В связи с вышеизложенным, целью данной работы явилось улучшение отдаленных результатов расширенных и комбинированных оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки. Было проанализировано 485 случаев рака прямой кишки у больных, лечившихся в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ Республики Татарстан. Все больные были радикально оперированы. Характер оперативных вмешательств зависел от локализации опухоли, ее расположения, наличия регионарных метастазов, осложнений опухолевого роста, функционального состояния пациентов. В целом при операциях по поводу рака прямой кишки отмечено преобладание сфинктеросохраняющих операций (72,6%) над экстирпацией прямой кишки (22,1%).
При гистологическом исследовании удаленных опухолей в подавляющем большинстве случаев (95,6%) выявлена аденокарцинома той или иной степени зрелости. При морфологическом изучении удаленных во время операции препаратов отмечено преобладание распространенных форм рака (стадии Т3 и Т4), которые наблюдались соответственно у 22,7% и 65,2% больных.
Регионарные метастазы обнаружены у 32,7% всех оперированных больных. На сегодняшний день состояние лимфатических узлов является одним из наиболее важных прогностических признаков при раке прямой кишки по разным оценкам, частота поражения лимфатических узлов у больных раком прямой кишки составляет от 24,6 до 59%, а пятилетняя выживаемость у больных с регионарными метастазами составляет 42,7%, в то время как при отсутствии метастазов – 70,8%.. Учитывая высокую частоту метастазирования рака прямой кишки и прогностическую значимость, с целью повышения радикализма операций было предложено, кроме удаления лимфатических узлов вместе с собственной фасцией прямой кишки, производить расширенную лимфаденэктомию, т. е. удалять лимфатические узлы подвздошных и запирательных групп.
Объем операций расширялся в двух направлениях, вверх - путем перевязки и пересечения нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты и в стороны с удалением подчревных, подвздошных, запирательных и других лимфатических коллекторов. Хирурги, выполняющие расширенные операции, сравнивая полученные результаты, пришли к выводу, что расширенная лимфаденэктомия при операциях по поводу рака прямой кишки приводит к увеличению 5-летней выживаемости на 5-21%.
Выявление метастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах при раке прямой кишки имеет огромное значение, как в тактическом, так и прогностическом плане. Однако возможности дооперационных методов диагностики метастазов колоректального рака в регионарные лимфатические узлы существенно ограничены. Поэтому, выявление клинико-морфологических закономерностей регионарного метастазирования и разработка на основе них показаний к расширенным лимфодиссекциям представляется весьма актуальной проблемой. Для решения этой проблемы проанализированы результаты лечения 316 больных колоректальным раком, которые были разделены на 2 группы. Основную группу составили 148 пациентов, которым в объеме комбинированного лечения было выполнено оперативное вмешательство, дополненное расширенной лимфаденэктомией. Контрольную группу (168 пациентов) - составили больные, которым в объеме комбинированного лечения были выполнены стандартные радикальные оперативные вмешательства. С целью выявления факторов, определяющих возникновение метастазов рака прямой кишки, нами изучена частота регионарного метастазирования в зависимости от распространенности опухолевого роста (Т), анатомической формы, ее морфологической характеристики и размеров. Для изучения иммуногистохимических характеристик опухолевой ткани колоректального рака нами использован широкий набор моноклональных антител, которые позволяют провести подробный анализ основных процессов характеризующих онкологический процесс. Иммуногистохимические исследования проведены с помощью набора моноклональных (МКАТ) антител к раково-эмбриональному антигену (РЭА), мутантному белку гена р53, маркеру клеточной пролиферации Ki-67, к маркеру неоангиогенеза СD 31, к белку онкогена HER2/neu, гену апоптоза bcl-2, к цитокератину 7.
