Осложнения при ношении контактных линз

Содержание

1. Неинфекционные осложнения при ношении контактных линз
2. Сухость глаза при ношении контактных линз
3. Стерильные инфильтраты роговицы при ношении контактных линз
4. Проблемы с эпителием роговицы при ношении контактных линз
5. Механическое истирание роговицы при ношении контактных линз
6. Гипоксические реакции при ношении контактных линз
7. Токсические и/или иммунные реакции при ношении контактных линз
8. Верхний лимбический кератоконъюнктивит при ношении контактных линз
9. Проблемы с положением контактной линзы
10. Другие неинфекционные осложнения при ношении контактных линз
11. Инфекционный кератит при ношении контактных линз
12. Лечение осложнений при ношении контактных линз
13. Профилактика осложнений при ношении контактных линз
14. Прогноз по осложнениям при ношении контактных линз
15. Список литературы

Миллионы людей во всем мире носят контактные линзы. Неинфекционные и инфекционные осложнения контактных линз распространены и различаются по степени тяжести от клинически незначимых до потенциально угрожающих зрению. В опросе носителей контактных линз почти одна треть испытала состояние, связанное с контактными линзами, которое потребовало посещения врача.

Врачи первичного звена и отделения неотложной помощи часто первыми оценивают пациентов с проблемами, связанными с контактными линзами. Хотя многие из этих состояний требуют направления к офтальмологу, знание этих осложнений лечащим врачом позволит быстро поставить диагноз, начать лечение и провести соответствующую сортировку.

Неинфекционные осложнения при ношении контактных линз

Поддержание гладкой и прозрачной передней рефракционной поверхности имеет решающее значение для хорошего зрения. Комплексное взаимодействие между эпителием роговицы и конъюнктивы, слезной пленкой и покрывающими веками обеспечивает защиту от инфекции и рубцевания. Неинфекционные осложнения сведены к минимуму с помощью хорошо подобранной контактной линзы, которая опирается на прекорнеальную слезную пленку и перемещается лишь настолько, чтобы обеспечить хороший жидкостный и газообмен, тем самым функционируя как фактическое продолжение поверхности глаза.

Сухость глаза при ношении контактных линз

Сухость, связанная с контактными линзами, часто встречается и является наиболее частой причиной прекращения использования контактных линз. Сухость может быть вызвана плохой слезной пленкой, кислородным голоданием, отложениями на хрусталике и несовместимостью раствора для контактных линз. Лечение включает искусственные слезы с контактными линзами и без них, местное применение циклоспорина и лифитеграста, а также лечение блефарита и дисфункции мейбомиевых желез, когда это применимо. Пациенты могут получить пользу от использования глазных капель со смазкой до и после ношения контактных линз, замены материала линз с более высокой кислородопроницаемостью или замены растворов для ухода за контактными линзами. 

Стерильные инфильтраты роговицы при ношении контактных линз

У людей, носящих контактные линзы, внутри коллагенового матрикса стромы роговицы могут накапливаться множественные небольшие инфильтраты, содержащие воспалительные клетки (полиморфноядерные лейкоциты и мононуклеарные клетки). Эти инфильтраты кажутся белыми и располагаются в передней части стромы, обычно на периферии роговицы вблизи лимба. Они могут встречаться поодиночке или группами и обычно имеют размер от 0,1 до 1,0 мм. Инфильтраты могут быть трудно увидеть без биомикроскопии со щелевой лампой.

Стерильные инфильтраты обычно протекают бессимптомно, но могут вызывать боль, дискомфорт, слезотечение или светобоязнь, если они тяжелые или многочисленные. Во многих случаях диагноз ставится при обычном осмотре глаз у носителей контактных линз.

Считается, что инфильтраты возникают в результате ряда повреждений, связанных с ношением контактных линз: скопление мусора, химическая токсичность, гипоксия, гиперчувствительность и ночное ношение (длительное ношение). Факторы риска включают многолетнее ношение линз, использование многоцелевых средств по уходу, силикон-гидрогелевых линз, возраст пациента и длительное ношение линз.

Инфильтраты могут также представлять собой иммунную реакцию на экзотоксины стафилококков, колонизирующих отверстия сальных желез на краях век (стафилококковый маргинальный кератит). 

Консультация офтальмолога уместна, чтобы отличить эти инфильтраты от инфекции и при необходимости назначить местные кортикостероиды. Стерильные инфильтраты хорошо реагируют на короткий курс местных кортикостероидов или, у многих пациентов, на временное прекращение ношения контактных линз. Сопутствующий контроль бактериальной флоры глазной поверхности и век в течение нескольких недель также может быть полезным. Это может включать гигиену век, местные антибиотики, пероральные добавки омега-3 жирных кислот или пероральный доксициклин от 50 до 100 мг один или два раза в день.

Проблемы с эпителием роговицы при ношении контактных линз

Контактные линзы могут вызывать дефекты эпителия роговицы из-за механической травмы, кислородного голодания, голодания по питательным веществам, нарушения обмена веществ, гиперчувствительности, высыхания или химической токсичности. Эпителиальные дефекты роговицы можно увидеть при окрашивании глаза красителем флуоресцеином. Краситель поглощается прерывистостью эпителиальной поверхности, связанной с повреждением или гибелью клеток.

Распространено легкое окрашивание эпителия, обычно бессимптомное и не имеющее клинических последствий. Более крупные дефекты могут вызывать боль, слезотечение, покраснение глаз (инъекция конъюнктивы), светобоязнь и нечеткость зрения.

