Аллергический конъюнктивит

Содержание

1. Распространённость аллергического конъюнктивита
2. Патофизиология аллергического конъюнктивита
3. Виды аллергического конъюнктивита
4. Клинические проявления аллергического конъюнктивита
5. Лечение аллергического конъюнктивита – базовые меры
6. НЛечение аллергического конъюнктивита – обзор терапии
7. Лечение устойчивых к терапии случаев аллергического конъюнктивита
8. Наблюдение за пациентами с капиллярной гемангиобластомы сетчатки

---

Наиболее распространенными формами аллергического конъюнктивита являются острый аллергический конъюнктивит, развивающийся при эпизодическом контакте с аллергеном, а также сезонный и круглогодичный аллергический конъюнктивит. Это относительно доброкачественные заболевания глаз, которые вызывают значительные страдания пациентов и требуют определённых ресурсов здравоохранения, хотя обычно они не угрожают зрению.

Распространённость аллергического конъюнктивита

По оценкам, глазные проявления аллергии ежегодно встречаются не менее чем у 20% населения, и заболеваемость постоянно растет. Это преимущественно заболевание молодых взрослых, средний возраст начала которого составляет 20 лет. Симптомы, как правило, уменьшаются с возрастом, но у пожилых людей могут сохраняться и тяжелые проявления.

Впервые аллергический конъюнктивит может развиться в пожилом возрасте, хотя это нетипично. Пациента следует расспросить об изменениях в окружающей среде (например, недавно приобретенном домашнем животном или новом жилище) и симптомах в более раннем возрасте. У пожилых людей сухость глаз, блефарит и токсический конъюнктивит могут имитировать аллергический конъюнктивит.

Аллергический конъюнктивит связан с другими аллергическими заболеваниями, особенно с аллергическим ринитом. Бронхиальная астма и атопический дерматит являются другими распространенными сопутствующими заболеваниями.

Патофизиология аллергического конъюнктивита

Аллергический конъюнктивит возникает в результате контакта аллергенов с поверхностью глаза у человека, страдающего аллергией на этот конкретный аллерген. Это классическая гиперчувствительность I типа, опосредованная иммуноглобулином Е (IgE), сходная с патофизиологией других атопических заболеваний.

Анализ конъюнктивальных соскобов выявляет две фазы аллергической реакции, сходные с ранней и поздней фазами кожной, назальной и легочной реакций на аллерген.

• Немедленная реакция на аллергены опосредована преимущественно тучными клетками, которые присутствуют в высоких концентрациях в эпителии конъюнктивы и увеличиваются у пациентов с аллергическим конъюнктивитом. Тучные клетки активируются, когда аллергены перекрестно связывают аллерген-специфические IgE на клеточной поверхности, и химические медиаторы высвобождаются в результате экзоцитоза. Гистамин является основным медиатором раннего ответа. Вызывает вазодилатацию, увеличение проницаемости сосудистой стенки и зуд. Как рецепторы H1, так и рецепторы H2 играют роль в глазной аллергии. Повышенный уровень гистамина в слезах был измерен у пациентов с сезонным аллергическим конъюнктивитом.
• Поздняя фаза аллергической реакции начинается с притока других воспалительных клеток, которые привлекаются цитокинами и хемокинами, высвобождаемыми тучными клетками в непосредственной фазе. Эозинофилы, базофилы и нейтрофилы появляются через 6–10 часов после заражения аллергеном, за ними следуют лимфоциты и моноциты. Эозинофилы продуцируют и выделяют в слезную жидкость лейкотриен С4, эозинофильную пероксидазу, эозинофильный катионный белок и гистамин. Активность этих клеток создает продолжающееся воспаление. Более подробные обсуждения клеточных и молекулярных механизмов атопии можно найти в другом месте. 

Эозинофилы могут быть обнаружены в соскобах конъюнктивы у 80% пациентов с острым аллергическим конъюнктивитом.

Повышенный уровень IgE в слезной пленке характерен для аллергического конъюнктивита. У таких пациентов также может быть повышен уровень общего IgE в сыворотке. Уровни гистамина и триптазы можно измерить в слезах после провокации аллергеном конъюнктивы.