Как показали наши исследования наиболее часто метастазируют опухоли прорастающие все слои стенки кишки (Т3) – в 27,1%, и врастающие в окружающие ткани (Т4) – в 70,9% случаев, низкодифференцированная (35%) и умеренно дифференцированная аденокарциномы (35,7%). По мере увеличения площади опухоли, увеличивается и частота регионарного метастазирования (с 11,1% при площади опухоли от 0 до 5 см2 до 57,1% при площади опухоли более 30 см2).У больных с поражением регионарных лимфатических узлов чаще выявляются опухоли с положительной реакцией на цитокератин 7 и HER-2/neu (37 и 28% соответственно) и меньшим числом позитивной экспрессии Bcl-2 (11%) и Ki-67 (67%).
На основании собственных исследований нами разработаны показания к расширенной лимфодиссекции при раке прямой кишки. Основным из них является наличие морфологически подтвержденных во время операции регионарных метастазов в любом их коллекторов метастазирования. При отсутствии видимых увеличенных лимфатических узлов считаем целесообразным дополнять радикальную операцию расширенной лимфаденэктомией в следующих случаях: 1. при локализации опухоли в средне- и нижнеампулярных отделах прямой кишки; 2. при опухолях, прорастающих все слои или выходящих за пределы стенки кишки (Т3, Т4); 3. при эндофитном типе роста опухоли; 4. при низкодифференцированных и муцинозных аденокарциномах; 5. при площади опухоли свыше 5 см2; 6. при иммуноморфологическом фенотипе опухоли, характеризующимся положительной реакцией на цитокератин-7 и HER-2/neu, а так же низкой экспрессией bcl-2 и ki-67.
Информация о данных показателях может быть получена как на дооперационном этапе, так и во время операции с использованием клинических, лучевых, эндоскопических, морфологических и иммуноморфологических методов исследования. Нами проанализирована трехлетняя выживаемость больных обеих групп в зависимости от наличия или отсутствия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Отмечалось достоверное улучшение отдаленных результатов лечения при выполнении расширенной лимфаденэктомии в группе больных с опухолями T1-4N0М0. Так трехлетняя выживаемость больных основной группы составила 76,9±3,8% , а в контрольной группе – 65,4±4,3% (р<0.05)
Самой неблагоприятной в прогностическом плане является группа пациентов с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов. Произведена оценка отдаленных результатов лечения у группы больных со стадией опухолевого процесса T1-4N1-2M0. Трехлетняя выживаемость больных основной группы составила 55,6±9,3, а в контрольной группе – 33,3±8,1 (р<0.05). Важно отметить, что приведенная зависимость является высоко достоверной (р=0.0004) и обладает хорошо выраженной корреляцией (r=0.672 при р=0.0001)
Таким образом, нами впервые разработаны клинико-иммуноморфологические показания к расширенной лимфаденэктомии при раке прямой кишки. При наличии установленных показаний рекомендуем выполнять расширенную лимфодиссекцию у больных раком прямой кишки для улучшения отдаленных результатов лечения. Наличие гистологически подтвержденных метастазов в регионарных лимфатических узлах послужило показанием для назначения адъювантной химиотерапии этой группе пациентов с целью эрадикация микрометастазов опухоли и воздействия на нераспознанные макроскопические очаги. У больных колоректальным раком III стадии использовали следующие схемы лечения: схема Мейо (лейковорин 20 мг/м2, 1–5 день, 5 ФУ 425 мг/м2, 1-5 день), которая является стандартной схемой адьювантной химиотерапии. Появление на фармацевтическом рынке пероральных фторпиримидинов (капецитабин), которые имеют такую же эффективность при адьювантном использовании у больных колоректальным раком, позволяет провести адъювантную химиотерапию амбулаторно. Кселода применялась по 2500 мг/м2, в 1-14 день. Схему FOIFOХ использовали в группе больных повышенного риска рецидива заболевания (оксалиплатин 85 мг/м2, 1 день, лейковорин 200 мг/м2, 1-2 день, 5ФУ 400 мг/м2 струйно+5ФУ 1200 мг/м2 48 часов - длительная инфузия). Как показали наши исследования у больных колоректальным раком III стадии, получавших схему FOLFOX риск возникновения рецидивов снижался на 23%. Безрецидивная трёхлетняя выживаемость составила: при применении схемы Мейо (5ФУ/ЛВ) - 73%, схемы FOLFOX - 78%.
