Н.А. ХАРЬКОВА, к.м.н., отделение оториноларингологии БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 17», г. Воронеж, Россия
Статья посвящена вопросам эффективности хирургического лечения осложненных гнойно-воспалительных процессов верхнечелюстных пазух носа, с применением полифункциональных гиидрогелевых депо-материалов. Под наблюдением находилось 125 пациентов с этой патологией. В ходе операции на верхнечелюстной пазухе деструктивно измененные участки стенок санировались, затем на эти участки апликационно накладывали гелевые диски, санировался решетчатый лабиринт, после чего его ложе, а так же полость носа тампонировались гидрогелевыми дисками с импрегнированными в него лидокаином и диоксидином. Комплексное лечение осложненных верхнечелюстных синуситов с местным применением депо-материалов позволило оптимизировать репаративный процесс послеоперационых ран.
Хирургическое лечение пациентов с гнойно-воспалительными процессами в оториноларингологии направлено на купирование инфекционного процесса и восстановление функций организма в максимально короткие сроки. При выборе лечебных мероприятий следует учитывать стадию заболевания, характер воспалительного процесса, вирулентность возбудителей инфекции, тип ответной реакции организма, локализацию очага поражения, сопутствующие заболевания и возраст пациента [8].
Лечение данной категории пациентов должно быть комплексным, включать хирургические и консервативные методы.
Тактика хирургического вмешательства характеризуется безотлагательностью и сводится к проведению ревизии гнойного очага и обеспечением адекватного и эффективного дренирования гнойной раны с целью эвакуации патологического содержимого. Оперативные доступы разработаны для всех локализаций гнойно-воспалительных процессов. Значительное внимание уделяется совершенствованию способов дренирования гнойного очага.
Все более широко в клинической практике используются дренирующие сорбенты (сорбилекс, дебризан, гевелин), обеспечивающие сорбцию раневого экссудата. [6].
Хорошие результаты получены при местном использовании физиотерапевтических методов: ультразвуковой обработке гнойных ран в сочетании с протеолитическими ферментами, при фонофорезе, УФ облучении раневой поверхности и лазерном воздействии [3].
Антибактериальная терапия (АБТ) является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов с гнойно-воспалительными процессами. Однако имеет место наличие полирезистентных штаммов бактерий, обусловленных неадекватным применением АБТ. Современные представления об этиологическом факторе развития заболеваний диктует изменения в тактике применения антибиотиков. Учитывая, что бактерии-возбудители находятся в составе биопленки, защищающей их от неблагоприятных воздействий, то для успешного применения лекарственной терапии следует пересмотреть взгляды на проводимое лечение [5].
При параллельном применении ферментов и антибиотиков in vitro наблюдается угнетение образования биомассы формирующихся биоплёнок в среднем на 25--35 % [2].
Новейшими клиническими разработками в оториноларингологии являются лекарственные препараты, иммобилизирующие антибиотики на различных биополимерных матрицах, это обеспечивает длительное и дозированное высвобождение антибиотика в раневую среду, создавая его высокую местную концентрацию без значительного повышения уровня антибиотика в системной циркуляции [1].
Кроме того, преимуществами таких систем являются: минимальные побочные эффекты, отсутствие ограничений на прием других препаратов, отсутствие развития резистентных штаммов. [7].
Местное лечение послеоперационных ран в оториноларингологии как этап комплексной терапии, проводится с использованием перевязочных средств, в частности текстильных повязок. На данный момент это самый распространенный способ лечения воспалительных процессов и послеоперационных ран ЛОР-органов. Однако марля на 98–99 % состоит из целлюлозы, которая прилипает к поверхности слизистой или раны, при смене повязок сама процедура перевязок болезненная, происходит с травматизацией подлежащих тканей. Волокнистые целлюлозные материалы адсорбируют и связывают органические компоненты экссудата, гноя, что приводит к «закупорке» пор и межволоконных пространств. Вследствие этого марля уже через 4--6 ч теряет свои дренажные свойства, превращается в пробку, препятствует оттоку раневого отделяемого [4].