Виды аллергического конъюнктивита

Аллергический конъюнктивит можно разделить на три различных состояния:

• Острый аллергический конъюнктивит
• Сезонный аллергический конъюнктивит
• Круглогодичный аллергический конъюнктивит

Острый аллергический конъюнктивит представляет собой внезапную реакцию гиперчувствительности, вызванную воздействием окружающей среды, обычно известным аллергеном, таким как кошачья перхоть. Симптомы могут развиваться быстро (т. е. всего за 30 минут). После прекращения контакта с аллергеном симптомы обычно исчезают в течение 24 часов. Так, острая форма аллергического конъюнктивита характеризуется интенсивными эпизодами зуда, гиперемии, слезотечения, хемоза и отека век.

Сезонный аллергический конъюнктивит (САК) имеет несколько других названий, включая аллергический конъюнктивит, конъюнктивит типа сенной лихорадки или аллергический риноконъюнктивит (когда также присутствуют назальные симптомы). Это часто связано с ринитом и связано с переносимой по воздуху пыльцой. САК обычно имеет менее резкое начало по сравнению с острым аллергическим конъюнктивитом, развивающееся в течение нескольких дней или недель, и предсказуемое течение, которое соответствует одному или нескольким конкретным сезонам пыльцы.

Сезонные аллергены включают пыльцу деревьев весной, пыльцу трав летом и пыльцу сорняков в конце лета и осенью, хотя существуют некоторые различия в зависимости от географического положения.

Круглогодичный аллергический конъюнктивит (КАК) представляет собой легкий, хронический, нарастающий и ослабевающий аллергический конъюнктивит, связанный с круглогодичным воздействием аллергенов из окружающей среды, обычно находящихся в помещении, таких как пылевые клещи, перхоть животных и плесень.

Клинические проявления аллергического конъюнктивита

Симптомы.  Зуд в глазах является заметным симптомом, поэтому отсутствие зуда должно навести на мысль о других расстройствах. Пациенты могут жаловаться на жжение. Покраснение также почти универсально. Отек век встречается часто. Симптомы обычно двусторонние. Однако один глаз может пострадать больше, чем другой. Пациенты могут сообщать о легком образовании корки при пробуждении, но выделения обычно водянистые и негнойные. Возможна легкая светобоязнь.

Боль в глазах не характерна для аллергического конъюнктивита. Глазная боль должна вызывать подозрение в отношении более серьезных заболеваний, таких как закрытоугольная глаукома, склерит или эписклерит. 

Клинический анамнез. Пациенты с аллергическим конъюнктивитом часто имеют в анамнезе атопию, сезонную аллергию или специфическую аллергию (например, на кошек или пылевых клещей). Соответственно, их следует спросить об аналогичных симптомах в прошлом и предполагаемых триггерах симптомов. 

Физикальное обследование.  Физикальные данные включают покраснение (гиперемия), слезотечение или прозрачные водянистые выделения, жжение и отек конъюнктивы (хемоз). В крайних случаях отек конъюнктивы может распространяться вперед, за края век. Также часто встречается отек век.

При аллергических заболеваниях глаз в первую очередь поражается конъюнктива. Покраснение или инъекция при аллергическом конъюнктивите должны быть диффузными, с вовлечением бульбарной (шаровидной) конъюнктивы, а также пальпебральной или тарзальной конъюнктивы (слизистой оболочки на внутренней поверхности век).

Другой диагноз, такой как инородное тело, птеригиум, склерит или эписклерит, следует рассматривать, если инъекция конъюнктивы локализована, а не диффузна. 

Покраснение, которое наиболее интенсивно вокруг радужной оболочки (ресничный румянец), должно навести на мысль о серьезных состояниях (ирит, острое закрытие угла), и пациентов с этим признаком следует направить к офтальмологу.

Конъюнктивальные сосочки можно обнаружить, если осмотреть нижнюю сторону века путем выворота. Сосочки представляют собой структуры, которые могут образовываться в ответ на воспаление и иметь размер от крошечных красных точек до многоугольных возвышений диаметром 1 мм и более. Каждый сосочек имеет сосудистую сердцевину из тонких, расширенных телеангиэктатических кровеносных сосудов. Они обычно находятся на верхней тарзальной конъюнктиве.

Фолликулы конъюнктивы реже наблюдаются при аллергическом конъюнктивите, хотя они могут присутствовать при хроническом заболевании. Фолликулы чаще встречаются при давних состояниях, опосредованных Т-клетками. Это лимфоидные зародышевые центры, которые выглядят как гладкие округлые узелки под эпителием конъюнктивы. Верхняя поверхность лишена сосудов, а основание окружено мелкими сосудами. Фолликулы чаще всего встречаются в нижнем своде, на границе бульбарной и пальпебральной конъюнктивы.

