В рамках противовирусной терапии, применяемой на I стадии заболевания, могут использоваться как пероральные, так и местные препараты.
Тилорон стимулирует образование в организме α-, β- и γ-интерферонов. Механизм его противовирусного действия связан с ингибированием трансляции вирус-специфических белков в инфицированных клетках, в результате чего подавляется репродукция вирусов. Взрослым пациентам тилорон назначается внутрь в дозе 125 мг в течение недели, а детям старше 7 лет в дозе 60 мг 1 раз в сутки первые 2 дня, а затем с интервалами в 48 ч. еще 2 раза. Нельзя использовать это ЛС при беременности, лактации и у детей до 7 лет.
Другой пероральный препарат – римантадин - блокирует слияние вирусной оболочки с мембраной эндосом клеток слизистой носа, предотвращая, тем самым, передачу вирусного генетического материала в цитоплазму клеток. Помимо этого, препарат угнетает также выход вирусов из клетки, т.е. прерывает транскрипцию вирусного генома. В лечебных целях применяется по 100 мг 2 раза в сутки. Противопоказан детям до 1 года, при беременности и лактации. Оба ЛС могут назначаться в качестве препаратов для профилактики ОРВИ, сопровождающихся насморком.
В качестве профилактического ЛС, отпускаемого без рецепта, может использоваться и Оксолиновая мазь (в концентрации 0,25%), которая при нанесении на слизистую оболочку носа (2-3 раза в день) разрушает внеклеточные формы вирусов герпеса, а также риновирус.
Что же касается рецептурных ЛС, назначаемых на I стадии острого ринита, то самым распространенным среди них является интерферон-альфа (Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой), который при интраназальном введении защищает неинфицированные клетки от проникновения в них вирусов. Раствор этого ЛС закапывают в каждый носовой ход по 3-4 кап. каждые 15-20 мин. в течение 3-4 ч., а затем 4-5 раз в сутки на протяжении 3-4 дней. С осторожностью следует назначать препарат во время беременности и детям.
При лечении острого ринита возможно назначение (опять же, местно) и рекомбинантных интерферонов, обладающих более выраженным иммуностимулирующим и противовирусным действием. К таким средствам относятся, в частности, препараты на основе интерферона-альфа 2 – Реаферон ЕС (порошок для инъекций, вводимый после растворения интраназально по схеме, определяемой врачом), Виферон (мазь). Отметим, что эти препараты содержат активный компонент в существенно различающихся дозировках (Реаферон – от 500 тыс. до 3 млн. МЕ в одной ампуле, Виферон – лишь 40 тыс. МЕ в 1 г мази). Из-за этого Реаферон противопоказан при беременности, а Виферон (мазь) такого ограничения не имеет. Однако самым безопасным препаратом для интраназального введения на основе интерферона-альфа 2 считается Гриппферон (10 тыс. МЕ/мл). Он не имеет ограничений для применения в педиатрии, а также у женщин в период беременности и лактации, и отпускается без рецепта врача. Разовая доза Гриппферона для детей – 2 кап. в каждый носовой проход (3 раза в возрасте до 3 лет, 4 раза – в возрасте от 3 до 14 лет); взрослым на I стадии острого ринита рекомендовано закапывание 3 кап. препарата через каждые 3-4 ч.
К рецептурным ЛС с аналогичным иммуностимулирующим действием относятся также противовирусные иммуноглобулины (препараты на основе Ig A и IgG). В качестве примеров таких препаратов можно назвать Иммуноглобулин нормальный человеческий, Интраглобин, сочетающий IgA с несколькими подвидами IgG, или Пентаглобин, представляющий собой комбинацию IgA, IgG и IgM. Дозировку и интервалы между введением этих ЛС при остром рините подбирают индивидуально, учитывая степень ослабленности иммунитета и наличие острой или хронической инфекции.
