Top.Mail.Ru

Интерстициальный нефрит: Виды, причины и методы лечения

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Интерстициальный нефрит: Виды, причины и методы лечения

Содержание

  1. Этиология острого интерстициального нефрита
  2. Лекарства, вызывающие острый интерстициальный нефрит
  3. Инфекции, вызывающие острый интерстициальный нефрит
  4. Системные заболевания, провоцирующие острый интерстициальный нефрит
  5. Острый интерстициальный нефрит у пожилых
  6. Распространённость острого интерстициального нефрита
  7. Клиника острого интерстициального нефрита
  8. Лабораторные и инструментальные данные при остром интерстициальном нефрите
  9. Диагностика острого интерстициального нефрита
  10. Лечение острого интерстициального нефрита, вызванного лекарствами
  11. Мониторинг пациентов с острым интерстициальным нефритом
  12. Прогноз острого интерстициального нефрита
  13. Список литературы


Острый интерстициальный нефрит (ОИН) представляет собой поражение почек, которое обычно вызывает снижение функции почек и характеризуется воспалительным инфильтратом в интерстиции почек. Чаще всего это вызвано медикаментозной терапией. ОИН также вызывается аутоиммунными нарушениями или другими системными заболеваниями (например, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, саркоидозом), различными инфекциями, отдаленными от почек (например, легионеллой, лептоспирозом и стрептококковыми микроорганизмами), иммуноглобулином G4 (IgG4), также существует синдром тубулоинтерстициального нефрита с увеитом (TINU).

Этиология острого интерстициального нефрита

Согласно первоначальным сообщениям, подавляющее большинство случаев ОИН возникало в результате воздействия бета-лактамных антибиотиков, особенно метициллина. Однако другие лекарственные препараты, помимо антибиотиков, а также инфекции и другие сопутствующие заболевания также считаются клинически значимыми причинами.

Распределение причин ОИН сообщается следующим образом:

  • Лекарства – от 70 до 75 процентов (примерно от 30 до 50 процентов этих случаев ответственны за антибиотики).
  • Системные заболевания, включая саркоидоз, синдром Шегрена, системную красную волчанку (СКВ) и другие – от 10 до 20 процентов.
  • Инфекции – от 4 до 10 процентов.
  • Синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита (TINU) – менее 5 процентов.

Лекарства, вызывающие острый интерстициальный нефрит

Острый интерстициальный нефрит

Практически любой препарат может вызвать острый интерстициальный нефрит, хотя лишь о некоторых из них сообщалось с какой-либо частотой. Несмотря на то, что имеются единичные сообщения о случаях применения многих препаратов, связанных с ОИН, ранее не зарегистрированный препарат можно считать причиной только в том случае, если в исследовании сообщается, что ОИН был подтверждена биопсией почки, и пациент одновременно не принимал другие препараты, которые могут вызвать ОИН. Во многих случаях причинно-следственную связь с препаратом устанавливают путем наблюдения за возникновением нарушения функции почек после начала приема препарата и его разрешением после отмены препарата.

С другой стороны, может быть сложно определить препарат-виновник у некоторых пациентов с подтвержденной биопсией ОИН, которые принимают несколько лекарств.

ОИН был особенно распространен при приеме метициллина и наблюдался у 17 процентов пациентов, получавших лечение более 10 дней. Однако метициллин больше не производится.

Другие распространенные препараты, вызывающие острый интерстициальный нефрит, включают:

  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы ЦОГ-2
  • Пенициллины и цефалоспорины.
  • Рифампицин
  • Противомикробные сульфаниламиды, включая триметоприм-сульфаметоксазол.
  • Ципрофлоксацин и, возможно, в меньшей степени, другие хинолоны.
  • Диуретики, включая петлевые диуретики, такие как фуросемид и буметанид, а также диуретики тиазидного типа.
  • Циметидин (только редкие случаи были описаны при применении других блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, таких как ранитидин)
  • Аллопуринол
  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как омепразол и лансопразол.
  • Индинавир
  • 5-аминосалицилаты (например, месаламин)
  • Противораковые препараты, такие как ингибиторы иммунных контрольных точек (ипилимумаб и ниволумаб) .

Развитие лекарственно-индуцированного ОИН не является дозозависимым, и рецидив или обострение могут возникнуть при повторном воздействии того же или родственного препарата.

Несколько исследований показали связь между ИПП и ОИН. ОИН может быть частым осложнением у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). У большинства пациентов с ВЗК возникновение ОИН связывают с лечением 5-аминосалицилатами, хотя патология также была описана у пациентов, ранее не получавших лечения.