Гигантских сосочков быть не должно. Эти данные свидетельствуют о более тяжелых формах глазной аллергии (например, весенний кератоконъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит или гигантский папиллярный кератоконъюнктивит). 

Подглазничный отек и потемнение могут наблюдаться из-за подкожной венозной дилатации, что иногда называют «аллергическим блеском». У пациентов с давними симптомами могут быть выражены поперечные линии или складки под нижними веками (линии Денни-Моргана).
У больных с сопутствующими симптомами аллергического ринита исследование слизистой оболочки носа может выявить несколько характерных признаков:

• Бледный синеватый оттенок или бледность слизистой оболочки носа
• Отек носовых раковин
• В носовой полости может быть видна прозрачная ринорея.

Если носовые ходы закупорены, может быть видна прозрачная ринорея, стекающая по задней стенке глотки.
Наконец, исследование барабанных перепонок у пациентов со значительным отеком слизистой оболочки носа и дисфункцией евстахиевой трубы может выявить скопление прозрачной серозной жидкости. 
Диагностика аллергического конъюнктивита

Диагноз аллергического конъюнктивита ставится клинически на основании предполагаемого анамнеза и последовательных признаков и симптомов. 
Лабораторные анализы, как правило, не требуются для начала терапии. Тем не менее, следует провести оценку аллергии на определенные вещества, если пациент не реагирует на терапию ожидаемым образом. 

Направление к офтальмологу следует рассматривать в ситуациях, когда диагноз неясен, если неясно, на какой аллерген, вероятно, реагирует пациент, поскольку идентификация аллергена (аллергенов)-виновника облегчит предотвращение. Это обсуждается в другом месте. 

Лечение аллергического конъюнктивита – базовые меры

Базовый уход за глазами.  Существует несколько общих мер, которые помогают большинству пациентов с аллергическим конъюнктивитом:

• Пациентам не следует тереть глаза, поскольку трение может вызвать механическую дегрануляцию тучных клеток и ухудшение симптомов.
• Прохладные компрессы могут помочь уменьшить отек век и периорбитальной области.
• Частое использование охлажденных искусственных слез в течение дня также может помочь разбавить и удалить аллергены.
• Пациенты должны уменьшить или прекратить использование контактных линз в течение симптоматических периодов, учитывая склонность аллергенов прилипать к поверхности контактных линз.

Избегание аллергенов.  Избегание или сокращение контактов с известными аллергенами и соответствующее снижение воздействия окружающей среды имеют решающее значение для эффективного лечения аллергического конъюнктивита, особенно в более тяжелых случаях.

• Профилактические меры по уменьшению симптомов сезонного аллергического конъюнктивита включают использование кондиционера, когда это возможно, ограничение пребывания на открытом воздухе и закрытие окон автомобиля и дома в пик сезона пыльцы.
• Для пациентов с круглогодичным аллергическим конъюнктивитом профилактика включает предотвращение контакта с конкретными аллергенами, вызывающими симптомы у конкретного пациента. Для тех, у кого аллергия на пылевых клещей, полезные меры включают замену старых подушек, одеял и матрасов; использование непроницаемых для аллергенов пылевых клещей чехлов для подушек, одеял и матрасов; частая стирка постельного белья; снижение влажности; и часто пылесосить и вытирать пыль дома. Кроме того, необходимо удалить другие резервуары пыли, такие как старые ковры, старая мебель и старые шторы или портьеры. Когда виновником аллергена является перхоть животного, может потребоваться удалить животное из дома, а старые ковры, мебель и шторы следует убрать или тщательно очистить. Предотвращение и снижение уровня аллергенов в помещении рассматриваются отдельно. 

Меры по предотвращению аллергенов в помещении могут быть дорогостоящими, и некоторые врачи предпочитают проводить тестирование на чувствительность к конкретным аллергенам у аллерголога, прежде чем рекомендовать меры по устранению аллергенов. 

Лечение аллергического конъюнктивита – обзор терапии

Местная терапия включает комбинированные антигистаминные/вазоконстрикторные препараты, антигистаминные препараты со свойствами стабилизации тучных клеток, стабилизаторы тучных клеток, а при рефрактерных симптомах — местные глюкокортикоиды.

