Было установлено, что вирусные диареи человека могут быть обусловлены такими инфекционными агентами, как астровирусы, саповирусы, коронавирусы, торовирусы, аденовирусы (серотипы 31, 40, 41), энтеровирусы Коксаки A (серотипы 18, 20, 21, 22, 24), ЭСНО- и реовирусы, а также вирус гриппа типа A (H5N1), бокавирусы и др. [1-5].
В настоящее время, по данным международной статистики, вирусные диареи составляют 50-80% в общей структуре ОКИ: ежегодно регистрируется до 180 млн диарейных заболеваний вирусной этиологии. Ведущее место в этиологии вирусных диарей занимают рота- и норовирусы. Ротавирусы являются причиной более 125 млн случаев детского гастроэнтерита и примерно 440 000 летальных исходов в год. В США ежегодно регистрируется до 23 млн заболеваний, вызванных норовирусами, из них до 300 случаев с летальным исходом [6,7,8]. В России удельный вес вирусных диарей в общей структуре заболеваемости ОКИ у детей составляет от 18-24% в летнее время и до 70-78% в осенне-зимне-весенний период. В Москве наиболее распространены ротавирусы группы A (54,3%), норовирусы 2-го генотипа (25,2%) и аденовирусы (13,2%), реже – астровирусы (4,5%) и по 1-1,2% случаев – ротавирусы группы C, норовирусы 1-го генотипа и саповирусы [9-11].
По данным международной статистики, вирусные диареи составляют 50-80% в общей структуре ОКИ. Ведущее место в этиологии вирусных диарей занимают рота- и норовирусы. В России удельный вес вирусных диарей в общей структуре заболеваемости ОКИ у детей составляет от 18-24% в летнее время и до 70-78% в осенне-зимне-весенний период.
Независимо от этиологического фактора вирусные энтериты и гастроэнтериты протекают по осмотическому типу диареи. В основе «пускового» механизма диареи и инфекционного процесса лежит дисахаридазная (главным образом лактазная) недостаточность, развивающаяся в результате репликации вирусов в эпителиальных клетках тонкого кишечника. В результате ферментопатии нерасщепленные углеводы (дисахариды) не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая высокой осмотической активностью, препятствуют всасыванию воды из кишечника. Под влиянием микрофлоры дисахариды подвергаются брожению, сопровождающемуся образованием большого количества газа (бродильной диспепсии – метеоризма). Повышенное газообразование способствует появлению болевого синдрома и ускоренной перистальтики кишечника – «водянистой» диареи. Тяжесть и исход заболевания зависит от наличия и выраженности токсикоза и эксикоза (рис. 1).
Заболевания носят выраженный сезонный характер (осенне-зимний период года), причем болеют преимущественно дети раннего возраста. Характерно острое начало с повышением температуры тела (до 38-39?С) и повторной рвотой. Одновременно или через несколько часов появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый или брызжущий до 10-15 и более раз в сутки. Боли в животе связаны главным образом с повышенным газообразованием, имеют схваткообразный характер, как правило, сопровождаются урчанием в животе. Патологические примеси в стуле (слизь, зелень, кровь) отсутствуют, а испражнения нередко имеют резкий кислый запах. Наиболее часто вирусные гастроэнтериты регистрируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Именно в этом возрасте наиболее высок риск заражения и тяжелого течения заболевания с развитием тяжелой дегидратации и возможным летальным исходом.
В последнее время наряду с изучением этиологической структуры, особенностей клинических проявлений и патогенеза вирусных диарей (рис. 1) изучаются вопросы стратегии и тактики комплексной терапии.
Этиопатогенетическая терапия строится в основном исходя из патофизиологических представлений о механизме развития диареи и инфекционного процесса (рис. 2). В связи с этим основным направлением патогенетической терапии вирусных диарей является купирование дисахаридазной (лактазной) недостаточности и метеоризма. С этой целью назначают рациональную диету и ферментотерапию. При легких формах заболевания назначают продукты «обычного» питания. Для детей грудного возраста – адаптированные («Нутрилон», «НАН 6-12», «Фрисолак», «Семпер Бэби», «Малютка» и др.) или частично адаптированные («Малыш», «Хумана 2», «Симилак» и др.) детские смеси, молочнокислые продукты (детский кефир, творог «Агуша», «НАН кисломолочный» и др.). Для детей старшего возраста в питание можно включать овощи и фрукты (картофель, яблоки, морковь, бананы), каши на половинном молоке, мясо нежирных сортов (говядина, рыба, курица), а также консервы для детского питания. При среднетяжелых и тяжелых формах вирусных диарей целесообразнее назначать лечебно-профилактические детские смеси, обогащенные бифидо- или лактобактериями (кефир «Бифидок», ацидофильная «Малютка», «Агуша» кисломолочная, «Нестле НАН жидкий», смесь «Лактофидус», детские каши «Нестле» и др.).
