Остеоартроз и остеопороз: порочный тандем

 5416

Остеоартроз и остеопороз: порочный тандем

В последние десятилетия благодаря достижениям медицинской науки представления о патогенезе многих ревматических заболеваний в значительной степени изменились. В частности, были изучены механизмы взаимосвязи остеоартроза и остеопороза. Об этом мы беседуем с руководителем отдела метаболических заболеваний костей и суставов Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН доктором медицинских наук, профессором Людмилой Ивановной Алексеевой.

Людмила Ивановна, как часто ревматологи в своей практике сталкиваются с такой проблемой, как сочетание остеоартроза и остеопороза?

Некоторое время назад, когда проблему начинали изучать, считалось, что больных с сочетанной патологией немного -- не более 1%. К настоящему моменту представление изменилось. Так, по данным нашего института, сочетание остеартроза и остеопороза встречается примерно у 13--15% пациентов.

Можно ли говорить о том, что эти заболевания как-то взаимосвязаны?

Интересный вопрос. Дело в том, что раньше остеоартроз и остеопороз рассматривали как диаметрально противоположные состояния. Сегодня же мы говорим о том, что существуют общие патогенетические механизмы этих заболеваний. В чем они заключаются? Остеоартроз -- это заболевание не только хряща, как полагали раньше, но и всех тканей сустава. Большое значение в патогенезе остеоартроза имеют процессы, происходящие в субхондральной кости. На ранних этапах развития заболевания в субхондральной кости происходит ускоренное ремоделирование, ускорение резорбции, образование субхондральных кист, микропереломов. То есть процессы, которые происходят в субхондральной кости, во многом схожи с изменениями, наблюдаемыми при остеопорозе. Поэтому субхондральная кость является точкой приложения для лекарственных средств, применяемых при остеопорозе. Вот почему сейчас активно изучаются возможности применения при остеоартрозе препаратов для антиостеопоротической терапии.

Существуют ли доказательства эффективности таких препаратов при остеоартрозе?
В настоящий момент показания для лечения остеоартроза зарегистрированы только у одного антиостеопоротического препарата -- это стронция ранелат. Все остальные препараты изучаются. Накоплены определенные данные по эффективности бисфосфонатов, ведутся научные исследования по кальцитонину. Обсуждается возможность применения при остеоартрозе синтетических аналогов эстрогенов, модуляторов эстрогеновых рецепторов и их влияние на риск возникновения заболевания. Таким образом, в настоящее время проводятся работы по изучению влияния практически всех антиостеопоротических препаратов на патогенез остеоартроза и возможность их использования в лечении этого заболевания.

В чем заключаются особенности ведения пациентов с сочетанной патологией?

Медикаментозная терапия при остеоартрозе подразумевает использование препаратов двух групп. Первая -- быстродействующие симптоматические препараты, которые назначают для уменьшения боли и воспаления в пораженном суставе: НПВП, а при наличии синовита -- глюкокортикоиды, которые вводятся непосредственно в сустав. Вторая группа -- симптом-модифицирующие препараты замедленного действия. К ним относятся хондроитина сульфат, глюкозамин, неомыляемые соединения сои и авокадо, гиалуроновая кислота. Если остеоартроз сочетается с остеопорозом, мы используем антиостеопоротические средства. В этих случаях к терапии, согласно всем международным рекомендациям, добавляют препараты кальция и витамина Д.

Какова роль витамина Д при остеоартрозе?

Роль витамина Д сейчас широко обсуждается при различных нозологиях. Известно, что дефицит витамина Д влияет на риск, частоту возникновения и течение многих ревматических заболеваний. В настоящее время изучается действие препаратов витамина Д при остеоартрозе. Было инициировано три исследования, посвященных этой теме. Первое исследование не дало однозначных результатов, два других еще не закончены. Изучаются различные аспекты влияния витамина Д на остеоартроз, например генетические. Хондроциты, как и другие клетки тканей сустава, имеют рецепторы к витамину Д. В лаборатории остеоартроза НИИР РАМН мы провели работу по изучению полиморфизма этих рецепторов при остеоартрозе и получили обнадеживающие данные, свидетельствующие о влиянии витамина Д на хондроциты. Но это требует подтверждения. Есть доказательства того, что в присутствии витамина Д усиливается синтетическая функция хондроцитов. Они продуцируют больше протеогликанов, коллагена и других веществ.

То есть больным с остеоартрозом показаны препараты витамина Д?