Комбинации сосудосуживающих и антигистаминных средств.  Глазные капли, содержащие как антигистаминные, так и сосудосуживающие средства, широко доступны без рецепта. Хотя обычно специально такие препараты не рекомендуются, если пациент обращается за лечением к врачу, но некоторые пациенты получают доступ к этим лекарствам самостоятельно. Антигистаминный компонент конкурентно и обратимо блокирует гистаминовые рецепторы в конъюнктиве и веках, ингибируя, таким образом, действие первичного медиатора тучных клеток. Сосудосуживающий компонент активирует постсинаптические альфа-адренорецепторы, обнаруженные в кровеносных сосудах, вызывая сужение сосудов и уменьшение отека конъюнктивы. Примеры местных антигистаминных/вазоконстрикторных препаратов включают нафазолин и фенирамин. Дозировка до четырех раз в день при острых симптомах.

Эти препараты для местного применения подходят только для краткосрочного (например, менее двух недель) или эпизодического применения. Регулярное применение в течение более двух недель может привести к рикошетной гиперемии из-за сосудосуживающего компонента. Пациенты должны понимать, что у них может развиться повышенное покраснение глаз в течение нескольких дней после прекращения приема этих препаратов.
Препараты для местного применения с одним препаратом (то есть только вазоконстрикторы или антигистаминные препараты) также доступны без рецепта, хотя комбинированные препараты обычно работают лучше.

Антигистаминные препараты со свойствами стабилизации тучных клеток включают олопатадин, алкафтадин, бепотастин, азеластина гидрохлорид, цетиризин, эпинастин, кетотифен и эмедастин. Часть из них отпускается без рецепта.

Эти агенты имеют два основных механизма действия:

• Как антигистаминные препараты, они конкурентно и обратимо блокируют гистаминовые рецепторы в конъюнктиве и веках, ингибируя, таким образом, действие первичного медиатора тучных клеток. Это также помогает уменьшить позднюю фазу аллергической реакции.
• В качестве стабилизаторов тучных клеток они ингибируют дегрануляцию тучных клеток, ограничивая высвобождение гистамина, триптазы и простагландина D2 (PgD2). Высвобождение этих провоспалительных медиаторов тучных клеток является первым шагом в аллергическом каскаде. Эти препараты также ингибируют активность лейкоцитов и ослабляют высвобождение медиатора из базофилов, эозинофилов и нейтрофилов.

Дозировка составляет два раза в день для большинства продуктов. Олопатадин (0,2% и 0,7% концентрации) и алкафтадин принимают один раз в день. Начало действия большинства препаратов наступает в течение нескольких минут. Тем не менее, для оценки полной эффективности профилактической терапии этими агентами следует отводить по крайней мере две недели терапии, поскольку может потребоваться некоторое время для контроля воспаления и полного исчезновения симптомов.

Общие побочные эффекты включают покалывание и жжение при закапывании. Пациентам может быть полезно хранить капли в холодильнике и/или использовать охлажденные искусственные слезы перед применением этих препаратов. Другие побочные эффекты включают головную боль и повышенную сухость глаз.

Стабилизаторы тучных клеток. Агенты, стабилизирующие тучные клетки, включают кромолин натрия, недокромил, лодоксамид трометамин и пемироласт. Полная эффективность достигается через 5–14 дней после начала терапии, поэтому эти препараты неэффективны при острых симптомах. Кроме того, дозировка стабилизаторов тучных клеток составляет четыре раза в день по сравнению с двумя дозами в день для большинства средств с комбинированным действием.

В рандомизированном исследовании использование кромолина натрия (4% раствор, четыре раза в день) в течение двух недель до заражения аллергеном сравнивали с одной каплей кетотифена фумарата (0,025% раствор), введенной непосредственно перед воздействием аллергена. Одна капля кетотифена фумарата превосходно контролировала зуд и покраснение через 15 минут и через 4 часа после воздействия.
Из-за этих ограничений стабилизаторы тучных клеток часто нецелесообразны, но они могут предоставить вариант для пациентов с сезонным аллергическим конъюнктивитом, которые не переносят другие методы лечения и могут предвидеть, когда у них появятся симптомы. Такие пациенты должны начинать лечение за две-четыре недели до сезона пыльцы. Однако для большинства пациентов более удобными и эффективными являются антигистаминные препараты со свойствами стабилизации тучных клеток.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) блокируют действие циклооксигеназы и ингибируют превращение арахидоновой кислоты в простагландины и тромбоксаны. Местные НПВП обладают эффективностью по сравнению с плацебо при лечении аллергического конъюнктивита. Однако они менее эффективны, чем местные антигистаминные препараты, и поэтому в большинстве случаев имеют ограниченное применение.

