Осложненные формы острого бактериального риносинусита у взрослых: этиология, патогенетические принципы и организация лечения

А.А. КРИВОПАЛОВ, к.м.н., Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России


В статье представлена классификация и основные патогенетические механизмы развития местных, интракраниальных и системных осложнений острого бактериального риносинусита. С учетом рекомендаций ведущих специалистов Европы и США, подробно разобрана тактика ведения пациента и представлен алгоритм оказания медицинской помощи данной группе тяжелых оториноларингологических пациентов.


Актуальность. Риносинуситы -- одна из самых распространенных инфекций верхних дыхательных путей, поражающая каждого восьмого пациента среди взрослого населения в год [23]. Несмотря на относительно низкую частоту осложненных форм синуситов (3%) [7], внедрение в медицинскую практику широкого спектра антибактериальных препаратов, техническую возможность точной визуализации поражений, уровни осложнений и летальности среди этих пациентов остаются высокими -- от 5 до 40% [21, 23]. Большинство случаев летальных исходов определяется поздней диагностикой заболевания и неадекватным лечением [12--16, 22].

Определение. Острый риносинусит у взрослых -- воспаление носа и околоносовых пазух, характеризующийся двумя и более симптомами, такими как: затруднение носового дыхания/заложенность носа, выделения из носа (наружу, в носоглотку), боль/давление в области лица, снижение/потеря обоняния длительностью менее 12 нед. с полным исчезновением симптомов после выздоровления [7, 10, 11, 16]. Также следует выделить эндоскопические признаки: наличие полипов носа, слизисто-гнойных выделений преимущественно из среднего носового хода, отек/набухание слизистой оболочки носа [11]. С точки зрения тактики лечения и оценки риска осложнений необходимо различать вирусные и бактериальные острые риносинуситы [10].

Острый вирусный риносинусит -- риносинусит, причиной возникновения которого является вирусная инфекция; симптомы заболевания представлены в течение менее 10 дней и не прогрессируют [10, 16].

Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) -- риносинусит, причиной возникновения которого является бактериальная инфекция; симптомы заболевания сохраняются в течение 10 дней и более; или наблюдается прогрессирование клинических проявления в течение 10 дней [10, 16].

Осложненные формы наиболее часто относятся к бактериальному риносинуситу, в том числе возникшему на фоне предшествующей вирусной инфекции [7, 10, 16].

Классификация осложнений ОБРС в зависимости от пути распространения воспалительного процесса [7, 8, 9, 17]:

1.    Местные (локальные) осложнения:
a.    Мукоцеле
b.    Остеомиелит
c.    Целлюлит лица
2.    Орбитальные осложнение (по Chandler):
a.    Периорбитальный целлюлит -- I стадия
b.    Орбитальный целлюлит -- II стадия
c.    Субпериостальный абсцесс -- III стадия
d.    Абсцесс/флегмона глазницы -- IV стадия
e.    Тромбоз кавернозного синуса -- V стадия
3.    Внутричерепные осложнения:
a.    Менингиты
b.    Энцефалит
c.    Мозговые, субдуральные, эпидуральные, периостальные абсцессы
d.    Тромбозы венозных синусов
4.    Системные осложнения [20]:
a.    Сепсис
b.    Тяжелый сепсис
c.    Септическое поражение внутренних органов и систем.

Патогенез. Наиболее частые возбудители ОБРС аэробы: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы -- Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. [7, 8, 14, 22, 23].

Факторы риска развития ОБРС:

•    Наличие аллергического ринита, бронхиальной астмы, гиперчувствительности к аспирину
•    Курение
•    Сахарный диабет
•    Хроническая обструктивная болезнь легких
•    Иммунодефицит (в особенности ВИЧ-инфекция)
•    Предшествующая вирусная респираторная инфекция [7, 18, 19].

Факторы риска развития осложненных форм ОБРС:

1.    Наличие антибиотикорезистентности у возбудителя:
o    Возраст ˂ 2 или > 65 лет
o    Предшествующий прием антибиотиков в течение последнего месяца
o    Предшествующая госпитализация в течение последних 5 дней
o    Иммунодефицит
o    Сопутствующие заболевания:
-    ХОБЛ
-    Сахарный диабет
-    Хронические инфекции
-    Хроническая болезнь почек, хроническая сердечная, печеночная недостаточность.
2.    Поражение лобных, основных пазух, ячеек решетчатой кости.
3.    Врожденные и приобретенные (травмы свода, основания и лицевого черепа в анамнезе) дефекты костей черепа.
4.    Черепно-мозговая травма в анамнезе [7, 8, 14, 16, 22, 23].