Различные типы противораковых препаратов могут вызывать ОИН. Острый интерстициальный нефрит был зарегистрирован примерно у 1–5 процентов пациентов, получавших ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб, атезолизумаб. ОИН является наиболее частым типом патологии почек у таких пациентов. В крупнейшем обсервационном исследовании ОИН, связанного с подобными препаратами, у 93 процентов пациентов, у которых была проведена биопсия, зафиксирован ОИН. Медиана времени начала составила 14 недель (интерквартильный диапазон от 6 до 37 недель). Более низкая исходная скорость клубочковой фильтрации, одновременное применение ИПП и комбинированная терапия различными ингибиторами контрольных точек были независимо связаны с повышенным риском развития ОИН. Подавляющее большинство пациентов прекратили прием мабов (97 процентов) и лечились глюкокортикоидами (86 процентов). Полное или частичное выздоровление наблюдалось у 85 процентов пациентов. Повторное введение мабов привело к рецидиву ОИН только у 23 процентов пациентов. 

Инфекции, вызывающие острый интерстициальный нефрит

Острый интерстициальный нефрит

С острым интерстициальным нефритом связаны несколько возбудителей, включая легионеллу, лептоспиру, цитомегаловирус (ЦМВ), стрептококк, микобактерию туберкулеза, коринебактерия дифтерии, вирус Эпштейна-Барр, иерсиния, полиомавирус, энтерококки, кишечная палочка, аденовирусы, кандида. Гистологический вариант ОИН, характеризующийся образованием гранулем, ассоциирован с микобактериями, грибами (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз), бактериями (бруцеллы, хламидии, францицеллы), спирохетами (трепонемы) и паразитами (лейшмания, токсоплазма). Однако наиболее распространенной этиологией гранулематозного интерстициального нефрита в развитых странах всё же является лекарственный вариант ОИН.

Первоначально предполагалось, что легионеллы, лептоспиры, цитомегаловирус, стрептококки, в первую очередь проникают в органы, удаленные от почек, и вызывают воспалительную реакцию в почках, не проникая в сам орган. Однако в более поздних сообщениях описывается идентификация организмоспецифических антигенов или ДНК в клетках проксимальных канальцев почек пациентов с ОИН.

Лекарственный ОИН также относительно распространен среди ВИЧ-инфицированных пациентов, хотя инфекции и иммунологические синдромы, связанные с ВИЧ-инфекцией, также могут индуцировать ОИН.

Острый интерстициальный нефрит редко регистрировался у пациентов COVID-19. При коронавирусной инфекции ОИН мог быть связан с приемом лекарств, а не с самим SARS CoV-2. Сообщалось также о случаях ОИН после вакцинации против COVID-19, хотя причинно-следственные связи при этом не доказаны.

Системные заболевания, провоцирующие острый интерстициальный нефрит

systemic-lupus-erythematosussle-chronic-disease-caused.jpg

С острым интерстициальным нефритом связаны многочисленные системные нарушения. К ним в первую очередь относятся СКВ, саркоидоз и синдром Шегрена. В серии из 133 пациентов с подтвержденной биопсией ОИН аутоиммунной этиологии саркоидоз был наиболее распространенным.

Пациенты с СКВ и пациенты с гранулематозом и полиангиитом часто имеют интерстициальный нефрит, сопровождающий характерное заболевание клубочков, и редко могут проявляться ОИН, даже при отсутствии заболевания клубочков.

Менее распространенные причины ОИН включают IgG4-ассоциированные заболевания и гипокомплементемический тубулоинтерстициальный нефрит. IgG4-ассоциированное заболевание представляет собой системное заболевание, характеризующееся инфильтрацией многих органов лимфоплазмоцитарным инфильтратом, богатым IgG4-позитивными плазматическими клетками, что приводит к разнообразным клиническим проявлениям, включая аутоиммунный панкреатит, увеличение слезных и слюнных желез и периорбитальной ткани, а также тубулоинтерстициальное поражение.

Редкая причина ОИН возникает в результате антител к базальной мембране канальцев, что приводит к линейному окрашиванию иммуноглобулином вдоль базальной мембраны при иммунофлуоресцентной микроскопии. Это может произойти при наличии или отсутствии сопутствующих антител против базальной мембраны клубочков и было описано у пациентов с мембранозной нефропатией.