Глюкокортикоиды. Препараты глюкокортикоидов для местного применения могут быть рассмотрены у пациентов с рефрактерными симптомами. Однако они имеют потенциально серьезные побочные эффекты, которые могут угрожать зрению, и их использование должно контролироваться офтальмологом. 

Глюкокортикоиды подавляют реакцию поздней фазы аллергического воспаления. Они ингибируют фосфолипазу А2 и, следовательно, уменьшают образование липидных медиаторов из арахидоновой кислоты. Это предотвращает миграцию лейкоцитов, высвобождение гидролитических ферментов, рост фибробластов и изменение проницаемости сосудов.

Местные глюкокортикоиды следует использовать только для короткой «пульс-терапии» (максимальная продолжительность две недели) у пациентов, у которых антигистаминные препараты со свойствами стабилизации тучных клеток не контролируют симптомы должным образом. Глазные побочные эффекты глюкокортикоидов могут угрожать зрению и включают образование катаракты, повышенное внутриглазное давление (ВГД), глаукому и вторичные инфекции.

«Мягкие» стероиды представляют собой группу местных глюкокортикоидов, которые имеют значительно сниженный риск повышения внутриглазного давления, поскольку они разработаны таким образом, что быстро инактивируются при проникновении через роговицу. «Мягкие» стероиды включают лотепреднол, римексолон, преднизолон, фторметолон и медризон. Профиль безопасности самый благоприятный у стероидов нового поколения (лотепреднол и римексолон). Лотепреднол также доступен в виде суспензии, геля и в концентрациях 0,2, 0,25 и 0,5%.

«Мягкие» стероиды вводят от двух до четырех раз в день в течение примерно двух недель. Это может помочь замедлить иммунный ответ, чтобы стабилизаторы тучных клеток, антигистаминные препараты и искусственные слезы имели больше шансов подействовать. Напротив, использование этих препаратов в течение более шести недель связано со значительно повышенным риском осложнений.

Глюкокортикоиды с высоким риском нежелательных явлений, в частности повышения ВГД, включают ацетат преднизолона (1%) и фосфат дексаметазона (0,1%). Они не должны использоваться клиницистам, не являющимся экспертами в области офтальмологии. Также только офтальмологи могут назначать специальные вкладыши, содержащие 0,4 мг дексаметазона с замедленным высвобождением в течение 30 суток.

Использование нескольких видов глазных капель.  Для пациентов, использующих несколько типов глазных капель, таких как лекарство для местного применения и искусственные слезы, рекомендуется закапывать капли с интервалом в несколько (три-пять) минут, если это возможно, чтобы закапывание второй капли не помогло. не смывается первым. Эти рекомендации должны быть сбалансированы с ограничениями образа жизни и реалиями, с которыми сталкивается пациент. Кроме того, закрытие век на несколько секунд после закапывания препарата способствует его абсорбции тканями глаза. Напротив, следует максимально избегать повторяющегося моргания, так как оно создает отрицательное давление и приводит к более быстрому вымыванию местных лекарств с поверхности глаза.

Системная терапия.  Пероральные антигистаминные препараты часто используются при лечении аллергического конъюнктивита, связанного с внеглазными симптомами.

Пероральные антигистаминные препараты.  Неседативные безрецептурные или рецептурные пероральные антигистаминные блокаторы H1-рецепторов могут быть полезны для пациентов, которые также жалуются на ринит и генерализованный зуд. Однако, когда основной проблемой являются глазные симптомы, предпочтение отдается местным (офтальмологическим) препаратам, поскольку они действуют быстрее и с меньшей вероятностью вызывают системные побочные эффекты. Кроме того, рандомизированные исследования показали, что местные лекарства более эффективны, чем пероральные, при глазных симптомах. В частности, местный олопатадин был более эффективен, чем пероральный лоратадин или фексофенадин , а топический кетотифен был более эффективен, чем пероральный дезлоратадин. Кроме того, пероральные антигистаминные препараты могут вызывать высыхание слизистых оболочек и снижение слезопродукции у некоторых пациентов, особенно с сопутствующей сухостью глаз.

Неседативные пероральные антигистаминные препараты, отпускаемые без рецепта, включают фексофенадин, лоратадин, цетиризин и левоцетиризин. Цетиризин вызывает седативный эффект у 10% пациентов, несмотря на его классификацию как неседативного. 