Поверхностное точечное окрашивание эпителия может быть вызвано плохо подобранной линзой (например, слишком крутой или плоской), гипоксией, химической токсичностью из-за хранения или чистящих растворов, отложениями на линзе, блефаритом, сухостью глаз или высыханием из-за плохого закрытия век. Значительные дефекты обычно являются результатом механической травмы в виде потертостей эпителиальной поверхности, которая становится более восприимчивой к оголению из-за общего стресса от ношения контактных линз.

Микрокисты в эпителиальном слое могут возникать из-за скоплений мертвых клеточных остатков, связанных с гипоксией у пользователей контактных линз длительного ношения. Эти микрокисты выглядят как маленькие рассеянные белые точки при биомикроскопии с помощью щелевой лампы. Хотя большинству пациентов лечение не показано, в тяжелых или стойких случаях может потребоваться переход на контактные линзы для ежедневного ношения или отказ от ношения контактных линз.

Механическое истирание роговицы при ношении контактных линз

Контактная линза, по сути, представляет собой инородное тело, которое остается в глазу в течение нескольких часов или недель из-за повторяющихся надавливаний и скольжения по роговице при каждом моргании. Механические ссадины могут возникнуть в результате травматического введения и удаления линзы; слезы, царапины или сколы на линзе; или инородные частицы, попавшие под объектив. Ссадины, как правило, очень болезненны, поскольку поверхностная роговица изобилует окончаниями чувствительных нервов. Порванные, поцарапанные или сколотые контактные линзы также могут вызывать раздражение и дискомфорт.

Ссадины роговицы, связанные с ношением контактных линз, представляют риск бактериального язвенного кератита. В связи с этим показана профилактическая терапия антибиотиками, эффективными против синегнойной палочки, такими как офлоксацин, ципрофлоксацин или тобрамицин. Сульфацетамид и эритромицин не являются удовлетворительным выбором, поскольку их нельзя назвать эффективными в отношении синегнойной палочки. Антибиотики следует назначать в виде глазных капель четыре раза в день. Более частые инстилляции могут задержать заживление из-за токсических эффектов.

Необходимо прекратить ношение линз и рекомендовать пациенту использовать холодные компрессы и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для обезболивания. Циклоплегия также может облегчить боль. Внимательное последующее наблюдение должно быть обеспечено через 24 часа и в течение пяти дней после травмы.

Наложение повязок пациентам с контактными линзами в качестве лечения эрозии роговицы противопоказано из-за высокого риска вторичной инфекции. Метаанализ 11 рандомизированных исследований пациентов с простыми эрозиями роговицы (диаметром менее 10 мм, не все из которых связаны с ношением контактных линз) показал, что наложение повязок не ускоряет процесс эпителизации и не улучшает комфорт пациента. Кроме того, наложение повязок ухудшает состояние, если явная абразия роговицы, связанная с контактными линзами, на самом деле представляет собой раннюю язву, вызванную синегнойной палочкой, до развития клинически видимых инфекционных инфильтратов.

Гипоксические реакции при ношении контактных линз

Роговица получает кислород путем прямой диффузии с поверхности глаза. Наличие контактной линзы, если она не является газопроницаемой, может уменьшить доступ кислорода. Гипоксия усиливается ночью под закрытыми веками у носителей контактных линз длительного ношения.

Гипоксия проявляется микрокистозным отеком и точечным окрашиванием эпителия роговицы, отеком стромы (проявляется парообразованием, мутностью и утолщением роговицы со стриями или складками в десцеметовой оболочке), снижением остроты зрения, светобоязнью, гиперемией конъюнктивы. Хроническая гипоксия может привести к поверхностной и, реже, к глубокой неоваскуляризации роговицы, особенно в верхнем лимбе. Пациенты, которые испытывают гипоксию, связанную с контактными линзами, могут получить пользу от перехода на материал линз с более высокой кислородопроницаемостью.

Токсические и/или иммунные реакции при ношении контактных линз

Химические вещества в растворах для контактных линз могут вызывать токсические или иммунные реакции на эпителии роговицы у восприимчивых людей. Такие реакции могут привести к тяжелой диффузной поверхностной точечной эпителиопатии, явным эпителиальным эрозиям и дефектам, псевдодендритам и гиперемии конъюнктивы. Множественные мелкие субэпителиальные инфильтраты роговицы, возникающие в результате химической токсичности, могут быть ошибочно приняты за вирусные инфильтраты.

Были задействованы системы дезинфекции контактных линз, состоящие из биоцидов, поверхностно-активных веществ, смачивающих агентов и хелатирующих агентов. Консервант тимеросал, в настоящее время редко используемый, в свое время часто вызывал токсический и иммунный кератоконъюнктивит.

Неразбавленный ферментный очиститель и дезинфицирующее средство с перекисью водорода могут вызвать тяжелый острый кератит. Системы ухода на основе перекиси водорода могут вызывать образование пузырьков газа в эпителии и вызывать временную потерю зрения. Коммерческие многоцелевые растворы для контактных линз содержат более разбавленные концентрации фермента и перекиси водорода и поэтому более безопасны, чем старые препараты.

Центральная токсическая кератопатия, наблюдаемая у пациентов после рефракционной хирургии, была зарегистрирована у пациентов после длительного ношения контактных линз. Центральная токсическая кератопатия характеризуется центральным помутнением роговицы, ее истончением и гиперметропическим сдвигом. Конфокальная микроскопия показывает отек и перестройку коллагеновых фибрилл с клеточной инфильтрацией и вкраплениями рефрактильных элементов.

Верхний лимбический кератоконъюнктивит при ношении контактных линз

Состояние, напоминающее верхний лимбический кератоконъюнктивит (ВЛК), может наблюдаться у некоторых носителей контактных линз. Классический ВЛК, связанный с синдромом сухого глаза или аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, проявляется слезотечением, жжением, ощущением инородного тела, легкой светобоязнью и слизистыми выделениями. Имеется утолщенная, ороговевшая и гиперемированная верхняя бульбарная и пальпебральная конъюнктива. Окрашивание бенгальским розовым или лиссаминовым зеленым выявляет верхнее окрашивание точек роговицы и конъюнктивы. Центральная роговица не вовлекается. Также часто наблюдаются верхний нитевидный кератит и папиллярная кератопатия.

