Резюме. В настоящее время проблеме рахита, к сожалению, уделяют мало внимания. Большинство научных исследований, касающихся особенностей метаболизма костной ткани и минерального обмена, посвящено проблеме остеопороза. Некоторые педиатры продолжают считать рахит физиологическим состоянием, не требующим коррекции. У детей раннего возраста потребность в соединениях фосфора и кальция значительно выше, чем у старших детей и взрослых. Своевременная профилактика и адекватное лечение этой серьезной патологии может предупредить последующее развитие остеопороза и инвалидизацию ребенка.
Младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, т.к. связанное с ним нарушение накопления пиковой костной массы в последующем может предрасполагать к развитию остеопороза. Вследствие нарушения абсорбции кальция, фосфора, магния развивается мышечная гипотония, вегетативные дисфункции, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Выявляемые при рахите иммунологические нарушения предрасполагают к частым инфекционным заболеваниям и нарушают социальную адаптацию ребенка [1]. В основе дальнейшего нормального развития ребенка лежит адекватная профилактика и своевременная терапия рахита у младенцев, препятствующая отдаленным последствиям перенесенного в раннем возрасте заболевания.
Выявляемые при рахите иммунологические нарушения предрасполагают к частым инфекционным заболеваниям и нарушают социальную адаптацию ребенка.
В последнем триместре беременности в организме плода формируются основные запасы кальция и витамина D, причем именно в этот период наиболее активным становится трансплацентарный транспорт холекальциферола и 25(ОН)D3, а скорость отложения кальция в организме ребенка составляет около 130 мг/сут. Только при условии достаточного поступления в организм будущей матери витаминов и минералов к моменту рождения младенца происходит адекватное формирование эндогенных запасов. Таким образом, чрезвычайно важной задачей профилактики рахита у ребенка является организация рационального питания и режима будущей матери (табл. 1).
Вместо молока можно использовать специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин, имеющих сбалансированный состав по основным макро- и микронутриентам и обогащенных витаминами.
Формированию сбалансированного рациона питания беременной и кормящей женщины должно уделяться большое внимание. Не всегда удается восполнить дефицит витаминов с помощью пищевой коррекции, особенно это касается железа, витамина В6, Е, кальция, цинка, магния, фолатов. Увеличение поступающих питательных веществ и микроэлементов в организм беременной женщины может быть достигнуто за счет обязательного назначения всем беременным и кормящим женщинам витаминно-минеральных комплексов со специально подобранным составом. Такие комплексы позволяют беременной женщине в достаточном объеме получить основную часть необходимых микронутриентов в соотношениях, оптимальных для развития плода, поддержания устойчивой лактации и качества грудного молока (табл. 2). Так, витаминно-минеральный комплекс Мульти–табс Перинатал – содержит 11 витаминов (А, С, D, Е, группа В, фолиевая кислота) и 9 минералов (кальций, магний, железо, цинк, медь, марганец, хром, селен, йод), в комплексе с рациональными схемами питания обеспечивает суточную потребность в необходимых витаминах и минералах. Препарат не имеет в своем составе искусственных красителей, консервантов и сахара. Рекомендуется принимать 1 таблетку в день в период беременности и в период лактации. При дефиците магния возможно назначения Мульти–табс Перинатал Омега №3
В связи с тем, что плод полностью зависит от количества холекальциферола и 25(ОН)D3, поступающего от матери, беременная женщина должна получать необходимое количество витамина D. При этом синтез кальцитриола плацентой и почками плода для удовлетворения потребностей растущего организма может осуществляться только в условиях достаточного количества 25-гидроксихолекальциферола. Исследования показали, что имеется четкая зависимость между уровнем 25-гидроксихолекальциферола в организме матери и в пуповинной крови [2].
Основываясь на результатах многочисленных наблюдений, следует рекомендовать беременным женщинам прием поливитаминных препаратов, содержащих в своем составе 400-500 МЕ витамина D, особенно в третьем триместре беременности, когда транспорт холекальциферола в организм плода наиболее активный. Женщинам из групп риска (при недостаточной инсоляции, наличии соматической патологии (нефропатии, сахарного диабета)) можно рекомендовать дополнительный прием витамина D до достижения суточной дозы 1 000 МЕ.
