаре и дает несравненно лучший косметический эффект. 3D визуализация всех анатомических структур, тщательная и «бережная» диссекция, нивелирование физиологического тремора, прецизионное прошивание необходимых структур, минимальная тракция и смещение окружающих органов и структур, а также эргономичность роботической системы делают ее совершеннее традиционной лапароскопической и открытой методик.
Введение
Роботическая система da Vinci в урологической практике традиционно используется для выполнения радикальной простатэктомии. В некоторых странах удельный вес робот-ассистированных простатэктомий в 2013 г.оду достиг 80%. С увеличивающимся опытом использования роботической системы и совершенствованием мастерства хирургов расширяется список операций, осуществляемых с ее помощью. Одним из перспективных направлений применения робота da Vinci являются реконструктивно-пластические операции на мочеточниках и мочевом пузыре. Нарушение адекватного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям зачастую вызвано травмой мочеточников различного генеза, в частности, ятрогенной. В зависимости от типа, давности нанесения и локализации травмы мочеточника, хирургическое лечение варьирует от простого удаления случайно наложенной лигатуры до выполнения уретероцистонеоанастомоза. При локализации повреждения мочеточника ниже места его пересечения с общими подвздошными сосудами, а также при протяженном повреждении тазового отдела мочеточника, выполнить уретероуретеростомию технически сложно. В этих случаях показано выполнение уретероцистонеоанастомоза по той или иной методике. Бурное развитие эндоскопической техники в конце XX века., сделало возможным выполнение уретероцистонеоанастомоза лапароскопическим доступом, позволяющим значительно снизить риск развития осложнений, ассоциированных с открытыми операциями, и отказаться от выполнения операции Боари в пользу менее травматичного прямого уретероцистоанастомоза. Внедрение роботической системы da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA) укрепило позиции лапароскопии в урогинекологической, тазовой и реконструктивной хирургии. В настоящейм статье мы приводим собственный опыт лечения пациенток с ятрогенной травмой мочеточников, которым было выполнено оперативное лечение в объеме робот-ассистированной уретероцистонеостомии.
Материалы и методы
В нашу клинику обратились 4 пациентки с ятрогенными травмами верхних мочевых путей после различных оперативных вмешательств. Две пациентки предъявляли жалобы на постоянное выделение мочи из влагалища, возникшее в период от 2 суток. до 3 недель. после перенесенной экстирпации матки с придатками. Еще две пациентки предъявляли жалобы на боли внизу живота, появившиеся в срок от 2 суток. до 4 недель послеоперационного периода после лапароскопической резекции яичников, удаления очагов эндометриоза в одном случае и лапароскопической экстирпации матки с придатками во втором. Всем пациенткам выполнено обследование в объеме УЗИ, МСКТ брюшной полости и малого таза. Также, при необходимости, выполнялись внутривенная, антеградная и ретроградная урографии. По 
результатам обследования у двух пациенток диагностирован мочеточниково-влагалищный свищ (при этом у одной пациентки имелась уринома малого таза (рис. 1, 2)), у двух пациенток – обструкция левого мочеточника (потребовавшая на первом этапе лечения выполнения чрескожной пункционной нефростомии (рис. 3)). Всем пациенткам было выполнено оперативное лечение в объеме робот-ассистированной уретероцистонеостомии.