Ношение контактных линз (почти исключительно мягких линз) может привести ко многим проявлениям ВЛК. Однако нитевидный кератит отсутствует, и кератит может распространяться на центральную часть роговицы, что приводит к снижению остроты зрения. Симптомы исчезают после прекращения ношения контактных линз, но изменения роговицы и конъюнктивы могут сохраняться в течение месяцев или лет. Лечение заключается в устранении износа линз до нормализации поверхности глаза или переходе на жесткие газопроницаемые линзы. Лечение глюкокортикоидами дает минимальную пользу.

Проблемы с положением контактной линзы

Синдром тугой линзы. Обычно контактные линзы скользят по слою слез, который обеспечивает адекватное движение линзы и диффузию кислорода. Линза, которая слишком плотно прилегает к поверхности роговицы, действует как присоска и может вызывать сильную боль, нечеткость зрения, покраснение и светобоязнь. Контактная линза неподвижна и ее трудно снять.

Синдром плотной линзы может вызывать окрашивание эпителия роговицы, выраженный отек стромы роговицы с небольшими периферическими инфильтратами, воспалительную реакцию в передней камере и сильную гиперемию конъюнктивы. Признаки и симптомы исчезают в течение нескольких дней после снятия контактных линз. Короткий курс искусственной слезы и топические кортикостероиды могут ускорить разрешение клинических проявлений.

Снятие контактных линз можно облегчить, нанеся местный анестетик и физиологический раствор для контактных линз перед попыткой сдвинуть линзу в сторону или используя приспособление для снятия линз с всасывающим поршнем, предназначенное для снятия жестких линз.

Вывих контактной линзы. Контактная линза может сместиться с роговицы, мигрировать под верхнее веко и застрять в тканях верхнего слепого мешка (свода), вызывая боль, раздражение, покраснение и отек века. Это состояние чаще возникает при использовании жестких контактных линз, но может быть связано с порванными или сложенными мягкими контактными линзами.

Хронический вывих (в течение нескольких недель или месяцев) иногда вызывает стерильные абсцессы, кисты, ретракцию век, образования в орбите, гранулемы инородных тел, птоз и субконъюнктивальное залегание. Экстремальный («двойной») выворот верхнего века может быть необходим для обнаружения и удаления проблемной линзы.

Другие неинфекционные осложнения при ношении контактных линз

Гигантский папиллярный конъюнктивит представляет собой неинфекционное воспалительное заболевание, которое представляет собой реакцию на движение века над инородным телом, таким как контактные линзы. Он может возникнуть как у носителей мягких, так и жестких газопроницаемых контактных линз и характеризуется ощущением инородного тела на верхнем веке, связанным с образованием «гигантских» (> 1 мм) сосочков. Гигантский папиллярный конъюнктивит подробно обсуждается отдельно. 

Субконъюнктивальное кровоизлияние представляет собой доброкачественное заболевание, характеризующееся острым появлением плоского кровоизлияния под конъюнктивой. Субконъюнктивальное кровоизлияние может быть осложнением при использовании контактных линз и возникает примерно у 5 % пользователей контактных линз.

Эндотелиальные осложнения. Хроническая гипоксия и ацидоз у лиц, длительное время носящих контактные линзы, могут вызывать необратимые морфологические изменения, включая снижение плотности эндотелиальных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность роговицы. Эти клетки выкачивают лишнюю жидкость из стромы и играют решающую роль в поддержании прозрачности роговицы.

Осведомленность о дефиците лимбальных стволовых клеток, вызванном контактными линзами (ДЛСК), возросла за последнее десятилетие. Лимбальные стволовые клетки, которые находятся в базальной лимбальной области, функционируют для поддержания и регенерации эпителия роговицы и служат барьером для предотвращения проникновения эпителия конъюнктивы в роговицу. ДЛСК может быть результатом хронической травмы и гипоксического повреждения, связанного с ношением контактных линз. Возможны серьезные заболевания глаз, поскольку лимбальные стволовые клетки не регенерируют. Подсчитано, что от 2,4 до 5 % носителей контактных линз развиваются признаки ДЛСК, которые коррелируют с продолжительностью использования. В большинстве случаев речь идет о мягких контактных линзах, хотя описаны и другие типы линз.

Пациенты с ДЛСК сообщают о снижении зрения, сухости, покраснении, раздражении, светобоязни и боли, хотя на ранних стадиях они часто остаются бессимптомными. Клинические проявления включают фокальные или диффузные аномальные эпителии роговицы в виде завитков с поздним окрашиванием флуоресцеином, рецидивирующие или стойкие эпителиальные дефекты, конъюнктивализацию и неоваскуляризацию роговицы, субэпителиальное помутнение и рубцевание, изъязвление, расплавление и даже перфорацию.

Консервативное лечение включает прекращение ношения контактных линз и частое использование искусственных слез без консервантов, обычно четыре раза в день или чаще, если это возможно. Дополнительные варианты местного лечения, включая кортикостероиды, циклоспорин и капли аутологичной сыворотки, могут быть добавлены в зависимости от тяжести заболевания. В этих случаях соответствующее клиническое решение может быть принято путем обращения к офтальмологу. В более запущенных случаях можно рассмотреть механическую обработку неровного эпителия, трансплантацию амниотической мембраны и ауто/аллотрансплантацию лимбальных стволовых клеток.