С целью пренатальной профилактики рахита беременным женщинам следует принимать поливитаминные препараты, содержащие 400-500 МЕ витамина D, а беременным женщинам из групп риска необходим дополнительный прием витамина D до достижения суточной дозы 1 000 МЕ.
Следует отметить, что только в течение первых 8 недель жизни младенца наблюдается корреляция между уровнем 25(ОН)D3 в организме матери и ребенка. В дальнейшем эндогенные запасы не удовлетворяют потребности ребенка в витамине D [3], в связи с чем его назначают дополнительно.
Различают два вида постнатальной профилактики рахита: неспецифическую и специфическую. Неспецифическая профилактика включает в себя правильное формирование режима дня ребенка, достаточное пребывание его на свежем воздухе, ежедневный массаж и гимнастику, широкое пеленание для обеспечения достаточной двигательной активности. Необходимо проведение адекватной коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, терапии синдрома мальабсорбции, патологии желчевыводящих путей и почек.
Специфическая профилактика рахита заключается в адекватном обеспечении ребенка витамином D.
В постнатальном периоде для детей, находящихся на грудном вскармливании, основными источниками холекальциферола является грудное молоко и солнечное излучение. Однако, учитывая различную активность его синтеза в коже в зависимости от места проживания, чистоты атмосферного возраста, облачности, а также национальных особенностей одежды и пигментации кожных покровов, сложно дать четкие рекомендации по оптимальной продолжительности пребывания ребенка на солнце с целью адекватного образования холекальциферола в коже.
В России и ряде европейских стран солнечное излучение способно обеспечить образование витамина D3 в коже [4]:
- около 7 месяцев в году (с марта по октябрь) для жителей в зоне 40-43о северной широты (Сочи, Владикавказ, Махачкала);
- около 6 месяцев в году (с середины марта до середины сентября) в зоне 45о северной широты (Краснодарский край, Крым, Владивосток);
- около 5 месяцев в году (с апреля по сентябрь) в зоне 50о северной широты (Волгоград, Воронеж, Саратов, Иркутск, Хабаровск, центральные регионы Украины);
- около 4 месяцев в году (с середины апреля до середины августа) в зоне 55о северной широты (Москва, Нижний Новгород, Казань, Новосибирск, Екатеринбург, Томск, Белоруссия, страны Прибалтики);
- около 3 месяцев и менее (с мая по июнь) в зоне 60о северной широты и севернее (С.-Петербург, Архангельск, Сургут, Сыктывкар, Скандинавские страны).
Таким образом, основная часть жителей России может испытывать дефицит солнечного излучения вследствие особенностей географического положения. Однако в силу повышенного риска развития онкологических заболеваний кожи, зависящих не только от общей продолжительности пребывания на солнце, но и от возраста, в котором отмечалось наиболее интенсивное облучение, в настоящее время не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами [5]. Соответственно, детям первого полугодия жизни не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, поэтому инсоляцию нельзя рассматривать в качестве адекватной профилактики развития гиповитаминоза D и рахита у детей раннего возраста.
В силу повышенного риска развития онкологических заболеваний кожи вследствие солнечного облучения детям первого полугодия жизни не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, поэтому инсоляцию нельзя рассматривать в качестве адекватной постнатальной профилактики развития гиповитаминоза D и рахита у детей раннего возраста.
Для профилактики рахита крайне важно правильное питание ребенка. В настоящее время продолжительное естественное вскармливание в странах Европы и Северной Америки расценивается в качестве одного из основных факторов риска развития рахита у детей [6, 7]. Такое положение связано с тем, что содержания витамина D в женском молоке (не более 50-60 МЕ/л) недостаточно для того, чтобы обеспечить профилактику развития заболевания у младенца, находящегося на исключительно грудном вскармливании [8-10].
