Алгоритм применения короткого курса финастерида у больных с доброкачественной гиперплазией простаты перед выполнением трансуретральной резекции предстательной железы

К.Б. КОЛОНТАРЕВ, к.м.н., Г.Р. КАСЯН, к.м.н., ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра урологии

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) или аденома простаты, как ее называли долгое время, распространена настолько, что многие исследователи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин, проживших достаточно долго, чтобы ДГП успела развиться. ДГП является одним из наиболее частых заболеваний мужчин начиная с 40–50 лет. Гистологически она обнаруживается более чем у 60% 60-летних пациентов и более чем у 40% мужчин этого возраста проявляет себя клинически [1]. Около 20% мужчин, достигших 60-летнего возраста, отмечают значительное ухудшение качества жизни, обусловленное расстройством мочеиспускания. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы характеризуется широкой вариабельностью симптоматики.

Введение

Гематурия – является хорошо известным симптомом ДГП, который может привести к развитию анемии, необходимости проведения трансфузионной терапии, а также к такому грозному осложнению, как тампонада мочевого пузыря. К настоящему времени причина развития гематурии у больных с гиперплазией простаты до конца не ясна, тем не менее ряд авторов предполагают, что причина гематурии кроется в повышенной васкуляризации предстательной железы, обусловленной наличием рыхлой простатической ткани [4]. По данным проведенного исследования выявлено, что в 12% случаев гематурия является первичным показанием для выполнения оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты [5].

Впервые попытка выполнения хирургического лечения ДГП была выполнена более 100 лет назад. В то время единственным существующим методом являлась трансвезикальная простатэктомия. В настоящее время в арсенале у урологов имеется достаточное количество вариантов хирургического лечения данного распространенного заболевания. Во всем мире трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) на протяжении длительного времени является золотым стандартом хирургического лечения ДГП [2]. Эффективность данного метода составляет около 80–90%, однако наряду с высокой эффективностью у данного метода есть ряд осложнений. К наиболее значимым и часто встречающимся осложнениям ТУРП относятся интра- и постоперационное кровотечение и развитие т. н. ТУР-синдрома [3].

Ингибитор 5-альфа-редуктазы – финастерид является препаратом, рекомендованным всеми профессиональными ассоциациями мира для консервативной терапии ДГП. Данный препарат взаимодействует с изоферментом и ингибирует 5-альфа-редуктазу II типа. Финастерид снижает выработку сосудистого эндотелиального фактора роста, ингибирует ангиогенез и уменьшает плотность микрососудистых элементов в предстательной железе. Совокупность вышеуказанных механизмов объясняет способность препарата снижать кровоточивость простатических сосудов [6]. В проведенных позднее исследованиях была доказана способность финастерида, назначаемого до оперативного лечения, снижать степень кровотечения у больных с доброкачественной гиперплазией простаты, перенесших ТУРП [7, 8].

Материалы и методы

В нашей работе для определения степени васкуляризации предстательной железы мы использовали ультразвуковое исследование с цветным допплеровским сканированием при помощи трансректального датчика (ТРУЗДС). Принцип допплеровского сканирования основан на направлении потока крови по сосудистому руслу по отношению к ультразвуковому датчику. Направление тока крови к датчику отображается на дисплее в виде участков, окрашенных в красный цвет, направление тока крови от датчика отображается в виде участков синего цвета (рис. 1). Данный принцип был использован Neumaier C.E. et al. (1995) для определения степени васкуляризации патологически неизмененной предстательной железы [9].

В нашей работе мы применяли аналогичную методику для определения уровня васкуляризации предстательной железы у больных с доброкачественной гиперплазией простаты до и после 8-недельного курса приема дутастерида.

В исследование были включены 48 пациентов с ДГП. Всем пациентам планировалось выполнение трансуретральной резекции простаты. Критериями включения в исследование являлись значение ПСА менее 2,5 нг/мл и отсутствие изменений по данным пальцевого ректального исследования (ПРИ). Критерии исключения: активная мочевая инфекция, острая задержка мочи, любые противопоказания к выполнению ТУРП. Все пациенты перед началом исследования подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Все ультразвуковые исследования были проведены одним специалистом. В нашей работе мы использовали диагностическую ультразвуковую систему ProFocus 2202, B&K Medical, Denmark. Все исследования были проведены в положении пациента лежа на левом боку с приведенными к животу коленями. В начале исследования, с использованием пошаговой техники (шаг – 0,5 см) проводилась оценка и измерение предстательной железы. Измерялся объем переходной зоны, основанный на максимальном размере зоны в аксиальной проекции, диаметре зоны и расстоянии от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря в сагиттальной проекции. Далее производилась оптимизация цветовой гаммы допплеровского сканирования для визуализации наиболее слабого и наиболее сильного тока крови. В нашей работе мы подсчитывали каждый участок, окрашенный при допплеровском исследовании.

