Поликистоз почек

Содержание

1. Распространённость поликистоза почек
2. Клинические проявления поликистоза почек
3. Диагностика поликистоза почек
4. Дифференциальный диагноз поликистоза почек
5. Группы риска тяжелого течения поликистоза почек
6. Лечение поликистоза почек
7. Лечение поликистоза в терминальной стадии хронической болезни почек
8. Список литературы

Аутосомно-доминантный поликистоз почек является распространенным заболеванием, встречающимся с частотой примерно 1 на 1000 живорождений. По оценкам, менее половины этих случаев будут диагностированы в течение жизни пациента, поскольку заболевание часто протекает бессимптомно и является случайной диагностической находкой.

Примерно 78 процентов семей с поликистозом почек имеют аномалию 16 хромосомы (локус PKD1). Большинство оставшихся семей (14 процентов) имеют другой дефект, затрагивающий ген на хромосоме 4 (локус PKD2), в то время как меньшинство семей имеет дефект в гене GANAB, кодирующем альфа-субъединицу глюкозидазы II, ген ALG9 или ген DNAJB11.

Пациенты с мутацией в PKD2 имеют менее тяжелый фенотип, чем пациенты с PKD1, но ни одно из нарушений не является доброкачественным. Кисты возникают позже при болезни с ваиантом PKD2, как и терминальная стадия заболевания почек (средний возраст 74,0 против 54,3 года при PKD1).

Распространённость поликистоза почек

Поликистоз почек встречается у всех рас, его распространенность составляет 1:1000. Поликистоз является основной причиной заболевания почек примерно у 5 процентов пациентов, которые ежегодно начинают диализ в развитых странах.

Поликистоз почек преимущественно вызывается мутациями в одном из двух генов: PKD1 (который кодирует полицистин-1) на хромосоме 16 и PKD2 (который кодирует полицистин-2) на хромосоме 4. У большинства пациентов функция почек остается сохранной до четвертого десятилетия жизни. Как только скорость клубочковой фильтрации (СКФ) начинает снижаться, среднее снижение составляет от 4,4 до 5,9 мл/мин в год.

Факторы риска, которые были идентифицированы для прогрессирования заболевания почек при поликистозе, включают:

Генетические факторы. Причинная мутация гена является основным фактором, определяющим скорость прогрессирования у отдельных пациентов. У пациентов с PKD2 кисты развиваются реже и прогрессируют медленнее, чем у пациентов с PKD1. В двух исследованиях средний возраст начала терминальной стадии заболевания почек составлял 54 и 74 года для PKD1 и PKD2 соответственно.

Менее 2 процентов пациентов имеют делеции, включающие как ген PKD1, так и ген туберозного склероза-2, что приводит к более тяжелому кистозному заболеванию почек, называемому синдромом смежных генов. Укороченные мутации в PKD1 вызывают более тяжелое заболевание, чем миссенс-мутации.

Среди пациентов с известным поликистозом почек и семейным анамнезом PKD неизвестного генотипа тщательное внимание к семейному анамнезу может позволить предсказать мутацию. Это было показано в исследовании 484 пациентов из 90 семей с хорошо охарактеризованными мутациями на фоне поликистоза почек. Для прогнозирования PKD1 или PKD2 были проанализированы различные возрастные ограничения для начала терминальной стадии хронической болезни почек (ТХБП) или почечной выживаемости без ТХБП у пораженных членов семьи. Были сделаны следующие наблюдения:

• Наличие хотя бы одного члена семьи, у которого развилась ТХБП в возрасте до 55 лет, предсказывало мутацию PKD1 с положительной прогностической ценностью 100 процентов и чувствительностью 72 процента.
• Наличие хотя бы одного члена семьи, достигшего 70-летнего возраста без ТХБП, предсказывало мутацию PKD2 с положительной прогностической ценностью 100 процентов и чувствительностью 74 процента.

Поскольку ни один из критериев не имел 100-процентной отрицательной прогностической ценности, отсутствие больного члена семьи, удовлетворяющего этим критериям, не позволяло исключить ни одну из мутаций.

Кроме того, внутри семей часто наблюдается значительная вариабельность тяжести заболевания. Внутрисемейная изменчивость может быть объяснена соматическим мозаицизмом, при котором мутация PKD1 экспрессируется не во всех клетках, или генами-модификаторами, которые наследуются независимо от мутации PKD. Гены-кандидаты-модификаторы включают ген ангиотензин-превращающего фермента, ген регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза, ген эндотелиальной синтазы оксида азота и ген Dickkopf 3 (DKK3).

Пациенты с мутациями GANAB или ALG9 обычно имеют легкую форму поликистоза почек, которая редко прогрессирует до ТХБП и вариабельного поликистозного заболевания печени.

Пациенты с мутациями DNAJB11 имеют небольшие двусторонние кисты почек без выраженного увеличения почек и обычно развивают ТХБП в пожилом возрасте (от 60 до 90 лет). Сопутствующее поликистозное заболевание печени встречается редко. DNAJB11 имеет особенности, сходные с аутосомно-доминантным тубулоинтерстициальным заболеванием, вызванным мутациями UMOD или MUC1.