В послеоперационном периоде необходим пролонгированный контакт антисептика, обезболивающих средств, осмос раневого отделяемого, его утилизация, а также щадящая местная терапия с первых суток раневого процесса, направленная на сохранение начавшейся эпителизации, либо щадящий местный режим начавшемуся росту грануляций, подготовке к местным пластическим мероприятиям.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать рациональные методы комплексного лечения послеоперационного раневого процесса в ринохирургии, с профилактикой возможных послеоперационных осложнений, оптимизация лечения гнойно-воспалительной процессов с использованием композиционных полифункциональных гидрогелевых депо-систем с пролонгированным и дозированным действием.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2011 по 2014 г. в БУЗ ВО ВГКБ № 17 г. Воронежа выполнено 125 операций на верхнечелюстных пазухах по поводу гнойно-воспалительных процессов, с орбитальными, внутричерепными осложнениями. Во всех случаях в предоперационный период проводили МСКТ исследования, общеклинические анализы крови.
Хирургический доступ осуществляется в преддверии полости рта под верхней губой. Делают горизонтальный разрез при помощи лазерного ножа ЛАХТОМИЛОН, отступив на 3 мм от переходной складки. Разрез до кости начинают от бокового резца и продолжают до премоляра. Распатором отодвигают мягкие ткани с надкостницей, обнажая клыковую ямку. Борами делают трепанационное отверстие в передней стенки верхнечелюстной пазухи размером 1,5 см в диаметре. Проводят ревизию пазу при помощи риноскопа, далее используя хладоплазменный хирургический аппарат, лазерный нож ЛАХТОМИЛОН, а так же костной ложкой, изогнутой кюреткой удаляют патологически измененную слизистую, участки кариозной деструкции стенок пазухи, данные участки аппликационно покрываются гелевым диском, полости пазухи обрабатывается гелем. Как правило, в процесс вовлекается решетчатые ячейки, их вскрывают трансмаксиллярно под эндоскопическим контролем, удаляя патологически измененные ткани вместе с межклеточными костными перегородками. Далее накладывают соустье на медиальной стенки пазухи в нижний носовой ход со стороны пазухи размером 1,5 на 2,0 см, через который вводят подключичный катетер. Один конец погружают в полость прооперированной верхнечелюстной пазухи, другой – лейкопластырем закрепляют на кожной поверхности лица. Для предотвращения кровотечения в полость носа вводят гелевй диск, а также гелевым диском заполняют санированное ложе решетчатого лабиринта. Гелевый диск из полости носа удаляли на вторые сутки. В проекцию трепанационного отверстия так же накладывается гелевый диск по площади на 2--3 больше в диаметре. После чего послеоперационная рана ушивается кетгутовой лигатурой.
Через 5--6 часов назначается местно -- магнитотерапия аппаратом «Сердолик 10-02» (частота 1,4--1,5 Гц, амплитуда 200 мТл, режим непрерывный по 5--7 мин, № 2--3). Магнитотерапия обладает противовоспалительным, противоотечным, антисептическим и трофико-регенеративным эффектом. В послеоперационный период назначается противовоспалительная терапия. А так же производят субъективную оценку болевого синдрома по САШ (сенсорно-аналоговая шкала) по 10-бальной шкале. Итраоперационно из раны брали анализ на идентификацию бактериальной флоры. Послеоперационный материал направлялся на гистологическое исследование.
Для контроля заживления раневого процесса проводили ежедневное цитологическое исследование раневого отделяемого. Производился забор материала для цитологического контроля с использованием метода, предложенный М. Ф. Камаевым (1954). Мазок-отпечаток со слизистой оболочки полости носа переносился на предметное стекло, затем его фиксировали в абсолютном метаноле в течение 5 минут, высушивали на воздухе и окрашивали по Романовскому-Гимза в течение 40 минут. Подсчет в мазках производился под микроскопом на 500 клеточных элементах при увеличении в 40 и 90 раз. В препаратах определялось процентное содержание различных форменных элементов (гранулоциты, лимфоциты, макрофаги и фибробласты). В течении первой недели преобладали воспалительные изменения и некротический процесс, что подтверждалось цитологическим исследованием.
