А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, А.Б. ТУРОВСКИЙ, д.м.н., Ю.А. КАРЮК, В.В. КОНДРАШИНА, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ
В статье приведены положительные результаты исследования влияния на мукоцилиарный клиренс, эффективности и безопасности использования препарата ГелоМиртол® форте для лечения острого катарального и гнойного синуситов.
Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, 15–36% составляют лица, страдающие синуситами. В 2007 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Европейским ринологическим обществом (ERS) принят основополагающий документ, определяющий стандарты лечения риносинуситов и носовых полипов – EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Wasal Polyposis). При составлении EPOS создатели руководствовались строгим доказательным подходом, при этом достаточного количества контролируемых исследований эффективности многих препаратов, даже с зарегистрированными показаниями, не проводилось. Уже в 2012 г., по мере накопления клинического опыта, в число рекомендованных EPOS вошла новая группа препаратов – фитопрепараты (мукорегуляторы).
На слизистой оболочке дыхательных путей оседает более 60% вдыхаемых микроорганизмов. В нормальных условиях очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и различных биологически активных агентов (бактерий, вирусов, токсинов) происходит путем их оседания на слизистых и последующего выведения вместе с секретом. Это достигается благодаря работе мерцательного эпителия, реснички которого постоянными колебательными движениями «выталкивают» слизь из воздухоносных путей. Мукоцилиарный транспорт – важнейший механизм, который обеспечивает санацию дыхательных путей, а также поддерживает местную защитную реакцию. Скорость мукоцилиарного транспорта зависит от работы реснитчатого аппарата и свойств самого секрета, в частности, его вязкости. Секрет дыхательных путей составляет неотъемлемую часть так называемой мукоцилиарной системы, являющейся первой линией защиты организма от антигенов окружающей среды благодаря содержанию различных факторов (секреторный IgА, IgМ, сывороточные иммуноглобулины, трансферрин, лизоцим, сурфактант и др.), что определяет биоценоз дыхательных путей и околоносовых пазух. Составными частями секрета являются сывороточные компоненты (альбумины, глобулины, гликопротеины, иммуноглобулины классов А, G и Е, антипротеолитические ферменты), а также продукты серозных и слизистых желез.
Оптимальное соотношение характера слизи и функциональной способности мерцательного эпителия предотвращает колонизацию постоянно попадающей в дыхательные пути микрофлоры. В результате воздействия инфекционного агента (вначале вирусного, а затем – бактериального) и развития воспалительного процесса изменяются свойства секрета, нарушается мукоцилиарный транспорт. Таким образом, одним из важнейших аспектов патогенетической терапии синусита является назначение средств, влияющих на продукцию и свойства секрета, – мукорегуляторов. Среди них выделяют три основные группы в зависимости от преобладающего механизма действия: экспекторанты, муколитики и мукокинетики. Муколитические средства – это препараты, нормализующие реологические свойства секрета (табл. 1).
Закономерное желание врача – выбор препарата, идеально подходящего для лечения конкретного состояния.
Особое место среди муколитиков-мукорегуляторов занимает фитопрепарат ГелоМиртол® форте, который объединяет свойства мукокинетика, муколитика, антимикробного и противовоспалительного препарата. Он представляет собой стандартизированный продукт растительного происхождения, основным действующим веществом которого является комплекс натуральных эфирных масел, полученный в результате многоступенчатой дистилляции – миртол стандартизированный.
В отличие от большинства фитопрепаратов ГелоМиртол® форте – полноценное лекарственное средство, прошедшее все фазы клинических испытаний, доказавшее свою эффективность и безопасность, широко применяющееся во многих странах Западной и Центральной Европы более 40 лет.
Потенциальную пользу миртола стндартизированного при воспалительных заболеваниях дыхательных путей определяет одно из его свойств, установленных в нескольких исследованиях, проведенных в Германии: увеличение мукоцилиарного клиренса. В очаге воспаления миртол стандартизированный тормозит синтез 5-липооксигеназы и образование этилена, нейтрализует агрессивные свободные ОН-радикалы, снижает концентрацию лейкотриенов LTC4/D4/E2, простагландина Е2. Таким образом корригируются повреждения клеток, вызванные процессами окисления.
Нами проведено изучение эффективности и безопасности использования препарата ГелоМиртол® форте для лечения острого катарального и гнойного синуситов, влияния ГелоМиртола® форте и ацетилцистеина на мукоцилиарный клиренс (МЦК) слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи при остром катаральном и гнойном синуситах, а также сравнительный анализ эффективности ГелоМиртола® форте и ацетилцистеина при лечении острого катарального и гнойного синуситов.