Легкая форма поликистоза почек также может наблюдаться при мутациях, чаще связанных с аутосомно-доминантным поликистозом печени (PRKCSH, SEC63, LRP5, ALG8 и SEC61B). Примерно в 8 процентах семей с легкой формой поликистоза почек мутации не выявляются.

Размер почек. Скорость роста почек квазиэкспоненциальна, уникальна и варьируется среди пациентов, а рост почек предшествует снижению СКФ. Общий объем почек с поправкой на рост (htTKV) в сочетании с возрастом предсказывает будущее снижение СКФ.

Классификация визуализации клиники Мэйо представляет собой простой инструмент, который использует htTKV и возраст для выявления пациентов с самым высоким риском прогрессирования независимо от функции почек. Большинство пациентов с поликистозом почек (около 95 процентов) имеют типичное заболевание с диффузным кистозным поражением (класс 1). Пациенты с классом 1 далее подразделяются на пять подклассов (от A до E) на основе темпов роста (<1,5, от 1,5 до <3, от 3 до <4,5, от 4,5 до <6 или ≥6 процентов в год), оцененных по данным пациента. возраст и теоретическое начальное значение htTKV (150 мл/м). Модель, которая использует эту классификацию плюс расчетную СКФ (рСКФ), прогнозирует будущее снижение рСКФ с достаточной точностью.

Примерно у 5 процентов пациентов с атипичной визуализацией почек (класс 2) htTKV не предсказывает снижение рСКФ. У большинства пациентов с htTKV класса 2 имеется очаговая кистозная болезнь, а некоторые — пожилые люди с атрофическими почками и кистами. Классификация изображений клиники Мейо была подтверждена независимым исследованием и показала свою информативность в постфактум-анализе нескольких клинических исследований. В настоящее время его часто используют для выявления пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием, которые, скорее всего, будут информативны в клинических исследованиях и получат пользу от проверенных эффективных методов лечения по мере их появления.

Артериальная гипертензия. У пациентов с большими почками симптоматическая (вторичная) гипертензия, как правило, развивается в более раннем возрасте, даже до снижения СКФ, и это является фактором риска прогрессирования заболевания.

Раннее появление симптомов. Пациенты, у которых симптомы появляются в раннем возрасте, более склонны к развитию ТХБП. В одном исследовании у пациентов с диагнозом до 30 лет средняя почечная выживаемость была на 10 лет меньше, чем у пациентов, диагностированных после 30 лет. Отмечается тенденция к более ранней диагностике поликистоза почек у пациентов из группы риска по заболеванию. Например, в одной группе пациентов возраст на момент постановки диагноза был значительно ниже среди тех, кто родился между 1951 и 1974 годами, по сравнению с теми, кто родился до 1951 года (27 против 39 лет соответственно).

Мужской пол. В большинстве, но не во всех исследованиях мужской пол связан с более быстрым прогрессированием PKD1. Причины этого неизвестны.

Протеинурия. Пациенты с протеинурией, положительной по результатам тест-полоски, и умеренно повышенной альбуминурией (ранее называемой «микроальбуминурией») составляют примерно четверть пациентов с поликистозом почек. Такие пациенты подвергаются большему риску прогрессирования ТХБП. Протеинурия также связана с размером почек, артериальной гипертензией и снижением функции почек.

Высокая экскреция натрия с мочой. Более высокая экскреция натрия с мочой связана с более быстрым снижением рСКФ. Основной механизм неизвестен.

Клинические проявления поликистоза почек

Практически у всех людей, унаследовавших мутации PKD1 или PKD2, в конечном итоге развиваются кисты почек, которые видны при ультразвуковых исследованиях. Возраст, в котором у больных появляются клинические проявления, такие как нарушение функции почек или гипертония, варьируется. Как обсуждалось выше, у пациентов с PKD1 симптомы появляются в более молодом возрасте, чем у пациентов с мутациями PKD2. В любом возрасте пациенты с PKD1 обычно имеют более крупные почки и больше кист, чем пациенты с PKD2. В одном исследовании средний возраст пациентов с терминальной стадией заболевания почек (ТХБП) составлял 54 и 74 года для пациентов с PKD1 и PKD2 соответственно. Однако заболевание с ранним началом было описано при обеих мутациях.

У пациентов с поликистозом почек могут наблюдаться артериальная гипертензия, гематурия, протеинурия или нарушение функции почек. Боль в боках, возникающая из-за почечного кровотечения, обструктивных камней или инфекции мочевыводящих путей, является наиболее частым симптомом, о котором сообщают пациенты.

Гипертония присутствует у большинства пациентов с нормальной функцией почек и достигших четвертого десятилетия жизни; распространенность гипертонии среди пациентов с ТХБП увеличивается почти до 100 процентов.

У пациентов также могут наблюдаться симптомы, являющиеся вторичными по отношению к кистам в других органах, таких как печень, поджелудочная железа, селезенка или придаток яичка.

Большие кисты почек и печени могут сдавливать нижнюю полую вену (НПВ) и, при тяжелой обструкции, приводить к гипотонии, тромбоэмболии и обструкции печеночного венозного оттока. В одном исследовании примерно у трети пациентов с поликистозом почек наблюдалась компрессия НПВ ≥50 процентов по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола. Однако среди пациентов, перенесших компрессию НПВ, осложнения встречались редко и обычно возникали при наличии дополнительных факторов риска (например, беременности, гиперкоагуляции).

