Роль антибиотиков в комплексной терапии наружного бактериального отита

Воспалительные заболевания уха являются одной из самых актуальных проблем в оториноларингологии. В амбулаторно-поликлинических условиях удельный вес пациентов с различными формами отита достигает 38%, при этом доля больных наружным отитом, в среднем, составляет 50% [3, 7]. Частота различных заболеваний наружного уха имеет тенденцию к росту. Это связано с неблагоприятным воздействием окружающей среды, широким и бесконтрольным применением медикаментозных средств, вызывающих иммунологические сдвиги в организме, увеличением количества больных с аллергическим фоном.

Согласно эпидемиологическим данным дерматиты наружного слухового прохода обусловлены на 65% бактериальной флорой, причем ведущим возбудителем в данной группе остается синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), на долю которой приходится до 38% в общей структуре возбудителей отита [1, 5]. Иногда Pseudomonas aeruginosa обнаруживается в сочетании с другими микроорганизмами: E.coli, P.vulgaris, S.aureus и редко - грибами. При наружном отите поражаются кожа наружного слухового прохода и надкостница, лежащая непосредственно под кожей. Заболевание, как правило, сопровождается болью в ухе, снижением остроты слуха, зудом и гнойными выделениями. Диагноз основывается на наличии типичных признаков диффузного воспаления кожи наружного слухового прохода, которое иногда распространяется на барабанную перепонку. Процесс имеет острое или хроническое течение с обострениями.

В ряде случаев, наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости. Вначале это вялотекущий процесс с довольно незначительными проявлениями (например, отделяемым из уха, воспалением кожи наружного слухового прохода). Но при отсутствии лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В дальнейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к развитию менингита и отогенным абсцессам головного мозга [2].

Терапия наружного отита назначается с учетом клинической картины и характера патогенной микрофлоры. При неосложненном течении достаточно назначения короткого курса местных композитных препаратов, содержащих в своем составе антибактериальные препараты и глюкокортикостероиды. Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания – при повышении температуры тела, распространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, при наличии регионарной лимфаденопатии, при подозрении на распространение инфекции на средние ухо или признаках некротизации процесса, а также в случае затяжного течения рекомендуется применение системной антибиотикотерапии [6].

При назначении антибиотикотерапии следует учитывать тот факт, что информацию о составе микробной флоры врач может получить только на 46 сутки после обращения больного по результатам бактериологического исследования. Поэтому, для достижения желаемого эффекта при эмпирическом назначении терапии, предпочтение отдается антимикробным препаратам (АМП), обладающим широким спектром действия, активным в отношении большинства возможных возбудителей указанных состояний и, в частности, P.aeruginosa. Именно поэтому при наружном отите, характеризующимся  неблагоприятным, злокачественным характером течения, необходимо скорейшее назначение АМП, к которым относятся, в первую очередь, антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим), и фторхинолоны (ципрофлоксацин). В отдельных случаях, при наличии высокореактивных процессов, а также при отсутствии эффекта на вторые-третьи сутки терапии, назначаются аминогликозиды (гентамицин и др.). Все указанные АМП обычно вводят в высоких дозах при условии внутривенного введения, длительность терапии составляет до 4 недель и более. При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию таблетированными формами ципрофлоксацина [4].

Одним из таких препаратов является Ципролет (ципрофлоксацин) – антимикробный препарат группы фторхинолонов. В лабораторных условиях ципрофлоксацин проявляет свою активность против широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Бактерицидная активность ципрофлоксацина обусловлена способностью ингибировать ферменты, необходимые для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. Важным преимуществом ципрофлоксацина, основанным на механизме его действия, является то, что он оказывает бактерицидно действие на грамотрицательные микроорганизмы не только в фазе деления, но и в фазе покоя, в то время как пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды действуют лишь на размножающиеся бактерии. Это свойство ципрофлоксацина обеспечивает его высокую клиническую эффективность при лечении хронических и локализованных инфекций. Ципрофлоксацин по праву считается одним из наиболее мощных антибактериальных препаратов, действующих на «проблемные» микроорганизмы – Staphylococcus aureus (включая некоторые метициллиноустойчивые штаммы) и P.aeruginosa (включая полирезистентные штаммы). По активности в отношении P.aeruginosa ципрофлоксацин сравним с меропенемом и самым эффективным антисинегнойным цефалоспорином третьего поколения цефтазидимом и является препаратом выбора для терапии инфекции, вызванной P.aeruginosa. И, что очень важно в клинической практике, ципрофлоксацин проявляет высокую активность в отношении полирезистентных штаммов микроорганизмов. Чувствительность P.aeruginosa к ципрофлоксацину (включая штаммы, выделенные из уха) у амбулаторных пациентов составляет до 93,7%. При этом ципрофлоксацин имеет высокую биодоступность, которая делает его незаменимым для лечения ряда инфекций всех степеней тяжести во всех тканях.

