Принципы подбора ЛС при остеопорозе

 16732

Принципы подбора ЛС при остеопорозе
В медикаментозном лечении остеопороза (ОП) ключевая роль отводится патогенетической фармакотерапии, осуществляемой препаратами различных фармгрупп.

К препаратам с преимущественным угнетением костной резорбции относятся эстрогены и эстроген-гестагенные препараты , кальцитонины и бифосфонаты. Средствами с преимущественным стимулирующим действием на костеобразование являются фториды. ЛС с многоплановым действием на оба процесса костного ремоделирования (ингибирование резорбции кости и стимуляцию костеобразования), в свою очередь, представлены препаратами витамина D, солей кальция, а также Остеогеноном.

Выбор ЛС для конкретного пациента обусловлен полом, видом ОП, его тяжестью (переломы в анамнезе), сопутствующими заболеваниями, предпочтительным путем введения и другими факторами.

Бисфосфонаты связываются в кости с гидроксиапатитом и подавляют костную резорбцию путем уменьшения числа и активности остеокластов. Кроме этого, они предотвращают остеолиз, индуцированный многими факторами, имеющими значение в развитии различных форм ОП. Бифосфонаты стимулируют остеогенез, нормализуют положительный баланс между резорбцией и восстановлением костей, регулируют фосфорно-кальциевый обмен, способствуют формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой. Соотношение степени подавляющего влияния на минерализацию и резорбцию костной ткани у разных препаратов отличается.

По фармакодинамическому профилю среди всех бифосфонатов выделяется этидроновая кислота, которая используется не только для лечения и профилактики ОП (ОП иммобилизации), но и для терапии нефроуролитиаза, поскольку способна поддерживать кальций в растворенном состоянии и снижает образование его нерастворимых соединений с оксалатами, фосфатами и мукополисахаридами, предупреждая рецидивы образования камней. Принимается внутрь в виде концентрированного раствора.

За исключением этидроновой кислоты все бифосфонаты плохо всасываются в ЖКТ: абсорбция при приеме внутрь составляет 1–5% даже натощак. Около 40–80% использованной дозы препаратов выводится через почки, оставшееся количество прочно фиксируется в костной ткани.

Кроме этидроновой кислоты, исключительно в пероральной лекарственной форме (ЛФ) выпускается лишь алендроновая кислота. Золендроновая кислота и памидроновая кислота в силу вышеназванных фармакокинетических особенностей производятся только в перфузионных/инфузионных ЛФ. Клодроновая кислота, в свою очередь, - единственный бифосфонат, принимаемый как внутрь, так и вводимый парентерально.

Бифосфонаты проявляют высокий антирезорбтивный эффект у женщин в период постменопаузы, составляющих самую большую группу больных ОП. Прием алендроната в дозе 10 мг в сутки у женщин в постменопаузе повышает минеральную плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника и бедра на 5–14% и предупреждает переломы различных локализаций. Кроме этого, бифосфонаты приводят к значительному приросту МПКТ в позвоночнике и шейке бедра и снижению риска переломов позвонков у мужчин с ОП. В меньших дозах они также эффективны для профилактики ОП у постменопаузальных женщин с остеопенией. У женщин, принимающих гормональные ЛС, они оказывают дополнительный положительный эффект на костную ткань. Наконец, у пациентов, принимающих ГКС, бифосфонаты эффективны при лечении и профилактике глюкокортикоидного ОП, т.к. при этом снижается риск перелома позвонков.

Длительность приема бифосфонатов, как и других антирезорбтивных ЛС, должна составлять 3–5 лет. Препараты принимают за 30 мин. до еды или через 2 ч. после завтрака, запивая полным стаканом воды. В течение 40 мин. после приема рекомендуется сохранять вертикальное положение тела для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса. Одновременно с бифосфонатами следует принимать кальций (500–1000 мг в сутки) и витамин D (400–800 МЕ) в сутки.

Кальцитонин – эндогенный пептидный гормон, который секретируется преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. В медицине используются кальцитонины свиной, человеческий и кальцитонины рыб - лосося и угря, причем синтетический лососевый кальцитонин в 20-40 раз активнее человеческого.

Первичным эффектом кальцитонина является его связывание со специфическими рецепторами на остеокластах, что приводит к уменьшению их активности, подвижности и количества. Этим и объясняются основные биологические эффекты соединения: угнетение резорбции костной ткани, понижение концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови. Гипокальциемический эффект гормона проявляется только тогда, когда костная резорбция замедлена до той степени, при которой уменьшается выделение кальция из кости в кровь. Кальцитонин влияет на органический матрикс, подавляя распад коллагена, а также оказывает положительное действие на костеобразование. Установлено, что он стимулирует репаративные процессы при переломах костей. Кальцитонин тормозит желудочную и панкреатическую секрецию, подавляет выработку пролактина, оказывает анорексигенное и длительное обезболивающее действие.

Кальцитонин вводится в организм больного парентерально или интраназально. Первый способ введения характеризуется сравнительно высокой частотой побочных эффектов (до 20%). Эта особенность парентерального способа введения кальцитонина определяет и его место в лечении ОП: он используется преимущественно короткими курсами при острых состояниях (например, переломы позвонков). Интраназальное введение вызывает гораздо меньше побочных реакций и более удобно для длительного применения. Инъекционная или назальная ЛФ кальцитонина могут быть использованы при лечении тяжелого постменопаузального ОП, для профилактики и лечения стероидного ОП, а также ОП у мужчин. Обе формы кальцитонина являются препаратами выбора у пациентов с острым болевым синдромом на фоне компрессионных переломов тел позвонков при ОП. Он успешно применяется для остановки потери костной массы при заболеваниях, характеризующихся избыточной резорбцией (болезнь Педжета, гиперкальциемия и др.). При длительном применении кальцитонина лосося у 40–70% больных появляются специфические антитела (АТ), однако их наличие не обязательно индуцирует клиническую резистентность. Тем не менее, нейтрализующий эффект АТ к кальцитонину лосося все же может отмечаться у отдельных больных, главным образом при наличии высоких титров специфических АТ. Перерывы в лечении могут способствовать восстановлению адекватной чувствительности специфических рецепторов к кальцитонину.