Диагноз чаще всего ставится при рутинном обследовании бессимптомного пациента с положительным семейным анамнезом по поликистозу почек, первоначальном обследовании по поводу впервые возникшей гипертензии, как случайная находка во время визуализирующего исследования, проведенного по несвязанной причине (беременность, травма, боль в позвоночнике и т. д.), а также при оценке специфичных для поликистоза почек симптомов (гематурия, разрыв кисты, пиелонефрит, камни в почках и т. д.).

Большинство пациентов с поликистозом почек умирают от сердечных причин. В одном сообщении о 129 пациентах с поликистозом почек причинами смерти были болезни сердца (36 процентов), инфекции (24 процента) и неврологические нарушения (12 процентов). Гипертрофия сердца наблюдалась у 89 процентов вскрытых пациентов, а ишемическая болезнь сердца – у 81 процента. Неврологическая смертность была вызвана главным образом разрывом внутричерепной аневризмы (6 процентов) и гипертоническим внутримозговым кровоизлиянием (5 процентов). Ни один пациент не умер от рака почки.

Диагностика поликистоза почек

Поликистоз почек следует заподозрить у пациентов с клиническими особенностями, упомянутыми выше, а также у пациентов с семейным анамнезом этого заболевания. Поликистоз почек также иногда обнаруживается, когда большие почки с обширными кистами наблюдаются как случайная находка у пациентов, которым проводится визуализация брюшной полости по другим показаниям.

Первым шагом на пути к диагностике поликистоза почек является получение подробного семейного анамнеза пациента. Диагноз подтверждается прежде всего методами визуализации. Генетическое тестирование обычно проводят в атипичных случаях или для исключения поликистоза у молодого потенциального донора почки. Однако перед проведением каких-либо визуализационных или генетических тестов пациентов следует проконсультировать о рисках и преимуществах установленного диагноза поликистоза почек, особенно если они бессимптомны.

Семьи с редкими генотипами. На основании имеющихся данных о риске прогрессирования мы проводим генетическое тестирование для диагностики среди лиц, происходящих из семей, несущих мутации DNAJB11. Для пациентов с мутациями GANAB или ALG9 исключение диагноза с помощью визуализации может быть достаточным на основании их легкого фенотипа.

Генетическое тестирование рекомендуется проводить в следующих случаях:

• Результаты визуализации неопределенны, и необходимо поставить окончательный диагноз (например, донору трансплантата).
• Нетипичные проявления:
     ○ Ранняя и тяжелая картина поликистоза почек.
     ○ Почечная недостаточность без значительного увеличения почек.
     ○ Выраженное дискордантное заболевание в семье.
     ○ Выраженная асимметрия тяжести заболевания между почками.

Генетическое тестирование в этих случаях может предоставить информацию, которая объясняет атипичную картину, чаще всего из-за генетической сложности (например, мутация гена кистозной болезни, отличного от PKD1, мозаицизм PKD2, совместное наследование второй мутации в другом гене кистозной болезни, гены-модификаторы) . Эта информация может быть важна для людей с атипичными проявлениями, которым необходимо диагностическое подтверждение или информация для генетического консультирования.

• Спорадическая форма поликистоза почек без отягощенного семейного анамнеза.
• Мутация PKD с синдромальными признаками.
• Когда требуется репродуктивное консультирование.

Рекомендуется проводить генетическое тестирование путем секвенирования по Сэнгеру генов PKD1 и PKD2 с последующей мультиплексно-зависимой амплификацией зонда в случаях отрицательных результатов секвенирования. Технологии секвенирования следующего поколения обладают потенциалом для высокопроизводительного скрининга и снижения затрат. Однако генетическое тестирование остается непомерно дорогим для большинства пациентов, поскольку требует значительных личных затрат. Ожидается, что со временем стоимость подобных исследований снизится.

До 8 процентов пациентов с подозрением на поликистоз почек не имеют мутаций в этих генах, несмотря на комплексный скрининг.

Дифференциальный диагноз поликистоза почек

У пациентов с кистами почек, у которых нет семейного анамнеза заболевания, следует учитывать другие заболевания, кроме поликистоза. Возраст пациента, семейный анамнез других генетических нарушений и наличие сопутствующих проявлений помогают в дифференциальной диагностике.

Приобретенные расстройства, которые следует учитывать у взрослых при отсутствии отягощенного семейного анамнеза по поликистозу почек, включают:

• Множественные доброкачественные простые кисты
• Локализованная кистозная болезнь почек
• Приобретенная кистозная болезнь почек
• Медуллярная губчатая почка
• Двусторонние парапельвикальные кисты

Генетические нарушения, которые следует учитывать у взрослых при отсутствии отягощенного семейного анамнеза по поликистозу почек, включают следующее:

• Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек
• Аутосомно-доминантный комплекс туберозного склероза
• Болезнь Гиппеля-Линдау
• Аутосомно-доминантное тубулоинтерстициальное заболевание почек
• Аутосомно-доминантная нефропатия, связанная с ядерным фактором гепатоцитов-1бета (HNF-1B)
• Аутосомно-доминантный поликистоз печени
• Х-сцепленный доминантный орофациодигитальный синдром I типа (OFD1)

Группы риска тяжелого течения поликистоза почек

Выявление лиц с высоким риском прогрессирования поликистоза почек до терминальной стадии хронической болезни почек (ТХБП) важно и по прогностическим соображениям, и для выявления пациентов, которым может быть полезна специфическая терапия, такая как толваптан.