Несколько пероральных антигистаминных препаратов продемонстрировали эффективность при лечении аллергического конъюнктивита по сравнению с плацебо в исследованиях различной строгости. Пероральное введение антигистаминных препаратов приводит к пиковым уровням в сыворотке через 30 минут - 3 часа, в зависимости от конкретного препарата. Полный эффект виден после нескольких дней использования. Таким образом, эти агенты имеют более медленное начало действия по сравнению с местными агентами, хотя это не имеет значения, если их принимают профилактически.

Лечение устойчивых к терапии случаев аллергического конъюнктивита

Меньшая часть пациентов с персистирующими симптомами не достигает контроля над аллергическим конъюнктивитом после двух или трех недель последовательной терапии местным антигистаминным средством со свойствами стабилизации тучных клеток. Причины неэффективности лечения включают тяжелое течение заболевания, наличие сопутствующей сухости глаз, сосуществующий токсический конъюнктивит и неверный диагноз. 

Для пациентов с рефрактерными симптомами уместно направление к офтальмологу или аллергологу:

• Направление к офтальмологу настоятельно рекомендуется для пациентов, которые не реагируют на двух- или трехнедельную последовательную терапию антигистаминными препаратами/стабилизаторами тучных клеток. Эксперты-офтальмологи оценят наличие других заболеваний, особенно сопутствующей сухости глаз, и могут назначить дополнительную терапию, например глюкокортикоиды для местного применения. Пациенты, чье заболевание достаточно тяжелое, чтобы потребовать местного применения глюкокортикоидов, также должны быть направлены к аллергологу для окончательной идентификации аллергена-виновника и возможной иммунотерапии аллергеном.
• Направление к аллергологу для возможного проведения кожных проб показано при тяжелом аллергическом конъюнктивите, который не поддается адекватному контролю стандартной терапией и первоначальными попытками избежать контакта с аллергеном. Пациенты с сопутствующим аллергическим ринитом и плохо контролируемой астмой также являются кандидатами на направление.

Специалисты-аллергологи могут помочь пациенту в правильной идентификации и предотвращении аллергенов-виновников, помочь в проведении фармакотерапии и предложить иммунотерапию аллергенами соответствующим пациентам. Инъекционная (подкожная) иммунотерапия аллергенами является наиболее зарекомендовавшей себя формой иммунотерапии. Подкожная иммунотерапия (ПКИТ) представляет собой процесс продолжительностью от трех до пяти лет, который включает постепенное введение возрастающих количеств аллергена для индукции защитных иммунологических реакций. Для некоторых аллергенов также доступны сублингвальные формы иммунотерапии. Иммунотерапия является единственным средством полупостоянного изменения аномального иммунного ответа, лежащего в основе аллергического заболевания. 

Сопутствующая сухость глаз.  Недостаточность слезной пленки, или сухость глаз, является чрезвычайно распространенным заболеванием, особенно среди женщин и пожилых людей. Все пациенты с аллергическим конъюнктивитом, которые не полностью реагируют на стандартные методы лечения, описанные выше, должны быть обследованы офтальмологом на наличие сопутствующей сухости глаз. Офтальмолог проведет оценку с помощью щелевой лампы, наряду с другими тестами, чтобы оценить состояние слезной функциональной единицы пациента, чтобы определить тяжесть синдрома сухого глаза и возможную этиологию. Простой вопрос о сухости глаз может неадекватно выявить пораженных пациентов, поскольку люди с сухостью глаз от легкой до умеренной степени могут не сообщать о симптомах. 

Сухость глаз может сосуществовать с аллергическим конъюнктивитом и усугублять его за счет двух механизмов:

• Концентрация аллергена выше при недостаточности слезной пленки.
• Уменьшается способность смывать вызывающий раздражение аллерген.

Признаки недостаточности слезной пленки включают поверхностную точечную кератопатию, уменьшение времени разрыва слезы и снижение выработки слез, что измеряется тестом Ширмера. Различные лекарства, такие как пероральные антигистаминные препараты, могут усугубить недостаточность слезной пленки, поскольку они вызывают снижение слезопродукции из-за своего антихолинергического действия.

Пациенты как с сухостью глаз, так и с аллергическим конъюнктивитом реагируют на частое использование искусственных слез в течение дня. 

Необходимость более агрессивной терапии.  У меньшинства пациентов с тяжелым аллергическим конъюнктивитом местные антигистаминные препараты со свойствами стабилизации тучных клеток неадекватны для контроля симптомов. У таких пациентов можно рассмотреть возможность местного применения «мягких» стероидных препаратов. Однако их следует использовать только для короткой «пульс-терапии», продолжительностью не более двух недель, и лечение должно проводиться под наблюдением офтальмолога. 