Инфекционный кератит при ношении контактных линз

Инфекционный кератит является наиболее серьезным осложнением при ношении контактных линз. Ношение контактных линз является крупнейшим фактором риска инфекционного кератита в среднем по миру, хотя травма является основной причиной в странах с ограниченными ресурсами, особенно в Азии.

Заболеваемость и факторы риска. По типам контактных линз ежегодные показатели заболеваемости инфекционным кератитом были зарегистрированы следующим образом:

• Жесткие линзы – 0,026 %

• Мягкие линзы для повседневного ношения – 0,052 %

• Мягкие линзы длительного ношения – 0,18 %

Ношение контактных линз может увеличить риск инфекционного кератита по нескольким причинам. Некоторые из наиболее распространенных включают разрушение естественных защитных барьеров глазной поверхности и слезной пленки, захват микроорганизмов и образование микробных биопленок на поверхности хрусталика, а также загрязнение хрусталиков, контейнеров для хранения и дезинфицирующих растворов.

Некоторые аспекты использования контактных линз особенно связаны с инфекционным кератитом:

• Тип контактных линз. Ночное или длительное ношение контактных линз может быть связано с 6–15-кратным увеличением риска инфекционного кератита. Инфекционный кератит реже возникает при использовании линз для ежедневного ношения и реже всего у тех, кто носит жесткие газопроницаемые линзы.

• Приобретение контактных линз без наблюдения офтальмолога связано с повышенным риском инфекционного кератита. К ним относятся корректирующие контактные линзы, приобретаемые без рецепта, и безрецептурные косметические линзы. Механизм повышенного риска неясен, но, вероятно, связан с плохой посадкой или неправильным обращением и гигиеной из-за отсутствия инструкций, данных пациенту.

• Гигиена линз. Неправильный уход и неправильное ношение увеличивают риск инфекционного кератита. Более 80 % пользователей контактных линз сообщают о по крайней мере одном поведении, которое подвергает их риску глазной инфекции, связанной с контактными линзами. Примеры неправильного обращения с контактными линзами включают:

• Смачивание линзы слюной

• Повторное использование многоцелевого решения

• Неиспользование свежего раствора для ухода за линзами при каждом цикле дезинфекции («доливка»)

• Неспособность протирать и промывать линзы при использовании многоцелевых растворов.

• Приготовление раствора с использованием солевых таблеток, растворенных в магазинной дистиллированной воде.

• Нерегулярная очистка или замена футляра для хранения объектива.

• Душ в линзах

Другие факторы риска включают предшествующую операцию на глазах, лагофтальм (неспособность полностью закрыть веки), сухость глаз, блефарит и потерю чувствительности роговицы. Использование офтальмологических или системных кортикостероидов или химиотерапия дополнительно увеличивают риск инфекции. Курение также было признано фактором риска.

Хотя большинство инфекционных кератитов, связанных с использованием контактных линз, являются бактериальными, дополнительные факторы риска грибковых инфекций, в частности, включают измененный иммунитет хозяина, использование контактных линз в тропических и субтропических регионах мира и травму роговицы органическими веществами, такими как дерево, или во время работы в саду.

Микробиология. Бактериальный кератит составляет 95 % всех инфекций контактных линз. В специализированных учреждениях бактериальные инфекции вызываются преимущественно грамотрицательными микроорганизмами, такими как Pseudomonas, за которыми следуют грамположительные бактерии (например, Staphylococcus и Streptococcus), которые составляют нормальную флору поверхности глаза.

Грибы и Acanthamoeba являются менее распространенными причинами кератита контактных линз, хотя есть сообщения о росте заболеваемости этими патогенами, что может привести к тяжелой инфекции и ухудшению зрения. Диагностика и лечение этих инфекций часто задерживаются из-за более низких индексов подозрительности, относительной незнакомости и клинических признаков, которые маскируются под вирусную или бактериальную инфекцию. Отдельно рассмотрены амебный и грибковый кератиты. 

Клинические признаки. Симптомы и признаки инфекционного кератита обычно появляются в течение 24 часов после заражения. Большинство пациентов обращаются с болезненным красным глазом. У них также может быть снижение остроты зрения, отек век и светобоязнь. Дефекты роговицы очевидны при окрашивании флуоресцеином.

При осмотре с помощью щелевой лампы могут присутствовать следующие признаки:

• Желтые или белые стромальные инфильтраты. Бактериальный кератит часто ассоциируется с желтыми инфильтратами, в то время как грибковый кератит имеет тенденцию иметь белые инфильтраты, часто с перистыми краями, растущими ветвями и множественными более мелкими сателлитными инфильтратами.

• Отек роговицы.

• Потеря и истончение стромы.

• Клеточная реакция передней камеры (лейкоциты в передней камере).

• Гипопион (наслоение лейкоцитов в передней камере.

• Фибрин (белковый экссудат) в передней камере.

• Кольцевой инфильтрат Вессели (стерильный иммунный инфильтрат в строме роговицы). 

• Плоская передняя камера, если роговица перфорирована.

Клиническое подозрение и оценка. Инфекционный кератит следует заподозрить у любого пользователя контактных линз, у которого наблюдается покраснение и болезненность глаза. Оценка включает тщательный сбор анамнеза, офтальмологическое обследование, включая окрашивание глаза флуоресцеином, и осмотр с помощью щелевой лампы.

Анамнез. Получение анамнеза может дать ключ к разгадке микробной этиологии. Быстрое ухудшение симптомов (потеря зрения, боль, светобоязнь и покраснение конъюнктивы) в течение нескольких часов или дней убедительно указывает на инфицирование синегнойной палочкой и требует немедленного обращения к офтальмологу. История травмы глаза во время работы в саду является фактором риска грибкового кератита, который также чаще встречается в тропических регионах.