Важной проблемой в онкопроктологии является местно-распространенный рак прямой кишки, который диагностируется у 40-50% больных. Из них радикальному хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий пациент. Основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распространение опухолевого процесса на окружающие ткани. Методом выбора при местно-распространенном раке прямой кишки является комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами. В случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат, и невозможно обеспечить необходимый радикализм только резекцией части пораженных органов, единственно возможным и онкологически обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов. Эвисцерация тазовых органов при местнораспространенном раке позволяет повысить резектабельность и уменьшить число рецидивов, поскольку объем оперативного вмешательства становится адекватным степени распространения опухолевого процесса.
Эвисцерация таза в классическом варианте предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на брюшной стенке. Отношение многих онкологов к эвисцерации таза до настоящего времени остается сдержанным. Основной причиной негативного отношения хирургов к удалению тазовых органов являются технические сложности вмешательства, высокая послеоперационная летальность и трудности реабилитации радикально оперированных больных.
Представляется актуальной разработка новых технических приемов эвисцерации тазовых органов, позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с распространенным опухолевым поражением тазовых органов. Наши исследования основаны на опыте хирургического лечения 52 больных с местнораспространенными формами рака тазовых органов, перенесших эвисцерацию тазовых органов с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника в отделении абдоминальной онкологии Республиканского клинического онкологического центра МЗ РТ.
Среди оперированных больных: мужчин – 22, женщин - 30. Возраст оперированных колебался от 26 до 69 лет. Показаниями к эвисцерации тазовых органов явились: первичный или рецидивирующий местнораспространенный рак прямой кишки; первичный или рецидивирующий местнораспространенный рак шейки матки; местнораспространенный рак мочевого пузыря; внеорганная саркома малого таза.
Реконструктивно-восстановительный этап после эвисцерации тазовых органов предполагает восстановление непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Восстановление непрерывности кишечника осуществляется низведением левой половины ободочной кишки в анальный канал. Рис. 3. Классификация вариантов эвисцерации тазовых органов. Известно большое количество методов альтернативной деривации мочи. Наиболее актуальными и перспективными на наш взгляд являются способы цистопластики, направленные на восстановление естественного мочеиспускания по уретре: изолированным сегментом подвздошной кишки или илеоцекальным сегментом ободочной кишки.
Анализ непосредственных результатов и структуры послеоперационных осложнений после эвисцерации тазовых органов с одномоментной цистопластикой и низведением левой половины ободочной кишки показывает, что наиболее часто встречаются гнойно-воспалительные осложнения. Осложнения после операции отмечены у 19 больных (36,5%), из них умерли 8 больных, что составляет 15,3%. Отдаленные результаты изучены у 42 больных. Показатель двухлетней выживаемости составил приблизительно 76,8; трехлетней - приблизительно 64,1 лет; пятилетней выживаемости - около 49,5 лет. Средняя продолжительность жизни составила приблизительно 42,5лет.
Таким образом, разработанная в нашей клинике операция эвисцерация тазовых органов с одномоментным реконструктивным вмешательством позволяет добиться оптимальных в реабилитационном отношении результатов и значительно улучшает качество жизни радикально оперированных больных. Широкое внедрение в клиническую практику эвисцерация тазовых органов открыло принципиально новые возможности в лечении этой группы прогностически неблагоприятных и ранее считавшихся неоперабельными больных.
Выполнению радикальных операций при колоректальном раке препятствует имеющиеся у больных метастазы в печень, которые встречаются в 20-30% случаев. Наиболее часто метастазы в печень возникают при локализации опухоли в прямой и сигмовидной кишке. Предоперационная диагностика метастазов в печень включает комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), спиральную компьютерную томографию (СКТ) и, в ряде случаев, ангиографию. В трудных для дифференциальной диагностики наблюдениях выполняли биопсию очаговых образований печени под контролем УЗИ.