Выше мы уже говорили об одном из индукторов интерферона – тилороне. Среди рецептурных средств того же ряда (но уже для местного использования) можно назвать меглумина акридонацетат (Циклоферона линимент), который при проникновении в цитоплазму и ядерные структуры клеток слизистой носа активирует синтез «ранних» интерферонов.
II стадия ринита
Одно из центральных мест среди препаратов, используемых на данной стадии заболевания, занимают назальные средства на основе α-адреномиметиков (деконгестантов), разрешенные к отпуску без рецепта врача. При введении в нос эти ЛС проявляют местное сосудосуживающее действие и, тем самым, уменьшают отечность слизистой оболочки. За рядом частных исключений деконгестанты имеют схожий круг побочных эффектов и возможных осложнений при неправильном режиме использования.
Наиболее выраженным терапевтическим эффектом в ряду этих ЛС обладает оксиметазолин (выпускается в каплях и в виде спрея), действие которого проявляется через 15 мин. после применения и длится 6-8 ч. Препарат разрешен к использованию во всех возрастных группах, причем режим приема универсален – 1-2 кап. в каждую ноздрю 2-3 раза в день. Различия заключаются в концентрации оксиметазолина: детям до 1 года закапывают 0,01%-й раствор (грудничкам – только по 1 кап.), детям от 1 до 6 лет – 0,025%, детям от 6 лет и взрослым – 0,05%. Препарат с осторожностью используется при беременности и лактации.
Назальные формы фенилэфрина, в свою очередь, считаются наиболее безопасными. Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом (длительность – до 6 ч.), это ЛС не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой, реже провоцирует развитие синдрома «рикошета». Пациентам в возрасте до 2 лет рекомендованы капли Назол бэби с концентрацией фенилэфрина 0,125% (до 1 года - по 1 кап. через каждые 6 ч.). Детям с 2 лет и старше и взрослым можно назначать также спрей и капли Назол кидс, в которых концентрация фенилэфрина в два раза выше – 0,25%. Периодичность использования препарата при этом у всех возрастных групп такая же, как и в случае с Назол бэби, а вот разовые дозы иные: по 1-2 кап. (или впрыскивания) в возрасте от 2 до 6 лет и 3-4 кап./впрыск. детям старше 6 лет и взрослым.
Важно отметить, что указанные препараты содержат в качестве вспомогательных компонентов гликоли, которые увлажняют, а также поддерживают естественную влажность слизистой оболочки носа. Как и оксиметазолин, фенилэфрин в интраназальных формах следует с осторожностью использовать при беременности и лактации.
Из других назальных α-адреномиметиков на II стадии ринита применяются ксилометазолин, нафазолин и тетризолин. Первое из указанных ЛС выпускается в виде капель, спрея и назального геля, второе – в форме спрея и капель, третье – только в каплях; каждый препарат имеет 2 дозировки – «детскую» (0,05%) и «взрослую» (0,1%). Тетризолин и ксилометазолин в минимальной дозировке разрешены к применению в возрасте с 2 лет (за исключением капель Отривин 0,05%, которые согласно инструкции, можно использовать с грудного возраста), нафтизин - с 1 года.
В плане разовых доз, частоты использования и противопоказаний перечисленные препараты схожи с оксиметазолином и фенилэфрином.
Среди иных назальных препаратов, применяемых на начальных стадиях ринита, следует также упомянуть растительный деконгестант Пиносол, сочетающий в своем составе масла сосны, мяты, эвкалипта, гвайазулен и витамин A. Он уменьшает выраженность местных экссудативных проявлений, снижает вязкость секрета слизистой оболочки носа и облегчает его отхождение, проявляя, в конечном итоге, противовоспалительное, противомикробное и противовирусное действие.
Пиносол (назальные капли, мазь и крем), можно назначать с 2-летнего возраста. С точки зрения режима применения он аналогичен α-адреномиметикам с тем лишь отличием, что капли этого препарата рекомендовано в течение дня использовать несколько чаще: поначалу с интервалом в 1 ч., в дальнейшем – с чуть большими временными промежутками. Не имеет ограничений для применения беременными женщинами и кормящими матерями.