Офтальмологическое обследование – включает оценку остроты зрения, размера и реактивности зрачка, а также любых поражений или инородных тел на роговице. Флуоресцеин используется для оценки наличия дефекта эпителия роговицы. Офтальмологическая оценка красного глаза более подробно обсуждается в другом месте. 

Осмотр с помощью щелевой лампы. Если возможно, его следует проводить для более тщательной оценки роговицы и других структур глаза. Это также важно для оценки перфорации роговицы, что является неотложной офтальмологической ситуацией. Эффективность исследования с помощью щелевой лампы обсуждается в другом месте. 

Диагноз инфекционного кератита подтверждается при осмотре с помощью щелевой лампы, который демонстрирует дефект эпителия роговицы с подлежащим стромальным инфильтратом с гипопионом или без него. Иногда инфекционный кератит с большими молниеносными язвами можно увидеть без увеличения.

В большинстве случаев инфекционный кератит, связанный с контактными линзами, является бактериальным, но некоторые особенности указывают на грибковые или протозойные (например, Acanthamoeba) возбудители. Язвы, вызванные этими микроорганизмами, обычно прогрессируют медленнее, чем бактериальные инфекции. В то время как в обоих случаях иногда может проявляться кольцевидный стромальный инфильтрат, грибковые инфекции обычно имеют множественные сателлитные инфильтраты с пушистыми краями и иногда белые бляшки на эндотелиальной (внутренней) поверхности роговицы. Небактериальные инфекции требуют специальных тестов для диагностики, как показано ниже.

Посев на микрофлору. Получение культуры роговицы обычно не требуется для начального лечения небольших периферических язв. Тем не менее, посев должен быть получен, если инфекция особенно тяжелая (центральный инфильтрат, большой инфильтрат > 2 мм, связанный с расплавлением стромы или мультифокальный), если она не отвечает на начальную эмпирическую антибактериальную терапию, если у пациента в анамнезе имеется поражение роговицы. операции или при подозрении на небактериальный инфекционный кератит.

Посев должен проводить офтальмолог. Образцы с инфицированной роговицы можно получить путем соскоба шпателем Кимуры или одноразовым стерильным лезвием скальпеля. Периферические границы инфильтрата, часто передний край инфекции, могут содержать наиболее активные микроорганизмы и, следовательно, давать наиболее продуктивные культуры. Посевы мазков, полученные с помощью аппликаторов с ватными наконечниками, часто неадекватны и не рекомендуются, если нет другого выхода. Также можно использовать коммерчески упакованные наборы для быстрого посева, состоящие из стерильного тампона и культурального бульона, с результатами, сравнимыми с традиционным посевом.

Образцы должны быть представлены для окрашивания по Граму, бактериальных и грибковых культур; при подозрении на нетуберкулезные микобактериальные или амебные инфекции требуются специальные среды. Иммунофлуоресцентное окрашивание может быть полезным, но посев является приоритетом при ограниченном количестве образцов.

Посев и окраска по Граму могут иметь важное значение для микробной идентификации необычных бактерий, устойчивых к лекарствам бактерий (например, метициллин-резистентного золотистого стафилококка [MRSA]) или небактериальных организмов, таких как грибы и акантамебы. Хронические или атипичные инфекции роговицы могут в конечном итоге потребовать более глубокой ламеллярной эксцизионной биопсии роговицы для идентификации. Другие специализированные исследования (например, конфокальная микроскопия или анализ полимеразной цепной реакции) могут быть оправданы при небактериальных инфекциях. 

Контактные линзы, футляры и системы ухода за линзами могут служить альтернативным источником для посева, особенно когда посев роговицы отрицательный или когда лечение антибиотиками уже начато, но они часто содержат широкий спектр микроорганизмов, а результаты посева могут вводить в заблуждение или сбивать с толку. 

Дифференциальный диагноз. Наличие типичных симптомов и признаков у носителей контактных линз делает вероятным диагноз инфекционного кератита. Хотя стерильные язвы роговицы могут наблюдаться при неинфекционном кератите, различие между инфекционным и неинфекционным кератитом может быть тонким или неясным, и лучше всего лечить все язвы, как если бы они были инфекционными.

Лечение осложнений при ношении контактных линз

Всем пациентам следует запретить носить контактные линзы до дальнейших указаний.

Зараженные роговицы не следует заклеивать, потому что темнота, тепло и влажность могут способствовать усиленному росту микроорганизмов. Даже кажущиеся чистыми ссадины роговицы, связанные с контактными линзами, без инфильтратов, не следует заклеивать, потому что такие ссадины иногда могут быть ранними инфекциями.

Однако, если роговица имеет глубокие изъязвления или перфорацию, следует наложить защитный металлический или пластиковый экран на время ожидания офтальмологического обследования. 

Параллельные циклоплегические глазные капли (например, атропин, гоматропин) могут быть использованы для уменьшения фотофобии из-за цилиарного спазма и уменьшения образования спаек зрачка с хрусталиком (задние синехии).

Срочное направление к офтальмологу. Все пациенты с подозрением или подтвержденным инфекционным кератитом, независимо от тяжести, должны быть срочно направлены к офтальмологу.

В дополнение к соответствующей оценке, лечению и наблюдению важна офтальмологическая оценка, поскольку задержка в диагностике и лечении может привести к перфорации роговицы. Перфорация роговицы является серьезным осложнением, которое потенциально может привести к эндофтальмиту и внутриглазному повреждению, что требует немедленного хирургического вмешательства. Кроме того, при тяжелых инфекциях могут помочь специализированные методы лечения, такие как субконъюнктивальные инъекции антибиотиков или интрастромальные инъекции в дополнение к терапии глазными каплями.

В случае, если офтальмологическое обследование недоступно сразу, врач общей практики может с осторожностью приступить к начальному назначению антибиотиков, как показано ниже.