Предпочтительный метод – система классификации клиники Мэйо, которая подразделяет пациентов на пять прогностических классов от самого низкого до самого высокого риска прогрессирования заболевания (классы 1A, 1B, 1C, 1D и 1E). Классы 1C, 1D и 1E определяются как высокий риск прогрессирования до терминальной стадии заболевания почек (ТХБП). Основным преимуществом этого метода является возможность прогнозировать расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) отдельного пациента в любой момент в будущем, используя одно измерение общего объема почек (ООП) в любом заданном возрасте.

Классификация клиники Мэйо требует демографических данных, таких как возраст, рост и ООП пациента. ООП можно рассчитать с помощью онлайн-калькулятора используя одно репрезентативное корональное изображение. Калькулятор требует ввода коронарных и сагиттальных измерений длины, ширины и глубины обеих почек с использованием изображений, полученных с помощью компьютерной томографии (КТ) без контрастирования или магнитно-резонансной томографии (МРТ) без гадолиния. Ультразвук менее точен. Калькулятор основан на формуле эллипсоида. Нефрологи могут сотрудничать с рентгенологами в своей практике или учреждении, чтобы сделать эти измерения регулярной частью отчета о визуализации у пациентов с поликистозом почек.

Классификация клиники Мейо обеспечивает скорректированную по возрасту оценку риска прогрессирования для лиц с типичным поликистозом почек, т. е. диффузным распределением кист по паренхиме. Эта система классификации делит пациентов на пять прогностических классов от самого низкого до самого высокого риска прогрессирования заболевания (1A, 1B, 1C, 1D и 1E). Частота ТХБП в возрасте 10 лет последовательно увеличивается от подкласса 1А до 1Е; в качестве примеров:

• В старшей когорте частота ТХБП через 10 лет составила 2,4 и 66,9 процента среди пациентов, отнесенных к категориям 1А и 1Е соответственно.
• В молодой когорте Консорциума по радиологическим визуализационным исследованиям поликистозной болезни почек (CRISP) частота ТХПН за 10 лет составила 2,2 и 22,3 процента среди пациентов, отнесенных к категориям 1C и 1E соответственно.

Важным предостережением классификации клиники Мейо является то, что она не применима к пациентам с атипичной формой поликистоза почек, составляющим 5 процентов пациентов с односторонними, асимметричными или сегментарными кистами. Такие пациенты имеют меньший риск прогрессирования, поскольку сохраненная почка помогает сохранить СКФ.

Альтернативными критериями, помимо классификации клиники Мейо, которые могут выявить пациентов с высоким риском прогрессирования, являются:

• Взрослые в возрасте ≤55 лет с рСКФ <65 мл/мин/1,73 м 2 ); это был один из критериев отбора для участия в исследовании «Репликация доказательств сохраненной функции почек: исследование безопасности и эффективности толваптана при поликистозе почек» (REPRISE).
• Средняя длина почки (по данным УЗИ, МРТ или КТ) >16,5 см у пациента в возрасте <50 лет предсказывает развитие ХБП 3 стадии.
• Оценка PROPKD >6 у пациентов, у которых имеются генетические данные. Оценка варьирует от 0 до 9 и включает следующие параметры: пол, наличие гипертензии до 35 лет, возникновение первого урологического явления до 35 лет, мутацию PKD1 против PKD2 и усекающую или неусекающуюся мутацию PKD1. По шкале PROPKD пациенты подразделяются на группы низкого риска (от 0 до 3 баллов), промежуточного риска (от 4 до 6 баллов) и высокого риска (от 7 до 9 баллов) прогрессирования ТХБП с соответствующим средним возрастом начала ТХБП 70,6, 56,9 и 70,6 и 49 лет. Генетическое тестирование недоступно для подавляющего большинства пациентов, что ограничивает полезность этого инструмента.

Лечение поликистоза почек

Нормализация уровня артериального давления. При отсутствии противопоказаний обычно используется ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) для достижения артериального давления <110/75 мм рт. ст. у молодых, здоровых людей в возрасте от 18 до 50 лет с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) >60 мл/мин/1,73 кв.м. У таких пациентов интенсивное снижение артериального давления может снизить скорость роста почек, а у пациентов высокого риска (класс ID и IE по Мейо) может замедлить скорость снижения рСКФ. У других пациентов используются иАПФ или БРА, чтобы достичь целевого артериального давления <130/80 мм рт. ст.

Ограничение натрия в рационе. Ориентир – 2 г натрия в день или меньше (приблизительно 5 г поваренной соли). Чтобы обеспечить соблюдение режима лечения, лучше контролировать уровень натрия в суточной моче и хотя бы один раз в ходе лечения направить пациента на консультацию к специалисту по питанию.

В исследовании «Остановить прогрессирование поликистозной болезни почек» (HALT-PKD) всем участникам было дано указание ограничить потребление натрия с пищей до <2400 мг в день. Соблюдение ограничения натрия в рационе, что подтверждалось снижением его концентрации в моче, было умеренным и варьировало среди участников. Более высокая экскреция натрия была связана с повышенным риском роста почек и снижения рСКФ.