Острый интерстициальный нефрит у пожилых

lets-set-appointment-next-week-cropped.jpg

Могут быть различия в распределении основных причин ОИН среди пожилых и молодых пациентов. В одном обзоре по сравнению с пациентами в возрасте от 18 до 64 лет (n = 88) у пациентов старше 65 лет (n = 45) чаще наблюдалась лекарственно-индуцированный ОИН (64 против 87 процентов) и реже наблюдался ОИН, связанный с аутоиммунными или системными заболеваниями (27 против 7 процентов). Биологическая причина этой склонности неизвестна, и она, скорее всего, связана с полипрагмазией у пожилых людей. Наиболее частыми возбудителями среди пожилых пациентов были пенициллин и омепразол.

Описаны две другие формы ОИН. Одна из них характеризуется диффузной интерстициальной инфильтрацией иммуноглобулин М (IgM)-позитивными плазматическими клетками. Клинические данные включали легкое или умеренное нарушение функции почек и высокую распространенность дистального почечного канальцевого ацидоза, синдрома Фанкони и антимитохондриальных антител. Уровень сывороточных IgM был заметно повышен. В этом отчете лечение кортикостероидами привело к улучшению функции почек. В другом исследовании сообщалось о 10 случаях тубулоинтерстициального нефрита, вызванного циркулирующими антителами, реагирующими с мегалином, антигеном, присутствующим в проксимальных канальцах. Пациенты были старше, имели ОИН и субнефротическую протеинурию, а также плохо реагировали на кортикостероиды.

Распространённость острого интерстициального нефрита

Острый интерстициальный нефрит обнаруживается в 1–3 процентах всех биопсий почек. Когда анализ ограничивается биопсией, выполненной при остром повреждении почек, этот процент возрастает до 13–27 процентов.

Некоторые исследования показывают, что заболеваемость ОИН увеличивается, особенно среди пожилых людей. Причины этого изменения сложны и их трудно оценить, но они могут включать старение населения, рост полипрагмазии (включая нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП] и ингибиторы протонной помпы [ИПП]) у пожилых людей, а также все менее ограничительную политику биопсии почек. у пожилых пациентов с острым поражением почек. Истинная заболеваемость ОИН также может быть недооценена по следующим причинам:

  • Подтверждающая биопсия почки часто не проводится у пожилых и ослабленных пациентов; эмпирическое лечение часто является предпочтительным.
  • Распространенность ОИН, вызванной ИПП, 5-аминосалицилатами и НПВП и часто без очевидных сопутствующих симптомов, увеличивается. Кожная сыпь и эозинофилия при применении этих препаратов встречаются значительно реже, чем при ОИН, вызванной антибиотиками.

Клиника острого интерстициального нефрита

focus-on-hand-patient-hospital-ward.jpg

При ОИН любой причины у пациентов могут наблюдаться неспецифические признаки и симптомы острой дисфункции почек. Они могут включать острое или подострое начало тошноты, рвоты и недомогания. Однако у многих пациентов заболевание протекает бессимптомно. Пациенты могут быть олигурическими или неолигурическими. В ретроспективном исследовании, включавшем 60 случаев ОИН (92 процента из которых были вызваны приемом лекарств, а остальные были идиопатическими), олигурия присутствовала у 51 процента. Макрогематурия встречается примерно у 5 процентов людей.

У пациентов обычно нет значительной протеинурии, а нефротический синдром возникает у <1 процента пациентов с ОИН. Исключение составляют пациенты с ОИН, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которая может возникать одновременно с мембранозной нефропатией, вызванной НПВП, или болезнью минимальных изменений. 

У пациентов могут проявляться симптомы, связанные с причиной ОИН. Традиционно сообщалось, что у пациентов с лекарственно-индуцированного ОИН наблюдались симптомы и/или признаки реакции аллергического типа, включая сыпь, лихорадку и эозинофилию. Однако в более недавнем обзоре трех серий, в которых приняли участие 128 пациентов с ОИН (из которых 70 процентов имели заболевание, вызванное приемом лекарств), эти проявления типичной аллергической реакции были относительно менее распространены при поступлении:

  • Сыпь – 15 процентов.
  • Лихорадка – 27 процентов.
  • Эозинофилия – 23 процента.
  • Триада: сыпь, лихорадка и эозинофилия – 10 процентов.

Похожая частота результатов была зарегистрирована в двух ретроспективных сериях, в которых участвовал в общей сложности 121 пациент. Сыпь, лихорадка, эозинофилия и триада наблюдались у 22, 36, 35 и 11 процентов соответственно. Артралгии наблюдались у 45 процентов пациентов.

Таким образом, первоначально описанная классическая триада встречается реже, чем сообщалось первоначально. Вероятно, это связано с отсутствием случаев метициллин-индуцированного ОИН и (возможно) увеличением числа случаев, не являющихся прямым следствием аллергической реакции. Кроме того, некоторые агенты, такие как НПВП и ингибиторы протонной помпы (ИПП), реже вызывают лихорадку, сыпь и эозинофилию по сравнению с другими агентами.