Циклоспорин и такролимус для местного применения применялись не по прямому назначению и в самых разных схемах дозирования и концентрациях при тяжелых аллергических заболеваниях глаз. Тем не менее, нет четких рекомендаций по применению этих препаратов, а также отсутствуют данные об эффективности рандомизированных исследований, сравнивающих их с местными глюкокортикоидами.

Аллергический конъюнктивит у детей и беременных женщин

Беременные женщины. Если немедикаментозные меры и избегание аллергенов не контролируют симптомы должным образом, можно попробовать глазные капли кромолин-натрий. Доза составляет одну или две капли в глаз четыре раза в день, а для достижения полного эффекта кромолину требуется от одной до двух недель. Если воздействие аллергена предсказуемо (например, сезон пыльцы), терапию следует начинать за две недели до этого. 

Если капель кромолина натрия недостаточно, можно вводить различные антигистаминные капли. Сообщения о побочных эффектах таких препаратов относительно плода отсутствуют, и большинство офтальмологов уверены в их безопасности. 

Глюкокортикоиды для местного применения следует применять беременным с осторожностью и под наблюдением как офтальмолога, так и гинеколога.
Иммунотерапия аллергенами — еще один вариант лечения тяжелых симптомов. Иммунотерапию не начинают во время беременности, хотя ее можно продолжать у женщин, которые уже получали ее, переносили ее и получали положительный эффект. 

Сосудосуживающие и противоотечные глазные капли обычно не назначают во время беременности.

Маленькие дети.  Подход к лечению аллергического конъюнктивита у маленьких детей аналогичен таковому у взрослых. Многие из местных препаратов одобрены для детей в возрасте от двух лет.

Детей с тяжелыми симптомами следует направить к аллергологу для рассмотрения вопроса о иммунотерапии аллергенами, которая может более эффективно воздействовать на основное аллергическое заболевание. Сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ) — это еще одна форма иммунотерапии аллергенами, доступная во многих странах.