Эта взаимосвязь между более высокой экскрецией натрия и снижением рСКФ также наблюдалась в группах по разработке вмешательств для остановки прогрессирования поликистоза почек (DIPAK). Однако в этих когортах считалось, что связь натрия с рСКФ опосредована высвобождением вазопрессина, а не ростом почек.

Помимо положительного воздействия на рСКФ, снижение потребления натрия поможет улучшить контроль артериального давления у пациентов с поликистозом почек.

Увеличение потребления жидкости. Пациентам с поликистозом почек можно посоветовать выпивать >3 л жидкости в день, за исключением случаев, когда рСКФ <30 мл/мин/1,73 кв.м. или у пациента нет риска гипонатриемии (например, при приеме тиазидных диуретиков). Периодически необходимо контролировать потребление жидкости, собирая 24-часовую мочу, обычно во время первоначальной оценки, а затем при появлении клинических изменений или ухудшения. Точный анамнез предполагаемого или измеренного потребления жидкости, например в виде дневника гидратации, также может оказаться полезным. Более высокое потребление жидкости помогает снизить повышенный риск нефролитиаза у пациентов с поликистозом почек, а также может ингибировать рост кист за счет подавления уровня вазопрессина в плазме.

Увеличение потребления жидкости для подавления уровня вазопрессина в плазме было предложено как возможный терапевтический механизм подавления роста кист при поликистозе почек, а в небольшом исследовании, подтверждающем концепцию, потребление воды в количестве не менее 3 л/день увеличивало объем мочи и снижало осмоляльность мочи, средние значения 3,1 л/день и 270 мосмол/кг у 13 пациентов с поликистозом почек.

Хотя это исследование предполагает, что увеличение потребления жидкости до 3 л/день может подавлять осмоляльность мочи (и может частично подавлять уровень вазопрессина в плазме), достичь такого количества воды может быть трудно. Например, в исследовании 184 пациентов с поликистозом почек, которым случайным образом было назначено предписанное высокое потребление воды (рассчитано для подавления осмоляльности мочи до <270 мосмоль/кг) или произвольное потребление воды, менее половины пациентов прописали высокую дозу воды. Потребление воды достигло среднего диуреза >3 л/день, и только 52 процента достигли среднего осмоляльности мочи <270 мосмол/кг. Не было различий в изменении общего объема почек или рСКФ между группами через три года.

Медикаментозное лечение. Пациентов с высоким риском прогрессирования можно идентифицировать на основе критериев, описанных выше. Основная клиническая задача состоит в том, чтобы определить пациентов с риском быстрого прогрессирования, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от толваптана. Препарат относится к антагонистам V2-рецептора вазопрессина (V2R) с доказанными положительными результатами при поликистозе почек.

На животных моделях вазопрессин активирует V2R, запуская каскад внутриклеточных событий, которые приводят к клеточной пролиферации и секреции жидкости, тем самым приводя к цистогенезу. И наоборот, устойчивое подавление продукции, высвобождения или действия вазопрессина приводит к снижению нагрузки на кисты, сохранению функции почек и увеличению выживаемости животного. Толваптан, конкурентный ингибитор V2R короткого действия, полностью блокирует действие вазопрессина на образование кист.

Толваптан не следует применять у пациентов с нарушением или повреждением печени (за исключением неосложненного поликистозного заболевания печени).

Использование толваптана также противопоказано пациентам, принимающим сильные ингибиторы CYP3A4, которые были исключены из исследований TEMPO и REPRISE. В качестве альтернативы пациентам можно прекратить прием этих препаратов (индукторов, ингибиторов или субстратов CYP3A4) перед началом лечения толваптаном.

Другие важные противопоказания включают аномальное содержание натрия в сыворотке крови (особенно гипернатриемию), неспособность чувствовать жажду или реагировать на нее, гиповолемию, одновременный прием диуретиков или неисправленную обструкцию оттока мочи.

Лечение поликистоза в терминальной стадии хронической болезни почек

Пациентам с поликистозом, у которых развивается терминальная стадия заболевания почек (ТХБП), требуется заместительная почечная терапия. Перитонеальный диализ проводится реже, чем гемодиализ, поскольку считается, что пациентам трудно усваивать большие объемы перитонеального диализата при значительно увеличенных почках.

Поэтому пациентов с ТХБП чаще всего лечат гемодиализом или проводят трансплантацию почки. В целом, такие пациенты имеют эквивалентные или, возможно, лучшие общие результаты при любой заместительной почечной терапии по сравнению с пациентами без поликистоза. Важно отметить, что терапию других проявлений следует продолжать у пациентов, достигших ТХБП.

Трансплантация почки. Частота осложнений после трансплантации аналогична таковой в общей популяции. При подготовке к трансплантации пациентам предлагается пройти скрининг на наличие внутричерепной аневризмы.