Типичного диапазона времени начала лекарственно-индуцированного ОИН не существует. Начало лекарственно-индуцированного ОИН после воздействия препарата может варьироваться от трех до пяти дней (как происходит при втором воздействии вызывающего наркотик препарата), от нескольких недель до многих месяцев, как происходит после первого воздействия вызывающего заболевание препарата. Однако латентный период от первоначального воздействия препарата может составлять всего один день при использовании рифампицина или до 18 месяцев при приеме НПВП.

У пациентов с ОИН, не связанным с приемом препарата, могут наблюдаться симптомы, связанные с сопутствующей инфекцией или системным заболеванием, например, системная красная волчанка (СКВ), саркоидоз, синдром тубулоинтерстициального нефрита с увеитом и синдром Шегрена. 

У пациентов с интерстициальным нефритом, связанным с иммуноглобулином G4 (IgG4), могут наблюдаться внепочечные признаки и симптомы. В серии из 23 пациентов неспецифические симптомы, такие как лихорадка, артралгии, поражения кожи и отеки, присутствовали у трех, пяти, одного и двух пациентов соответственно.

В целом, у 96 процентов пациентов с IgG4-ассоциированным ОИН наблюдались внепочечные поражения, включая сиаладенит у 19 (82 процентов), лимфаденопатию у 10 (44 процентов), аутоиммунный панкреатит у 9 (39 процентов), дакриоаденит у 7 (30 процентов) и поражения легких (интерстициальная пневмония и узловые поражения) у 6 (26 процентов).

Лабораторные и инструментальные данные при остром интерстициальном нефрите

Острый интерстициальный нефрит

Как правило, у пациентов с острым интерстициальным нефритом наблюдается некоторая комбинация следующих лабораторных показателей с некоторыми вариациями в зависимости от основной причины.

Увеличение креатинина в плазме. Практически у всех пациентов при поступлении наблюдается повышение концентрации креатинина в плазме. Если ОИН вызван лекарственным средством, повышение уровня креатинина временно связано с приемом препарата, вызывающего заболевание. Острое повреждение почек может быть тяжелым; в двух ретроспективных исследованиях среди 121 пациента с ОИН 40 процентов нуждались в диализе.

Эозинофилия и эозинофилурия. Хотя эозинофилия (определяемая по абсолютному количеству эозинофилов в крови ≥500 эозинофилов/мкл) обнаруживается только в 25–35 процентах случаев ОИН, ее выявление у пациентов с острым поражением почек без какой-либо другой очевидной причины, должно вызывать подозрение на лекарственно-индуцированный ОИН. Эозинофилурия, определяемая эозинофилами, которые составляют более 1 процента лейкоцитов мочи при окрашивании по Гензелю, была ассоциирована с ОИН. Однако эозинофилы в моче не позволяют отличить ОИН от других причин ОПП, а отсутствие эозинофилурии не исключает возможности ОИН. Отсутствие клинической полезности эозинофилов для диагностики острого интерстициального нефрита было лучше всего показано в ретроспективном исследовании, которое нашло корреляцию обнаружения эозинофилов в моче с подтвержденным биопсией ОИН. Пятьсот шестьдесят шесть пациентов прошли биопсию почки и исследование эозинофилов в моче по поводу ОПП. Среди 179 пациентов, у которых был положительный тест на эозинофилы в моче (определяемые как ≥1 процента лейкоцитов в моче), только у 28 при биопсии был обнаружен ОИН. И наоборот, среди 387 пациентов, у которых был отрицательный тест на эозинофилы, у 63 был подтвержденный биопсией ОИН. В этом исследовании эозинофилы в моче были обнаружены при многих других заболеваниях почек, включая острый тубулярный некроз, серповидный и пролиферативный гломерулонефрит, и их присутствие не изменяло предтестовую вероятность ОИН при биопсии.

В некоторых исследованиях, хотя и не во всех, предполагается, что эозинофилия и эозинофилурия менее распространены при ОИН, вызванным НПВП, по сравнению с другими препаратами.

Характерный осадок мочи. В осадке мочи обычно обнаруживаются лейкоциты, эритроциты и цилиндры лейкоцитов. Цилиндры эритроцитов, которые обычно наблюдаются при гломерулонефрите, также были описаны при ОИН, хотя это случается редко. Однако у некоторых пациентов не обнаруживается никаких изменений в мочевом осадке или изолированной микрогематурии и лейкоцитурии. Отсутствие результатов анализа мочи не исключает диагноз ОИН.