В исследовании участвовали 80 пациентов (54 женщины и 26 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет согласно критериям, которые были установлены протоколом. Участники были рандомизированы следующим образом: в 1 группу вошли больные острым катаральным риносинуситом (40 человек). Данная группа была разделена на две подгруппы по 20 человек в каждой:
• подгруппа 1А (основная) – пациентам проведена диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите, назначен ГелоМиртол® форте, деконгестант;
• подгруппа 1В (контрольная) – проведена лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите, назначены ацетилцистеин, деконгестант.
Во 2 группу вошли 40 участников с острым гнойным риносинуситом. Они так же, как и больные 1 группы, были разделены на 2 подгруппы по 20 человек в каждой следующим образом:
• подгруппа 2А (основная) – назначен ГелоМиртол® форте, амоксициллин/клавуланат 875/125 мг 2 раза в день, деконгестант; лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите, в дальнейшем – с лечебной целью;
• подгруппа 2В (контрольная) – назначен ацетилцистеин, амоксициллин/клавуланат 875/125 мг 2 раза в день, деконгестант; лечебно-диагностическая пункция при первом визите, в дальнейшем – с лечебной целью.
Критерии оценки эффективности лечения включали динамику клинических симптомов (температура тела, заложенность носа, появление патологических выделений из носа, головная боль, локальная боль в области околоносовых пазух, усиление боли при наклоне головы, расстройство обоняния); данные исследования болевых точек при надавливании в лицевой области; данные эндоскопического исследования полости носа (состояние слизистой оболочки, в т. ч. состояние остиомеатального комплекса, наличие отделяемого, его характер и количество).
Все описанные признаки оценивались в балах по следующей шкале:
• 0 – симптом/признак отсутствует;
• 1 – симптом/признак слабо выражен;
• 2 – симптом/признак умеренно выражен;
• 3 – симптом/признак сильно выражен.
Клиническую эффективность и безопасность препарата оценивали на 1, 3, 5–7 сутки на основании динамики изменения выраженности клинических симптомов заболевания, риноскопической картины, мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи, наличия или отсутствия нежелательных явлений.
Анализ полученных результатов показал, что в 1 группе (подгруппа 1А, ГелоМиртол® форте) у 11 пациентов со слабо выраженными симптомами заболевания произошел их полный регресс на 3 день лечения, а у 9 больных, у которых наблюдались умеренно выраженные симптомы – на 6 день лечения.
В подгруппе 1В (ацетилцистеин) 1 группы у 6 пациентов со слабо выраженными симптомами и у 14 больных с умеренно выраженными симптомами полный регресс произошел на 7 день лечения.
Помимо вышеперечисленного нами проводилась оценка скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа (сахариновый тест по общепринятой методике) и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (введение 0,1 г метиленового синего, растворенного в агаровом геле (Марков Г.И., 1986) во время пункции).
В целом восстановление скорости мукоцилиарного транпорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи в 1А подгруппе проходило достоверно быстрее (p < 0,05,) чем в подгруппе 1В (табл. 2–3); средняя продолжительность курса лечения в 1А подгруппе также оказалась меньше на 1 сутки.
В целом восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи во 2А подгруппе проходило достоверно быстрее (p < 0,05), чем в подгруппе 2В (табл. 4–5). Сравнение продолжительности курса лечения в 2А и 2В подгруппах не проводилось ввиду необходимости соблюдения сроков проведения курса антибактериальной терапии.
При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики отмечалось достоверно (p<0,05) более быстрое исчезновение симптомов заболевания в 1А подгруппе: уже ко второму визиту выраженность патологических симптомов в этой группе снижалась более чем в 3 раза, чего не происходило в 1В подгруппе (рис. 1, 2).
При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики во 2А и 2В подгруппах достоверной разницы (p > 0,05) в скорости уменьшения выраженности патологических симптомов гаймороэтмоидита зарегистрировано не было (рис. 3).
Нежелательных явлений за время лечения нами не наблюдалось, лишь у двух пациентов 2 группы на 4 и 5 день лечения соответственно было отмечено появление диареи слабой степени выраженности, которую, учитывая отсутствие нежелательных явлений в 1А и 1Б группах, а также данные о нежелательных эффектах препаратов протокольной схемы лечения, мы отнесли к побочному действию антибиотика Флемоклава солютаб. Пациенты из исследования не исключались.