В 1977 г. исследователи Кембриджского университета представили данные о наличии в составе женского молока особой водорастворимой формы витамина D в виде сульфата, содержащейся в количестве 400-950 МЕ/л [11]. Это послужило поводом к пересмотру существовавших рекомендаций Американской Академии Педиатрии в отношении дополнительного назначения витамина D младенцам, находившимся на естественном вскармливании. Однако последующие исследования показали, что содержание сульфата витамина D в грудном молоке значительно ниже, а его биологическая активность составляет менее 5% активности холекальциферола [12, 13]. Есть данные, что для обеспечения адекватной профилактики гиповитаминоза D у ребенка, находящегося исключительно на грудном вскармливании, кормящая мать должна ежедневно получать 2 000 МЕ витамина D [14]. Однако следует отметить, что при довольно низком содержании витамина D в женском молоке сбалансированный минеральный состав женского молока играет важную роль в профилактике рахита у детей, находящихся на естественном вскармливании. Грудное молоко содержит 300 мг/л кальция и 140 мг/л фосфора, при оптимальной усвояемости элементов и оптимальном их соотношении 2:1, соответствующем таковому в костной ткани ребенка. Помимо этого следует учитывать важную роль оптимального белкового и жирового состава женского молока и наличие в нем определенных биологически активных веществ, в частности пептида, родственного паратгормону, повышающего всасывание кальция в кишечнике.
Длительное вскармливание грудным молоком на фоне позднего введения прикорма (7–8 мес и позже) не позволяет избежать у ребенка развитие гиповитаминоза даже при соблюдении кормящими матерями полноценной сбалансированной диеты.
Теоретически возможность обеспечить ребенка всеми необходимыми витаминами за счет исключительно натуральных продуктов питания выглядит довольно привлекательной, но она малодостижима в реальных условиях. Так, известно, что содержание витаминов в продуктах растительного происхождения в зимнее и весеннее время года значительно снижается. Даже в летний и осенний периоды предпочтение отдается натуральным продуктам, поскольку при тепловой обработке потери витаминов и минералов в овощах и фруктах составляют от 10–30 до 40–90%. И хотя, по мнению ряда американских педиатров, при соблюдении полноценной диеты детям не требуется дополнительное назначение витаминов, многими европейскими специалистами подсчитано, что даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания отмечается дефицит по большинству витаминов на 20–30% (причем это касается не только детей раннего, но и более старшего возраста). Поэтому для профилактики и лечения гиповитаминозов используются поливитаминные препараты.
Мульти–табс Бэби капли – высокоэффективный препарат, обеспечивающий рост и развитие ребенка. Препарат возможно давать детям с первых дней жизни до 1 года. Применяется для профилактики рахита, недостаточности витаминов A, D₃ и C, а также в качестве средства для повышения сопротивляемости организма к инфекциям. Важно отметить, что является возможным одновременное назначение Мульти–табс Бэби и адаптированных молочных смесей. Содержащиеся в препарате витамины А и С необходимы для перевода витамина Д в активную форму и повышения чувствительности к нему клеток организма. При приеме капель отмечается высокая эффективность и хорошая переносимость препарата.
Современные адаптированные смеси для вскармливания младенцев содержат в среднем 400 МЕ/л витамина D, поэтому детям, находящимся на искусственном вскармливании, получающим до 1 литра/сут смеси, часто не требуется его дополнительное профилактическое назначения. Однако такой суточный объем смеси достигается только к 5-6 месячному возрасту, а клиника рахита развивается в начале первого полугодия жизни ребенка.
Таким образом, в условиях недостаточной инсоляции, низкого содержания витамина D в грудном молоке и недостаточного его поступления в организм младенца, получающего искусственную смесь, на ранних этапах вскармливания для профилактики рахита и гиповитаминоза D большое значение имеет дополнительное назначение холекальциферола.
Согласно методическим рекомендациям МЗ (1991 г.) оптимальной профилактической дозой витамина D для детей раннего возраста в настоящее время является 500 МЕ, которая назначается с 4-5-недельного возраста в осенне-зимне-весенний период детям, вскармливаемым грудным молоком, в течение первого и второго года жизни. В соответствии с данными рекомендациями детям из группы риска по развитию заболевания показано назначение холекальциферола в дозе 1 000 МЕ в течение месяца с последующим переходом на 500 МЕ/сут.
Для детей раннего возраста в настоящее время оптимальной профилактической дозой витамина D является 500 МЕ, которая назначается с 4-5-недельного возраста в осенне-зимне-весенний период детям, вскармливаемым грудным молоком, в течение первого и второго года жизни.