Различная степень протеинурии. Протеинурия может варьировать от ее отсутствия или минимальной до >1 г/день. В двух ретроспективных сериях, включавших в общей сложности 121 пациента, средняя и медианная экскреция белка составляла 0,9±1,1 г/день (диапазон от 0 до 6 г/день) и 0,70 г/день (межквартильный диапазон от 0,39 до 1,0 г/день). соответственно. У пожилых людей может быть более высокая вероятность развития значительной протеинурии.

У некоторых пациентов может наблюдаться протеинурия нефротического диапазона. Сопутствующий нефротический синдром из-за болезни минимальных изменений или мембранозной нефропатии редко наблюдается при приеме НПВП и в отдельных случаях индуцируется ампициллином, рифампином, интерфероном или ранитидином. Однако в одном исследовании, цитированном выше, хотя протеинурия была значительно выше при НПВП-индуцированном ОИН по сравнению с другими типами лекарственно-индуцированной патологии, протеинурия нефротического диапазона наблюдалась редко. Кроме того, хотя эти и другие препараты могут вызывать тяжелую протеинурию, основное заболевание (такое как диабетическая нефропатия или гломерулонефрит, вызванный бактериальным эндокардитом) может быть ответственным, по крайней мере, за часть протеинурии у некоторых пациентов.

Признаки тубулоинтерстициального повреждения, такие как синдром Фанкони и почечный канальцевый ацидоз, могут присутствовать, но редко доминируют в клинической картине.

Высокая фракционная экскреция натрия. Фракционная экскреция натрия (FENa) может составлять >1 процента, что частично указывает на повреждение канальцев. Калькуляторы FENa доступны как в стандартных единицах, так и в единицах СИ. Однако могут наблюдаться и более низкие значения, особенно у пациентов с неолигурией и менее тяжелой почечной недостаточностью.

Рентгенологические данные, позволяющие диагностировать ОИН, неизвестны. Рентгенологические данные, в том числе выраженное увеличение почек с поражениями низкой плотности, могут наблюдаться у пациентов с IgG4-ассоциированным ОИН.

Диагностика острого интерстициального нефрита

Острый интерстициальный нефрит

Острый интерстициальный нефрит следует заподозрить у пациента, у которого наблюдается повышенный уровень креатинина в сыворотке крови и анализ мочи, показывающий лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры и, в некоторых случаях, эозинофилурию. Также могут наблюдаться эритроциты и, реже, цилиндры эритроцитов, хотя макрогематурия совершенно необычна. Лекарственно-индуцированный ОИН следует подозревать, когда появление характерных лабораторных результатов временно связано с началом приема нового препарата, особенно того, который, как ранее сообщалось, вызывал ОИН. Однако у некоторых пациентов имеется мягкий осадок с небольшим количеством клеток или цилиндров. Таким образом, относительно нормальный анализ мочи не должен исключать диагноз.

Окончательный диагноз ОИН ставится только при биопсии почки. Часто считается ненужным ставить окончательный диагноз, например, среди пациентов, у которых четко задокументировано начало почечной недостаточности после начала приема основного «виновного» препарата и у которых улучшение происходит сразу же после его препарата.

Когда имеет смысл делать биопсию почки при подозрении на ОИН:

  • Пациенты, у которых анализ мочи характерен для ОИН, но они не принимают потенциально опасный в этом смысле препарат.
  • Пациенты, которые получают лечение препаратом, вызывающим ОИН, но не имеют характерного анализа мочи. Некоторые из препаратов, вызывающих ОИН, могут также вызывать другие формы острого повреждения почек (ОПП). Например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут усугублять предпочечное заболевание, ингибируя выработку сосудорасширяющих простагландинов
  • Пациенты, которым рассматривается возможность лечения глюкокортикоидами по поводу ОИН (обычно вызванной приемом лекарств). У отдельных пациентов (например, у тех, у кого высокий риск осложнений биопсии или у тех, кто не желает проходить биопсию) глюкокортикоиды могут быть начаты без предварительного проведения биопсии почки. Однако среди пациентов, состояние которых не улучшается после первых пяти-семи дней эмпирической терапии глюкокортикоидами, пациентам без противопоказаний следует провести биопсию, чтобы исключить другие диагнозы или тяжелый интерстициальный фиброз.
  • Пациенты с предполагаемой лекарственным ОИН, которые первоначально не лечатся глюкокортикоидами и не имеют выздоровления после прекращения лекарственной терапии. Обычно мы проводим биопсию почки примерно через две недели после прекращения приема препарата, вызывающего нарушение, если за это время не наблюдается улучшения функции почек. Однако врачи ждут разное время, чтобы дать возможность восстановиться, прежде чем выполнять биопсию. Некоторые ждут три-четыре дня, тогда как другие ждут, пока у пациента не появится необходимость в заместительной почечной терапии.
  • Пациенты с выраженной почечной недостаточностью, при условии, что почечная недостаточность возникла относительно недавно (т.е. в течение трех месяцев).
  • Пациенты с какими-либо признаками (например, протеинурией высокой степени), которые делают диагноз ОИН неопределенным.