ВЫВОДЫ
• При использовании в комплексном лечении острого катарального синусита препарата Геломиртол® форте отмечается достоверно (p < 0,05) более быстрое исчезновение симптомов заболевания по сравнению с традиционными муколитиками (ацетилцистеин);
• При гнойном синусите достоверной разницы при оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики в обеих группах не зарегистрировано;
• Восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи при остром катаральном и гнойном синуситах происходит достоверно быстрее (p<0,05) при использовании в комплексном лечении препарата Геломиртол ® форте по сравнению с традиционными муколитиками (ацетилцистеин).
Таким образом, препарат ГелоМиртол® форте зарекомендовал себя эффективным и безопасным лекарственным средством в комплексной терапии пациентов с острым катаральным и гнойным синуситом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dorow P, Weiss T, Felix R, Schmutzler H. Effect of a secretolytic and a combination of pinene, limonene and cineole on mucociliary clearance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arzneimittelforschung 1987; 37 (12): 1378–81.
2. Behrbohm H, Kaschke O, Sydow K. The influence of a secretolytic drug on mucociliary clearance of the maxillary sinus. J Rhinol 1997; 4 (1): 29–33.
3. Roos U, Wulkow R, Wortha HP et al. Freie Radikale in Pathogenese und Therapie von entzЯndlichen Erkrankungen des Bronchialsystems, in: Meister R, EntzЯndliche Erkrankungen des Bronchialsystems, Springer Verlag, 1. Auflage 2000, Seiten 1–25.
4. Beuscher N, Kietzmann M, Bien E, Champeroux P. Interference of Myrtol standardised with inflammatory and allergic mediators. Arzneim-Forsch/Drug Res 1998; 48 (II), 985–989 et al. A randomised, multi-centered, placebo controlled phase III double blinded study with parallel group comparison to investigate the efficacy of Myrtol standardized capsules (4x300 mg oral daily) for patients with acute sinusitis. 92/334. Myrtol standardisiert Dokumentation 1994.
5. Hippeli S et al. Freie Radikale in Pathogenese und Therapie von entzЯndlichen Erkrankungen des Bronchialsystems, in: Meister R, EntzЯndliche Erkrankungen des Bronchialsystems, Springer Verlag, 1. Auflage 2000, Seiten 1–25.
6. Christoph F, Kaulfers P-M, Stahl-Biskup E. In vitro evaluation of the antibacterial activity of beta-triketones admixed to Melaleuca oils. Planta Med 2001; 67: 768–71.
В статье приведены положительные результаты исследования влияния на мукоцилиарный клиренс, эффективности и безопасности использования препарата ГелоМиртол® форте для лечения острого катарального и гнойного синуситов.
Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, 15–36% составляют лица, страдающие синуситами. В 2007 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Европейским ринологическим обществом (ERS) принят основополагающий документ, определяющий стандарты лечения риносинуситов и носовых полипов – EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Wasal Polyposis). При составлении EPOS создатели руководствовались строгим доказательным подходом, при этом достаточного количества контролируемых исследований эффективности многих препаратов, даже с зарегистрированными показаниями, не проводилось. Уже в 2012 г., по мере накопления клинического опыта, в число рекомендованных EPOS вошла новая группа препаратов – фитопрепараты (мукорегуляторы).
На слизистой оболочке дыхательных путей оседает более 60% вдыхаемых микроорганизмов. В нормальных условиях очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и различных биологически активных агентов (бактерий, вирусов, токсинов) происходит путем их оседания на слизистых и последующего выведения вместе с секретом. Это достигается благодаря работе мерцательного эпителия, реснички которого постоянными колебательными движениями «выталкивают» слизь из воздухоносных путей. Мукоцилиарный транспорт – важнейший механизм, который обеспечивает санацию дыхательных путей, а также поддерживает местную защитную реакцию. Скорость мукоцилиарного транспорта зависит от работы реснитчатого аппарата и свойств самого секрета, в частности, его вязкости. Секрет дыхательных путей составляет неотъемлемую часть так называемой мукоцилиарной системы, являющейся первой линией защиты организма от антигенов окружающей среды благодаря содержанию различных факторов (секреторный IgА, IgМ, сывороточные иммуноглобулины, трансферрин, лизоцим, сурфактант и др.), что определяет биоценоз дыхательных путей и околоносовых пазух. Составными частями секрета являются сывороточные компоненты (альбумины, глобулины, гликопротеины, иммуноглобулины классов А, G и Е, антипротеолитические ферменты), а также продукты серозных и слизистых желез.