Еще одну группу антирезорбтивных ЛС составляют селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов – химические вещества негормональной природы, в тканях связывающиеся с рецепторами эстрогенов. В костной ткани и при влиянии на метаболизм липидов они действуют как агонисты эстрогеновых рецепторов, а в тканях молочных желез и матки – как антагонисты женских половых гормонов, что и обусловливает их терапевтический эффект. По своему действию они могут напоминать эстрогены, но не имеют их серьезных побочных эффектов.

Из ЛС этой группы в настоящее время используется ралоксифен. Он повышает плотность ткани бедренной кости и позвоночника. Вызывает снижение резорбции костей и задержку кальция в основном за счет уменьшения его потерь через мочевыделительную систему. Уменьшает уровень общего холестерина, ЛПВП, фибриноген сыворотки, увеличивает субфракцию ЛПВП-С2. Используется для профилактики и лечения постменопаузального ОП.

Назначается в течение нескольких лет, в комбинации с препаратами кальция и витамином D.

Витамин D и его препараты усиливают всасывание кальция в кишечнике, активируют процессы костного ремоделирования, подавляют избыточную секрецию паратгормона, угнетают повышенную костную резорбцию, улучшают нервно-мышечную проводимость, сократимость и релаксацию мышц.

В настоящее время для лечения и профилактики ОП применяются:

  • нативные витамины – эргокальциферол (D2 );
  • структурные аналоги витамина D2 – дигидротахистерол;
  • кальцитриол – биологически активная форма витамина D, образующаяся при гидроксилировании в печени, а затем в почках витаминов D2 и D3;
  • активные метаболиты витамина D – альфакальцидол. Являясь химическим предшественником кальцитриола, как и последний, подвергается биотрансформации в печени.

Препараты витамина D используются вместе с солями кальция для профилактики ОП в поздней менопаузе и сенильного ОП. В плане удобства приема наиболее предпочтительны препараты, объединяющие обе группы соединений, например Альфадол-Ca, Кальций-Д3 и др.

В лечении ОП наиболее широко (в течение нескольких лет) используются активные метаболиты витамина D (как в виде монотерапии, так и в сочетании с эстрогенами, кальцитонином, бифосфонатами и фторидами). Препараты витамина D проявили себя с положительной стороны и в лечении стероидного ОП. Добавим, что препараты на основе нативных витаминов и кальцитриол разрешены к отпуску без рецепта.

Без рецепта отпускается и большинство ЛС на основе соединений кальция. Именно кальций способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани. Кроме того, он усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости.

В настоящее время соли кальция самостоятельного значения при ОП не имеют, но они должны обязательно применяться в комплексной терапии с другими ЛС, как основа патогенетической терапии и первичной профилактики. Наиболее предпочтительны комбинированные быстрорастворимые соли кальция, содержащие в 1-2 таб. необходимую суточную дозу кальция, или таблетки для рассасывания, которые хорошо переносятся пациентами. Меньше всего кальция на 1 г соли содержится в кальция глюконате, максимальное количество - в карбонате и фосфате.

Соли кальция хорошо переносятся. Для улучшения всасывания и предупреждения мочекаменной болезни их следует принимать во время или после еды. Самый распространенный побочный эффект – метеоризм и запор. Эти проблемы чаще встречаются при приеме карбоната и реже – при применении цитрата кальция. При нормальной функции почек потребление кальция в дозе до 2500 мг не способствует гиперкальциемии и камнеобразованию. Вместе с тем пациентам с мочекаменной болезнью лечение препаратами кальция следует назначать с осторожностью.

В состав препарата Остеогенон входят два компонента натурального происхождения: органический – оссеин (содержит коллаген и неколлагеновые белки) и неорганический – гидроксиапатит (содержит кальций и фосфор в физиологическом соотношении 2:1). Двойное действие на костную ткань обусловлено активацией остеобластов и торможением активности остеокластов. При лечении ОП Остеогенон назначается по 2-4 таб. (1600 – 3200 мг) дважды в день. Длительность курса устанавливается индивидуально и может составлять от 2-3 мес. до 1,5-2 лет. Препарат может применяться в комбинации с эстрогенами, кальцитонином, препаратами фтора и кальция, бифосфонатами, витамином D.

Соли фтора оказывают прямое стимулирующее влияние на остеобласты и, тем самым, повышают образование новой кости. В результате включения фторапатитов сформированная кость более резистентна к резорбции, а также более ригидна из-за изменений в структуре и размерах кристаллов.

Данная группа ЛС представлена натрия фторидом. Прием этого препарата стимулирует формирование кости и увеличивает ее плотность у женщин с ОП до 8% в год в поясничных позвонках, до 4% в проксимальных отделах бедренной кости, но в то же время снижает плотность кортикальной и лучевой костей до 2% в год. Сопутствующее назначение кальция необходимо для минимизации дефекта в минерализации и усиления резорбции кости, что сопутствует другим действиям фторида. Таким образом, кальций в кортикальной кости сохраняется в виде подвижного соединения в целях быть задействованным при усиленном формировании кости.

Натрия фторид применяют в течение 4-6 мес. по 3-4 драже, затем переходят на поддерживающую терапию.

Источник: журнал "Российские аптеки" №1-2 2008.