Основываясь на работе S. Krsvchik et al. (2009), мы использовали частоту сканирования датчика 0,3 кГц. Авторы считали, что именно такая частота наиболее подходит для изучения васкуляризации предстательной железы. Более того, при таком режиме удается избежать артефактов и посторонних «шумов» со стороны прилегающих тканей [10].

После выполнения исходного ТРУЗДС все пациенты случайным образом были распределены в две группы. Пациенты первой группы (24 человека) получали в течение 8 нед. финастерид в дозировке 5 мг однократно, пациентам второй (контрольной) группы (24 человека) было предложено динамическое наблюдение в течение того же периода времени. Спустя 8 нед. все пациенты подверглись повторному ТРУЗДС для оценки васкуляризации предстательной железы.

С целью определения влияния финастерида на интра- и постоперационное кровотечение пациентам обеих групп была выполнена трансуретральная резекция простаты. При этом нами были оценены: продолжительность оперативного вмешательства, объем резецированной железы, объем ирригационного раствора, а также уровень гемоглобина после оперативного вмешательства.

Для статистической обработки нами был использован критерий Стьюдента для сравнения средних значений показателей со стандартными отклонениями.

Результаты

Исходное количество подсчитанных окрашенных участков при ТРУЗДС у пациентов I и контрольной групп составило 13,3 + 3,18 и 13,1 + 4,2 соответственно. Статистически достоверной разницы между данными показателями двух групп выявлено не было (р > 0,05). Объем предстательной железы у пациентов этих групп не превышал 80 см3 (30,7–77,3). Всем пациентам спустя 8 нед. было проведено повторное ультразвуковое исследование с цветным допплеровским сканированием. При этом среднее количество окрашенных участков составило: 7,6 + 4,5 и 12,9 + 3,2 в группе пациентов, принимавших финастерид и контрольной группе соответственно. При сравнении полученных результатов с исходными значениями в группе I была выявлена статистически достоверная разница (р < 0,05), тогда как в контрольной группе статистически достоверного различия между сравниваемыми показателями получено не было (р > 0,05). При дальнейшем анализе полученных результатов было выявлено, что достоверное уменьшение окрашенных участков при допплеровском сканировании в группе I выявлено у 20 пациентов (83,3%), в контрольной группе достоверного уменьшения окрашенных участков ни у одного пациента выявлено не было. Нами было отмечено значимое улучшение качества мочеиспускания у 4 пациентов (3 пациента из группы I, 1 пациент из контрольной группы).

В дальнейшем исследовании приняли участие 40 пациентов (22 пациента группы I и 19 пациентов контрольной группы). Два пациента из группы, получавшей терапию дутастеридом, и пять пациентов из контрольной группы отказались от дальнейшего участия в исследовании.

Все 40 трансуретральных резекций предстательной железы были выполнены одним хирургом. При этом средний возраст пациентов первой группы составил 65,8 + 2,5 года, средний возраст пациентов контрольной группы – 65,4 + 5,3 года. Статистически достоверной разницы при сравнении средних значений возраста, исследуемых групп нами выявлено не было (р > 0,05). Также мы не выявили статистически достоверных отличий между средними значениями объема переходной зоны, уровнем гемоглобина до и после ТУРП, а также весом резецированной ткани у пациентов двух групп. При сравнении времени оперативного вмешательства и объема использованной ирригационной жидкости нами была выявлена статистически достоверная разница между средними показателями двух исследуемых групп (табл. 1). Троим пациентам из контрольной группы в послеоперационном периоде потребовалось проведение трансфузионной терапии.

Обсуждение

Как уже было описано выше рядом ученых, были выполнены исследования по определению способности финастерида снижать степень васкуляризации предстательной железы [7, 8]. Данный эффект можно объяснить способностью финастерида снижать экспрессию эндотелиального фактора роста и уменьшать плотность микрососудистого русла в простатической ткани [6]. Результаты этих работ позволили другим исследователям выполнить работы по изучению степени васкуляризации ткани простаты при помощи ультразвукового исследования с цветным допплеровским сканированием с использованием трансректального датчика [11, 12].

В своей работе Cho et al. (2000) подсчитывали каждый окрашенный участок при допплеровском сканировании патологически неизмененной простаты и предстательной железы у больных с хроническим простатитом [13]. Основываясь на вышеуказанной работе, а также на исследовании S. Krsvchik et al. (2009), в котором авторы также посчитывали каждый окрашенный участок для определения степени васкуляризации предстательной железы до и после терапии финастеридом [10], в нашей работе мы решили придерживаться такой же методики оценки степени васкуляризации предстательной железы.

В нашей работе статистически достоверное снижение степени васкуляризации простаты спустя 8 нед. приема финастерида отмечено в 83,3% случаев исследуемой группы, что сравнимо с данными, полученными S. Krsvchik et al. [10] (снижение степени васкуляризации в 72% случаев), а также с данными, полученными в работе Desgrandchamps et al. (2006) [14].