Некоторые специфические осложнения могут быть более частыми или уникальными для этой группы пациентов, к ним относятся впервые возникший диабет, посттрансплантационный эритроцитоз, симптоматические аневризмы, инфекции мочевыводящих путей, дивертикулит и желудочно-кишечные расстройства, требующие хирургического вмешательства:

• В одном исследовании с участием 874 последовательных реципиентов почечного трансплантата, 114 из которых имели поликистозом почек, сравнивались посттрансплантационные результаты и проявления пациентов с поликистозом почек с соответствующей контрольной популяцией. При наблюдении в течение 63 месяцев не наблюдалось различий в выживаемости пациентов и трансплантатов между двумя группами. Клинические характеристики, которые чаще наблюдались или были уникальными для пациентов с поликистозом почек, включали повышенный уровень гематокрита, необходимость нефрэктомии (19 до и 7 после трансплантации), дивертикулит (четыре пациента, двое с перфорацией) и симптоматические аневризмы аорты (смерть у двух пациентов).
• Вторая серия из 1417 реципиентов почечного трансплантата, 145 из которых страдали поликистозом почек, обнаружила, что желудочно-кишечная операция требовалась в два раза чаще пациентам с поликистозом (12 против 6 процентов для пациентов без поликистоза). Перфорация толстой кишки была наиболее распространенной аномалией в группе поликистоза, что, возможно, отражает высокую частоту дивертикулеза толстой кишки у пациентов с поликистозом, которые прогрессируют до ТХБП.

Нативные поликистозные почки имеют тенденцию к регрессу в объеме после трансплантации почки. В отчете о 78 пациентах количественная регрессия среднего общего объема почек составила 20,2, 28,6, 38,3 и 45,8 процента после 0,5 до 1 (в среднем 0,7), от 1 до 3 (в среднем 1,8), от 3 до 10 (в среднем 5,7) и >10 (в среднем 12,6) лет трансплантации соответственно. Это исследование подтверждает общепринятую практику не предлагать упреждающую нефрэктомию во время трансплантации большинству пациентов с поликистозом почек при отсутствии серьезных осложнений (питание, инфекция и качество жизни) из-за их нефромегалии.

Нефрэктомия. При поликистозе почек нефрэктомию следует избегать, когда это возможно. В редких случаях пациентам требуется нефрэктомия одной или обеих кистозных почек, чтобы лучше приспособить аллотрансплантат.

В целом, результаты аналогичны при нефрэктомии, выполняемой до, во время или после трансплантации почки, но одновременная нефрэктомия и трансплантация связаны с повышением удовлетворенности пациентов. В одной серии из 32 пациентов 7, 16 и 9 пациентов подверглись нефрэктомии до, во время и после трансплантации соответственно. Как и ожидалось, кровопотеря, продолжительность операции и продолжительность госпитализации были несколько больше в группе сопутствующей нефрэктомии (примерно на 50 мл, 160 минут и 1,5–2 дня соответственно), но это не учитывает процедуру трансплантационной хирургии в этих группах, у которых была нефрэктомия после трансплантации. Функция аллотрансплантата почки через три месяца наблюдения была одинаковой в группах сопутствующей и посттрансплантационной нефрэктомии.

Гемодиализ. Выживаемость пациентов с поликистозом почек, получающих гемодиализ, может быть лучше (на 10–15 процентов за пять лет) по сравнению с выживаемостью пациентов, получающих гемодиализ по поводу ТХБП по другим причинам. В одном крупном исследовании с использованием данных системы данных о почках относительный риск (ОР) смерти был ниже среди пациентов с поликистозом по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, на контрольном диализе (ОР 0,57, 95% ДИ 0,53–0,61).

Эта разница в выживаемости обусловлена, прежде всего, более низкой частотой развития ишемической болезни сердца у этих в целом более здоровых пациентов с поликистозом почек. Клинические проблемы, которые чаще наблюдаются у пациентов с поликистозом, включают боль в почках (36 против 2 процентов у пациентов без поликистоза), макрогематурию (36 против 16 процентов) и инфекцию почек (16 против 2 процентов).

Перитонеальный диализ. Выживаемость среди пациентов с поликистозом почек, получающих перитонеальный диализ, выше, чем среди пациентов на перитонеальном диализе с другими причинами ТХБП. Кроме того, ограниченные данные свидетельствуют о том, что пациенты с поликистозом почек могут иметь более высокие показатели выживаемости при перитонеальном диализе, чем при гемодиализе. Однако может существовать повышенный риск перитонита, вторичного по отношению к кистозным инфекциям или осложнениям дивертикулярной болезни. Тем не менее, в некоторых центрах обнаружено, что перитонеальный диализ хорошо переносится и не вызывает особых затруднений у пациентов с поликистозом почек, требующих заместительной почечной терапии.