Целью научного исследования, проведенного на базе ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» ДЗМ, явилось изучение и оценка клинической и микробиологической эффективности, переносимости и определение оптимальной продолжительности лечения АМП Ципролет в комплексной терапии наружного бактериального отита (НБО).
 
Материалы и методы. При выполнении научно-исследовательской работы (НИР) проведено клиническое наблюдение за 60 пациентами с НБО, выявленным при обращении к ЛОР-врачу консультативно-диагностического отдела МНПЦО. Из них 24 мужчин и 36 женщин в возрасте от 19 до 60 лет (медиана возраста 34,7 ± 5,6 лет). Начало заболевания все пациенты связывали с фактом попадания воды в наружный слуховой проход во время купания, при этом большинство пациентов накануне купания или сразу после него осуществляли туалет наружного слухового прохода с использованием ватной палочки или других средств. Давность заболевания (обострения) составляла от 2 до 5 дней.

Все пациенты, в зависимости от характера течения заболевания, были распределены на две группы, включающие по 30 человек: первая группа – пациенты с острым НБО и вторая группа – с обострением хронического НБО.

Всем пациентам в день обращения, помимо общеклинического обследования и отомикроскопии, до начала терапии проводили микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из наружного слухового прохода пораженного уха.
 
В каждой  группе пациенты в качестве  базисного АМП получали Ципролет в таблетированной форме по 500мг - 2 раза в сутки до достижения клинически значимого результата, не более 10 дней. Помимо системной антибактериальной, проводили местную терапию НБО, предусмотренную стандартами лечения наружного отита, с применением осмотических препаратов на ватной турунде (микрокомпресс по Цитовичу). Помимо этого, пациенты получали гипосенсибилизирующую терапию, в ряде случаев сочетая ее с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов с целью обезболивания в течение всего курса антибактериальной терапии наружного отита в режимах дозирования согласно инструкциям по их применению.

Результаты

У всех пациентов при микроскопии мазка из уха, окрашенного по методу Грама, выявляли как грамположительную, так и грамотрицательную микрофлору, что служило критерием для включения пациента в исследование.

Повышение температуры тела до фебрильных значений имело место у одного пациента первой группы, в то время как субфебрилитет отмечался у 23 пациентов первой группы (77%) и у 18 пациентов второй группы (60%), у остальных больных температура не превышала нормальных значений (рис. 1).

На фоне проводимой терапии, к 3 суткам повышение температуры тела до субфебрильных значений сохранялось у 19 пациентов первой группы (64%) и 14 пациентов второй группы (47%). К 5 дню лечения температура на уровне субфебрильных значений сохранялась у 14 больных первой и у 10 пациентов второй групп. К 10 дню лечения температура тела нормализовалась у всех пациентов.

В день обращения все пациенты жаловались на боль в ухе, оценивая её как сильную. Ко второму визиту (на 3 день лечения) сильная боль в ухе сохранялась у 4 пациентов (13%) первой группы и у 1 пациента (3%) второй группы, умеренно выраженная – у 8 пациентов первой группы (27%). К третьему визиту (5 сутки терапии) боль в поражённом ухе полностью прекратилась у 21 (70%) пациента первой группы и у 24(80%) второй группы. К четвёртому визиту (10 день лечения) незначительные болевые ощущения в наружном слуховом проходе сохранились лишь у 1 пациента первой группы, тогда как у остальных пациентов данный симптом был полностью купирован (рисунок 2).
  