Результаты
В послеоперационный период у больных прооперированных на верхнечелюстной пазухи с применением гидрогелевого перевязочного средства с импрегнированным в него анестетиком пациенты оценивали болевые ощущения на 1--3 балла, в то время как пациенты прооперированные по стандартной методике, без применения гидрогелевого депо-материала оценивали болевые ощущения на 7--8 баллов (рис. 1).
Отечность мягких тканей лица у пациентов основной группы на 2-е сутки била минимальная, а в группе сравнения явления отека были выражены. На фоне использования перевязочных средств на гелевой основе с диоксидином, лидокаином и альгинатом натрия в первой фазе раневого процесса, по данным клинико-лабораторных исследований, раневая поверхность санировалась к 2--3 суткам, что на 5--7 дней раньше, чем в группе сравнения (рис. 2).
После хирургического вмешательства, удаления патологически измененных участков слизистой и кариеса костных тканей в зоне деструктивно-гнойного процесса, дренирования послеоперационных ран у больных в обеих группах, общая реакция на вмешательство была одинаковой. Отмечались субфебрильная температура, слабость, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. При хирургическом вмешательстве из ран высевали смешанную флору в 60% случаев: St. aureus, E.colli, Ps. aerogenosa, Proteussp., в 10 % -- в посевах получен только стафилококк, у 30% -- в посевах роста патогенной флоры не выявлено.
При анализе цитологической картины слизистой оболочки носа после ринохирургических вмешательств нами было установлено, что в первые сутки после операции клеточный материал представлен элементами воспаления, где большую часть составляли нейтрофилы (51 ± 19 в п/зр). Пласты метапластического эпителия были выявлены единичными скоплениями.
Раны санировались к 10--12 суткам в группе равнения. В основной группе (с использованием «Колегель-АДЛ») на 5 сутки.
Гистологические исследования препаратов тканей (окраска по Романовскому-Гимза, увеличение х 40) отмечалось наличие участков некролиза, а также поверхность слизистой лишенная эпителия, с отеком стромы и лейкоцитарной инфильтрацией, на 6--7 сутки после операции отмечались признаки формирования эпителия респираторного типа, в строме признаки регресса экссудативных изменений, железы типичного строения. Промывание послеоперационной пазухи проводилось через 2--3 суток гелевым раствором 1 : 5, после чего катетер из пазухи извлекался. В области послеоперационного шва в проекции переходной складки под губой на 3--5 сутки бралась пункционная биопсия, при гистологическом исследование данного материала: (окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 125) отмечался рост молодой грануляционной ткани и образование новых сосудов, в то время как в группе сравнение данный эффект наблюдается на 7--8 сутки. Ежедневно осуществлялся контрольный риноскопический осмотр с применением жесткого эндоскопа. Пациенты выписывались на 4--5 сутки на амбулаторное долечивание с рекомендациями: ограничение физической нагрузки, продолжение магнитотерапии (№5). Контрольное КТ исследование через 1--2 месяца.
Клиническое наблюдение
Больная К., 55 лет, поступила в оториноларингологическое отделение по экстренной помощи с сильными головными болями. Отечность правой
половине лица, нижнего века с этой же стороны, температура 37,8оС. Больной проведено КТ-исследование околоносовых пазух: тканевая обструкция правой верхнечелюстной пазухи, с распространением процесса на решетчатый лабиринт. Выполнены общеклинические анализы крови, ЭКГ, консультация терапевта, окулиста, выставлен диагноз: обострение хронического верхнечелюстного синусита справа, с переоститом передней стенки справа, реактивным отеком нижнего века справа проведено бактериологическое исследование отделяемого из полости носа. Получено согласие на хирургическое лечение. В условиях операционной, под интубационным наркозом, произведен горизонтальный разрез при помощи лазерного ножа ЛАХТОМИЛОН, отступив на 3 мм от переходной складки (рис. 3).