Начальное лечение антибиотиками. Если срочное направление к офтальмологу невозможно, следует начать соответствующую антибактериальную терапию при первичном обращении с последующим офтальмологическим наблюдением на следующий день или два. Эмпирическое лечение местными глазными каплями с антибиотиками широкого спектра действия является общепринятым стандартом лечения кератита контактных линз. Предлагается эмпирическая монотерапия местными фторхинолонами четвертого поколения (например, бесфлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) каждый час. Альтернативным методом лечения является чередование обогащенного цефазолина (50 мг/мл) (или обогащенного ванкомицина [50 мг/мл] для пациентов с аллергией на пенициллин или цефалоспорины) с обогащенным гентамицином или тобрамицином (14 мг/мл) в глазных каплях каждые 30 минут (например, цефазолин или ванкомицин вводят через час, а аминогликозид — через полчаса). Фторхинолоны более раннего поколения (офлоксацин, левофлоксацин и ципрофлоксацин) можно использовать, если стоимость более новых препаратов является для пациента проблемой.

Большинству пациентов показано почасовое лечение в течение первых 24–48 часов. Капли предпочтительнее, потому что мази имеют плохую биодоступность в роговице. Тем не менее, мази можно использовать перед сном, чтобы позволить пациенту спать всю ночь, но только после того, как будет продемонстрирован положительный ответ на начальное интенсивное лечение глазными каплями.

В одном исследовании было показано, что терапия фторхинолонами четвертого поколения с моксифлоксацином или гатифлоксацином столь же эффективна, как и комбинированная терапия обогащенным цефазолином и тобрамицином. В рандомизированном исследовании с участием 61 пациента, оценивавшего эти режимы, общая скорость заживления язв составила 93 %, а время заживления было аналогичным.

Резистентность к антибиотикам является новой проблемой и может вызывать особую озабоченность у фторхинолонов второго и третьего поколения. Описана устойчивость даже к фторхинолонам четвертого поколения.

Следует абсолютно избегать одновременного применения глазных капель с глюкокортикоидами в острой фазе инфекционного кератита, поскольку они могут препятствовать заживлению и маскировать признаки обострения инфекции.

Тем не менее, после того как инфекция находится под хорошим контролем, некоторым пациентам с визуально значимым центральным воспалением роговицы или тяжелой воспалительной реакцией переднего сегмента может помочь местное применение кортикостероидов вместе с противомикробными препаратами. Такая терапия может уменьшить воспаление и уменьшить визуально значимые центральные инфильтраты и может обеспечить лучший долгосрочный клинический результат. Однако терапию глюкокортикоидами должен назначать только офтальмолог и только тогда, когда язва хорошо реагирует на антибактериальную терапию.

Мониторинг. Пациента следует осматривать ежедневно в течение первых трех-пяти дней до тех пор, пока не будет отмечено окончательное улучшение, после чего частота посещений может быть уменьшена по мере необходимости. Частота глазных капель может быть осторожно снижена в течение нескольких дней или недель в соответствии с улучшением, которое иногда может быть медленным.

Ожидается, что бактериальный кератит проявит признаки ответа на соответствующую антибактериальную терапию в течение недели. Возможными причинами в случаях отсутствия ответа могут быть небактериальный кератит или инфекция резистентными бактериями. 

Продолжительность антибактериальной терапии. Лечение следует продолжать не менее двух недель и, по крайней мере, до полного исчезновения язвы и других признаков инфекционного кератита. Клинически видимое заживление может занять недели или, в редких случаях, месяцы. Некоторым пациентам с более тяжелыми инфекциями потребуется постоянное лечение антибиотиками в течение нескольких месяцев. Заживление обычно оценивает офтальмолог; Воздействие препарата на роговицу может задержать или скрыть клиническое улучшение, поэтому требуется экспертная оценка.

Рефрактерные случаи. Язвы, которые не реагируют на терапию в течение недели, должны быть осмотрены офтальмологом (в идеале специалистом по роговице) для получения культур роговицы и дальнейших диагностических исследований. В резистентных случаях посев может оказаться незаменимым для идентификации и определения чувствительности резистентных микроорганизмов к антибиотикам. 

Кроме того, операция на роговице может быть показана для экстирпации резистентных инфекционных очагов, улучшения проникновения лекарств и устранения перфорации роговицы. Иногда может потребоваться наложение конъюнктивального лоскута на роговицу для остановки персистирующей язвы роговицы, но он не подходит для грибковых язв, поскольку микроорганизмы могут выжить под лоскутом.

Возобновление ношения контактных линз. Через несколько месяцев после исчезновения инфекции (т. е. заживления язвы роговицы) возобновление ношения контактных линз целесообразно, но пациента следует предупредить о риске рецидива. В частности, очень важно консультирование по поводу правильных гигиенических привычек, ухода за контактными линзами, предотвращения чрезмерного ношения и строгого отказа от ночного ношения. Риск рецидива или неблагоприятных последствий инфекции может быть выше при наличии сопутствующих проблем с поверхностью глаза. Некоторым пациентам офтальмолог может предложить тип линз, отличный от того, который носили до заражения, или вообще альтернативу ношению контактных линз, например, очки или рефракционную хирургию.

Профилактика осложнений при ношении контактных линз

Следует строго соблюдать рекомендации по надлежащему обращению с контактными линзами для снижения риска заражения приведены в таблице. К ним относятся использование только многоцелевых растворов или одноэтапных растворов на основе перекиси водорода для ухода, очистки и хранения линз, а также соблюдение гигиены футляра для контактных линз. Футляры для контактных линз могут стать хранилищем и питательной средой для микроорганизмов. Ежедневное ополаскивание и сушка корпуса воздухом, протирка спиртом и ежеквартальная замена корпуса рекомендуются для уменьшения роста и прикрепления микробной флоры. 

