Лекарственное лечение метастатического рака молочной железы (мРМЖ)

Глава вторая

Известно, что прогноз при РМЖ определяется степенью распространенности процесса и принадлежностью опухоли к тому или иному молекулярному подтипу. К сожалению, результаты лечения даже самых ранних стадий относительно благоприятного гормонозависимого подтипа РМЖ, на долю которого приходится 60–65% всех случаев, далеки от удовлетворительных. Так, длительное наблюдение за 46 138 больными ранним РМЖ с положительными рецепторами эстрогенов (РЭ) показало, что риск прогрессирования после благополучного окончания стандартной 5-летней адъювантной гормонотерапии (ГТ) является весьма существенным. При T1N0M0 стадии частота развития отдаленных метастазов в период от 5 до 14 лет после операции составила 5%, 8% и 10% для опухолей 1, 2 и 3 степени злокачественности соответственно, а частота выявления любого (местного или отдаленного) рецидива заболевания – 12%, 15% и 17% соответственно [1]. В целом примерно в половине случаев «раннего» РМЖ в различные сроки после окончания первичного лечения возникают отдаленные метастазы, еще около 8% больных РМЖ исходно имеют IV стадию заболевания, поэтому контингент пациенток, нуждающихся в проведении адекватной системной терапии по поводу метастатической формы болезни, чрезвычайно велик.

Несмотря на все успехи современной онкологии, метастатический рак молочной железы (мРМЖ) продолжает оставаться неизлечимым заболеванием, и в настоящее время рассматривается как хронический процесс, требующий длительного лечения с периодической заменой одних видов терапии на другие. Именно поэтому важнейшей целью лечения мРМЖ является не только увеличение продолжительности жизни, но и сохранение и улучшение ее качества. К сожалению, успехи традиционных подходов к терапии мРМЖ не столь велики: так, по данным метаанализа 75 рандомизированных клинических исследований III фазы, опубликованных в 1998–2007 гг., медиана общей выживаемости (ОВ) больных мРМЖ от начала гормонотерапии первой линии составляет 31,1 мес., от начала химиотерапии первой линии – 20,7 мес. [2]. По данным популяционных исследований, только около 20–27% пациенток с мРМЖ живут более 5 лет [3, 4].

Благодаря молекулярно-биологическим исследованиям последнего десятилетия сформировалась концепция восприятия РМЖ как гетерогенного заболевания, состоящего из нескольких, различных по своему прогнозу, клиническому течению и чувствительности к проводимой терапии, подвариантов [5, 6]. Подробное деление РМЖ на подгруппы играет ключевую роль при выборе тактики неои адъювантной терапии и рассматривалось в предыдущем разделе, в отношении же метастатической формы болезни по-прежнему целесообразно разделять весь РМЖ на три группы: ER-позитивный (высока вероятность ответа на ГТ), HER-2-позитивный (требует проведения анти-HER2-терапии в комбинации с химиотерапией (ХТ) или – реже – с ГТ) и тройной негативный (в связи с отсутствием мишеней для ГТ или анти-HER-2 терапии возможно проведение только ГТ).

В последние годы сформировалась также концепция олигометастатической болезни, при которой выявляется небольшое (не превышающее 5) число метастазов. Такая форма мРМЖ, как правило, высокочувствительна к системной терапии с возможным достижением полной ремиссии и длительной выживаемостью. Кроме того, при данной форме болезни считается оправданным применение локорегионарных методов лечения [7].