Диагностика
Основные методом первичной диагностики заболеваний гортани, используемым в современной практике была и остается непрямая (зеркальная) ларингоскопия, при проведении которой осуществляется первичный осмотр полости гортани и не требуется специальной аппаратуры. Метод может быть модифицирован с использованием микроскопа, для большей диагностической точности.
Прямая ларингоскопия позволяет осматривать полость гортани в прямом изображении и проводить в достаточно широком объеме манипуляции на ее структурах. Суть метода прямой ларингоскопии состоит в выпрямлении клинком ларингоскопа угла между полостью рта и глотки, что позволяет осмотреть гортань и трахею. Все ларингоскопы, используемые в оториноларингологии, можно разделить на две группы: 1) ларингоскопы, которые удерживаются рукой врача, производящего прямую ларингоскопию; 2) ларингоскопы, введенные в гортань, держатся самостоятельно, оставляя руки врача, производящего манипуляцию, свободными - этот вид ларингоскопии называется «подвесной» или «опорной». Обычно она производится под интубационным наркозом с использованием жесткого ларингоскопа. В современной практике обычно при выполнении этой манипуляции используется также используется микроскоп.
Современные достижения в области волоконной оптики позволяют использовать ее для осмотра гортани. Обычно фиброларингоскоп проводят под местной аппликационной анестезией через полость носа и глотки, достигая полости гортани. Информация с фиброларингоскопа может быть выведена на монитор, записана на компьютер для последующего анализа. Также для осмотра гортани можно применить и эндоскоп с боковым обзором (современная разновидность непрямой ларингоскопии).
Автофлюоресцентная эндоскопия – метод основан на различии спектров автофлуоресценции патологических тканей и спектров флуоресценции здоровой ткани, как по значению интенсивности, так и по форме, что способствует ранней диагностике онкологических заболеваний гортани. При обследовании синий свет и специальный эндоскоп делают видимым то, что нельзя увидеть под обычным светом: фотодинамическая диагностика и автофлуоресценция уже на раннем этапе позволяют отличить злокачественные изменения от здоровой ткани. Метод автофлуоресценции основывается на том факте, что под слизистой находятся субстанции, способные возбуждаться под воздействием света особой длины волны и переходить на время на более высокий энергетический уровень. Потом эта энергия освобождается в виде света. Этот свет имеет другую волну. Описанный феномен называют автофлуоресценцией, так как в нем не участвует вещества, подводимые извне - патологические ткани видны здесь как темные участки. Зоны плоских новообразований, такие как дисплазии и карциномы in situ, как и малые папилломы, которые в обычной или неспецифично воспаленной слизистой можно не заметить, распознаются очень легко.
Рентгенологическое исследование гортани в разных проекциях, рентгенотомогаммы гортани, которые позволяют выявлять пролиферативные и инфильтративные процессы в гортани. В эту же группу относятся методы КТ, МРТ гортани.
Для изучения функциональных возможностей гортани применяется осмотр при помощи стробоскопического освещения. При этом оценивается положение голосовых складок, синхронность и симметричность их колебаний, характер их смыкания.
Голос несет важную информацию о гортанной дисфункции, что может пролить свет на нарушение соматического и неврологического статусов. Традиционно оценка голоса производилась субъективно на слух. Появление современных компьютеров позволило объективизировать этот процесс. Поскольку при дисфониях различного генеза голос частично сохранен, его акустический анализ возможен. Восстановление голоса в процессе лечения представляет особый интерес, так как позволяет изучить нейрофизиологические механизмы центрального контроля фонации. Акустический анализ голоса - при котором осуществляется запись голоса исследуемого, компьютерная обработка его с помощью специальных программ с обширными возможностями проведения спектрального, временного и частотного анализов, а также анализа интенсивности речевого сигнала. Для определения частотных характеристик голоса используются специальные аппаратно-программные комплексы, проводящие запись голоса человека и его анализ. Обычно определяются следующие величины - частота и степень изменения основного тона, jitter (степень частотной нестабильности вибрации голосовых складок), shimmer (степень амплитудной нестабильности вибрации складок), отношение сигнала к шуму (С/Ш), представляющее собой пропорцию шума в голосе, и тест на звучность голоса (ТЗГ), отражающий стабильность эмиссии голоса.