При выраженных проявлениях метеоризма и диарее до 10-15 и более раз в сутки назначают низколактозные («Нутрилон НЛ», «Хумана ЛП», сухая низколактозная «Малютка», безмолочные каши) или безлактозные («Нутрилон БЛ», «НАН БЛ», смесь «Лактофидус», «Лактофри», специальная безлактозная каша «Хумана», отмытый творог и др.) детские смеси и продукты питания. Из лекарственных препаратов при явлениях метеоризма используют пеногасители на основе ди- или симетикона (Эспумизан, Дисфлатил, Саб симплекс), а также Метеоспазмил и энтеросорбенты. В периоде ранней реконвалесценции для нормализации микробиоценоза кишечника показано назначение пребиотических продуктов питания («Фрисовом 1-2», «Фрисолак», «Мамекс плюс», молочные смеси «Нестожен», «Нутрилон Комфорт 1-2» с пребиотиками, «Иммунофортис» и др.). Как и при кишечных инфекциях другой этиологии необходима разгрузка в питании, а при частой рвоте – дробное дозированное кормление.
С заместительной целью назначают ферментные препараты на основе панкреатина (Мезим форте, Креон и др.) или с высокой амилолитической активностью (лактаза Бэби и др.) и проводят регидратационную терапию. Учитывая тот факт, что в патогенезе диареи ведущее место занимает гиперосмолярность химуса, использовать для пероральной регидратации гиперосмолярный раствор «Регидрон» нецелесообразно.
При вирусных диареях более эффективны гипоосмолярные глюкозо-солевые растворы, например морковно-рисовый отвар «ОРС-200», «Хумана Электролит» и «Гидровит». Электролитный состав данных регидратационных смесей полностью соответствует всем требованиям и рекомендациям Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (ESPGAN) и ВОЗ к солевым растворам для регидратации ОКИ нехолерной этиологии. Несомненным преимуществом раствора «Гидровит» является наличие в его составе коллоидного диоксида кремния - энтеросорбента с высокой сорбционной емкостью. Поэтому применение перорального раствора «Гидровит» при диарее не только обеспечивает регидратацию, но и выводит из организма токсины. Достоинством и преимуществом «Хумана Электролит» с фенхелем для детей с первых дней жизни и «Хумана Электролит» со вкусом банана для детей с 3 лет и взрослых является наличие мальтодекстрина в составе препаратов, что обеспечивает оптимальную энергетическую ценность (80 ккал – 330 кДж). Кроме того, в состав «Хумана Электролит» для детей с первых дней жизни включены экстракт и масло фенхеля, экстракт тмина, оказывающие лечебное действие. Таким образом, при регидратационной терапии гипоосмолярными растворами «Гидровит» и «Хумана Электролит» следует ожидать более быстрого по сравнению с «Регидроном» купирования диарейного синдрома, токсикоза, эксикоза и функциональных нарушений со стороны ЖКТ - абдоминальных болей, рвоты, явлений метеоризма и т.д.
В настоящее время этиотропное лечение вирусных диарей остается нерешенной проблемой. В качестве средств этиотропной терапии используются специфические иммуноглобулины (КИП, Кипферон и др.), индукторы интерферона и препараты, обладающие иммуномодулирующим действием (Виферон, Циклоферон, Анаферон, Арбидол, Гепон и др.), энтеросорбенты (Лактофильтрум, Фильтрум, Фильтрум-Сафари и др.) и пробиотики (Пробифор, Бифистим, Полибактерин и др.). «Прямым» противоротавирусным действием обладает Арбидол, специфические иммуноглобулины (нейтрализация антигена ротавируса в просвете кишечника) и энтеросорбенты (сорбция и элиминация вирусов). Противовирусным действием, «опосредованным» через стимуляцию иммунной системы, обладают индукторы интерферона, иммуномодуляторы и пробиотики (стимуляция синтеза эндогенного интерферона, секреторного IgA и др.). Эти препараты также обладают патогенетическим действием и в первую очередь нормализуют нарушенный микробиоценоз кишечника и корректируют функциональные нарушения со стороны ЖКТ. Клиническая, санирующая эффективность и положительное воздействие на микробиоценоз кишечника этих препаратов при вирусных диареях были установлены в многочисленных исследованиях [12-26].
