Острыми респираторными инфекциями чаще болеют дети, посещающие организованные дошкольные коллективы. Более трети всех случаев ОРИ в дошкольных учреждениях приходится на долю детей, посещающих ясельные и младшие группы. Среди школьников наиболее подвержены респираторным инфекциям учащиеся начальных классов – до 50% всех случаев ОРИ в коллективе. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРИ в 2-2,5 раза реже, чем дети раннего возраста.
Часто болеющие дети (ЧБД) – это группа детей, выделяемая при диспансерном наблюдении, характеризующаяся более высоким, чем у сверстников, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями.
Термин ЧБД не является нозологической формой болезни и диагнозом в медицинском понимании, поэтому в рубрикации МКБ-10 его нет. Более 20 лет назад отечественная педиатрическая служба сочла целесообразным выделить в особую категорию детей, склонных к повышенной заболеваемости ОРИ, и обозначить ее как группу часто болеющих детей с целью рациональной организации реабилитационных мероприятий. Было отмечено, что частые респираторные инфекции (РИ) способствуют снижению иммунорезистентности, срыву компенсаторно-адаптационных механизмов, нарушениям функционального состояния организма (особенно органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативной нервной системы) и раннему развитию хронической патологии.
В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым были разработаны возрастные критерии включения детей в группу ЧБД (табл. 1).
В отношении детей старше 3-лет в качестве критерия включения в группу ЧБД предлагается также использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как соотношение суммы случаев ОРИ в течение года к возрасту ребенка: ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, у детей из группы ЧБД – 1,1-3,5.
Существует также оценка степени резистентности организма – индекс острой заболеваемости (ИОЗ), который определяется по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года: 0-3 раза в год – ИОЗ = 0-0,32 – резистентность организма хорошая; 4-5 раз в год – ИОЗ = 0,33-0,41 – снижена; 6-7 раз в год – ИОЗ = 0,50-0,60 – низкая; 8 и более раз в год – ИОЗ = 0,67 и выше – очень низкая. Если наблюдение менее продолжительно, оценка резистентности проводится по индексу частых острых заболеваний, который рассчитывается как соотношение количества перенесенных острых заболеваний к числу месяцев наблюдения.
При формировании групп ЧБД следует принимать во внимание, что определение резистентности организма у детей, вновь поступивших в детское учреждение, проводится без учета заболеваний в первые 3 месяца пребывания в детском коллективе, т.е. в период адаптации.
Большинство педиатрических школ в нашей стране рекомендуют относить к группе часто болеющих тех детей, которые перенесли в течение года 4 острых заболевания и более (т.е. имеют ИОЗ 0,33 и выше) и не имеют хронических заболеваний и стойких патологических состояний. Эти количественные характеристики соответствуют рекомендациям ВОЗ. В то же время в практике зарубежных педиатров (Великобритания, США) принято считать, что обычно здоровые дети в возрасте от 1 года до 3-х лет переносят от 5 до 8 эпизодов острых респираторных заболеваний в год. Если частота РИ составляет 8 и более, то принято говорить о повторных респираторных инфекциях.
Ребенка можно отнести к группе ЧБД в том случае, если повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными РИ не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями (первичный иммунодефицит, пороки развития ЛОР-органов, бронхолегочной системы, муковисцидоз и др.). Поэтому в каждом конкретном случае для уточнения причин высокой восприимчивости к РИ необходимо проводить тщательный анализ семейного анамнеза, истории развития ребенка, клинических особенностей переносимых заболеваний, данных лабораторного и инструментального обследования. При установлении причины повторных РИ реабилитационные мероприятия при конкретных нозологических формах проводятся с учетом нормативных требований диспансеризации. Своевременное выявление основного заболевания позволяет обеспечить эффективное лечение и снизить риск развития повторных острых респираторных заболеваний. В группу ЧБД принято относить детей, подверженных частым РИ из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них.
Многочисленные причины частой заболеваемости детей ОРИ можно разделить на 2 основные группы: связанные с изменением иммунного реагирования организма (анте- и перинатальные факторы, предрасположенность к Th2-типу иммунного ответа – атопии) и связанные с большим числом контактов с потенциальными возбудителями, которые в условиях выраженного изменения иммунного реагирования (начало посещения детских учреждений, неблагоприятные социально-бытовые условия, неоправданное назначение антибиотиков и антипиретиков) ведут к очередному эпизоду острого респираторного заболевания. Имеет значение и неблагоприятная экологическая обстановка (скученность городского населения, высокая концентрация во вдыхаемом воздухе ксенобиотиков, повреждающих слизистую верхних дыхательных путей), способствующая увеличению патогенного воздействия микроорганизмов и аллергенов.