Трансуретральная резекция предстательной железы является золотым стандартом в хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии простаты. Однако такие осложнения, как кровотечение и развитие ТУР-синдрома, являются наиболее грозными и наиболее часто встречающимися осложнениями при выполнении данного оперативного вмешательства [15, 16]. Применение финастерида в предоперационном периоде может привести к снижению степени выраженности кровотечения во время выполнения ТУРП. Результаты некоторых работ подтверждают данное мнение [7, 8], другие авторы считают это утверждение сомнительным [17]. В нашем исследовании мы отметили статистически значимое снижение времени операции и объема ирригационной жидкости, использованной во время выполнения ТУРП в группе пациентов, принимавших финастерид, по сравнению с контрольной группой. Нами не было отмечено различий в уровне гемоглобина до и после операции у больных группы I и контрольной группы. С другой стороны, ни одному из пациентов группы I не потребовалось проведения трансфузионной терапии, по сравнению с пациентами контрольной группы (необходимость проведения трансфузии в трех случаях), что косвенно подтверждает мнение о снижении степени кровотечения во время ТУРП у больных с ДГП после короткого курса терапии финастеридом.

Выводы

Основываясь на результатах нашего исследования, можно заявить о достоверном снижении васкуляризации предстательной железы у больных с доброкачественной гиперплазией простаты после 8-недельного курса терапии финастеридом, что, несомненно, оптимизирует выполнение и результаты ТУРП. Данные результаты позволяют рекомендовать алгоритм применения короткого курса финастерида в течение 8 нед. в плане предоперационной подготовки больных с доброкачественной гиперплазией простаты перед выполнением ТУРП с целью снижения степени васкуляризации простаты.

Литература

1.    Lepor H. Pathophysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Rev in Urol, 2004, 6 (Suppl. 9): 310.
2.    EAU Guidelines, 2009 update.
3.    Reich O, Gratzke C, Bachmann A et al. Urology Section of the Bavarian Working Group for Quality Assurance. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: A prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol., 2008,180(1): 246-249.
4.    Foley SJ and Bailey DM. Microvessel density in prostatic hyperplasia. BJU Int, 2000, 85: 70.
5.    Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, Peters PC and Writing Committee: Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol, 1989, 141: 243.
6.    Pareek G, Shevchuk M, Armenakas NA et al. The effect of finasteride on the expression of vascular endothelial growth factor and microvessel density: A possible mechanism for decreased prostatic bleeding in treated patients. J Urol., 2003, 169(1): 20-23.
7.    Donohue JF, Sharma H, Abraham R, Natalwala S, Thomas DR,Foster MC. Transurethral prostate resection and bleeding: A randomized, placebo controlled trial of role of finasteride for decreasingoperative blood loss. J Urol., 2002, 168(5): 2024-2026.
8.    Sandfeldt L, Bailey DM, Hahn RG. Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with finasteride. Urology, 2001, 58(6): 972-976.
9.    Neumaier CE, Martinoli C, Derchi LE, Silvestri E, Rosengerg I. Normal prostate gland: Examination with color Doppler US. Radiology, 1995, 196: 453-457.
10.    Sergey Kravchick, Shmuel Cytron, Alla Mamonov, Ronit Peled, Lina Linov Effect of Short-term Dutasteride Therapy on Prostate Vascularity in Patients With Benign Prostatic Hyperplasia: A Pilot Study Urology, 2009, June, 73 (6): 1274-1278.
11.    Mitterberger M, Pinggera G, Horninger W, et al. Dutasteride prior to contrast-enhanced colour Doppler ultrasound prostate biopsy increases prostate cancer detection. Eur Urol., 2008, 53: 112-117.
12.     Ives EP, Gomella LG, Halpern EJ. Effect of dutasteride therapy on Doppler US evaluation of prostate: Preliminary results. Radiology, 2005, 237: 197-201.
13.    Cho IR, Keener TS, Nghiem HJ, Winter T, Kriegen JN. Prostate blood flow characteristics in the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome. J Urol., 2000, 163: 1130-1133.
14.    Desgrandchamps F, Droupy S, Irani J, Saussine C, Comenducci A. Effect of dutasteride on the symptoms of benign prostatic hyperplasia, and patient quality of life and discomfort, in clinical practice. BJU Int., 2006, 98(1): 83-88.
15.    Berger AP, Wirtenberger W, Bektic J, et al. Safer transurethral resection of the prostate: Coagulating intermittent cutting reduces hemostatic complications. J Urol., 2004, 171(1): 289-291.
16.    Borboroglu PG, Kane CJ, Ward JF, Roberts JL, Sands JP. Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s. J Urol., 1999, 162: 1307-1310.
17.    Hahn RG, Fagerström T, Tammela TL, et al. Blood loss and postoperative complications associated with transurethral resection of the prostate after pretreatment with dutasteride. BJU Int., 2007, 99(3): 587-594.

Источник: Медицинский совет, № 19, 2014