Оптимальное соотношение характера слизи и функциональной способности мерцательного эпителия предотвращает колонизацию постоянно попадающей в дыхательные пути микрофлоры. В результате воздействия инфекционного агента (вначале вирусного, а затем – бактериального) и развития воспалительного процесса изменяются свойства секрета, нарушается мукоцилиарный транспорт. Таким образом, одним из важнейших аспектов патогенетической терапии синусита является назначение средств, влияющих на продукцию и свойства секрета, – мукорегуляторов. Среди них выделяют три основные группы в зависимости от преобладающего механизма действия: экспекторанты, муколитики и мукокинетики. Муколитические средства – это препараты, нормализующие реологические свойства секрета (табл. 1).
Закономерное желание врача – выбор препарата, идеально подходящего для лечения конкретного состояния.
Особое место среди муколитиков-мукорегуляторов занимает фитопрепарат ГелоМиртол® форте, который объединяет свойства мукокинетика, муколитика, антимикробного и противовоспалительного препарата. Он представляет собой стандартизированный продукт растительного происхождения, основным действующим веществом которого является комплекс натуральных эфирных масел, полученный в результате многоступенчатой дистилляции – миртол стандартизированный.
В отличие от большинства фитопрепаратов ГелоМиртол® форте – полноценное лекарственное средство, прошедшее все фазы клинических испытаний, доказавшее свою эффективность и безопасность, широко применяющееся во многих странах Западной и Центральной Европы более 40 лет.
Потенциальную пользу миртола стндартизированного при воспалительных заболеваниях дыхательных путей определяет одно из его свойств, установленных в нескольких исследованиях, проведенных в Германии: увеличение мукоцилиарного клиренса. В очаге воспаления миртол стандартизированный тормозит синтез 5-липооксигеназы и образование этилена, нейтрализует агрессивные свободные ОН-радикалы, снижает концентрацию лейкотриенов LTC4/D4/E2, простагландина Е2. Таким образом корригируются повреждения клеток, вызванные процессами окисления.
Нами проведено изучение эффективности и безопасности использования препарата ГелоМиртол® форте для лечения острого катарального и гнойного синуситов, влияния ГелоМиртола® форте и ацетилцистеина на мукоцилиарный клиренс (МЦК) слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи при остром катаральном и гнойном синуситах, а также сравнительный анализ эффективности ГелоМиртола® форте и ацетилцистеина при лечении острого катарального и гнойного синуситов.
В исследовании участвовали 80 пациентов (54 женщины и 26 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет согласно критериям, которые были установлены протоколом. Участники были рандомизированы следующим образом: в 1 группу вошли больные острым катаральным риносинуситом (40 человек). Данная группа была разделена на две подгруппы по 20 человек в каждой:
• подгруппа 1А (основная) – пациентам проведена диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите, назначен ГелоМиртол® форте, деконгестант;
• подгруппа 1В (контрольная) – проведена лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите, назначены ацетилцистеин, деконгестант.
Во 2 группу вошли 40 участников с острым гнойным риносинуситом. Они так же, как и больные 1 группы, были разделены на 2 подгруппы по 20 человек в каждой следующим образом:
• подгруппа 2А (основная) – назначен ГелоМиртол® форте, амоксициллин/клавуланат 875/125 мг 2 раза в день, деконгестант; лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите, в дальнейшем – с лечебной целью;
• подгруппа 2В (контрольная) – назначен ацетилцистеин, амоксициллин/клавуланат 875/125 мг 2 раза в день, деконгестант; лечебно-диагностическая пункция при первом визите, в дальнейшем – с лечебной целью.
Критерии оценки эффективности лечения включали динамику клинических симптомов (температура тела, заложенность носа, появление патологических выделений из носа, головная боль, локальная боль в области околоносовых пазух, усиление боли при наклоне головы, расстройство обоняния); данные исследования болевых точек при надавливании в лицевой области; данные эндоскопического исследования полости носа (состояние слизистой оболочки, в т. ч. состояние остиомеатального комплекса, наличие отделяемого, его характер и количество).
Все описанные признаки оценивались в балах по следующей шкале:
• 0 – симптом/признак отсутствует;
• 1 – симптом/признак слабо выражен;
• 2 – симптом/признак умеренно выражен;
• 3 – симптом/признак сильно выражен.
Клиническую эффективность и безопасность препарата оценивали на 1, 3, 5–7 сутки на основании динамики изменения выраженности клинических симптомов заболевания, риноскопической картины, мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи, наличия или отсутствия нежелательных явлений.
Анализ полученных результатов показал, что в 1 группе (подгруппа 1А, ГелоМиртол® форте) у 11 пациентов со слабо выраженными симптомами заболевания произошел их полный регресс на 3 день лечения, а у 9 больных, у которых наблюдались умеренно выраженные симптомы – на 6 день лечения.