Согласно исследованиям ВОЗ, максимальная заболеваемость ОРИ отмечается в возрасте от 6 мес. до 6 лет, в городах она составляет в среднем от 4 до 8 случаев в год, а в сельской местности – в 2 раза меньше. Среди школьников заболеваемость снижается до 2-5 случаев в год, а среди взрослых - не превышает 2-4 заболеваний на протяжении года.
Возрастные особенности иммунной системы ребенка также являются фактором, обуславливающим более высокую чувствительность к инфекциям и менее дифференцированный (по сравнению с взрослыми) ответ иммунной системы в целом на воздействие инфекции. Исследования показали, что иммунная система у детей подвержена онтогенетической последовательности «созревания» различных иммунных факторов. В основном оно завершается к 12-14 годам, и к этому возрасту количественные и функциональные характеристики иммунитета соответствуют показателям у взрослых.
Среди отечественных педиатров существует мнение, что само по себе количество ОРИ до 8 раз в год не является патологией, если речь идет о неосложненных инфекциях у детей раннего возраста, особенно в период адаптации к детскому коллективу. Считается, что ОРИ, переносимые в раннем детстве, не только стимулируют формирование противовирусного иммунитета, но и способствуют поляризации иммунного реагирования организма в виде Th1-варианта, т.е. функциональному созреванию противоинфекционного иммунитета ребенка. Но эту ситуацию можно рассматривать как онтогенетически обусловленный эффект толерантности иммунной системы к инфекции при частоте респираторных инфекций, не превышающей этот порог. При количестве ОРИ более 6-8 раз в году адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит.
Повторные инфекции часто вызываются бактериями Haemophylus influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis; вирусами (преимущественно риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma, особенно Ch. pneumoniae и M. pneumoniae. Многие из этих возбудителей циркулируют в общей популяции круглогодично и вызывают заболевания вне зависимости от сезона, но некоторые способны формировать эпидемическую ситуацию, что происходит практически ежегодно с вирусом гриппа. Но даже в неэпидемический период ОРИ во много раз превышают любую другую инфекционную патологию.
Вирусологическое исследование смывов из носоглотки обнаружило выраженную инфицированность ЧБД респираторными вирусами и герпесвирусами. Была установлена прямая зависимость между интенсивностью персистенции вирусов и частотой возникновения ОРИ: длительная и массивная персистенция различных вирусов в организме ребенка определяет уровень ОРЗ 6-8 и более раз в течение года. При обследовании ЧБД можно обнаружить также интенсивную микробную колонизацию слизистых оболочек грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой, моракселлой катаралис, энтеробактериями, микоплазмами и даже синегнойной палочкой. В носовых пазухах, лакунах небных и глоточных миндалин нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера и способствуют развитию хронической интоксикации.
Установленные факты говорят о том, что выделение группы ЧБД в практике врача целесообразно с точки зрения организации диспансерного наблюдения, лечения и профилактики заболеваний. Это позволяет разомкнуть порочный круг усугубляющейся у детей иммунной недостаточности и возникновения функциональных нарушений и хронической патологии.
Часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья (дети с отягощенным биологическим анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями, т.е. дети с риском развития хронического заболевания), медицинская помощь им складывается из трех основных составляющих:
- Восстановительные или реабилитационные мероприятия, которые направлены на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом. Проводятся в период клинической ремиссии. Эти меры хотя и являются наиболее трудоемкими и длительными, но они определяют лечение таких детей.
- Этиопатогенетическое лечение ОРИ включает противовирусную, противовоспалительную, симптоматическую терапию. Показанием к назначению системных антибиотиков в настоящее время является либо развитие бактериального осложнения острой респираторно-вирусной инфекции (гнойный средний отит, синуситы, ангины, ларингиты со стенозом гортани 2-3 степени, острый гнойный трахеобронхит, бронхит, пневмонии), либо бактериальный генез ОРИ (β-гемолитический стрептококк, микоплазменная или хламидийная этиология). В некоторых случаях, ввиду высокой частоты бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций у ЧБД, рекомендуется применение местных антибактериальных препаратов, например фузафунгина (биопарокс).