В последнее время в лечении острого ринита получили широкое распространение комплексные пероральные препараты, которые содержат системные деконгестанты, способные одновременно воздействовать практически на весь симптомокомплекс ОРЗ. В качестве примеров можно назвать комбинированные ЛС с фенилэфрином (ТераФлю, Ринза и др.) или псевдоэфедрином (Далерон колд 3, Гриппекс и др.). В составе подобного рода препаратов обычно присутствуют и H1-гистаминоблокаторы, также способствующие уменьшению отека слизистой носа, - хлорфенамин (Антигриппин и др.), фенирамин (Фервекс и др.), лоратадин (Антигриппин максимум и др.) и т.д. Прием таких ЛС на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен на облегчение состояния больного и устранение/уменьшение выраженности разных по механизмам возникновения симптомов инфекционного процесса. Противопоказания к применению названных ЛС определяются всеми входящими в их состав компонентами.
III стадия ринита
В III периоде острого ринита ведущую роль в этиологии играют вирусно-микробные ассоциации; следовательно, в лечении на первый план выходят рецептурные антибактериальные ЛС – в основном, опять же, для местного применения. К таковым, в частности, относятся:
- мазь Бактробан, содержащая мупироцин (мазь), активный в отношении стафилококков;
- спрей Изофра на основе фрамицетина, действующего не только на стафилококков, но и на стрептококков, а также ряд грамотрицательных бактерий;
- спрей Полидекса с фенилэфрином, представляющий собой комбинацию неомицина и полимиксина, обеспечивающих широкий антибактериальный спектр действия, с фенилэфрином и глюкокортикостероидом дексаметазоном, проявляющим сильный противовоспалительный эффект.
Следует отметить, что фрамицетин, в отличие от двух других ЛС, не имеет среди противопоказаний беременность и лактацию.
Новым направлением в лечении рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, в т.ч. и острого ринита, является использование препаратов, содержащих лизаты бактерий. Эти ЛС способствуют выработке протективного иммунитета и тем самым обеспечивают профилактику повторных инфекций. Примером перорального Rx-препарата с подобным составом может служить Бронхо-мунал П, разрешенный к применению (в дозировке 3,5 мг), начиная с 6-месячного возраста. К интраназальных формам бактериальных лизатов относится аэрозоль ИРС-19, который можно рекомендовать для применения без рецепта всем возрастным группам пациентов, за исключением детей в возрасте до 3 мес. Действие ЛС начинается через 1-2 мин. после орошения слизистой носа и длится 1,5-2 ч. Число впрыскиваний при этом варьирует от 2 до 5 раз в сутки в зависимости от возраста больного. Препарат не следует использовать при беременности и лактации.
На III стадии острого ринита воспаление слизистой оболочки носа сопровождается качественными и количественными изменениями секрета, сопровождающимися нарушениями его реологических свойств, а в более выраженных случаях - повреждениями мерцательного эпителия и снижением мукоцилиарной активности. Последнее затрудняет освобождение полости носа и околоносовых пазух от секрета. В подобных случаях для коррекции указанных нарушений могут назначаться средства на основе муколитических компонентов. В частности, таковым является назальный спрей Ринофлуимуцил (отпускается по рецепту): входящий в его состав ацетилцистеин расщепляет внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи мукополисахаридов секрета, уменьшая его вязкость. Второе действующее вещество препарата – туаминогептан – проявляет α-адреномиметическое действие. Препарат следует с осторожностью применять у детей до 3 лет, беременных и кормящих женщин. Добавим также, что на ранних стадиях ринита использование ацетилцистеина не оправдано, т.к. он влияет на снижение продукции лизоцима и IgA и может способствовать усилению воспалительной реакции в полости носа.
Источник: журнал "Российские аптеки" №22 2007.