Важно отметить следующее: дефицит витамина Д в популяции сегодня колоссальный. Мы проводили исследование, результаты которого показали, что только 3% женщин в постменопаузе имеют нормальный уровень витамина Д, у 97% выявляется гиповитаминоз. И с этой точки зрения препараты витамина Д, безусловно, показаны. То же самое справедливо и в отношении дефицита кальция, который, так же как и гиповитаминоз витамина Д, является сегодня распространенным патологическим состоянием, а это создает предпосылки для развития заболеваний пожилого возраста. По данным программы «Остеоскрининг. Россия», более 70% обследованных людей в возрасте 50 лет и старше ежедневно потребляли менее половины требуемого по возрасту количества кальция с продуктами питания. Вместе с тем недостаточное поступление и усвоение пищевого кальция и дефицит витамина Д в пожилом и старческом возрасте способствует повышению продукции паратиреоидного гормона, что ведет к ускорению потери костной массы. Поэтому соблюдение диетических рекомендаций и прием препаратов кальция и витамина Д имеют огромное значение для профилактики остеопороза и его осложнений. Кстати, выраженный дефицит витамина Д ведет не только к нарушениям минерального гомеостаза, но и способствует развитию миопатии, поскольку скелетные мышцы также имеют рецепторы к витамину Д. Как следствие, появляются изменения походки, трудности при вставании со стула и т. д. Исследования показали, что нормальный уровень витамина Д ассоциируется с улучшением мышечной силы рук, способности вставать со стула и, соответственно, меньшим риском падений.

По результатам открытого рандомизированного 3-летнего исследования, проведенного M.K. Karkkainen с соавт., назначение женщинам в постменопаузе комбинированного препарата витамина Д3 800 МЕ и 1000 мг кальция (Кальций-Дз Никомед Форте) привело к снижению риска множественных падений на 30% (отношение шансов (ОШ) 0,70, 95% ДИ 0,50--0,97, р = 0,034 ), а также уменьшению риска множественных падений, требующих медицинской помощи (ОШ 0,72, 95% ДИ 0,53--0,97, р = 0,031).
Кроме того, существует проблема вторичного остеопороза при ревматических заболеваниях. Причем, если речь идет, например, о ревматоидном артрите, вторичный остеопороз -- это не осложнение заболевания, а патогенетический процесс, наблюдаемый при аутоиммунных воспалительных болезнях. И в этом случае обязательно для лечения ревматоидного артрита (особенно при назначении глюкокортикоидов) необходимо использовать препараты кальция и витамина Д. Что же касается лечебного воздействия витамина Д при остеоартрозе, этот вопрос находится в стадии изучения.

Какие дозы витамина Д и кальция следует назначать пациентам для профилактики остеопороза и больным с сочетанной патологией?

Согласно международным рекомендациям по профилактике остеопороза, доза витамина Д составляет 800 МЕ, доза кальция -- 1 000 мг.

В каких случаях следует назначать комбинированные препараты кальция и нативного витамина Д, а в каких -- активные метаболиты витамина Д?

Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность препаратов нативного витамина Д в профилактике остеопороза, особенно в сочетании с препаратами кальция. Было показано достоверное повышение минеральной плотности кости проксимального отдела бедра и позвоночника по сравнению с контрольной группой. Физиологические заместительные дозы нативного витамина Д (до 2 000 МЕ/сут) достаточны для коррекции алиментарного или связанного с образом жизни гиповитаминоза витамина Д. Однако в случаях нарушения метаболизма витамина Д даже высоких доз нативного витамина Д (от 10 000 до 25 000 МЕ/день) может быть недостаточно. При нарушении функции почек для лечения остеопороза применяют активные метаболиты витамина Д: альфакальцидол и кальцитриол. При этом важно помнить, что прием нативного витамина Д не требует контроля за уровнем кальция в крови. Если же пациент принимает активные метаболиты витамина Д, необходимо контролировать этот уровень.

Вы говорите о высокой распространенности дефицита витамина Д в популяции. Как его выявляют и чем лечат?

Лабораторным показателем статуса витамина Д в организме является уровень 25OHD в сыворотке крови. По 25OHD определены нормы и критерии недостатка витамина Д в организме. Метаболит 25OHD образуется путем первого гидроксилирования в печени при приеме препаратов нативного витамина Д. Именно 25OHD физиологически поддерживает статус витамина Д в организме и в физиологических условиях по мере потребности организма метаболизируется в почках и других тканях до 1,25OH2D. Именно поэтому применение нативного витамина Д сопряжено с меньшим риском передозировки и гиперкальциемии в отличие от приема активных метаболитов витамина Д.

Каковы критерии выбора препаратов кальция и витамина Д?

Если речь идет о профилактике остеопороза, гиповитаминозе витамина Д или антиостеопоротической терапии, безусловно, предпочтительнее, назначать комбинированные препараты -- это повышает приверженность лечению.

Беседовала Людмила Головина