Пациенты, у которых анализ мочи характерен для ОИН, но не имеет повышенного уровня креатинина, также могут рассматриваться в качестве кандидатов для проведения биопсии, но такие пациенты редко обращаются за медицинской помощью, поскольку анализ мочи обычно проводится только после обнаружения повышенного уровня креатинина в сыворотке. Более того, в таких случаях, как правило, проще и безопаснее просто удалить потенциально вызывающие нарушения лекарства.

Лечение острого интерстициального нефрита, вызванного лекарствами

hospital-ward-friendly-male-nurse-talks.jpg

Прекращение лечения потенциального возбудителя является основой терапии острого интерстициального нефрита. Глюкокортикоиды назначают в случаях тяжелого нарушения функции почек или у пациентов, состояние которых не наступает после отмены препарата, вызывающего нарушение.

Данных рандомизированных контролируемых исследований или крупных обсервационных исследований, подтверждающих лечение ОИН, нет. Один из возможных вариантов действий, основанный на доказательствах низкого качества, подразумевает следующее.

  • Прекращение приема потенциально опасного препарата почти у всех пациентов с подозрением на ОИН.
  • Если существует несколько потенциально опасных препаратов, обычно рекомендуется прекращать их прием последовательно, если острое повреждение почек (ОПП) легкой степени тяжести; однако это необходимо делать одновременно, если ОПП является тяжелым.
  • Однако прекращается прием потенциально опасного препарата, если он является решающим средством лечения тяжелого заболевания, нет разумных альтернатив и диагноз не определен (например, биопсия почки не проводилась).

В некоторых ситуациях необходимо избегать приема целых классов и родственных классов лекарств (например, пациенты, у которых развивается ОИН вследствие приема цефалоспоринов, должно избегать приема других цефалоспоринов или пенициллинов).

Большинство случаев ОИН представляют собой аллергические реакции, о чем свидетельствует частое наличие системных проявлений гиперчувствительности, отсутствие зависимости «доза-реакция», улучшение после прекращения приема препарата и быстрый рецидив после случайного повторного воздействия препарата или близкородственного антигена. 

Мониторинг пациентов с острым интерстициальным нефритом

hospital-ward-portrait-elderly-man-wearing.jpg

Пациентов, начавших лечение глюкокортикоидами, необходимо тщательно контролировать на предмет ответа. Как правило, если прекратить прием вызывающего агента и начать прием глюкокортикоидов в течение семи дней после соответствующего вмешательства, то у многих, но не у всех пациентов функция почек начнет восстанавливаться в течение последующих одной-двух недель. У пациентов с ОИН другой этиологии (т. е. немедикаментозной) может потребоваться больше времени для первоначального выздоровления, и им потребуется более продолжительная общая продолжительность лечения.

У пациентов, у которых наблюдается улучшение функции почек в течение одной-двух недель лечения, снижение дозы может начаться после двух полных недель лечения в дозе 1 мг/кг. Дозу преднизолона следует снижать на 10 мг каждые три-пять дней до достижения дозы 10 мг, с последующим более медленным снижением дозы для предотвращения надпочечниковой недостаточности. Общая продолжительность лечения составляет от 4 до 12 недель. Однако продолжительность лечения может быть подобрана индивидуально с учетом реакции и побочных эффектов глюкокортикоидной терапии.