Разрез достигал 4 см. Распатором отодвинуты мягкие ткани с надкостницей, обнажена клыковая ямка. Борам наложено трепанационное отверстие в передней стенки верхнечелюстной пазухи справа размером 1,5 см в диаметре. Проведена ревизия пазухи при помощи риноскопа, далее используя холодоплазменный хирургический аппарат, лазерный нож ЛАХТОМИЛОН, а так же костной ложкой, изогнутой кюреткой удалили патологически измененную слизистую, участки кариозной деструкции боковой стенки правой верхнечелюстной пазухи, данный участок аппликационно укрыт гелевым диском, полость пазухи обработана гелем. Вскрыты клетки решетчатого лабиринта под эндоскопическим контролем, удалили патологически измененные ткани вместе с межклеточными костными перегородками. Наложено соустье в медиальной стенки верхнечелюстной пазухи в нижний носовой ход, с внутренней стороны, размером 1,5 х 2,0 см. Через данное соустье введен подключичный катетер, один конец которого погружался в полость прооперированной верхнечелюстной пазухи, другой -- лейкопластырем закрепляли на коже лица. В полость носа вводился гелевй диск, а также гелевым диском заполняли санированное ложе решетчатого лабиринта. В проекцию трепанационного отверстия накладывали гелевый диск по площади на 2--3 мм больше в диаметре. После чего послеоперационная рана ушивалась кетгутовой лигатурой. Через 5--6 часов после операции назначали местно магнитотерапию аппаратом «Сердолик 10-02» (частота 1,4--1,5 Гц, амплитуда 200 мТл, режим непрерывный по 5--7 мин, №2--3).
Удаление тампонов производили на 2-е сутки. В послеоперационный период больной проводилось тестирование по САШ болевых ощущений, что у данной пациентки было оценено в 2 балла. Так же проводилось цитологическое, гистологической, бактериологическое исследование, которые показывали уменьшение сроков санации раневой поверхности к 3-м суткам, начала формирования грануляционной ткани к 4 суткам, уменьшения нейтрофильной инфильтрации к 4-м суткам. С первых же суток больная получала антибактериальную терапию. На 2-е сутки отек мягких тканей лица регрессировал (рис. 4).
После промывания правой верхнечелюстной пазухи раствором геля, удален катетер из пазухи. Послеоперационный шов обрабатывался гидрогелем. На 5-е сутки после контрольного клинического исследования крови, нормализации температуры, в удовлетворительном состоянии, при риноскопии незначительные реактивные явления слизистой носа, носовой ход справа содержит остатки гидрогелевого материала, которые удалены аспиратором, пациентка выписана с улучшение на амбулаторное долечивание, с рекомендациями: ограничение физической нагрузки, продолжение магнитотерапии (№ 5). Контрольное КТ исследование через 1--2 месяца.
Заключение
Анализируя результаты проведенного клинического исследования гидрогелевого депо-материала с импрегнированными в них лекарственных препаратов в проекции деструктивно измененных участков после их санации, можно отметить, что по сравнению с общепринятыми способами местного применения перевязочных средств, наблюдается улучшение клинико-лабораторных показателей. Цитологической картины при исследовании: уменьшение нейтрофильной инфильтрации. При бактериологическом исследовании санация раневой поверхности ко 2--3 суткам, в то время как в группе сравнения к 12--15 суткам. Ускоренный рост молодой грануляционной ткани к 3--5 суткам, а в группе сравнения -- к 7 суткам, что свидетельствует об ускорении процесса заживления и в результате чего больные выписываются на 4--5 сутки на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии, с нормальными показателями общеклинических анализов крови, нормальной температурой тела,что на 2 – 5 дней раньше, чем в группе сравнения. Кроме того применение данного перевязочного депо-материала на гелевой основе обеспечивают уменьшение болевой импульсации в зоне хирургического вмешательства, за счет введения в него анестетика лидокаина. Наличие в составе гидрогелевого диска антисептика диоксидина позволяет подвести противомикробный препарат непосредственно к очагу воспаления. Что является профилактической мерой реинфицирования раневой поверхности, и предотвратить причину прогрессирования воспалительной реакции и возможность реоперации. Альгинат натрия, являющийся гидрогелевой основой перевязочного средства, обеспечивает защитное, стимулирующее и противовоспалительное действие. Проведение магнитотерапии с первых суток позволяет усилить стимуляцию репаративных процессов за счет противовоспалительного, пртивоотечного, антисептического эффекта. Для предотвращения послеоперационных кровотечений использовалось гемостатическое свойство альгината натрия, последний предотвращает фибринолиз.