В подгруппе 1В (ацетилцистеин) 1 группы у 6 пациентов со слабо выраженными симптомами и у 14 больных с умеренно выраженными симптомами полный регресс произошел на 7 день лечения.
Помимо вышеперечисленного нами проводилась оценка скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа (сахариновый тест по общепринятой методике) и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (введение 0,1 г метиленового синего, растворенного в агаровом геле (Марков Г.И., 1986) во время пункции).
В целом восстановление скорости мукоцилиарного транпорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи в 1А подгруппе проходило достоверно быстрее (p < 0,05,) чем в подгруппе 1В (табл. 2–3); средняя продолжительность курса лечения в 1А подгруппе также оказалась меньше на 1 сутки.
В целом восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи во 2А подгруппе проходило достоверно быстрее (p < 0,05), чем в подгруппе 2В (табл. 4–5). Сравнение продолжительности курса лечения в 2А и 2В подгруппах не проводилось ввиду необходимости соблюдения сроков проведения курса антибактериальной терапии.
При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики отмечалось достоверно (p<0,05) более быстрое исчезновение симптомов заболевания в 1А подгруппе: уже ко второму визиту выраженность патологических симптомов в этой группе снижалась более чем в 3 раза, чего не происходило в 1В подгруппе (рис. 1, 2).
При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики во 2А и 2В подгруппах достоверной разницы (p > 0,05) в скорости уменьшения выраженности патологических симптомов гаймороэтмоидита зарегистрировано не было (рис. 3).
Нежелательных явлений за время лечения нами не наблюдалось, лишь у двух пациентов 2 группы на 4 и 5 день лечения соответственно было отмечено появление диареи слабой степени выраженности, которую, учитывая отсутствие нежелательных явлений в 1А и 1Б группах, а также данные о нежелательных эффектах препаратов протокольной схемы лечения, мы отнесли к побочному действию антибиотика Флемоклава солютаб. Пациенты из исследования не исключались.
ВЫВОДЫ
• При использовании в комплексном лечении острого катарального синусита препарата Геломиртол® форте отмечается достоверно (p < 0,05) более быстрое исчезновение симптомов заболевания по сравнению с традиционными муколитиками (ацетилцистеин);
• При гнойном синусите достоверной разницы при оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики в обеих группах не зарегистрировано;
• Восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи при остром катаральном и гнойном синуситах происходит достоверно быстрее (p<0,05) при использовании в комплексном лечении препарата Геломиртол ® форте по сравнению с традиционными муколитиками (ацетилцистеин).
Таким образом, препарат ГелоМиртол® форте зарекомендовал себя эффективным и безопасным лекарственным средством в комплексной терапии пациентов с острым катаральным и гнойным синуситом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dorow P, Weiss T, Felix R, Schmutzler H. Effect of a secretolytic and a combination of pinene, limonene and cineole on mucociliary clearance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arzneimittelforschung 1987; 37 (12): 1378–81.
2. Behrbohm H, Kaschke O, Sydow K. The influence of a secretolytic drug on mucociliary clearance of the maxillary sinus. J Rhinol 1997; 4 (1): 29–33.
3. Roos U, Wulkow R, Wortha HP et al. Freie Radikale in Pathogenese und Therapie von entzЯndlichen Erkrankungen des Bronchialsystems, in: Meister R, EntzЯndliche Erkrankungen des Bronchialsystems, Springer Verlag, 1. Auflage 2000, Seiten 1–25.
4. Beuscher N, Kietzmann M, Bien E, Champeroux P. Interference of Myrtol standardised with inflammatory and allergic mediators. Arzneim-Forsch/Drug Res 1998; 48 (II), 985–989 et al. A randomised, multi-centered, placebo controlled phase III double blinded study with parallel group comparison to investigate the efficacy of Myrtol standardized capsules (4x300 mg oral daily) for patients with acute sinusitis. 92/334. Myrtol standardisiert Dokumentation 1994.
5. Hippeli S et al. Freie Radikale in Pathogenese und Therapie von entzЯndlichen Erkrankungen des Bronchialsystems, in: Meister R, EntzЯndliche Erkrankungen des Bronchialsystems, Springer Verlag, 1. Auflage 2000, Seiten 1–25.
6. Christoph F, Kaulfers P-M, Stahl-Biskup E. In vitro evaluation of the antibacterial activity of beta-triketones admixed to Melaleuca oils. Planta Med 2001; 67: 768–71.