Исходя из поставленных задач, нами были проанализированы 60 больных колоректальным раком, которым провели синхронные и метахронные операции по поводу метастазов колоректального рака в печень. В зависимости от локализации метастатической опухоли унилобарные метастазы были в 95% (57 наблюдений), билобарные метастазы - 5% (3 наблюдения). Локализация метастазов в правой доле в 73% (44 наблюдения), в левой доле - 22% (13 наблюдений), в обеих долях - 5% (3 наблюдения). Все больные были подвергнуты оперативному вмешательству в зависимости от локализации первичной опухоли и от локализации, количества и размеров метастатических очагов в печени. Некоторым пациентам хирургическое вмешательство на кишке и печени было выполнено синхронно (одномоментно), что составило 47% (28 наблюдений). Другим пациентам хирургическое вмешательство на печени было выполнено через некоторое время ввиду выявления метастатических очагов в печени, что составило 53% (32 наблюдения).
Атипическая резекция печени была выполнена в 60% (36) случаев, из них 19 больным операция произведена синхронно с операцией на кишке, 17 больным выполнена через некоторое время после операции на кишке вследствие выявления метастаза в печени. Правосторонняя гемигепатэктомия - в 26% (16) случаев, из них 4 больным выполнена синхронная операция, 12 больным - метахронная операция. Левосторонняя гемигепатэктомия выполнена в 7% (4) случаев, из них 2 больным произведена синхронная операция, 2 больным метахронная операция. Метастазэктомия выполнена в 7% (4) случаев, из них 3 больным выполнена синхронная операция, 1 больному метахронная операция.
Во время оперативного вмешательства осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период у 15 пациентов (25%) протекал с осложнениями. При анализе послеоперационных осложнений у 7 больных (47%) отмечалось наличие сером в области резекционной линии печени, у 2 больных (13%) наличие плеврита, у 3 больных (20%) наличие печеночной недостаточности, у 2 больных (13%) наблюдали осложнение в виде плеврита и серомы, 1 больной (7%) оперирован повторно по поводу послеоперационного кровотечения. У 45 больных (75%) в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. 3 пациента (5%) погибли в послеоперационном периоде от нарастающей печеночной недостаточности. При анализе отдаленных результатов лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень общая пятилетняя выживаемость составила 54%.
По нашим данным к значимым прогностическим факторам выживаемости пациентов с метастазами колоректального рака в печень относятся: 1. Возраст пациента - в возрастной группе старше 60 лет выживаемость выше, чем в младшей возрастной группе (до 40 лет). 2. Этапность появления метастазов в печени - после операций по поводу метахронных метастазов в печени выживаемость выше, чем после операций по поводу синхронных метастазов. 3. Морфология и дифференцировка первичной опухоли - самые низкие показатели выживаемости отмечены при низкодифференцированной аденокарциноме. 4. Макроскопическая форма первичной опухоли - при экзофитной форме опухоли выживаемость выше, чем при эндофитной опухоли.
Детальный анализ пятилетней выживаемости в зависимости от количества метастазов и их размеров не выявил достоверных различий в исследуемых группах (р>0,05).
Анализ пятилетней выживаемости в зависимости от проведенной схемы химиотерапии показал, что наибольшая выживаемость отмечается после лечения по схеме FOLFOX - 64%. После проведенной химиотерапии по схеме Мейо (5ФУ+LV) пятилетняя выживаемость была ниже и составила 58%. Наименьшая пятилетняя выживаемость наблюдалась у пациентов, которым адъювантная химиотерапия не проводилась - 27%. Таким образом, широкое внедрение в клиническую практику расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, использование новых технологий в диагностическом и лечебном процессе способствует увеличению числа резектабельных пациентов, ранее считавшихся неоперабельными, улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных колоректальным раком.