---

Литература:
1. Abelson MB, Welch DL. An evaluation of onset and duration of action of patanol (olopatadine hydrochloride ophthalmic solution 0.1%) compared to Claritin (loratadine 10 mg) tablets in acute allergic conjunctivitis in the conjunctival allergen challenge model // Acta Ophthalmol Scand Suppl 2000; :60.
2. Berdy GJ, Smith LM, George MA. The effects of disodium cromoglycate in the human model of acute allergic conjunctivitis // Invest Ophthalmol Vis Sci 1989; 30 Suppl:503.
3. Bilkhu PS, Wolffsohn JS, Naroo SA, et al. Effectiveness of nonpharmacologic treatments for acute seasonal allergic conjunctivitis // Ophthalmology 2014; 121:72.
4. Bonini S, Bonini S, Berruto A, et al. Conjunctival provocation test as a model for the study of allergy and inflammation in humans // Int Arch Allergy Appl Immunol 1989; 88:144.
5. Bonini S, Centofanti M, Schiavone M, et al. The pattern of the ocular late phase reaction induced by allergen challenge in hay fever conjunctivitis // Ocul Immunol Inflamm 1994; 2:191.
6. Bonini S, Centofanti M, Schiavone M. Passive transfer of the ocular late-phase reaction // Ocul Immunol Inflamm 1993; 4:323.
7. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen) // Allergy 2008; 63 Suppl 86:8.
8. Bronsky EA, Falliers CJ, Kaiser HB, et al. Effectiveness and safety of fexofenadine, a new nonsedating H1-receptor antagonist, in the treatment of fall allergies // Allergy Asthma Proc 1998; 19:135.
9. Ciprandi G, Buscaglia S, Pesce GP, et al. Protective effect of loratadine on specific conjunctival provocation test // Int Arch Allergy Appl Immunol 1991; 96:344.
10. Crampton HJ. Comparison of ketotifen fumarate ophthalmic solution alone, desloratadine alone, and their combination for inhibition of the signs and symptoms of seasonal allergic rhinoconjunctivitis in the conjunctival allergen challenge model: a double-masked, placebo- and active-controlled trial // Clin Ther 2003; 25:1975.
11. Discepola M, Deschenes J, Abelson M. Comparison of the topical ocular antiallergic efficacy of emedastine 0.05% ophthalmic solution to ketorolac 0.5% ophthalmic solution in a clinical model of allergic conjunctivitis // Acta Ophthalmol Scand Suppl 1999; :43.
12. Druzgala P, Wu WM, Bodor N. Ocular absorption and distribution of loteprednol etabonate, a soft steroid, in rabbit eyes // Curr Eye Res 1991; 10:933.
13. Ehlers WH, Donshik PC. Allergic ocular disorders: a spectrum of diseases // CLAO J 1992; 18:117.
14. Erdinest N, Solomon A. Topical immunomodulators in the management of allergic eye diseases // Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14:457.
15. Fukushima A, Ohashi Y, Ebihara N, et al. Therapeutic effects of 0.1% tacrolimus eye drops for refractory allergic ocular diseases with proliferative lesion or corneal involvement // Br J Ophthalmol 2014; 98:1023.
16. Greiner JV, Michaelson C, McWhirter CL, Shams NB. Single dose of ketotifen fumarate .025% vs 2 weeks of cromolyn sodium 4% for allergic conjunctivitis // Adv Ther 2002; 19:185.
17. Kusunoki T, Morimoto T, Nishikomori R, et al. Changing prevalence and severity of childhood allergic diseases in kyoto, Japan, from 1996 to 2006 // Allergol Int 2009; 58:543.
18. Lanier BQ, Abelson MB, Berger WE, et al. Comparison of the efficacy of combined fluticasone propionate and olopatadine versus combined fluticasone propionate and fexofenadine for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis induced by conjunctival allergen challenge // Clin Ther 2002; 24:1161.
19. Lobefalo L, D'Antonio E, Colangelo L, et al. Dry eye in allergic conjunctivitis: role of inflammatory infiltrate // Int J Immunopathol Pharmacol 1999; 12:133.
20. Ono SJ, Abelson MB. Allergic conjunctivitis: update on pathophysiology and prospects for future treatment // J Allergy Clin Immunol 2005; 115:118.
21. Ousler GW 3rd, Workman DA, Torkildsen GL. An open-label, investigator-masked, crossover study of the ocular drying effects of two antihistamines, topical epinastine and systemic loratadine, in adult volunteers with seasonal allergic conjunctivitis // Clin Ther 2007; 29:611.
22. Rodier F, Gautrin D, Ghezzo H, Malo JL. Incidence of occupational rhinoconjunctivitis and risk factors in animal-health apprentices // J Allergy Clin Immunol 2003; 112:1105.
23. Rosario N, Bielory L. Epidemiology of allergic conjunctivitis // Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11:471.
24. Schleimer RP. Effects of glucocorticosteroids on inflammatory cells relevant to their therapeutic applications in asthma // Am Rev Respir Dis 1990; 141:S59.
25. Schoeneich M, Pécoud AR. Effect of cetirizine in a conjunctival provocation test with allergens // Clin Exp Allergy 1990; 20:171.
26. Singh K, Axelrod S, Bielory L. The epidemiology of ocular and nasal allergy in the United States, 1988-1994 // J Allergy Clin Immunol 2010; 126:778.
27. Spangler DL, Abelson MB, Ober A, Gotnes PJ. Randomized, double-masked comparison of olopatadine ophthalmic solution, mometasone furoate monohydrate nasal spray, and fexofenadine hydrochloride tablets using the conjunctival and nasal allergen challenge models // Clin Ther 2003; 25:2245.
28. Spector SL, Raizman MB. Conjunctivitis medicamentosa // J Allergy Clin Immunol 1994; 94:134.
29. Tinkelman DG, Rupp G, Kaufman H, et al. Double-masked, paired-comparison clinical study of ketorolac tromethamine 0.5% ophthalmic solution compared with placebo eyedrops in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis // Surv Ophthalmol 1993; 38 Suppl:133.
30. Tsubota K, Takamura E, Hasegawa T, Kobayashi T. Detection by brush cytology of mast cells and eosinophils in allergic and vernal conjunctivitis // Cornea 1991; 10:525.
31. Wan KH, Chen LJ, Rong SS, et al. Topical cyclosporine in the treatment of allergic conjunctivitis: a meta-analysis // Ophthalmology 2013; 120:2197.
32. Wang HY, Pizzichini MM, Becker AB, et al. Disparate geographic prevalences of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema among adolescents in five Canadian cities // Pediatr Allergy Immunol 2010; 21:867.
33. Yaylali V, Demirlenk I, Tatlipinar S, et al. Comparative study of 0.1% olopatadine hydrochloride and 0.5% ketorolac tromethamine in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis // Acta Ophthalmol Scand 2003; 81:378.