Снижение слуха субъективно отмечали 28 пациентов (94%) первой группы и 25 пациентов (83%) – второй группы. При этом на выраженное снижение слуха жаловались 19 пациентов (63%) первой группы и 5 пациентов (16%) второй группы. К 3 дню лечения – выраженное снижение слуха сохранялось у 7 пациентов первой группы (23%) и у 1 пациента (3%) второй группы, что было обусловлено не только выраженным отёком кожи хрящевой части наружного слухового прохода, но и наличием большого количества патологического отделяемого в нем.
Рисунок 3. Динамика изменения остроты слуха у больных 1 и 2 групп
 
На 5 сутки терапии выраженное снижение слуха продолжало беспокоить 2 пациентов (6%) первой группы, умеренно выраженное – 5 пациентов (17%) и незначительное - 2 (6%) пациентов, в то время как у 21 пациента (70%) - слух был полностью восстановлен. Среди пациентов второй группы умеренное снижение слуха сохранялось у 2 (6%) и незначительное – у 3 (10%) пациентов, тогда как полного восстановления удалось добиться у 25 пациентов (83%). К 10 суткам терапии слух был восстановлен до прежнего уровня у всех пациентов обеих групп (рис. 3).

В день первого обращения патологическое отделяемое из уха имело место у всех пациентов обеих групп. При этом обильное отделяемое гнойного характера отмечали 25 пациентов (83%) первой группы и 5 пациентов (16%) второй группы. На фоне проводимой терапии на 3 день лечения обильные выделения из уха слизисто-гнойного характера сохранялись у 20 пациентов первой группы (66%) и у 4 пациентов (13%) второй группы. К 5 дню лечения обильные выделения из уха продолжали беспокоить 2 пациентов первой группы (6%), умеренно выраженные – 5 (17%), при этом у 21 пациента (70%) выделения из уха прекратились полностью. Среди пациентов второй группы отмечена похожая картина. Обильные выделения сохранились лишь у 1 пациента (3%), умеренно выраженные – у 3 (10%), полного прекращения гноетечения удалось добиться у 24 (80%) пациентов. К 10 суткам терапии выделения из уха у всех пациентов обеих групп полностью прекратились (рис. 4).

Всех больных обеих групп также беспокоил зуд кожи наружного слухового прохода.  Ко второму визиту сильный зуд кожи наружного слухового прохода продолжали отмечать 27 пациентов первой группы (90%) и 23 пациента второй группы (77%). Вероятно, это было обусловлено постоянным наличием жидкости в наружном слуховом проходе. К 5 дню лечения интенсивный зуд в слуховом проходе сохранялся у 2 пациентов первой группы (6%) и у 1 пациента (3%) второй группы. К четвертому визиту интенсивный зуд слухового прохода был купирован у пациентов обеих групп (рис. 5).

При первичном осмотре выраженная болезненность при надавливании на козелок отмечена у 27 пациентов первой группы (90%) и у 15 пациентов (50%) второй группы. Ко второму визиту сильно выраженный болевой симптом при надавливании на козелок сохранялся у 11 пациентов первой группы (37%) и у 6 пациентов второй группы (20%). К третьему визиту положительный козелковый симптом низкой и незначительной интенсивности сохранялся у 8 пациентов (27%) первой и у 6 пациентов (20%) второй групп. У 22 пациентов (73%) первой и у 24 пациентов (80%) второй групп симптом полностью регрессировал. К четвертому визиту козелковый симптом был отрицательным у всех пациентов обеих групп (рис. 6).

По результатам проведенной в день обращения отоскопии, гиперемия и инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода была сильно выражена у всех пациентов обеих групп. К 3 дню лечения удалось добиться выраженного регресса указанных симптомов. Так, выраженная гиперемия сохранялась у 5 пациентов (17%) первой и у 3 пациентов (10%) второй групп. К третьему визиту умеренно выраженная и незначительная гиперемия хрящевой части кожи наружного слухового прохода сохранилась у 17 пациентов (57%) первой и 13 пациентов (43%) второй групп. К 10 суткам терапии указанный симптом удалось купировать у всех пациентов обеих групп (рисунок 7).

Интенсивное сужение просвета хрящевой части наружного слухового прохода отмечено у 25 пациентов (83%) первой группы и у 21 пациента (70%) второй группы. Ко второму визиту инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода также уменьшилась и в значительной мере сохранялась лишь у 13 пациентов первой (44%) и у 9 пациентов (30%) второй групп. К 5 дню лечения просвет наружного слухового прохода увеличился у половины пациентов и сильное его сужение, делающее невозможным осмотр барабанной перепонки, сохранялось у 15 пациентов (50%) первой и у 11 (37%) пациентов второй групп. К 10 дню лечения гиперемия и инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода, мешающие обозрению барабанной перепонки, полностью регрессировали у всех пациентов (рис. 8).