В настоящее время для профилактики и лечения рахита используются преимущественно 2 препарата витамина D (табл. 3).
Следует отметить, что существующие масляные формы препарата не всегда хорошо всасываются, особенно при наличии у ребенка сопутствующей патологии:
- синдром нарушенного кишечного всасывания в тонкой кишке (пищевая аллергия, экссудативная энтеропатия, целиакия);
- синдром холестаза;
- экзокринная недостаточность поджелудочной железы (относительная – реактивный панкреатит, синдром избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке, абсолютная -муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда);
- болезнь Крона, язвенный колит и др.;
Преимуществом водного раствора витамина D3 является:
- лучшее всасывание из желудочно-кишечного тракта (водный раствор всасывается в 5 раз быстрее);
- более продолжительный эффект (сохраняется до 3 месяцев, у масляного – до 1-1,5 месяцев);
- быстрое наступление клинического эффекта (через 5-7 дней после назначения D3).
Противопоказанием к назначению препаратов витамина D является идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне).
Органическое поражение ЦНС с симптомами краниостеноза является относительным противопоказанием, особенно при необходимости проведения этим детям противосудорожной терапии, способствующей развитию остеопении. Дети с малыми размерами большого родничка также не имеют противопоказаний к профилактическому назначению витамина D, если сохраняются возрастные темпы роста окружности головы.
Абсолютным противопоказанием к назначению витамина D является идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне), относительным – органическое поражение ЦНС с симптомами краниостеноза.
Учитывая роль дефицита кальция в развитии клиники рахита у детей раннего и более старшего возраста, необходимо адекватно обеспечить ребенка данным минералом в соответствии с его физиологической суточной потребностью (табл. 4).
Лечение рахита должно быть комплексным, длительным, направленным как на устранение гиповитаминоза D, так и возможных предрасполагающих факторов.
Мероприятия по лечению рахита включают в себя организацию правильного режима дня с достаточной двигательной активностью и отдыхом в соответствии с возрастом, устранение различных раздражителей (яркий свет, шум). Необходимо достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения.
Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР (1991 г.) для лечения витамин-D- дефицитного рахита рекомендуется применять от 2 500 до 5 000 МЕ витамина D в сутки. Лечение рекомендуется начинать с 2 000 МЕ с постепенным увеличением дозы до индивидуальной лечебной, которая применяется в течение 30-45 дней. Далее доза витамина D снижается до профилактической 500 МЕ, которая назначается ежедневно в течение 2-3 лет.
Следует отметить, что вопрос об адекватных лечебных дозах витамина D остается предметом дискуссии. Так, П.В.Новиков (2006 г.) полагает, что дозы витамина D, устраняющие его экзо- и эндогенный дефицит, должны превышать среднюю потребность в этом витамине в среднем в 10 раз. Таким образом, начальная лечебная доза витамина D должна составлять 4 000-5 000 МЕ/сут [8]. Аналогичного мнения придерживается и В.И.Струков, рекомендуя при остром течении рахита назначение витамина D в минимальной суточной дозе от 3000 до 5000 МЕ [15].
Однако С.В.Мальцев при лечении рахита рекомендует придерживаться менее высоких доз витамина D [16]:
- Рахит I степени – 1 000-1 500 МЕ/сут в течение 30 дней;
- Рахит II степени – 2 000-2 500 МЕ/сут в течение 30 дней;
- Рахит III степени – 3 000-4 000 МЕ/сут в течение 45 дней.
Собственные наблюдения в сочетании с результатами исследования содержания активных метаболитов холекальциферола в сыворотке крови детей с рахитом, а также опыт отечественных и зарубежных исследователей позволяет придерживаться рекомендации назначать умеренные лечебные дозы витамина D, не превышающие 2 000-4 000 МЕ в сутки. Эта доза является достаточной для ликвидации в короткие сроки недостаточности витамина D в организме и оказания фармакологического эффекта на все звенья нарушения обмена веществ. Помимо этого, применение такой дозы будет являться методом дифференциальной диагностики между витамин-D-дефицитным рахитом и наследственными рахитоподобными заболеваниями.