Можно рекомендовать следующие действия у пациентов с лекарственно-индуцированным ОИН, которым не удается выздороветь в течение трех-четырех недель после отмены вызывающего агента и начала приема глюкокортикоидов:

  • Рассматривается альтернативные этиологии ОПП, особенно если биопсия не была проведена для подтверждения ОИН. Если это возможно, в это время следует провести биопсию.
  • Если ОИН был подтвержден биопсией, то невозможность выздоровления может отражать существенное хроническое повреждение почек, а не острое воспалительное повреждение. Таким образом, особое внимание следует уделять степени интерстициального фиброза, наличию гранулематозного воспаления и других хронических гистологических изменений, которые могут влиять на степень ответа на глюкокортикоиды. У таких пациентов с тяжелыми хроническими изменениями и отсутствием признаков острого воспалительного инфильтрата улучшение вряд ли наступит, и им следует постепенно снижать дозу глюкокортикоидов и прекращать их прием.
  • Однако, если в интерстиции имеется патологический воспалительный инфильтрат, состоящий из Т-клеток, плазматических клеток и эозинофилов, мы можем продлить курс глюкокортикоидов или заменить глюкокортикоиды альтернативным иммунодепрессантом. Качественных данных нет. Однако в практике обычно продолжают терапию глюкокортикоидами в общей сложности от 8 до 12 недель, если только у пациента не разовьются серьезные нежелательные явления, связанные с глюкокортикоидами. Если через 8–12 недель ответа не будет или если продолжение приема глюкокортикоидов невозможно из-за побочных эффектов, есть возможность перейти на микофенолата мофетил.

Прогноз острого интерстициального нефрита

man-calming-his-patient-before-gastroscopy.jpg

Для лекарственно-индуцированной ОИН прогностические данные наиболее доступны для метициллина, который больше не доступен, поскольку, по оценкам, он вызывает ОИН у 17 процентов пациентов, получавших лечение более 10 дней.

Восстановление функции почек наблюдалось в подавляющем большинстве случаев ОИН, вызванного метициллином, либо при отмене препарата, вызывающего заболевание, либо при терапии глюкокортикоидами. Процент восстановления функции почек при ОИН ниже из-за приема других препаратов, кроме метициллина. Прогноз ОИН, вызванного другими провоцирующими факторами (например, саркоидозом, инфекцией), недостаточно описан. Часто требуется срочный диализ, но только примерно 10 процентов пациентов остаются зависимыми от диализа.

Восстановление функции почек часто бывает неполным, со стойким повышением концентрации креатинина в сыворотке крови у 40 процентов пациентов. Например, в обзоре опубликованных серий острого интерстициального нефрита, в которых у многих пациентов пик креатинина сыворотки был >5,5 мг/дл (500 микромоль/л), креатинин сыворотки в конце наблюдения был менее 1,2 и 1,7 мг/дл (110 и 150 микромоль/л) у 49 и 68 процентов соответственно. Конечная концентрация креатинина в сыворотке не коррелировала с максимальным значением во время ОИН.

Клинические показатели снижения вероятности выздоровления включают длительную почечную недостаточность (более трех недель), ОИН, связанный с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также определенные гистологические данные (включая интерстициальные гранулемы, интерстициальный фиброз и канальцевую атрофию) при биопсии почки. Например, в многоцентровом ретроспективном исследовании 182 пациентов с подтвержденной биопсией ОИН, получавших глюкокортикоиды, пациенты с интерстициальным фиброзом> 50 процентов при первоначальной биопсии с большей вероятностью испытывали плохое выздоровление (определяемое как улучшение функции клубочков <25 процентов) через шесть месяцев по сравнению с пациентами с меньшей степенью хронического течения (отношение шансов [ОШ] 8,7, 95% ДИ 2,7–27,4).