Список литературы / References

1. Bae KT, Sun H, Lee JG, et al. Novel methodology to evaluate renal cysts in polycystic kidney disease // Am J Nephrol 2014; 39:210.
2. Barua M, Cil O, Paterson AD, et al. Family history of renal disease severity predicts the mutated gene in ADPKD // J Am Soc Nephrol 2009; 20:1833.
3. Belibi FA, Wallace DP, Yamaguchi T, et al. The effect of caffeine on renal epithelial cells from patients with autosomal dominant polycystic kidney disease // J Am Soc Nephrol 2002; 13:2723.
4. Besse W, Chang AR, Luo JZ, et al. ALG9 Mutation Carriers Develop Kidney and Liver Cysts // J Am Soc Nephrol 2019; 30:2091.
5. Bisceglia M, Cretì G. AMR series unilateral (localized) renal cystic disease // Adv Anat Pathol 2005; 12:227.
6. Bukanov NO, Smith LA, Klinger KW, et al. Long-lasting arrest of murine polycystic kidney disease with CDK inhibitor roscovitine // Nature 2006; 444:949.
7. Chebib FT, Torres VE. Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: Core Curriculum 2016 // Am J Kidney Dis 2016; 67:792.
8. Cowley BD Jr, Gudapaty S, Kraybill AL, et al. Autosomal-dominant polycystic kidney disease in the rat // Kidney Int 1993; 43:522.
9. Davies F, Coles GA, Harper PS, et al. Polycystic kidney disease re-evaluated: a population-based study // Q J Med 1991; 79:477.
10. Fick-Brosnahan G, Johnson AM, Strain JD, Gabow PA. Renal asymmetry in children with autosomal dominant polycystic kidney disease // Am J Kidney Dis 1999; 34:639.
11. Fick-Brosnahan GM, Belz MM, McFann KK, et al. Relationship between renal volume growth and renal function in autosomal dominant polycystic kidney disease: a longitudinal study // Am J Kidney Dis 2002; 39:1127.
12. Fick-Brosnahan GM, Tran ZV, Johnson AM, et al. Progression of autosomal-dominant polycystic kidney disease in children // Kidney Int 2001; 59:1654.
13. Fujiki T, Ando F, Murakami K, et al. Tolvaptan activates the Nrf2/HO-1 antioxidant pathway through PERK phosphorylation // Sci Rep 2019; 9:9245.
14. Gabow PA, Johnson AM, Kaehny WD, et al. Factors affecting the progression of renal disease in autosomal-dominant polycystic kidney disease // Kidney Int 1992; 41:1311.
15. Gabow PA. Autosomal dominant polycystic kidney disease // N Engl J Med 1993; 329:332.
16. Gambaro G, Feltrin GP, Lupo A, et al. Medullary sponge kidney (Lenarduzzi-Cacchi-Ricci disease): a Padua Medical School discovery in the 1930s // Kidney Int 2006; 69:663.
17. Gattone VH 2nd, Cowley BD Jr, Barash BD, et al. Methylprednisolone retards the progression of inherited polycystic kidney disease in rodents // Am J Kidney Dis 1995; 25:302.
18. Gile RD, Cowley BD Jr, Gattone VH 2nd, et al. Effect of lovastatin on the development of polycystic kidney disease in the Han:SPRD rat // Am J Kidney Dis 1995; 26:501.
19. Grantham JJ. Clinical practice. Autosomal dominant polycystic kidney disease // N Engl J Med 2008; 359:1477.
20. Harris PC, Torres VE. Polycystic kidney disease // Annu Rev Med 2009; 60:321.
21. Hateboer N, v Dijk MA, Bogdanova N, et al. Comparison of phenotypes of polycystic kidney disease types 1 and 2. European PKD1-PKD2 Study Group // Lancet 1999; 353:103.
22. Heyer CM, Sundsbak JL, Abebe KZ, et al. Predicted Mutation Strength of Nontruncating PKD1 Mutations Aids Genotype-Phenotype Correlations in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease // J Am Soc Nephrol 2016; 27:2872.
23. Irazabal MV, Rangel LJ, Bergstralh EJ, et al. Imaging classification of autosomal dominant polycystic kidney disease: a simple model for selecting patients for clinical trials // J Am Soc Nephrol 2015; 26:160.
24. Johnson AM, Gabow PA. Identification of patients with autosomal dominant polycystic kidney disease at highest risk for end-stage renal disease // J Am Soc Nephrol 1997; 8:1560.
25. Keith DS, Torres VE, Johnson CM, Holley KE. Effect of sodium chloride, enalapril, and losartan on the development of polycystic kidney disease in Han:SPRD rats // Am J Kidney Dis 1994; 24:491.
26. King BF, Torres VE, Brummer ME, et al. Magnetic resonance measurements of renal blood flow as a marker of disease severity in autosomal-dominant polycystic kidney disease // Kidney Int 2003; 64:2214.
27. Levine E. Acquired cystic kidney disease // Radiol Clin North Am 1996; 34:947.
28. Levy M, Feingold J. Estimating prevalence in single-gene kidney diseases progressing to renal failure // Kidney Int 2000; 58:925.
29. Murray KK, McLellan GL. Renal peripelvic lymphangiectasia: appearance at CT // Radiology 1991; 180:455.
30. Muto S, Aiba A, Saito Y, et al. Pioglitazone improves the phenotype and molecular defects of a targeted Pkd1 mutant // Hum Mol Genet 2002; 11:1731.
31. Nicolau C, Torra R, Badenas C, et al. Autosomal dominant polycystic kidney disease types 1 and 2: assessment of US sensitivity for diagnosis // Radiology 1999; 213:273.