Ход операции
Под комбинированной анестезией пациентка помещается в глубокое положение Тренделенбурга с ногами, разведенными до 50-60о и несколько согнутыми в коленях. Мочевой пузырь дренирован уретральным катетером Фоли 18 Ch. Рабочая консоль робота размещена у ножного конца стола, между ног пациентки. Расположение роботических троакаров следующее: 12-мм порт для камеры помещен по срединной линии на 2 см выше пупка; два 8-мм порта располагаются симметрично, с двух сторон по средне-ключичной линии на уровне пупка; третий 8-мм порт помещается контралатерально пораженному мочеточнику на 10 см латеральнее ипсилатерального 8-мм порта. 12-мм порт для ассистента располагаюется на стороне операции размещается между камерой и 8-мм роботическим портом. При наличии в брюшной полости спаечного процесс, обусловленный предшествующими операциями. При этом первым этапом выполняется адгезиолиз (рис. 4). После мобилизации сигмовидной кишки, мочеточник выделяется в месте пересечения с общими подвздошными сосудами и берется на «держалку», зафиксированную в натянутом положении 4-й роботической «рукой» (рис. 5). Выполняется мобилизация мочеточника в дистальном направлении, вплоть до места повреждения. Мочеточник пересекается максимально близко к стриктуре
(рис. 6). Сразу после пересечения мочеточника производится его спатуляция на 12-ти часах. При помощи бужа, проведенного через уретру, определяется зона мочевого пузыря, анатомически наиболее близко расположенная к проекции пересеченного мочеточника (рис. 7). При длине выделенной части мочеточника, достаточной для выполнения анастомоза «без натяжения», дополнительной мобилизации мочевого пузыря не требуется. Выполнена цистотомия электорокоагуляцией (рис. 8). Перед началом формирования анастомоза через мочеточник в почку проводится JJ-стент. 
(рис. 9). Мочеточник подводится к цистотомическому отверстию, после чего Викрилом 4-0 с иглой ½ 17 мм выполняется непрерывный шов, соединяющий мочевой пузырь и мочеточник (рис. 10). Далее между серозной оболочкой мочевого пузыря и адвентицией мочеточника накладывается второй ряд швов Викрилом 4-0 (рис. 11). Для проверки герметичности швов мочевой пузырь наполняется 200 мл стерильного физиологического раствора. Завершающим этапом операции выполняется экстраперитонизация мочеточника и зоны анастомоза отдельными швами из вВикрила 2-\0.
Результаты
Средняя продолжительность операции составила 135 мин. Средняя степень кровопотери – 30 мл. Не было отмечено каких-либо осложнений, связанных с анестезией или непосредственно с оперативным вмешательством. Время пребывания в стационаре после операции составило в среднем 4 суток. Всем пациенткам уретральный катетер удален по прошествии 2 нед.ель после операции, мочеточниковый стент – через 1 месяц. Во всех случаях при контрольном обследовании через 6 мес.яцев отмечен нормальный пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям слева, признаков стенозирования уретероцистоанастомоза не выявлено (рис. 12).
Обсуждение
Травма мочеточника - одно из наиболее серьезных осложнений операций на органах малого таза. Несмотря на тот факт, что подобные травмы встречаются не так часто, как повреждение мочевого пузыря или прямой кишки, ранение мочеточника является гораздо более серьезным осложнением и часто ассоциируется со значительным риском для жизни пациента. Это обусловлено высокой вероятностью формирования мочеточниковых свищей, мочевого перитонита, уриномы, острого обструктивного пиелонефрита на стороне поражения с последующей утратой почечной функции [1]. Не существует методов медикаментозного лечения ятрогенной травмы мочеточника. В зависимости от типа, сроков и локализации травмы мочеточника, хирургическое лечение варьирует от удаления лигатуры до выполнения уретероцистоанастомоза или лоскутной 
пластики мочеточника фрагментом мочевого пузыря [2]. С начала XXI в.ека операционная система da Vinci в урологической практике традиционно используется для выполнения радикальной простатэктомии [3]. Так, в 2009 г. из 180 000тыс. роботических операций, радикальная простатэктомия составила 50%. С приобретением опыта использования роботической системы, расширяется и потенциальный список операций, выполняющихся с роботическим ассистированием. Так, уже в 2010 г. из 278 000тыс. операций, на долю простатэктомии пришлось только 35% операций. Данные мировой литературы, посвященной реконструктивно-пластическим операциям на верхних мочевых путях с использованием системы da Vinci, как правило, ограничиваются описаниями отдельных клинических случаев [4]. Доступные публикации сводятся к описаниям серий случаев реимплантации дистального отдела мочеточника в связи с различными состояниями. Так, Megan O. Schimpf с соавторами. демонстрируют серию изопераций у 11 пациентов обоих полов различных возрастных категорийв, которым роботическая уретероцистонеостомия выполнялась как по поводу ятрогенного повреждения дистального отдела мочеточника, так и в связи со стриктурой мочеточника различного генеза, а также раком мочеточника [3]. Patil N.N. с коллегами приводят опыт лечения 12 пациентов, перенесших в различных медицинских центрах роботическую реимплантацию мочеточника [5]. Недавно опубликованное сообщение Musch M. описывает наиболее крупную серию изопераций 16 пациентамов, которым проводились различные робот-ассистированные реконструктивные операции на дистальной трети мочеточника. Из них 6 операций были выполнены по методике Боари [6]. Во всех случаях результат операции был вполне удовлетворительным.
