к.м.н, член Российского общества инфекционистов, заслуженный врач России , доцент МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии.
Острые респираторные вирусные инфекции, включая грипп - неизменные спутники человека, представляющие не только медицинскую, но и социальную проблему. В России в структуре всех инфекционных заболеваний на их долю приходится 90-95%. Заболеваемость ОРВИ повышается ежегодно в осенне-зимний период. В последние эпидсезоны наблюдается одновременная циркуляция некоторых типов и подтипов вируса гриппа А, включая пандемический штамм. В частности, в эпидсезоне 2013-2014гг в РФ по данным лабораторного мониторинга за гриппом и ОРВИ в структуре идентифицированных вирусов гриппа в целом по стране доля вируса гриппа A/H3N2 cоставила 47,2%, вируса гриппа A/H1N1 pmd - 44,9%, типа B- 7.8%. На протяжении всего эпидсезона среди других возбудителей ОРВИ чаще остальных выделялись вирусы парагриппа, адено- и РС-вирусы. 25.09.2014 г. Роспотребнадзор объявил, что в России начался эпидемический сезон гриппа и ОРВИ, однако существенное повышение заболеваемости ожидается не ранее второй половины января 2015г.
Современная медицина располагает средствами специфической профилактики гриппа - вакцинами, в том числе отечественными. На эпидемический сезон 2014-2015гг. для стран Северного полушария Всемирная организация здравоохранения рекомендовала следующий штаммовый состав противогриппозных вакцин:
-A/California/7/2009(H1N1)
-A/Texas/50/2012 (H3N2)
-B/Massachusetts/2/2012
Несомненные достоинства имеющихся противогриппозных вакцин не избавляют от необходимости ежегодной иммунизации населения, что связано с постоянной мутационной изменчивостью вируса гриппа, появлением подтипов с новой антигенной специфичностью. Однако даже при полном совпадении между предлагаемым ВОЗ штаммовым составом вакцин на грядущий эпидсезон и реально циркулирующими вариантами, профилактическая эффективность вакцинации не превышает 80%.
Обеспокоенность мирового медицинского сообщества вызывают случаи инфицирования людей высокопатогенными вирусами гриппа птиц А (H5N1) и (H7N9), которые не включены в состав вакцин. В настоящее время ВОЗ рассматривает эти субтипы как обладающие наибольшим пандемическим потенциалом.
Как известно, в общей структуре ОРВИ даже в период эпидемии на долю гриппа приходится не более 15-30%. Между тем количество возбудителей ОРВИ исчисляется несколькими сотнями, а вакцин против них до настоящего времени не существует.
Кроме хорошо известных возбудителей ОРВИ (аденовирусов, вирусов парагриппа и респираторно-синцитиальных, риновирусов) и относительно недавно открытых мета- и бокавирусов, особую тревогу вызывает новый патоген, прежде не встречавшийся у человека и получивший название коронавирусближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ). Этот вирус может вызвать тяжелую острую респираторную инфекцию - ТОРИ. 16 октября 2014г. ВОЗ проинформировала о 877 лабораторно подтвержденных случаях инфицирования людей БВРС-КоВ в мире, из которых, по меньшей мере, 317 закончились смертельным исходом.
Роспотребнадзор осуществляет мониторинг случаев заболеваний людей, обусловленных новыми респираторными вирусами.
10 сентября 2014 г. Соединенные Штаты Америки информировали ВОЗ о вспышке тяжелого респираторного заболевания, ассоциирующегося с энтеровирусом D68 (ЭВ D68). По состоянию на 16 сентября 2014 г. поступили сообщения о 130 лабораторно подтвержденных случаях ЭВ D68 . В число симптомов ЭВ D68 входят высокая температура тела, насморк, кашель и боли в теле и мышцах. Лица с бронхиальной астмой или другими респираторными заболеваниями могут быть особенно подвержены тяжелому течению инфекции, вызванной ЭВ D68.