При использовании рекомбинантных α-2-интерферонов (Реальдирона, Реаферона) в лечении больных ротавирусной инфекцией существенно сокращалась продолжительность острого периода заболевания, вирусологическая санация повышалась с 45,16±8,94% (при традиционной терапии) до 82,0±5,43% случаев [12]. Одновременно наблюдалась нормализация нарушенного микробиоценоза кишечника и иммунологических показателей (содержания Т- и B-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, способности лимфоцитов к выработке g-ИФН, стимуляции выработки sIgA в слюне и копрофильтратах). Аналогичные результаты клинико-иммунологической эффективности у детей с вирусными диареями были получены при использовании в лечении детей комбинированного препарата Кипферон [13].
По результатам наших исследований дополнительное назначение к базисной терапии среднетяжелых форм ротавирусной инфекции противовирусного препарата Арбидол или иммуномодулятора Гепон способствует существенному сокращению продолжительности острого периода заболевания и ускоренной санации организма от ротавируса [14,15]. При лечении ротавирусной инфекции Арбидолом клиническое выздоровление на 3-й день наступает у 65%, при лечении иммуномодулятором Гепон – у 90% больных. При назначении базисной терапии (диета, оральная регидратация, ферментные препараты и симптоматические средства) клиническое выздоровление в эти сроки наступает лишь в 15-20% случаев. По окончании 5-дневного курса при проведении базисной терапии санация от ротавируса наступает только в 15-20% случаев, несмотря на клиническое выздоровление, при дополнительном назначении противовирусного препарата Арбидол – в 70%, а иммуномодулятора Гепон – в 95% случаев.
При выборе энтеросорбента для включения его в состав комплексной терапии ОКИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии необходимо учитывать наличие их способности к адсорбции и элиминации патогенных бактерий и вирусов. Необходимым условием повышения терапевтической эффективности является назначение их как можно в более ранние сроки заболевания. Использование их в первый день болезни значительно улучшает исход заболевания, особенно у детей раннего возраста, и может оказывать «обрывающее» действие на течение ОКИ. Большинство публикаций по изучению клинической эффективности энтеросорбентов в составе комплексной терапии ОКИ у детей касаются в основном таких энтеросорбентов, как Смекта, Фильтрум-сти, Энтеросгель [16-26].
В ходе клинических исследований установлено, что эти энтеросорбенты могут быть эффективны при лечении легких и среднетяжелых форм ОКИ независимо от типа диареи. В качестве этиотропной монотерапии они могут быть использованы и при тяжелых формах, но только при кишечных инфекциях осмотического и секреторного типа диареи. Среди современных энтеросорбентов также заслуживает внимания новый отечественный энтеросорбент Фильтрум-Сафари.
Энтеросорбенты могут быть эффективны при лечении легких и среднетяжелых форм ОКИ независимо от типа диареи. В качестве этиотропной монотерапии они могут быть использованы и при тяжелых формах, но только при кишечных инфекциях осмотического и секреторного типа диареи.
Фильтрум-Сафари - комплексный препарат природного происхождения, зарегистрирован в России как биологически активная добавка к пище (Рег. №77.99.23.3.У.1467.2.09 - жевательные пастилки). Препарат обладает свойствами энтеросорбента и пребиотика благодаря содержанию в нем лигнина, известного своими сорбционными и детоксикационными свойствами, и пребиотика фруктоолигосахарида, способствующего восстановлению количественного и качественного состава собственной микрофлоры кишечника и её основных функций. Фильтрум-Сафари специально создан для детей, он выпускается в виде пастилок со вкусом шоколада и лесных ягод, гипоаллергенен и не содержит сахара.