Кроме того, существуют дополнительные рекомендации:

• Никогда не спать в контактных линзах.

• Избегать попадания воды на линзы (не принимать душ и не плавать в контактных линзах).

• Менять контактные линзы так часто, как это рекомендовано офтальмологом.

• Заменять футляр для контактных линз не реже одного раза в три месяца.

• При появлении боли в глазах, покраснения или нечеткости зрения, необходимо снять контактные линзы и обратиться к офтальмологу.

Прогноз по осложнениям при ношении контактных линз

У большинства пациентов, получающих своевременное и надлежащее лечение, инфекция может быть излечена, а большинство симптомов (например, покраснение, раздражение, светобоязнь, боль) исчезают. Однако, в зависимости от расположения и степени тяжести язвы, может образоваться рубец на роговице, а последствия для зрения могут быть различными: от незначительных до потери зрения. Если соответствующее лечение откладывается, инфекционный кератит может привести к серьезным ослепляющим осложнениям, включая рубцевание роговицы (лейкома), васкуляризацию, перфорация и астигматизм. Внутриглазные осложнения могут включать катаракту, глаукому, эндофтальмит и луковичный туберкулез (конечная стадия слепоты с низким внутриглазным давлением, часто приводящая к сморщиванию глазного яблока), что может потребовать энуклеации глазного яблока.