Клинические формы
Воспалительные заболевания гортани (ларингиты) делятся на острые и хронические. Острый катаральный ларингит характеризуется острым воспалением слизистой оболочки гортани. Чаще всего острый катаральный ларингит возникает при ОРВИ. Предрасполагающими факторами для развития заболевания являются вредные бытовые привычки (курение, употребление алкоголя), профессиональные атмосферные вредности, сезонные климатические условия (низкая влажность, холод). К эндогенным факторам риска относятся заболевания внутренних органов, приводящие к общему ослаблению организма, витаминная, алиментарная недостаточность, а так же хронические заболевания носа и глотки (хронические банальные риниты, риносинуситы, полипозные риниты, искривления перегородки носа, аденоидиты, хронический тонзиллит и др.). К провоцирующим факторам развития заболевания относится и травматический - инородные тела, повреждения при интубации, ожоги. Вначале заболевания возникает ощущение сухости, першения в области гортани, боль при фонации; затем появляется дисфония или афония, кашель, вызывающий боль. Интенсивность болевого синдрома резко снижается при появлении мокроты. Общее состояние при неосложненных формах страдает мало, но при возникновении ларингита на фоне генерализированного ОРВИ, температура тела может значительно повышаться. Ларингоскопическая картина характеризуется гиперемией всей слизистой оболочки, особенно выраженной в области голосовых складок и грушевидных синусов. В некоторых случаях наблюдаются локализованные формы острого катарального ларингита. Дисфония уменьшается обычно к 5-6 дню, а через две недели, при благоприятном течении заболевания, явления воспаления в гортани, разрешаются. Осложнения наблюдаются редко и проявляются в виде распространения воспалительного процесса в подслизистые слои.
Лекарственная терапия
Основным, при лечении острого катарального ларингита, является голосовой режим с исключением голосовой нагрузки. Необходимо, по возможности, исключить воздействие неблагоприятных факторов. В более тяжелых случаях (сильный кашель, выраженные симптомы интоксикации, болевым синдромом) необходимо комплексное лечение. Препаратами выбора являются противовоспалительные и антибактериальные препараты местного действия – аэрозоли Камфомен, Каметон, спрей Биопарокс. При обильной вязкой мокроте необходимо назначать муколитические препараты (термопсис, амброксол, амбробене, бромгексин и др.). Также в комплексной терапии имеет место назначение таблеток для рассасывания, которые обладают противовоспалительным, муколитическим, отхаркивающим действием (Линкас Лор). Прогноз в целом благоприятный.
Хронические неспецифические ларингиты – это диффузное неспецифическое воспаление слизистой оболочки гортани. Среди хронических ларингитов (в зависимости от преобладающего характера воспаления) различают, катаральный, атрофический и гипертрофический ларингиты. Главную роль в развитии заболеваний играют факторы риска, к которым относятся – профессиональные вредности (вдыхание вредных веществ на предприятиях, постоянная голосовая нагрузка), привычные интоксикации. К факторам, способствующим возникновению хронического ларингита так же относятся: очаги хронической инфекции, нарушение носового дыхания (отсутствует увлажнение, согревание, и обеззараживание вдыхаемого воздуха).