- Иммунопрофилактика и иммунотерапия.
Повышение общей реактивности организма часто болеющих детей – важный и общепризнанный раздел оздоровительных мероприятий. Среди методов оздоровления следует отметить рациональный режим дня, оптимальное питание, закаливающие процедуры и иммунокоррекцию.
Одни специалисты рекомендуют проводить иммунокорригирующую терапию с учетом ведущей причины предрасположенности к инфекции и "точек приложения" иммунных препаратов. Другие считают, что прицельный подбор иммуномодуляторов на основе клинико-иммунологического обследования ЧБД сегодня, как правило, малореалистичен, а иммунологическое обследование в таких случаях малоинформативно. Изменения иммунного реагирования у ЧБД многочисленны, но они говорят не об иммунодефиците, а лишь об особенностях иммунного ответа на инфекцию. Большинством исследователей показано, что иммунная система у таких детей не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов и характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей. Это, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка. В большинстве случаев выбор препарата осуществляется эмпирически, по клиническим показаниям. Иммунологическое обследование ЧБД следует проводить, главным образом, для исключения первичной иммунной недостаточности, при которой эмпирическая иммунотерапия может оказаться неэффективной, а "частые ОРЗ" могут маскировать более серьезные клинические проблемы. Однако все сходятся во мнении, что мобилизация иммунной сопротивляемости ЧБД, даже если заболеваемость в значительной мере обусловлена социально-гигиеническими или другими неиммунными причинами, может дать положительный клинический эффект.
Группа препаратов, используемых специалистами в качестве иммунокорригирующих и иммуномодулирующих средств для профилактики и лечения ОРИ, постоянно растет, однако существенного прогресса в результатах лечения пока не отмечено. В связи с этим актуальным является поиск новых технологий и методов лечения, сочетающих безопасность и эффективность проводимой терапии. Некоторые из них уже представлены в программах и стандартах ведения детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями. Оптимальным методом профилактики считается активная специфическая иммунизация. Однако возможности вакцинопрофилактики ОРИ ограничены. Это обусловлено широким этиологическим спектром острых респираторных инфекций, в то время как эффективные и безопасные вакцины разработаны лишь против нескольких респираторных патогенов, таких как вирус гриппа, пневмококк и H. influenzae (тип b). Но, несмотря на столь ограниченный арсенал средств активной иммунизации против РИ, профилактический потенциал имеющихся вакцин необходимо использовать максимально. Так, противогриппозная вакцинация, широко проводимая в последние годы, позволила существенно уменьшить заболеваемость среди привитых. Максимальное снижение заболеваемости РИ может быть достигнуто при сочетании вакцинации и иммунофармакотерпии.
Для лечения и профилактики ОРИ в настоящее время наиболее часто применяются иммуномодуляторы микробного происхождения (бактериальные вакцины), интерфероны и индукторы эндогенного интерферона.
Терапевтическая эффективность и безопасность бактериальных вакцин подтверждена рядом контролируемых исследований. Выделяют следующие группы бактериальных вакцин: высокоочищенные бактериолизаты, мембранные фракции и рибосомально-протеогликановые комплексы. В свою очередь, среди высокоочищенных бактериолизатов выделяют препараты системного (бронхо-мунал, бронхо-ваксом) и топического действия (ИРС19, имудон). К препаратам, содержащим мембранные фракции бактериальной стенки, относятся биостим, а также ликопид, в состав которого входит мурамилдипептид – синтетический аналог иммуноактивной части клеточной мембраны бактерий. Рибосомально-протеогликановые комплексы (рибомунил) содержат рибосомы определенных респираторных патогенов и мембранные факторы. Механизм действия иммуномодуляторов микробного происхождения связан со стимулирующим действием на фагоциты, повышением продукции интерферона и активацией натуральных киллеров.
Эти препараты обладают также вакцинирующим эффектом против наиболее распространенных возбудителей ОРИ, антигены которых входят в состав препарата.
ИРС19 (комплекс высокоочищенных бактериолизатов) – назначают с 3-х месячного возраста интраназально: для профилактики инфекций органов дыхания – по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2-4 нед.; для лечения ОРИ детям старше 3-х лет - по 1 дозе 2-5 раз в день до исчезновения симптомов болезни (не применяется одновременно с сосудосуживающими препаратами).