По результатам бактериологического исследования отделяемого из наружного слухового прохода были получены следующие результаты (табл. 1)

При оценке данных микробиологического исследования среди пациентов с ОНБО доминировали штаммы S.aureus, которые были выделены в 15 случаях, P. аeruginosa – в 14, E.coli – в 1 случае. При ХНБО были выделены следующие штаммы микроорганизмов:  S.aureus у 11 больных, P.aeruginosa – у 8, E.coli – у 3, E.aerogenes – у 3, Acinetobacter spp. – у 2, Klebsiella spp. – у 2, K.ascorbata – у 1 больного. В результате проведённого лечения бактериологическая эффективность была подтверждена у 28 пациентов группы ОНБО и у 27 пациентов группы ХНБО. При этом у 5 пациентов с обострением ХНБО и 3 пациентов с ОНБО выделяли эпидермальный стафилококк, являющийся представителем нормальной микрофлоры слухового прохода. У 2 пациентов с ХНБО по результатам исследования были выделены штаммы S.aureus и Klebsiella spp., резистентные к ципрофлоксацину, что потребовало назначения дополнительной терапии препаратами, к которым чувствительны данные микроорганизмы.

Необходимо также отметить, что во время проведения лечения ни у одного пациента не зарегистрировано возникновения нежелательных явлений и побочных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов. Общая субъективная оценка переносимости проводимой терапии к 10 дню лечения – «хорошо». Общая субъективная оценка эффективности проводимой терапии к 10 дню лечения – «выраженный эффект».

Выводы

По результатам исследования отмечается выраженная клиническая эффективность препарата Ципролет. Процент пациентов с полным разрешением воспалительного процесса в наружном слуховом проходе при использовании препарата к 10 дню лечения составил – 93% среди пациентов с ОНБО (28 пациентов), 90% среди пациентов с обострением ХНБО (27 пациентов). На фоне приема препарата Ципролет отмечена хорошая положительная динамика отоскопической картины при воспалении наружного слухового прохода. К 10 дню лечения доля пациентов с положительной динамикой отоскопических признаков НБО в первой и второй группах составила 100%.

Отмечена также выраженная бактериологическая эффективность препарата Ципролет в отношении штаммов S.aureus и P.aeruginosa. Отсутствие эффекта при проведении терапии в 2 наблюдениях обусловлено наличием антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Оптимальная длительность лечения взрослых пациентов с ОНБО и обострением ХНБО препаратом Ципролет должна составлять от 7 до 10 суток ежедневного двукратного приёма в дозе 500 мг.

За все время наблюдения ни у одного пациента не зарегистрировано возникновения нежелательных явлений и побочных реакций, связанных с применяемыми лекарственными препаратами.

Таким образом, препарат Ципролет (500 мг каждые 12 часов в течение 7-10 дней) является эффективным и безопасным средством лечения ОНБО и обострений ХНБО, вызванных бактериальной флорой, сопровождающихся выраженным диффузным отёком кожи хрящевой части наружного слухового прохода, затрудняющим применение топических антибактериальных средств.

Список литературы:
 
1.    Кустов М.О., Артюшкин С.А., Начаров П.В. и др. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом. Российская оториноларингология. 2012. № 3. С. 66-70.
2.    Косяков С.Я., Алексеевская О.А. Злокачественный некротический наружный отит - многоликая клиника, трудности диагностики и лечения. Российская оториноларингология. 2006. № 2. С. 45-50.
3.    Оковитый С.В., Ивкин Д.Ю., Малыгин С.В.Медикаментозная терапия наружного и среднего отита. Вестник оториноларингологии. 2012. № 1. С. 52-56.
4.    Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Артемьев М.Е., и др. Микробный пейзаж и пути рациональной антибиотикотерапии при острых гнойных заболеваниях ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии 2004; 5: 4-8
5.    Пальчун В.Т., Огородников Д.С.Опыт наблюдения и лечения больных диффузным наружным отитом.   Вестник оториноларингологии. 2012; 2: 53-56.
6.    Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М: Боргес 2002.
7.    Туровский А.Б., Крюков А.И.Острое воспаление наружного и среднего уха.   Consilium Medicum2000; 2: 8: 23-25.