При хроническом катаральном ларингите отмечают застойную гиперемию слизистой оболочки, метаплазию мерцательного эпителия в многослойный плоский, увеличение желез в складках преддверия. При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазии подвергается не только эпителиальный покров, но и подслизистая соеденительная ткань. Утолщение голосовых складок может быть диффузным, равномерным, по всей длине, или же ограниченным (в виде певческих узелков у лиц, профессия которых связана с постоянной голосовой нагрузкой, пахидермий, бугорков, фиброзно-ангиоматозных образований). При хроническом атрофическом ларингите происходит метаплазия мерцательного эпителия в плоский ороговевающий, с последующей атрофией слизистых желез и склерозированием интерстициальной ткани. Вследствие вышеуказанного, голосовые складки истончаются, а секрет слизистых желез высыхает и покрывает их сухими корочками. Основной жалобой больных является охриплость голоса, быстрая его утомляемость, першение в горле, кашель. Выраженность голосовой дисфонии может варьировать от легкой осиплости, которая беспокоит больного после ночного сна и в течение дня практически не проявляющейся, до выраженной постоянной охриплости. Последний вариант возникает при органических изменениях голосовых складок, особенно при гипертрофических процессах.
При определении формы хронического ларингита следует всегда иметь в виду, что хронический гипертрофический ларингит нередко сопутствует злокачественному процессу и часто маскирует его до запущенных стадий. Поэтому во всех случаях стойкой дисфонии больного следует обследовать с особой тщательностью, используя имеющийся арсенал диагностических методов исследования гортани.
Лечение, прежде всего, заключается в исключении, способствующих заболеванию, факторов риска. Консервативно лечат больных, страдающих хроническим катаральным, атрофическим и некоторыми формами гипертрофического ларингита, оперативно – гипертрофический хронический ларингит. Ларингологи придерживаются мнения, что с точки зрения терапии, хронический катаральный и гипертрофический ларингиты можно рассматривать в едином контексте. Производят эндоларингиальные вливания препаратов, обладающих противовоспалительным эффектом, антигистаминные препараты, рекомендуют дыхательную гимнастику, голосовой режим, физиотерапию (электрофарез с 2% хлоридом кальция). При атрофическом хроническом ларингите, необходимы теплые, влажные ингаляции средствами, увлажняющими слизистую (щелочными минеральными водами); при наличии вязкой, быстро высыхающей мокроты с образованием корок, обязательны секретолитики (карбоцистеин, флуифорт).
Хирургическое лечение
К хирургическому лечению хронического ларингита прибегают в том случае, когда необходимо устранить препятствующее осуществлению функций гортани, объемное образование. Удаление вышеперечисленных участков гипертрофии может быть осуществлено под местной анестезией при непрямой ларингоскопии с помощью специальных щипцов. В современной практике достигли совершенства методики эндоларингеальной хирургии при подвесной прямой ларингоскопии. Разработаны и внедрены в практику модели ларингоскопов и самые разнообразные виды хирургического инструментария, позволяющие под большим увеличением с использованием операционного микроскопа проводить тончайшие хирургические манипуляции практически при всех видах ограниченного хронического гипертрофического ларингита с полным восстановлением фонации.
Фонореабилитация и фонопедия
Выход на современный высокотехнологичный уровень наблюдается и в разработке комплексных методик фонореабилитации и фонопедии. К классическим методикам упражнений добавляются такие методы как нейромышечная электрофониатрическая и электроартикуляционная стимуляция по проф. Паану. Эти методики основаны на технике электростимуляции и так называемых предписанных упражнений. Эта методика представляет собой комбинацию попытки пациента вызвать сокращения (используя записанные на CD фонопедические и артикуляторные упражнения по проф. Паану) и включение электростимуляции с помощью ручного ключа. Оптимальные функциональные упражнения и соответствующие параметры тока выбираются согласно заболеванию и степени поражения, которая определяется в процессе диагностики и контролируется в процессе лечения.
При этом подобранные параметры могут сохраняться в специальных приставках к аппарату и с их помощью проводится занятие пациентом самостоятельно дома. Лечение может проводиться в стационаре или самим пациентом в домашних условиях
Таким образом, современная фониатрия развивается достаточно быстрыми темпами, постоянно совершенствуя методики диагностики и лечения заболеваний гортани.