Бронхо-мунал (лиофилизированный лизат бактерий) – (взрослым и детям старше 12 лет) для профилактики ОРИ назначают по 1 капсуле (7 мг) ежедневно по 10 дней в месяц, курсом 3 мес., ежемесячную терапию начинают в один и тот же день. Детям от 6 мес. до 12 лет назначается бронхо-мунал П (педиатрический): 1 капсула (3,5 мг) по аналогичной схеме.
Рибомунил (рибосомы бактериальные титрованные до 70% РНК) – таб. по 0,25 мг (1/3 дозы) и по 0,75 мг (1 доза), назначают независимо от возраста, утром натощак одну дозу (3 таб. по 0,25 мг или 1 таб. по 0,75 мг) или по 1 пакетику (гранулы разводят в стакане воды). В первый месяц препарат принимают 4 дня в неделю в течение 3 нед., затем первые 4 дня каждого месяца в течение последующих 5 мес. Детям раннего возраста назначают препарат в гранулированной форме.
Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид) – таблетки по 1 мг для сублингвального применения: назначают при хронических инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у ЧБД в возрасте 1-16 лет по 1-2 мг 1 раз в день в течение 10 дней.
Поскольку для ЧБД характерна персистенция инфекции в различных отделах респираторного тракта, целесообразно применение препаратов с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием. Такими свойствами обладают рекомбинантные интерфероны (виферон, гриппферон), индукторы эндогенного интерферона (циклоферон, тилорон (амиксин), арбидол), синтетические иммуномодуляторы (изопринозин, гепон, полиоксидоний), активно используемые сегодня не только в лечении, но и для профилактики ОРИ.
Гриппферон (рекомбинантный интерферон α-2b) в виде капель в нос 10000 МЕ/мл: для лечения гриппа и ОРВИ новорожденным и детям до 1 года назначают по 1 капле 5 раз в день, детям в возрасте 1-3 лет - по 2 капли 3-4 раза в день, детям 3-14 лет - по 2 капли 4-5 раз в день в течение 5 дней. Для профилактики гриппа и ОРВИ 2 раза в сутки вводится соответствующая возрастная доза на протяжении контакта с больным, при сезонном повышении заболеваемости вводится соответствующая возрастная доза утром каждые 1-2 дня.
Циклоферон (метилглюкамин акридонацетат) 5% мазь, 12,5% инъекционный раствор, таблетки по 150 мг – при гриппе и ОРИ назначается детям: до 3-х лет - 150 мг, 4-6 лет -150 мг, 7-11 лет – 300 мг, старше 12 лет – 450 мг 1 раз в сут. до еды не разжевывая, или парентерально в/м в дозе 6-10 мг/кг 1 раз в сут. на 1, 2, 4, 6, 8 дни лечения. В тяжелых случаях курс продлевается на 10-11, 13-14, 17-18, 20-21, 23 дни лечения и может быть повторен через 2 месяца.
Арбидол (арбидол) табл. по 50 мг, капсулы 100 мг – применяется внутрь до еды: для профилактики гриппа и ОРИ назначают детям от 2 до 6 лет - 50 мг, от 6 до 12 лет - 100 мг, старше 12 лет и взрослым - 200 мг 1 раз в день в течение 10-14 дней; для лечения детям от 2 до 6 лет - 50 мг, от 6 до 12 лет - 100 мг, старше 12 лет и взрослым - 200 мг 4 раза в сут. (каждые 6 ч) в течение 5 дней.
В комплексную систему неспецифической профилактики ОРИ также вводят фитоадаптогены с легким иммуномодулирующим эффектом (производные эхинацеи пурпурной, заманихи, корня солодки и т.д.) и витаминно-микроэлементные комплексы (Пиковит, Алвитил, Джунгли и т.д.).
Реабилитация и оздоровление ЧБД требуют планомерного проведения комплекса медико-социальных мероприятий. Для каждого ребенка необходимо искать индивидуальные методы оздоровления с учетом этиопатогенеза, влияния факторов внешней среды, формирующих предрасположенность организма ребенка к частым респираторным заболеваниям. Рациональное использование средств иммунопрофилактики и фармакотерапии в комплексе с оздоровительными мероприятиями и просвещением семьи, реализация экологических программ должны способствовать решению проблемы часто болеющих детей.
Источник: журнал "Медицинский совет" №3 2007.
){kind=link}