Рекомендуется назначать умеренные лечебные дозы витамина D, не превышающие 2 000-4000 МЕ/сут.
В зарубежной литературе можно часто встретить рекомендации по терапии рахита с одномоментным использованием высоких доз холекальциферола (150-160 000 МЕ однократно). Результаты многих исследований свидетельствуют, что внутримышечное введение витамина D в дозе 150 000-300 000 МЕ 1 раз в 6 месяцев является эффективным и безопасным методом терапии заболевания и приводит к быстрому уменьшению клинической симптоматики, нормализации биохимических показателей и исчезновению рентгенологических изменений [17]. К сожалению, в России такие схемы лечения не нашли широкого применения.
Дальнейшего изучения требует тактика ведения младенцев при выявлении у них начальных признаков рахита в виде потливости волосистой части головы с появлением кислого пота при отсутствии костных изменений. В данном случае лечебная доза может быть подобрана ребенку индивидуально и составлять 1 500-2 000 МЕ в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска развития заболевания.
Детям с клиникой активного рахита показаны лечебные дозы витамина D. В период остаточных изменений целесообразно назначить адекватные профилактические дозы витамина D с учетом наличия возможных факторов риска, предрасполагающих к развитию нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма, а также адекватно обеспечить ребенка кальцием. Также необходимо назначить массаж, лечебную физкультуру для нормализации мышечного тонуса и максимального устранения развившихся костных изменений.
Лечение рахита препаратами витамина D эффективно только при условии адекватного поступления кальция в организм ребенка с учетом его физиологической потребности. В настоящее время достаточно хорошо изучены факторы, способные в более позднем возрасте вызывать снижение минеральной плотности кости (остеопению/остеопороз) у детей. Чаще всего выделяют следующие факторы риска – генетические, гормональные, внешнесредовые (стиль жизни, особенности питания, употребление ряда лекарственных препаратов, ятрогенные), а также хронические болезни. Одной из причин возникновения остеопении и остеопороза является несбалансированное питание с недостаточным потреблением кальция и витамина D (снижение потребления молочных продуктов, замена потребления молока на соки)... Назначение витамина Д сочетается с препаратами кальция. Наибольшее содержание и усвоение кальция происходит при использовании карбоната кальция. Карбонат кальция показан прежде всего при нормальной и повышенной желудочной секреции, что обычно имеет место в детском возрасте. Кальций усваивается только в комбинации с активной формой витамина Д.
Фирмой Nycomed (Норвегия) выпускается препарат Кальций-D3 Никомед - удобная форма для детей, который содержит карбонат кальция и холекальциферол (витамин D3). Такое сочетание делает препарат особенно перспективным. Карбонат кальция в 10 раз превышает глюконат кальция по усвояемости. Препарат выпускается в виде таблеток, которые можно разжевывать или проглатывать целиком. Одна таблетка содержит кальция карбоната 1 250 мг (эквивалентно 500 мг кальция) и холекальциферол (витамин D3) - 200 ME. Такое соотношение является оптимальным у детей подросткового возраста назначение Кальций–D3 Никомед показало высокую эффективность для повышения костной минеральной плотности (Щеплягина, 2003 г.).
Рацион питания ребенка в соответствии с возрастом должен быть богат продуктами с достаточным содержанием кальция (табл. 5).
Если потребности ребенка в кальции не обеспечиваются питанием или дефицит кальция является основным фактором в патогенезе заболевания, целесообразно длительное применение препаратов кальция (табл. 6, 7).
Так как активный транспорт кальция осуществляется преимущественно в верхних отделах тонкой кишки, препараты кальция для достижения максимальной абсорбции лучше всего принимать дробно малыми порциями – в два приема (утром и вечером) [18].
В комплексную терапию рахита целесообразно включить:
- препараты магния – с целью нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений (Аспаркам, Панангин из расчета 10 мг/кг/сут);
- антиоксиданты, с целью нормализации процессов перекисного окисления липидов и стабилизации клеточных мембран (витамин Е, А, в возрастной дозировке);
- препараты, улучшающие метаболические процессы в организме (оротат калия в дозе 10-20мг/кг/с, карнитина гидрохлорид в возрастной дозировке;
- лечебную физкультуру, массаж, которые назначают через 2 недели после начала медикаментозной терапии, а также бальнеолечение (хвойные, соленые ванны на курс 10-15 ванн, температура 36-36,5 OС). Бальнеолечение проводят 2-3 раза в год (табл. 8).