Список литературы

  1. Abraham PA, Keane WF. Glomerular and interstitial disease induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Am J Nephrol 1984; 4:1.
  2. Appel GB. The treatment of acute interstitial nephritis: More data at last // Kidney Int 2008; 73:905.
  3. Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis // Nephrol Dial Transplant 2004; 19:8.
  4. Bhaumik SK, Kher V, Arora P, et al. Evaluation of clinical and histological prognostic markers in drug-induced acute interstitial nephritis // Ren Fail 1996; 18:97.
  5. Buysen JG, Houthoff HJ, Krediet RT, Arisz L. Acute interstitial nephritis: a clinical and morphological study in 27 patients // Nephrol Dial Transplant 1990; 5:94.
  6. Clarkson MR, Giblin L, O'Connell FP, et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy // Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2778.
  7. Clive DM, Stoff JS. Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs // N Engl J Med 1984; 310:563.
  8. Corwin HL, Korbet SM, Schwartz MM. Clinical correlates of eosinophiluria // Arch Intern Med 1985; 145:1097.
  9. Davison AM, Jones CH. Acute interstitial nephritis in the elderly: a report from the UK MRC Glomerulonephritis Register and a review of the literature // Nephrol Dial Transplant 1998; 13 Suppl 7:12.
  10. Fernandez-Juarez G, Perez JV, Caravaca-Fontán F, et al. Duration of Treatment with Corticosteroids and Recovery of Kidney Function in Acute Interstitial Nephritis // Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:1851.
  11. Galpin JE, Shinaberger JH, Stanley TM, et al. Acute interstitial nephritis due to methicillin // Am J Med 1978; 65:756.
  12. González E, Gutiérrez E, Galeano C, et al. Early steroid treatment improves the recovery of renal function in patients with drug-induced acute interstitial nephritis // Kidney Int 2008; 73:940.
  13. Handa SP. Drug-induced acute interstitial nephritis: report of 10 cases // CMAJ 1986; 135:1278.
  14. Kida H, Abe T, Tomosugi N, et al. Prediction of the long-term outcome in acute interstitial nephritis // Clin Nephrol 1984; 22:55.
  15. Kodner CM, Kudrimoti A. Diagnosis and management of acute interstitial nephritis // Am Fam Physician 2003; 67:2527.
  16. Koselj M, Kveder R, Bren AF, Rott T. Acute renal failure in patients with drug-induced acute interstitial nephritis // Ren Fail 1993; 15:69.
  17. Laberke HG, Bohle A. Acute interstitial nephritis: correlations between clinical and morphological findings // Clin Nephrol 1980; 14:263.
  18. Michel DM, Kelly CJ. Acute interstitial nephritis // J Am Soc Nephrol 1998; 9:506.
  19. Muriithi AK, Leung N, Valeri AM, et al. Biopsy-proven acute interstitial nephritis, 1993-2011: a case series // Am J Kidney Dis 2014; 64:558.
  20. Neilson EG. Pathogenesis and therapy of interstitial nephritis // Kidney Int 1989; 35:1257.
  21. Nolan CR 3rd, Anger MS, Kelleher SP. Eosinophiluria--a new method of detection and definition of the clinical spectrum // N Engl J Med 1986; 315:1516.
  22. Ooi BS, Jao W, First MR, et al. Acute interstitial nephritis. A clinical and pathologic study based on renal biopsies // Am J Med 1975; 59:614.
  23. Praga M, González E. Acute interstitial nephritis // Kidney Int 2010; 77:956.
  24. Preddie DC, Markowitz GS, Radhakrishnan J, et al. Mycophenolate mofetil for the treatment of interstitial nephritis // Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:718.
  25. Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis // Kidney Int 2001; 60:804.
  26. Schwarz A, Krause PH, Kunzendorf U, et al. The outcome of acute interstitial nephritis: risk factors for the transition from acute to chronic interstitial nephritis // Clin Nephrol 2000; 54:179.
  27. Ten RM, Torres VE, Milliner DS, et al. Acute interstitial nephritis: immunologic and clinical aspects // Mayo Clin Proc 1988; 63:921.
  28. Tsai JD, Lee HC, Lin CC, et al. Epstein-Barr virus-associated acute renal failure: diagnosis, treatment, and follow-up // Pediatr Nephrol 2003; 18:667.
  29. Valluri A, Hetherington L, Mcquarrie E, et al. Acute tubulointerstitial nephritis in Scotland // QJM 2015; 108:527.
  30. Yang CW, Wu MS, Pan MJ, et al. The Leptospira outer membrane protein LipL32 induces tubulointerstitial nephritis-mediated gene expression in mouse proximal tubule cells // J Am Soc Nephrol 2002; 13:2037.
  31. Zuliani E, Zwahlen H, Gilliet F, Marone C. Vancomycin-induced hypersensitivity reaction with acute renal failure: resolution following cyclosporine treatment // Clin Nephrol 2005; 64:155.
  32. Команденко М. С., Сережин Б. С., Козлов В. В. Роль сенсибилизации в прогрессировании тубуло-интерстициальной патологии // Нефрология, vol. 1, no. 2, 1997, pp. 56-60.
  33. Маковецкая Г.А., Гасилина Е.С., Борисова О.В. Функциональный портрет почки при тубуло-интерстициальных поражениях у детей // Нефрология, vol. 7, no. 2, 2003, pp. 55-61.
  34. Мясоедов Е.В. Особенности течения лекарственного поражения почек // Бюллетень медицинских интернет-конференций, vol. 4, no. 4, 2014, pp. 398.
  35. Остроумова О. Д., Клепикова М. В., Литвинова С. Н. Лекарственно-индуцированный острый интерстициальный нефрит // Сибирское медицинское обозрение, no. 4 (130), 2021, pp. 34-50.
  36. Чуб О.И., Павленко Н.В., Мордовец Е.М. Острый интерстициальный нефрит: значение морфологического диагноза // Почки, no. 4 (14), 2015, pp. 96-99.




Последние статьи