Пути распространения инфекции из полости носа и околоносовых пазух

1.    Контактный путь. Инфекция из околоносовых пазух может распространяться в глазницу и полость черепа ввиду их близкого анатомического взаимоотношения. Путями распространения могут служить как нормальные анатомические образования -- нейроваскулярные и венозные каналы, так и врожденные, приобретенные (ввиду травмы, гнойной резорбции) дефекты /расхождения костей черепа [7, 8, 9, 15, 17, 23].
2.    Гематогенный путь. Попадание бактерий и инфекционных эмболов в кровоток способствует как местному, так и системному поражению в зависимости от венозной или артериальной доставки.
a.    Трансвенозный путь определяет местное распространение и реализуется за счет наличия траскраниального и трансфациального венозного дренирования почти всех околоносовых пазух и полости носа (лицевая, диплоитические вены, лицевое венозное сплетение). Процесс распространения также упрощает отсутствие клапанов в структуре данных вен и синусов, возможность в них анте- и ретроградного кровотоков [7, 9, 15, 17, 20].
b.    Трансартериальный путь определяет развитие системных осложнений инфекции с развитием сепсиса/тяжелого сепсиса, септического поражения внутренних органов и систем [20].

Алгоритм лечения. Ключевым моментом в развитии осложненных форм ОБРС и основным фактором, определяющим исход заболевания, является правильный алгоритм оказания помощи данной группе пациентов как на этапе неспециализированной, так и на этапе специализированной медицинской помощи с самого начала заболевания. Согласно клинико-практическим рекомендациям Американского общества по инфекционным заболеваниям 2012 г., алгоритм обследования и лечения существенно зависит от характера и длительности клинических проявлений заболевания, возрастной группы пациента, факторов риска, эффекта от проводимой терапии. Алгоритм представлен на рисунке 1 [16].

Инструментальные обследование при ОБРС включают [7, 10, 16]: обязательное выполнение риноскопии/риноэндоскопии, рентгенографии околоносовых пазух в 3 проекциях, КТ/МРТ полости носа, придаточных пазух, орбит, головного мозга -- первым этапом при малейшем подозрении на развитие осложнений и для контроля лечения.

•    Лечение пациентов с легкими формами ОБРС может осуществляться амбулаторно в неспециализированном ЛПУ врачами общей практики, терапевтами. Препаратами первой линии в данном случае являются антибактериальные средства пенициллинового ряда, защищенные пенициллины. На рынке доступны Амосин (амоксициллин) и Арлет (амоксициллин клавуланат) российского производителя ООО «Полло».


•    Лечение тяжелых форм ОБРС -- только в специализированном стационаре ЛОР-врачом.
•    Лечение осложненных форм ОБРС -- в специализированном многопрофильном стационаре командой специалистов в составе: ЛОР-врач, невролог, нейрохирург, офтальмолог, анестезиолог-реаниматолог, с возможностью привлечения смежных специалистов при наличии у пациента сопутствующей патологии внутренних органов.
 
Тактика ОБРС при развитии осложнений зависит от локализации осложнения и предусматривает хирургическую санацию очагов инфекции в экстренном порядке.

Санация первичного очага инфекции -- околоносовых пазух и полости носа выполняется в обязательном порядке и включает следующие типовые вмешательства:

•    Синусотомия экстраназальным доступом
•    Синусотомия эндоназальным доступом
•    Симультанное вмешательство (экстра- и эндоназальным доступом)

Санация орбитальных и интракраниальных очагов инфекции выполняется при наличии показаний и включает следующие вмешательства:

•    Вскрытие, дренирование эпи-, субдуральной эмпиемы.
•    Экстракапсулярное удаление/вскрытие, дренирование абсцесса головного мозга
•    Наложение внутривентрикулярного дренажа, фрезевых декомпресионных отверстий
•    Вскрытие, дренирование абсцессов век, абсцессов/флегмоны орбиты [1, 2, 4, 7, 10, 11, 15--17, 22, 23].

В лечении тяжелых и осложненных форм ОБРС обязательно назначение антикоагулянтной терапии с целью профилактики глубоких венозных тромбозов у лежачих пациентов, а также в составе комплексной терапии инфекционных тромбозов вен и венозных синусов оболочек головного мозга [8, 11, 15, 17, 20--23].

Схема назначения:

•    Нефракционированные гепарины: профилактика – 5 000 ЕД подкожно 2--3 раза в сутки (целевое АЧТВ в 1,5-2 раза больше контрольного ≈ 50—60 с), лечение -- 4--6 ЕД/кг/ч постоянная инфузия внутривенно (целевое АЧТВ в 2--3 раза больше контрольного ≈ 46—70 с).
•    Низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно: эноксапарин -- 1 мг/кг профилактика -- 1 раз в день, лечение -- каждые 12 ч или 1,5 мг/кг однократно; дальтепарин -- 200 ЕД/кг 1 раз в день.