Для достижения оптимального эффекта следует обратить внимание на устранение факторов риска, предрасполагающих к развитию заболевания. В частности, при наличии у ребенка признаков холестаза, синдрома мальабсорбции и мальдигестии, атопического дерматита в комплекс лечебных мероприятий необходимо включить адекватную коррекцию данных состояний. С целью коррекции полигиповитаминоза необходимо подключить к терапии поливитаминные комплексы, включающие аскорбиновую кислоту, витамины группы В, А и Е.
Следует отметить, что терапия рахита должна проводиться под четким контролем педиатра с целью своевременного выявления передозировки витамина D. Порог токсичности холекальциферола имеет большие индивидуальные колебания. Особое внимание в этом отношении заслуживают недоношенные и младенцы первого года жизни. В последующие возрастные периоды в процессе созревания систем детоксикации витамина D толерантность к нему возрастает.
Терапия рахита должна проводиться под четким контролем педиатра с целью своевременного выявления передозировки витамина D.
При гипервитаминозе D кальцитриол активирует функцию остеокластов, что, с одной стороны, вызывает гиперкальциемию, усугубляющуюся повышением всасывания кальция в кишечнике и его реабсорбции в почках, а с другой – ведет к развитию остеопороза. Избыток 1,25(ОН)2D3 повреждает клеточные и субклеточные мембраны, нарушает функцию органов и систем, в т.ч. печени и почек, ухудшает их метаболическую и экскреторную функции.
Следует отметить, что в редких случаях гипервитаминоз D у детей может развиваться на фоне хронических воспалительных и лимфопролиферативных заболеваний, даже при отсутствии чрезмерного потребления холекальциферола. При данных состояниях причиной развития D-витаминной интоксикации является неконтролируемая продукция кальцитриола иммунными клетками или новообразованной лимфоидной тканью за счет наличия в них собственной 1-альфа-гидроксилазной активности [19] (табл. 9).
Основные клинические проявления гипервитаминоза D обусловлены развитием гиперкальциемии, а их выраженность может варьировать в зависимости от возраста, длительности и степени метаболических нарушений.
У пациентов с легкой гиперкальциемией симптоматика может сначала отсутствовать или проявляться лишь неспецифическими признаками: потеря аппетита, тошнота, рвота, запор, которые могут вести к развитию дегидратации, снижению перфузии почек и уменьшению скорости клубочковой фильтрации. Причиной формирования конкрементов и повреждении канальцев с последующим отложением кристаллов кальция в интерстициальной ткани почек является избыточная концентрация кальция в моче. В результате повреждения почечной ткани в условиях гипервитаминоза D могут появляться гематурия, полиурия и нарушение способности к концентрированию мочи. В тяжелых случаях осложнением нефрокальциноза и хронического тубулоинтерстициального нефрита может явиться развитие почечной недостаточности. При гипервитаминозе D возможно развитие мышечной гипотонии и гипорефлексии, судорог, а также нарушения сознания вплоть до комы. Гиперкальциемия может сопровождаться развитием артериальной гипертензии, укорочением интервала QT на ЭКГ с риском развития нарушений сердечного ритма. При продолжительной гиперкальциемии кристаллы кальция могут откладываться на клапанах сердца, а в тяжелых случаях - в мягких тканях (табл. 10).
В случае гипервитаминоза D лабораторные исследования должны включать определение уровня общего и ионизированного кальция, фосфора, паратиреоидного гормона, 25(ОН)D3, 1,25(ОН)2D3 в сыворотке крови, а также суточной экскреции кальция с мочой.
За счет гиперкальциемии уровень кальция в крови и моче при гипервитаминозе D значительно повышен, а ПТГ снижен. Однако при передозировке витамина D в сыворотке будет определяться высокий уровень 25(ОН)D3, в то время как при хронических воспалительных заболеваниях отмечается преимущественно повышение уровня кальцитриола даже при нормальном уровне 25-гиброксихолекальциферола [19].