Комплексное местное лечение при хирургическом вмешательстве на верхнечелюстных пазухах по поводу осложненных гнойно-воспалительных процессов подразумевает интраоперационное использование гидрогелевого депо-материала с импрегнированными в него лекарственными препаратами: лидокаином и диоксидином, а так же проведении в раннем послеоперационном периоде (через 5--6 часов после операции) магнитотерапии, кроме уменьшения сроков формирования грануляций, восстановления реснитчатого эпителия слизистой оболочки , заживления послеоперационной раны, сокращения пребывания пациента в стационаре, позволило избежать ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни за счет уменьшения лекарственной гнагрузки на организм, тем самым уменьшить риск сенсибилизации. Местное применение полифункционального депо-материала на гидрогелевой основе, содержащий анестетик лидокаин. Позволяет уменьшить парентеральное и таблетированное использование анальгетиков, так как за счет пролонгированного и дозированного последнего из перевязочного средства в рану по закону осмоса позволяет поддерживать оптимальную дозировку анестетика, что обеспечивает уменьшение болевой импульсации в послеоперационный период.
Выводы
1. Представленная технология комплексного лечения послеоперационных ран с применением перевязочных средств на гелевой основе и импрегнированными в них лекарственных препаратов с пролонгированным, дозированным, целенаправленным транспортом в рану, позволяет снизить парентеральное применение последних. Достижение антисептического, стимулирующего, обезболивающего, гемостатического местного эффекта за счет данного перевязочного средства должно быть использовано в плане терапии и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран, регрессу воспалительного процесса слизистой околоносовых пазух носа в оптимальные сроки, способствовать уменьшению длительности лечения пациентов на 2--4 суток.
2. На фоне применения полифункциональных гидрогелевых депо-материалов снижается риск сенсибилизации организма больного, исключается развитие токсических реакций на фоне медикаментозной терапии за счет уменьшения фармакологической нагрузки на организм пациента, который обеспечивается пролонгированной, дозированной доставкой препаратов конкретно к послеоперационной ране.
Литература
1. Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология. Руководство в 2-х т. СПб.: Питер, 2009. 832с.
2. Галимзянов Ф.В. «Лечение инфицированных ран и раневой инфекции». Учебное пособие. Екатеринбург: УГМА, 2012. – 10 с[59].
3. Герасименко М.Ю., Хрыкова А.Г., Олтаржевская Н.Д., Сковородько С.Н. Лекарственный лазерофорез с текстилем «Колетекс» в комплексном лечении детей с верхнечелюстными синуситами: Учебное пособие. – М., 2009. – 15с.
4. Гранатович, Н.Н. Разработка эффективной технологии подготовки хлопчатобумажной ткани под цифровую печать активными красителями: автореф. дис….канд. техн. наук. 19.05.02/ Гранатович Наталья Николаевна: - М.: 2007.- 16с. с42
5. Гуров А.В., Закариева А.Н. Возможности современных макролидов в терапии острых гнойных синуситов. // CJNSILIUM MEDICUM. 2010. №3. 31-35 с.
6. Карапетян Г.Э. Использование аскорбатахитозана в мембранном дренировании гнойных ран : автореф. дис. канд. мед. наук:14.00.27 / Г.Э. Карапетян. – Красноярск, 2005. – 22 с.
7. Кунельская Н.Л., Герасименко М.Ю., Царапкин Г.Ю., Поляева М.Ю. Применение хирургического лечения при внутриносовых хирургического вмешательствах // Материалы Х конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011 г. 182 с.
8. Саранча Е.О. Влияние факторов окружающей среды на риск развития патологии ЛОР-органов II Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения / Материалы научно-практической конференции молодых ученых: Под ред. академика РАМН А. И. Потапова.- М„ 2009,- 74-77 с.
Источник: Медицинский совет, № 3, 2015
