В практике любого педиатра, ЛОР-врача значительную долю пациентов составляют дети с частыми повторными ОРЗ, имеющие хронические очаги инфекции носоглотки, фоновые соматические и аллергические заболевания, сопровождающиеся развитием вторичных иммунных нарушений. Авторы предложили разработанный в НИИДИ метод снижения частоты заболеваемости ОРВИ у таких детей при вакцинации живыми вакцинами с помощью перорального микробного иммуномодулятора Рибомунила.
Большинство педиатров рассматривают хроническую патологию не как повод для отказа от вакцинации, а, наоборот, как показание для ее проведения. Многочисленные исследования последних лет доказали безопасность вакцинации детей особых групп здоровья при индивидуальном подходе.
Вместе с тем, по данным многолетних наблюдений в НИИ детских инфекций у детей, госпитализированных в стационар с подозрением на поствакцинальное осложнение, в 69-91% случаев диагностируются различные острые инфекции, не связанные с вакцинацией, а совпавшие с прививкой по времени. Из них 72,3% составляют ОРВИ.
Основной причиной повышенной чувствительности к вторичной инфекции после введения живых вакцин считают иммуносупрессивное действие вакцинного вируса на клеточный иммунитет, сохраняющееся до 6 недель после прививки. Низкий специфический иммунный ответ у часто болеющих детей (ЧБД) связан с недостаточностью ранних фаз иммунного ответа и нарушением конечной дифференцировки В-клеток (функционального типа лимфоцитов, играющих важную роль в обеспечении гуморального иммунитета).
Для стимуляции синтеза антител в состав вакцин добавляют адъюванты (гидроксид алюминия, полиоксидоний). Однако при использовании живых вирусов против кори, паротита введение адъюванта в состав вакцин невозможно. Решением проблемы является назначение параллельно с вакцинацией иммуномодулятора с адъювантным действием.
Одной из наиболее перспективных групп ЛС для иммунокоррекции у детей и взрослых считаются иммуномодуляторы микробного происхождения, назначение которых не требует проведения предварительного иммунологического обследования. Данные препараты нормализуют баланс Тh1- и Th2-цитокинов (оптимизируют взаимоотношение гуморального и клеточного иммунного ответа), способны переключать их активность. Иными словами, микробные иммуномодуляторы влияют на ключевые иммунологические механизмы осложненного течения инфекций при вакцинации и специфическое антителообразование.
Особого внимания среди бактериальных иммунокорректоров, зарегистрированных в РФ, заслуживает препарат Рибомунил, в состав которого входят рибосомальные фракции и фрагменты клеточной стенки (протеогликаны) бактерий, являющихся частыми возбудителями респираторных инфекций. Действие препарата, с одной стороны, связано с активацией моноцитарно-макрофагального звена, дендритных клеток, усилением продукции интерферонов (α- и γ-ИНФ), интерлейкинов (ИЛ-1β- и 12), фактора некроза опухоли-альфа (активация неспецифических факторов сопротивляемости организма), с другой – с нормализацией гуморального ответа за счет стимуляции синтеза иммуноглобулинов (Ig) A, M, G (усиление специфической защиты). Прием препарата per os приводит к контакту антигенов возбудителей, содержащихся в рибосомах, с макрофагами находящимися в слизистых ЖКТ, с последующим их предоставлением лимфоцитам небных и глоточных миндалин, лимфоидных образований респираторного тракта. В результате этого появляются клоны В-лимфоцитов, продуцирующие специфические антитела к антигенам тех возбудителей, рибосомы которых содержатся в Рибомуниле. Эти В-лимфоциты мигрируют в другие лимфоидные образования, что в конечном итоге приводит к продукции специфического секреторного IgA и развитию эффективной местной иммунной защиты против Str. pneumoniae, Str. pyogenes, H. ifluenzae, Kl. pneumoniae.
Иллюстрация эффективности
В отделе профилактики инфекционных заболеваний нашего НИИ было проведено изучение клинической и иммунологической эффективности Рибомунила при вакцинации против кори в двух группах ЧБД - с применением препарата (750 мг/сут., 12 дней) и без него. Для объективной оценки эффекта лечения состояние ЧБД из обеих групп сравнивалось с состоянием здоровых пациентов. Назначение Рибомунила пациентам из группы ЧБД предупреждало развитие заболеваний в течение месяца после коревой вакцинации и способствовало такой же частоте гладкого течения поствакцинального периода, как и у здоровых детей (91,7 и 97,9%, соответственно). Что же касается группы ЧБД, не получавших Рибомунил, то треть из них заболевала в 1-14 дни после прививки, а еще 42% - в течение месяца после нее (в целом - 67,7%).
Изучение специфического иммунитета в динамике вакцинального периода позволило установить, что в группе детей, получавших Рибомунил, к 7-му дню после вакцинации 40 % имели защитные титры антител. Среди здоровых детей соответствующий показатель составил 23,5%, а в группе ЧБД, привитых без препаратов, - лишь 12,5%. На 30-й день все дети из группы с Рибомунилом имели защитные титры противокоревых антител, в то время как 4,2% здоровых и 6,5% ЧБД, вакцинированных без препарата, остались серонегативными.
В результате проведенных исследований нами разработан способ вакцинации живой аттенуированной коревой вакциной детей, болеющих более 6 раз в год, и детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, а также имеющих селективный иммунодефицит общего уровня IgА ниже возрастной нормы (менее 0,25 г/л). Способ основан на назначении Рибомунила одновременно с проведением иммунизации: ежедневно со дня противокоревой прививки в течение 12 дней в дозе 750 мг/сутки. Сущность и эффективность данного способа поясняется следующим клиническим примером.
Пример. Ребенок Кирилл С. Возраст – 1 год 10 мес. Впервые заболел в 2,5 мес. (бронхит), далее на первом году жизни болел 7 раз – ОРВИ, отиты, кишечная инфекция, пневмония. После каждой прививки АКДС и ОПВ (привит трехкратно) заболевал, а после 3-х АКДС и ОПВ – перенес пневмонию. По возрасту ребенок подлежит иммунизации против кори. При иммунологическом обследовании до коревой прививки выявлено снижение IgА до 0,23 г/л.
Ребенок получил прививку. Со дня прививки получал Рибомунил по вышеназванной схеме. В поствакцинальном периоде наблюдался каждые 2 недели 2 месяца, за это время не болел, уровень IgА при повторных обследованиях оказался в пределах нормы (нижняя граница). Специфические противокоревые антитела выработал в защитном титре.
Таким образом, накопленный опыт клинического применения Рибомунила у детей с частыми респираторными инфекциями, рецидивирующими заболеваниями дыхательных путей и носоглотки свидетельствует о высокой клинико-иммунологической эффективности препарата в рамках их лечения, в т.ч. при сочетании с вакцинацией живой коревой вакциной и другими вакцинными препаратами.
