К общим лечебным мерам относятся режим (обычно постельный) и высококалорийное питание. Медикаментозная терапия состоит из применения антибактериальных и симптоматических ЛС. Основной путь введения антибиотиков при гнойном поражении плевры – внутривенный. Местное лечение эмпиемы плевры имеет первостепенное значение. Его целью является эвакуация гноя, санация плевральной полости и создание условий для быстрейшего расправления легкого.
К сожалению, до настоящего времени нет данных рандомизированных клинических исследований, позволяющих выбрать какой-либо конкретный антимикробный препарат (группу препаратов), эффективных в лечении эмпиемы.
Учитывая тяжесть течения процесса, на первых этапах следует эмпирический выбор антибиотиков. Полиэтиологический характер эмпием плевры заставляет использовать препараты, активные в отношении всех групп возбудителей заболевания.
У новорожденных эмпиема плевры, как правило, является осложнением пневмонии. Основные этиологические факторы – это аэробные грамположительные (S.aureus, стрептококки группы В) и грамотрицательные (K.pneumoniae, P.aeruginosa, E.coli, другие Enterobacteriaceae) бактерии, важнейший из которых – S.aureus (как правило, определяющий легочную деструкцию). Препаратами выбора могут быть оксациллин в комбинации с гентамицином или цефотаксим, цефазолин в комбинации с гентамицином, цефотаксим в комбинации с клиндамицином, имипенем или, при высоком риске MRSA-опосредованной инфекции, цефотаксим с ванкомицином. Возможна монотерапия амоксициллином/клавуланатом. Если же эмпиема плевры явилась осложнением госпитальной пневмонии у новорожденных (грамотрицательные аэробы как основная причина эмпиемы), препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим), цефтриаксон, цефтазидим в комбинации с амикацином, имипенем.
У детей в возрасте от 1 мес. до 6 лет типичные возбудители эмпиемы – S.aureus, S.pneumoniae и H.influenzae, реже - энтеробактерии. Оптимальное лечение в таких случаях – цефалоспорины III поколения, сочетающие высокую активность в отношении стрептококков, в т.ч. устойчивых к пенициллину, и грамотрицательных аэробов (цефотаксим, цефтриаксон или амоксициллин/клавуланат.
При подозрении на анаэробную инфекцию к базовой терапии следует добавить клиндамицин или метронидазол. В случае тяжело протекающего заболевания особенно эффективны карбапенемы: имипенем (следует помнить о возможном потенцировании судорог при применении имипенема!), с 3 мес. – меропенем (отмечена высокая биодоступность последнего в ткань легкого при пневмонии).
Препаратами выбора при острой постпневмонической, или парапневмонической эмпиеме, вызываемой, в основном, S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus и H.influenzae, являются цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон; при тяжелом течении – цефепим. Альтернативные схемы включают ингибитор-защищенные пенициллины, например амоксициллин/клавуланат. При выделении метициллин-чувствительного S.aureus терапия базируется на цефазолине или оксациллине; в случае инфекции, вызванной метициллин-резистентными стафилококками, следует назначать ванкомицин или другой анти-MRSA антибиотик.
Полимикробная этиология подострой и хронической эмпиемы плевры у взрослых является предпосылками к выбору препаратов, активных в отношении как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. Проблему могут представлять полирезистентные грамотрицательные анаэробные (B. fragilis) и аэробные бактерии.
Среди препаратов для эмпирической терапии следует выделить цефалоспорин II поколения цефокситин – препарат, сочетающий высокую активность в отношении грамположительной кокковой флоры, некоторых грамотрицательных аэробов и большинства проблемных анаэробов (B. fragilis, Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Возможно назначение цефокситина в виде монотерапии.
Еще один препарат, прекрасно зарекомендовавший себя в лечении эмпием плевры, – ингибитор-защищенный цефалоспорин цефоперазон/сульбактам, высокоактивный в отношении грамположительных кокков, полирезистентных грамотрицательных аэробов и неспорообразующих грамотрицательных анаэробов. Учитывая его клинически доказанную эффективность при инфекции, вызванной энтеробактериями-продуцентами бета-лактамаз широкого и расширенного спектров (P. aeruginosaе, Acinetobacter spp.), это препарат выбора при нозокомиальных или хронических, неоднократно леченных антибиотиками эмпиемах, особенно у тяжелых больных.
Перспективная группа препаратов для монотерапии включает в себя ингибитор-защищенные пенициллины, к которым, к сожалению, в настоящее время наблюдается рост резистентности грамотрицательных бактерий. Поэтому они используются, в основном, для лечения внебольничных инфекций.
По-прежнему для терапии эмпиемы плевры у взрослых широко используются цефалоспорины III поколения цефотаксим и цефтриаксон, в комбинации с антианаэробными препаратами – клиндамицином или метронидазолом.
При безуспешности предшествующей терапии и тяжелом состоянии пациентов клинический эффект может быть достигнут монотерапией карбапенемами или комбинацией азтреонама с клиндамицином. Комбинация монобактама и линкозамида высокоактивна в отношении полирезистентных аэробных грамотрицательных бактерий (азтреонам), грамположительных кокков и проблемных анаэробов (клиндамицин) и применяется у больных с аллергией на бета-лактамы.
У пациентов, длительное время находящихся на стационарном лечении, особенно в ОРИТ, высока вероятность синегнойной инфекции, поэтому терапией выбора является сочетание антисинегнойных цефалоспоринов – цефтазидима или цефепима с антианаэробными антибиотиками (клиндамицином или метронидазолом).
Наиболее частым возбудителем послеоперационной эмпиемы является S.aureus и/или грамотрицательные аэробные бактерии, поэтому препаратами выбора могут быть цефазолин или оксациллин в комбинации с аминогликозидами (амикацин); при высоком риске инфекционного процесса, вызванного MRSA, – гликопептиды (ванкомицин) или оксазолидиноны в комбинации с азтреонамом или цефтазидимом. Эмпирическая антимикробная терапия эмпиемы плевры представлена в таблице.
Продолжительность адекватной антибактериальной терапии при эмпиеме плевры – не менее 10-14 дней (в некоторых случаях, например при стафилококковой деструкции или анаэробной эмпиеме – до 3-4 нед. Критериями отмены внутривенных форм антибиотиков является снижение температуры тела ниже 38оС в течение последних 48 ч, купирование симптомов и лабораторных признаков дыхательной недостаточности, уменьшение дебита отделяемого из дренажа до 50 мл и ниже, тенденция к нормализации общего анализа крови. Далее, рекомендуется 1-3-недельный поддерживающий курс пероральными формами антибиотиков.
Заключение
Широкий спектр консервативных и оперативных лечебных мероприятий, которыми сегодня располагает арсенал врача, к сожалению, не гарантирует 100%-ной эффективности при гнойных процессах в плевральной полости. Залогом успеха предстоящего лечения может явиться только взвешенный, аргументированный подход к эмпирической, а в последующем – этиотропной антибактериальной терапии, умелое пользование инвазивными манипуляциями и современными методами малотравматичных вмешательств.
Источник: журнал "Медицинский совет" №3-4 2008.