Лечение гипервитаминоза D включает в себя отмену витамина D и препаратов кальция, а также уменьшение потребления кальций-содержащих продуктов. С целью повышения внутрисосудистого объема жидкости необходимо провести инфузионную терапию с последующим назначением диуретиков (фуросемид 1-2 мг/кг/с). Для уменьшения всасывания кальция в кишечнике возможно использование глюкокортикоидов.
С целью уменьшения активности остеокластов показано назначение кальцитонина в дозе 2-4 МЕ/кг с интервалом 6-12 часов. Препарат оказывает быстрый, но непродолжительный эффект.
Для стабилизации мембран клеток возможно применение антиоксидантов (витамина A, E), ксидифона.
Пациенты с клиникой гипервитаминоза D нуждаются в длительном наблюдении в течение не менее чем 4 недель, поскольку эндогенные запасы витамина D могут привести к повторному развитию гиперкальциемии даже после ее адекватной коррекции. Нормализация уровня 25(ОН)D3 и кальция в сыворотке является основным показателем нормализации метаболизма холекальциферола [19].
Литература
1. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чебуркин А.В. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей. – М., 2005. – 70 с.,
2. Bhalala U., Desai M.,Parekh P. et al. Subclinical hypovitaminosis D among exclusively breastfed young infants. Indian Pediatrics, vol 44, December 17, 2007.
3. Hatun S., Ozkan B., Orbak Z., et al. Vitamin D deficiency in early infancy. J Nutr. 135:279-282, 2005.
4. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. Москва - 2006, -48 c.
5. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Ultraviolet light: a hazard to children. Pediatrics.1999; 104 :328 –333.
6. Thacher T.D., Fisher P.R., Strand M.A., Pettifor J.M. Nutritional rickets around the world: causes and future directions. Ann Trop Paediatr 2006;26:1-16.
7. Welch T.R., Bergstrom W.H., Tsang R.C. Vitamin D-deficient rickets: the reemergence of a once-conquered disease. J Pediatr. 2000;137(2):143-145.
8. Новиков П.В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей. М.: Триада-Х, 2006. – 336 c.
9. Kunz C., Niesen M., Lileenfeld-Toal H.V., et al. Vitamin D, 25-hydroxy-vitamin D and 1,25-dihydroxy-vitamin D in cow’s milk, infant formulas and breast milk during different stages of lactation. Int.J.Vitam.Nutr.Res. 1994;54:141-148.
10. Weisman Y., Bawnik J.C., Eisenberg Z., Sprier Z. Vitamin D metabolites in human milk. J. Pediatr. 1982; 100(5): 745-748.
11. Lakdawala D.R., Widdowson E.M. Vitamin D in human milk. Lancet 1977;1:167–8.
12. Greer F.R., Reeve L.E., Chesney R.W., DeLuca H.F. Water-soluble vitamin D in human milk: a myth. Pediatrics, 1982; 69: 2380.
13. Reeve L.E., DeLuca H.F., Schnoes H.K. Synthesis and biological activity of vitamin D3-sulfate. J Biol Chem 1982;256:823–36.
14. Paunier L. Prevention of rickets. Rickets, ed. by Francis H. Glorieux, Nestle Nutrition Workshop Series, vol 21, 1991.
15. Струков В.И. Рахит и остеопороз. Пенза: Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2004.- 172 c.
16. Мальцев С.В., Шакирова Э.М., Архипова Н.Н. Диагностика, профилактика и лечение рахита у детей (Методические рекомендации для врачей педиатров). Казань,1997.-13 с.
17. Ozkan B. Nutritional rickets. In Calcium and vitamin D metabolism ed. by A.Hasanoglu, published by Danone Institute Turkey Association, 2010. -p. 49-56.
18. Шилин Д.Е. Кальций, витамина D и формирование здорового скелета. Москва, 2008. -60 с.
19. Alikasifoglu A. Vitamin D intoxication in the pediatric population. In Calcium and vitamin D metabolism ed. by A.Hasanoglu published by Danone Institute Turkey Association, 2010.-p.5 7-61.