Список литературы / References

1. Bhatia RP, Srivastava R, Ghosh A. Limbal stem cell study in contact lens wearers // Ann Ophthalmol (Skokie) 2009; 41:87.
2. Bourne WM, Hodge DO, McLaren JW. Estimation of corneal endothelial pump function in long-term contact lens wearers // Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40:603.
3. Bourne WM, Holtan SB, Hodge DO. Morphologic changes in corneal endothelial cells during 3 years of fluorocarbon contact lens wear // Cornea 1999; 18:29.
4. Carnt N, Hoffman JJ MBBS, Verma S, et al. Acanthamoeba keratitis: confirmation of the UK outbreak and a prospective case-control study identifying contributing risk factors // Br J Ophthalmol 2018; 102:1621.
5. Chalmers RL, Wagner H, Mitchell GL, et al. Age and other risk factors for corneal infiltrative and inflammatory events in young soft contact lens wearers from the Contact Lens Assessment in Youth (CLAY) study // Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:6690.
6. Chan CC, Holland EJ. Severe limbal stem cell deficiency from contact lens wear: patient clinical features // Am J Ophthalmol 2013; 155:544.
7. Cheung N, Nagra P, Hammersmith K. Emerging trends in contact lens-related infections // Curr Opin Ophthalmol 2016; 27:327.
8. Cope JR, Collier SA, Nethercut H, et al. Risk Behaviors for Contact Lens-Related Eye Infections Among Adults and Adolescents - United States, 2016 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 66:841.
9. Cope JR, Collier SA, Rao MM, et al. Contact Lens Wearer Demographics and Risk Behaviors for Contact Lens-Related Eye Infections--United States, 2014 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64:865.
10. Dumbleton K, Woods CA, Jones LW, Fonn D. The impact of contemporary contact lenses on contact lens discontinuation // Eye Contact Lens 2013; 39:93.
11. García-Ayuso D, Moya-Rodríguez E, Valiente-Soriano FJ, et al. University students fail to comply with contact lens care // Cont Lens Anterior Eye 2021; :101411.
12. Hernandez-Camarena JC, Graue-Hernandez EO, Ortiz-Casas M, et al. Trends in Microbiological and Antibiotic Sensitivity Patterns in Infectious Keratitis: 10-Year Experience in Mexico City // Cornea 2015; 34:778.
13. Hoddenbach JG, Boekhoorn SS, Wubbels R, et al. Clinical presentation and morbidity of contact lens-associated microbial keratitis: a retrospective study // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014; 252:299.
14. Hsu M, Tu E, Bouchard C. Confocal microscopy of contact lens keratitis presenting as central toxic keratopathy // Eye Contact Lens 2011; 37:377.
15. Huang AJ, Tseng SC. Corneal epithelial wound healing in the absence of limbal epithelium // Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32:96.
16. Jeng BH, Halfpenny CP, Meisler DM, Stock EL. Management of focal limbal stem cell deficiency associated with soft contact lens wear // Cornea 2011; 30:18.
17. Jhanji V, Sharma N, Satpathy G, Titiyal J. Fourth-generation fluoroquinolone-resistant bacterial keratitis // J Cataract Refract Surg 2007; 33:1488.
18. Jones J, Christie C. Soft contact lens revew: Part I: Components of modern care regimens // Optom Prac 2007; 8:45.
19. Jones J, Christie C. Soft contact lens solutions review: Part 2: Modern generation care systems // Optom Prac 2008; 9:43.
20. Kalaiselvi G, Narayana S, Krishnan T, Sengupta S. Intrastromal voriconazole for deep recalcitrant fungal keratitis: a case series // Br J Ophthalmol 2015; 99:195.
21. Keay L, Stapleton F, Schein O. Epidemiology of contact lens-related inflammation and microbial keratitis: a 20-year perspective // Eye Contact Lens 2007; 33:346.
22. Khor WB, Prajna VN, Garg P, et al. The Asia Cornea Society Infectious Keratitis Study: A Prospective Multicenter Study of Infectious Keratitis in Asia // Am J Ophthalmol 2018; 195:161.
23. Kim BY, Riaz KM, Bakhtiari P, et al. Medically reversible limbal stem cell disease: clinical features and management strategies // Ophthalmology 2014; 121:2053.
24. Konda N, Motukupally SR, Garg P, et al. Microbial analyses of contact lens-associated microbial keratitis // Optom Vis Sci 2014; 91:47.
25. Korb DR, Blackie CA, Finnemore VM, Douglass T. Effect of using a combination of lid wipes, eye drops, and omega-3 supplements on meibomian gland functionality in patients with lipid deficient/evaporative dry eye // Cornea 2015; 34:407.
26. Lee SY, Kim YH, Johnson D, et al. Contact lens complications in an urgent-care population: the University of California, Los Angeles, contact lens study // Eye Contact Lens 2012; 38:49.
27. Lin A, Rhee MK, Akpek EK, et al. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern® // Ophthalmology 2019; 126:P1.
28. Ly CN, Pham JN, Badenoch PR, et al. Bacteria commonly isolated from keratitis specimens retain antibiotic susceptibility to fluoroquinolones and gentamicin plus cephalothin // Clin Exp Ophthalmol 2006; 34:44.
29. MacRae SM, Matsuda M, Phillips DS. The long-term effects of polymethylmethacrylate contact lens wear on the corneal endothelium // Ophthalmology 1994; 101:365.
30. Martin R. Corneal conjunctivalisation in long-standing contact lens wearers // Clin Exp Optom 2007; 90:26.
31. McDonald M, Schachet JL, Lievens CW, Kern JR. Systane® ultra lubricant eye drops for treatment of contact lens-related dryness // Eye Contact Lens 2014; 40:106.
32. McDonnell PJ, Nobe J, Gauderman WJ, et al. Community care of corneal ulcers // Am J Ophthalmol 1992; 114:531.
33. Mimura T, Yamagami S, Mori M, et al. Contact lens-induced subconjunctival hemorrhage // Am J Ophthalmol 2010; 150:656.
34. Ni N, Nam EM, Hammersmith KM, et al. Seasonal, geographic, and antimicrobial resistance patterns in microbial keratitis: 4-year experience in eastern Pennsylvania // Cornea 2015; 34:296.
35. Nichols JJ, Willcox MD, Bron AJ, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: executive summary // Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54:TFOS7.
36. Pakzad-Vaezi K, Levasseur SD, Schendel S, et al. The corneal ulcer one-touch study: a simplified microbiological specimen collection method // Am J Ophthalmol 2015; 159:37.
37. Paulsen AJ, Cruickshanks KJ, Fischer ME, et al. Dry eye in the beaver dam offspring study: prevalence, risk factors, and health-related quality of life // Am J Ophthalmol 2014; 157:799.
38. Rossen J, Amram A, Milani B, et al. Contact Lens-induced Limbal Stem Cell Deficiency // Ocul Surf 2016; 14:419.
39. Schein OD, Buehler PO, Stamler JF, et al. The impact of overnight wear on the risk of contact lens-associated ulcerative keratitis // Arch Ophthalmol 1994; 112:186.
40. Scoper SV. Review of third-and fourth-generation fluoroquinolones in ophthalmology: in-vitro and in-vivo efficacy // Adv Ther 2008; 25:979.
41. Shah VM, Tandon R, Satpathy G, et al. Randomized clinical study for comparative evaluation of fourth-generation fluoroquinolones with the combination of fortified antibiotics in the treatment of bacterial corneal ulcers // Cornea 2010; 29:751.
42. Sindt CW, Longmuir RA. Contact lens strategies for the patient with dry eye // Ocul Surf 2007; 5:294.
43. Singh S, Satani D, Patel A, Vhankade R. Colored cosmetic contact lenses: an unsafe trend in the younger generation // Cornea 2012; 31:777.
44. Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, et al. The steroids for corneal ulcers trial (SCUT): secondary 12-month clinical outcomes of a randomized controlled trial // Am J Ophthalmol 2014; 157:327.
45. Stapleton F, Edwards K, Keay L, et al. Risk factors for moderate and severe microbial keratitis in daily wear contact lens users // Ophthalmology 2012; 119:1516.
46. Stapleton F. Contact lens-related microbial keratitis: what can epidemiologic studies tell us? // Eye Contact Lens 2003; 29:S85.
47. Stellwagen A, MacGregor C, Kung R, et al. Personal hygiene risk factors for contact lens-related microbial keratitis // BMJ Open Ophthalmol 2020; 5:e000476.
48. Suwan-Apichon O, Reyes JM, Herretes S, et al. Topical corticosteroids as adjunctive therapy for bacterial keratitis // Cochrane Database Syst Rev 2007; CD005430.
49. Sweeney DF. Have silicone hydrogel lenses eliminated hypoxia? // Eye Contact Lens 2013; 39:53.
50. Szczotka-Flynn L, Chalmers R. Incidence and epidemiologic associations of corneal infiltrates with silicone hydrogel contact lenses // Eye Contact Lens 2013; 39:49.
51. Szczotka-Flynn L, Jiang Y, Raghupathy S, et al. Corneal inflammatory events with daily silicone hydrogel lens wear // Optom Vis Sci 2014; 91:3.
52. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007) // Ocul Surf 2007; 5:75.
53. Tseng SC, Prabhasawat P, Barton K, et al. Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency // Arch Ophthalmol 1998; 116:431.
54. Turner A, Rabiu M. Patching for corneal abrasion // Cochrane Database Syst Rev 2006; CD004764.
55. Weinstein GS, Myers BB. Eyelid retraction as a complication of an embedded hard contact lens // Am J Ophthalmol 1993; 116:102.
56. Young G, Young AG, Lakkis C. Review of complications associated with contact lenses from unregulated sources of supply // Eye Contact Lens 2014; 40:58.
57. Zimmerman AB, Emch AJ, Geldis J, et al. Contact Lens Corneal Inflammatory Events in a University Population // Optom Vis Sci 2016; 93:42.