Мескиной Е.Р. и соавт. (2010) проведено клиническое исследование эффективности, безопасности и переносимости Фильтрум-Сафари в составе лечебного питания госпитализированных в стационар детей с диареями установленной вирусной этиологии. Фильтрум-Сафари был включен к лечебному питанию 23 детей. Добавление Фильтрум-Сафари к лечебному питанию детей, больных вирусными диареями, способствовало сокращению продолжительности рвоты, эксикоза и сроков нормализации стула. Отмечено снижение количества вирусов в кишечнике у детей, получавших Фильтрум-Сафари. В условиях высокой частоты контаминации госпитальными вирусами в кишечном диагностическом стационаре (не менее 30%), применение Фильтрум-Сафари способствовало более легкому течению суперинфекции.
Нами изучена сравнительная клиническая и санирующая эффективность применения энтеросорбента Фильтрум-Сафари у 45 больных среднетяжелыми формами гастроэнтеритов осмотического типа диареи в возрасте от 3 до 13 лет [29]. В 82,2% случаев методом РЛА и ПЦР была подтверждена вирусная (рота- и норовирусная) этиология заболевания. Фильтрум-Сафари был назначен 30 больным в составе базисной терапии (диета, оральная регидратация, ферменты и симптоматические средства) 3--5-дневным курсом. В группе больных, получавших энтеросорбент, уже на 2-й день лечения более чем в половине случаев (у 60%), а на 3-й день у всех больных (100%) полностью исчезли симптомы интоксикации и эксикоза, в то время как в группе из 15 больных, получавших только базисную терапию, – лишь в 20 и 86,7% случаев соответственно. Включение в состав комплексной терапии энтеросорбента оказывало также быстрый и выраженный гипотермический эффект -- уже в 1-й день лечения у 60%, а к концу 2-х суток практически у всех пациентов (96,7%) нормализовалась температура тела, в то время как в группе сравнения нормализация температуры тела в эти сроки имела место лишь в 6,7 и 53,3% случаев соответственно. В первые дни после начала лечения более выраженными были также различия и в динамике нормализации частоты и характера стула. Уже на 2-й день лечения энтеросорбентом нормализация частоты и характера стула и, соответственно, клиническое выздоровление имели место у 46,7% больных, а на 4-й – практически у всех детей (93,3%), а в группе сравнения лишь в 13,3 и 80% случаев соответственно. Средняя продолжительность диарейного синдрома в группе больных, получавших Фильтрум-Сафари, сократилась с 3,80±0,15 до 2,63±0,09 дня (р<0,001). Санация организма от вирусов на 4--5-й день от начала лечения в группе больных, получавших только базисную терапию, имела место в 26,6%; в группе больных, получавших энтеросорбент, – в 53,3% случаев. Таким образом, помимо выраженного дезинтоксикационного, гипотермического и антидиарейного клинического эффекта новый энтеросорбент Фильтрум-Сафари оказывает этиотропное противовирусное действие при лечении вирусных диарей и может быть использован как эффективное средство этиопатогенетической терапии.
Пробиотики в составе комплексной терапии ОКИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии оказывают как этиотропное, так и патогенетическое действие. Этиотропное действие пробиотиков связано с их антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий за счет выработки органических кислот, бактериоцинов, конкуренции за рецепторы на эпителии кишечника, пищевые субстраты. Регулируя функции гуморального и клеточного иммунитета, они препятствуют деградации секреторного IgA в кишечнике, стимулируют синтез эндогенного интерферона, фагоцитоз, вырабатывают лизоцим. Пробиотики активно участвуют в пищеварительной функции, регуляции моторной и эвакуаторной функции кишечника, всасывания воды и электролитов, детоксикации токсинов, а также стимулируют процессы репарации кишечника. В связи с этим пробиотические препараты и продукты питания нашли широкое применение в клинической практике, в т.ч. и при лечении вирусных диарей. В настоящее время при лечении легких и среднетяжелых форм вирусных и вирусно-бактериальных кишечных инфекций установлена высокая клиническая и санирующая эффективность таких пробиотиков, как Пробифор, Полибактерин и Бифистим [30-35]. Результаты наших исследований также свидетельствуют, что включение в состав комплексной терапии среднетяжелых форм ОКИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии пробиотиков Полибактерин или Бифистим способствует более быстрому регрессу клинических симптомов заболевания [31,32]. Одновременно наблюдается тенденция к нормализации нарушенного микробиоценоза кишечника и ускоренная санация организма как от представителей УПМ, так и от вирусов, возбудителей кишечных инфекций. Уже на 3-й день лечения у большинства больных (83%) наступает клиническое выздоровление с нормализацией стула.