32. Nomura H, Turco AE, Pei Y, et al. Identification of PKDL, a novel polycystic kidney disease 2-like gene whose murine homologue is deleted in mice with kidney and retinal defects // J Biol Chem 1998; 273:25967.
33. Omori S, Hida M, Fujita H, et al. Extracellular signal-regulated kinase inhibition slows disease progression in mice with polycystic kidney disease // J Am Soc Nephrol 2006; 17:1604.
34. Patel V, Chowdhury R, Igarashi P. Advances in the pathogenesis and treatment of polycystic kidney disease // Curr Opin Nephrol Hypertens 2009; 18:99.
35. Pei Y, Hwang YH, Conklin J, et al. Imaging-based diagnosis of autosomal dominant polycystic kidney disease // J Am Soc Nephrol 2015; 26:746.
36. Peters DJ, Breuning MH. Autosomal dominant polycystic kidney disease: modification of disease progression // Lancet 2001; 358:1439.
37. Ravine D, Gibson RN, Walker RG, et al. Evaluation of ultrasonographic diagnostic criteria for autosomal dominant polycystic kidney disease 1 // Lancet 1994; 343:824.
38. Rizk D, Chapman AB. Cystic and inherited kidney diseases // Am J Kidney Dis 2003; 42:1305.
39. Slywotzky CM, Bosniak MA. Localized cystic disease of the kidney // AJR Am J Roentgenol 2001; 176:843.
40. Smith LA, Bukanov NO, Husson H, et al. Development of polycystic kidney disease in juvenile cystic kidney mice: insights into pathogenesis, ciliary abnormalities, and common features with human disease // J Am Soc Nephrol 2006; 17:2821.
41. Sweeney WE Jr, Hamahira K, Sweeney J, et al. Combination treatment of PKD utilizing dual inhibition of EGF-receptor activity and ligand bioavailability // Kidney Int 2003; 64:1310.
42. Sweeney WE, Frost P, Avner ED. Tesevatinib ameliorates progression of polycystic kidney disease in rodent models of autosomal recessive polycystic kidney disease // World J Nephrol 2017; 6:188.
43. Tan AY, Blumenfeld J, Michaeel A, et al. Autosomal dominant polycystic kidney disease caused by somatic and germline mosaicism // Clin Genet 2015; 87:373.
44. Tao Y, Kim J, Schrier RW, Edelstein CL. Rapamycin markedly slows disease progression in a rat model of polycystic kidney disease // J Am Soc Nephrol 2005; 16:46.
45. Torres VE, Harris PC, Pirson Y. Autosomal dominant polycystic kidney disease // Lancet 2007; 369:1287.
46. Torres VE, Harris PC. Autosomal dominant polycystic kidney disease: the last 3 years // Kidney Int 2009; 76:149.
47. Wahl PR, Serra AL, Le Hir M, et al. Inhibition of mTOR with sirolimus slows disease progression in Han:SPRD rats with autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) // Nephrol Dial Transplant 2006; 21:598.
48. Woo DD, Miao SY, Pelayo JC, Woolf AS. Taxol inhibits progression of congenital polycystic kidney disease // Nature 1994; 368:750.
49. Zerres K, Senderek J, Rudnik-Schöneborn S, et al. New options for prenatal diagnosis in autosomal recessive polycystic kidney disease by mutation analysis of the PKHD1 gene // Clin Genet 2004; 66:53.
50. Андреева Э.Ф. и соавт. Аутосомно-доминантный поликистоз почек: особенности диагностики, течения и исхода // Педиатр, vol. 7, no. 2, 2016, pp. 183-185.
51. Андреева Э.Ф., Ларионова В.И., Савенкова Н.Д. Аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный поликистоз почек // Нефрология, vol. 8, no. 2, 2004, pp. 7-13.
52. Арутюнян С. С., Андреева Э. Ф., Савенкова Н. Д., Ларионова В. И. Внепочечные проявления при аутосомно-доминантном поликистозе почек // Педиатр, vol. 2, no. 1, 2011.
53. Арутюнян С.С., Савенкова Н.Д., Ларионова В.И. Aутосомно-доминантный поликистоз почек у взрослых и детей // Нефрология, vol. 14, no. 3, 2010, pp. 58-68.
54. Белькевич А.Г., Козыро И.А., Зайко В.В., Талако А.В. Поликистоз почек у детей // Педиатр, vol. 8, спецвыпуск, 2017.
55. Волынец Л.И., Нарезкин Д.В., Толкачев А.Н., Аниканова Е.В. Поликистоз почек: современное состояние проблемы // Вестник Смоленской государственной медицинской академии, no. 2, 2011, pp. 102-114.
56. Лубенников А.Е. и соавт. Нефрэктомия у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек после трансплантации почки // Экспериментальная и клиническая урология, no. 5, 2020, pp. 126-131.
57. Мельник А.А. Патогенез и потенциальная терапия аутосомно- доминантного поликистоза почек // Почки, vol. 6, no. 4, 2017, pp. 173-189.
58. Радченко А.Д., Сиренко Ю.Н., Торбас Е.А., Гранич В.Н. Поликистоз почек в практике кардиолога: клинический случай // Артериальная гипертензия, no. 2 (28), 2013, pp. 49-56.
59. Самойлова Е.А. Артериальная гипертензия у больных поликистозом почек // FORCIPE, no. Приложение, 2019, pp. 824-825.
60. Шувалова В.В. и соавт. Лечение диализного перитонита у больных с поликистозом почек, находящихся на лечении постоянным амбулаторном перитонеальным диализом при подготовке к трансплантации почки // Медицинский альманах, no. S, 2008, pp. 31-33.
61. Шувалова В.В. и соавт. Состояния неспецифической резистентности у больных с поликистозом почек терминальной стадии ХПН в период предтрансплантационной подготовки // Медицинский альманах, спецвыпуск, 2008, pp. 28-30.