Заключение
Робот-ассистированная лапароскопическая методика выполнения прямого уретероцистоанастомоза демонстрирует высокий уровень безопасности и воспроизводимости, а также хорошую эффективность данной операции у больных с нарушением проходимости мочеточника в дистальной трети. Улучшенная 3D визуализация всех анатомических структур, тщательная и «бережная» диссекция, нивелирование тремора, прецизионное прошивание необходимых структур, минимальная тракция и смещение окружающих органов и тканей, а так же эргономичность роботической системы делают ее совершеннее традиционной лапароскопической и открытой методик [7]. Необходимо отметить, что роботическая хирургия не лишена недостатков. К ним можно отнести отсутствие обратной связи, довольно длительный процесс установки консоли пациента, а так же высокую стоимость обучения и внедрения роботической техники [8]. Тем неи менее, не уступая по своей эффективности традиционной открытой операции, лапароскопическая операция с роботической ассистенцией снижает травматичность вмешательства, позволяет уменьшить риск развития осложнений и сократить послеоперационное время нахождения пациента в стационаре до нескольких суток, обеспечивая при этом прекрасный косметический эффект.
Литература
1. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии,. Кан Д.В., 1986г.
2. Ureteral Injury During Gynecologic Surgery, Sandip P Vasavada, Raymond Rackley, Raymond Rackley. The Glickman Urological and Kidney Institute; Joint Appointment with Women's Institute, Cleveland Clinic.
3. Megan O, Schimpf MD, Joseph R, Wagner MD. Robot-Assisted Laparoscopic Distal Ureteral Surgery. Megan O. Schimpf, MD, Joseph R. Wagner, MD JSLS, (2009), 13: 44–-49.
4. Schimpf MO, Wagner JR. Robot-assisted laparoscopic Boari flap ureteral reimplantation. Schimpf MO, Wagner JR. J Endourol., 2008, Dec;, 22 (12): 2691-4. doi: 10.1089/end.2008.0166.
5. Patil NN, Mottrie A, Sundaram B, Patel VR. Robotic-assistedlaparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch: a multiinstitutional, multinational evaluation. Patil NN, Mottrie A, Sundaram B, Patel VR.. Urology., 2008;, 72 (1): 47–-50.
6. Musch M, Hohenhorst L, Pailliart A, Loewen H, Davoudi Y, Kroepfl D. Robot-assisted reconstructive surgery of the distal ureter: single institution experience in 16 patients. Musch M, Hohenhorst L, Pailliart A, Loewen H, Davoudi Y, Kroepfl D. BJU Int., 2013, Jan 10.
7. Mufarrij PW, Shah OD, Berger AD, Stifelman MD. Robotic reconstruction of the upper urinary tract. Mufarrij PW, Shah OD, Berger AD, Stifelman MD. J Urol., 2007.
8. Franco I, Dyer LL, Zelkovic P. Laparoscopic pyeloplasty in the pediatric patient: Hand-sewn anastomosis versus roboticassisted anastomosis – Is there a difference? Franco I, Dyer LL, Zelkovic P. J Urol., 2007;, 178: 1483–-1486.
Источник: Медицинский совет, № 19, 2014