Включение в состав комплексной терапии среднетяжелых форм ОКИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии пробиотиков способствует более быстрому регрессу клинических симптомов заболевания.
При выборе средств этиотропной терапии следует учитывать, что вирусные диареи, особенно у детей раннего возраста, нередко протекают как микст-инфекция и чаще всего (от 37,6% и более) в ассоциации с представителями условно-патогенной микрофлоры (S. aureus, Proteus mirabilis, vulgaris, Klebsiella pneumonia, oxitoca, Enterobacter, Ps. aeruginosa и др.). Необходимо помнить, что представители условно-патогенной микрофлоры, как правило, устойчивы к большинству антибактериальных препаратов. Применение антибактериальных препаратов, в т.ч. фуразолидона или гентамицина, способствует формированию или прогрессированию дисбактериоза кишечника, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, соответственно, затягиванию острого периода заболевания. Таким образом, для стартовой терапии, в т.ч. и тяжелых форм, вместо антибиотиков или химиопрепаратов следует назначать пробиотики (Споробактерин, Бифистим, Полибактерин и др.) в комбинации с энтеросорбентами (Лактофильтрум, Фильтрум-Сафари и др.). Для стартовой терапии ОКИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии также эффективно применение индукторов интерферона, препаратов противовирусного и иммуномодулирующего действия (Арбидола, Циклоферона, Гепона и др.) как в виде монотерапии, так и в сочетании с энтеросорбентами. Антибактериальные препараты при кишечных инфекциях вирусно-бактериальной этиологии следует назначать только при тяжелых формах заболеваний.
Для стартовой терапии ОКИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии вместо антибиотиков или химиопрепаратов следует назначать пробиотики, также эффективно применение индукторов интерферона, препаратов противовирусного и иммуномодулирующего действия.
Литература
1. Kapikian A. Norwalk and Norwalk-like Viruses. // Viral Infections of the Gastrointestinal Tract., Ed. by Kapikian A. 1994: 471–507.
2. Jamieson F., Wang E., Bain C., et al. Human Torovirus: A New Nosocomial Gastrointestinal Pathogen. // J. of Infectious Diseases. 1998, Jan.:1263–1269.
3. Waters V., Ford-Jones E.L., Petric M., et al. Etiology of community-acquired pediatric viral diarrhea: a prospective longitudinal study in hospitals, emergency departments, pediatric practices and child care centers during the winter rotavirus outbreak, 1997 to 1998. // Pediatric infectious disease journal. –2000. №9. Vol. 19, № 9: 843–848.
4. G.Wadell, A.Allard, M.Johansson, I.Uhnoo. Enteric Adenoviruses. // Viral Infections of the Gastrointestinal Tract., Ed. by Kapikian A. 1994: 519–547.
5. Морфологические критерии электронно-микроскопической диагностики коронавирусных и торовирусных гастроэнтеритов у детей и взрослых. / А.К.Сироткин и др. // Материалы Всероссийской научной конференции: Современные аспекты вакцинопрофилактики, химиотерапии, эпидемиологии, диагностики гриппа и других вирусных инфекций. СПб. 2001: 37.
6. Bradley Sack R., Rabbani G. Treatment of Diarrhea Diseases. // Viral Infections of the Gastrointestinal Tract., Ed. by Kapikian A. 1994: 753–777.
7. Cubitt W. Caliciviruses. // Viral Infections of the Gastrointestinal Tract., Ed. by Kapikian A. 1994: 549–569.
8. Moon H. Pathophysiology of Viral Diarrhea. // Viral Infections of the Gastrointestinal Tract., Ed. by Kapikian A. 1994: 27–53.
9. Изучение этиологии ОКИ у детей, госпитализированных в инфекционные отделения г. Москвы. / А.Т.Подколзин и др. // Инфекционные болезни. 2004. №4: 85-91.
10. Битиева Р.Л. Оценка новых подходов к диагностике и терапии ротавирусной инфекции у детей: Автореф. дисс….канд. мед. наук. М. 2007. 23 с.
Рисунки, таблицы - в приложении