Лечение системных осложнений инфекции осуществляется в соответствии с Международными рекомендациями по лечению тяжелого сепсиса и септического шока 2012 г. [20].

Литература

1.    К вопросу о тактике ведения пациентов при интракраниальных осложнениях воспалительных заболеваний ЛОР-органов. А.А. Кривопалов и др. Материалы XVIII Съезда оториноларингологов России: тез. докл. СПб., 2011: 180-183.
2.    Кривопалов А.А., Вахрушев С.Г. Опыт применения функциональной эндоскопической риносинусохирургии в лечении больных с интракраниальными осложнениями воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Российская оториноларингология, 2013, 3: 85-88.
3.    Кривопалов А.А., Вахрушев С.Г. Система специализированной оториноларингологической помощи в Красноярском крае.   Российская оториноларингология, 2013, 4: 50-54.
4.    Кривопалов А.А., Тузиков Н.А. Характер внутричерепных осложнений при гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов на современном этапе. Материалы III Петербургского форума оториноларингологов России: тез. докл. СПб., 2014: 14-15.
5.    Причинно-следственная характеристика внутричерепных отогенных и риногенных осложнений. Т.А. Машкова и др. Материалы III Петербургского форума оториноларингологов России: тез. докл.  СПб., 2014: 18.
6.    Сергеев Ф.Ю., Кривопалов А.А. Об оказании специализированной оториноларингологической помощи пациентам с внутричерепными осложнениями в условиях северных территорий.  Российская оториноларингология, 2013, 6: 169-173.
7.    Brook I. Sinusitis. From mircibiology to management. Washington, 2006: 491.
8.    Bayonne E, Kania R, Tran P. Intracranial complications of rhinosinusitis. A review, typical imaging data and algorithm of management. Rhinology, 2009, 47: 59-65.
9.    Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope, 1970, 80: 1414-1428.
10.    Clinical practice guideline: Adult sinusitis. RM Rosenfeld, D Andes,
N Bhattacharyya et al. Otolaryngol. Head Neck Surg, 2007, 137: 1-31.
11.    European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. WJ Fokkens, VJ Lund, J Mullol et al. Rhinology, 2004, 5(20): 1-139.
12.    Intracranial abscesses secondary to nasal, sinus, and orbital infections in adults and children. Maniglia AJ, Goodwin WJ, Arnold JE et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1989, 115: 1424-1429.
13.    Intracranial complications of paranasal sinusitis: a combined institutional review. GL Clayman, GL Adams, DR Paugh et al. Laryngoscope, 1991, 101:  234-239.
14.    Intracranial complications of acute frontal sinusitis. EE Lang, AJ Curran, N Patil et al. Clin Otolaryngol Allied Sci, 2001, 26: 452-457.
15.    Intracranial complications of sinusitis: what is the role of endoscopic sinus surgery in the acute setting. JM DelGaudio, MD Evans, SE Sobol еt al. Am. J. Otolaryngol. Head Neck Med. Surg, 2007, 31: 25–28.
16.    IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. AW Chow, MS Benninger, I Brook et al. Clin. Inf. Diseas, 2012: 1-41.
17.    Kurien AM, Mathews SS, Mathew. Complications of acute infective rhinosinusitis: experience from a developing country. Singapore Med. J, 2005, 46(10): 540-544.
18.    Lieu JE, Feinstein AR. Confirmations and surprises in the association of tobacco use with sinusitis. Arch. Otolarynygol. Head Neck Surg, 2000, 126: 940–946.
19.    Sokol W. Epidemiology of sinusitis in the primary care setting: results from the 1999–2000 respiratory surveillance program. Am. J. Med, 2001, 111(9A): 19–24.
20.    Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. RP Dellinger, MМ Levy, A Rhodes et al. Critical Care Med, 2012, 41(2): 580-637.
21.    Treatment of intracranial abscesses associated with sinusitis in children and adolescents Johnson DL, Markle BM, Wiedermann BL et al. J Pediatr, 1988, 113(1): 15-23.
22.    The intracranial complications of rhinosinusitis: can they be prevented. NS Jones, JL Walker, S Bassi et al. Laryngoscope, 2002, 112: 59-63.
23.    Younis RT, Lazar RH, Anand VK. Intracranial complications of sinusitis: a 15-year review of 39 cases. Ear Nose Throat J, 2002, 81: 636-44.

Источник: Медицинский совет, № 4, 2015