Недавно британские ученые выяснили, какие биологические механизмы служат причиной более частых обострений астмы у людей с острыми респираторными заболеваниями. Важное значение в этих процессах имеет интерлейкин-25. По данным ВОЗ в мире насчитывается около 235 миллионов человек, больных астмой. Среди детей это одно из самых распространенных хронических заболеваний .Вирусные инфекции вызывают от 80% до 90% всех обострений заболевания, и чаще всего такие инфекции вызваны риновирусами, которые повышают выработку интерлейкина-25. Противовирусная терапия поможет предотвратить осложнения астмы при ОРВИ.
Многие ОРВИ хорошо известны практическим врачам, однако зачастую трудно клинически с уверенностью диагностировать ту или иную ОРВИ у конкретного больного, тем более что нередко (около 30%) имеет место смешанная инфекция (например, грипп и парагрипп и др. сочетания). Однако в большинстве субъектов РФ остается не решенным вопрос организации диагностических исследований по этиологической расшифровке заболеваний гриппом и ОРВИ на базе клинических лабораторий ЛПО, особенно в поликлиниках. Вследствие этого зачастую, особенно в амбулаторных условиях, устанавливается клинический диагноз ОРВИ без этиологической расшифровки.
Из вышеизложенного следует, что в распоряжении клиницистов должны быть препараты, одинаково эффективные для профилактики и лечения как гриппа, так и других острых респираторных вирусных инфекций.
Классический сезонный грипп отличается от прочих ОРВИ внезапным началом, высокой температурой тела и выраженной интоксикацией (головная боль, головокружение, боль в глазных яблоках, нарастающая слабость, ломота в мышцах и суставах и т.д.) с первых же часов заболевания, неярким катаральным синдромом (за счёт, прежде всего, трахеита) в виде сухого кашля, заложенности носа, першения в горле. При осмотре больного отмечаются гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит, возможен цианоз губ. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных), появления петехий на коже и слизистых оболочках. Продолжительность лихорадочного периода при неосложненном течении гриппа обычно не превышает 5-ти дней. Существенное значение в патогенезе гриппа имеет способность возбудителя подавлять клеточный иммунитет и продукцию интерферона, что нередко приводит к присоединению вторичной бактериальной инфекции.
Аденовирусная инфекция характеризуется сочетанием лихорадки, фарингита и конъюнктивита, парагрипп - охриплостью в связи с преимущественным поражением гортани (у детей возможен круп), респираторно-синцитиальная инфекция - упорным длительным кашлем, риновирусная - ринореей. В отличие от гриппа, интоксикация при этих ОРВИ преимущественно умеренная или слабая, на первый план выступает катаральный синдром.
Больные с легкой и большинство больных среднетяжелой формами гриппа могут лечиться на дому при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний, отягощающих его течение (избыточная масса тела, болезни сердечно-сосудистой и эндокринной систем, ХОБЛ и БА, хроническая алкогольная интоксикация и др.).
Пациенты с тяжелой и гипертоксической формами подлежат незамедлительной госпитализации.
Синдромальными показаниями к госпитализации в инфекционную больницу являются:
- Гипертермия
- Нарушение сознания
- Судороги
- Многократная рвота
- Менингеальный и/или геморрагический синдром
- Дыхательная и /или сердечно - сосудистая недостаточность
На исход заболевания при тяжелых и осложненных случаях гриппа влияет своевременность диагностики и лечения.
В отличие от сложившихся представлений о более лёгком течении ОРВИ по сравнению с гриппом, в последнее время мы наблюдали тяжёлые формы аденовирусного заболевания, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции, в том числе с летальным исходом у взрослых, что диктует необходимость проведения противовирусной терапии не только при гриппе, но и при других ОРВИ.
В настоящее время для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ используются противовирусные препараты нескольких групп, cреди которых:
- Ингибиторы нейраминидазы (Осельтамивир, Занамивир)
- Интерфероны (Альфарон, Гриппферон, Ингарон, Виферон и др.)
- Индукторы интерферонов (Циклоферон, Амиксин, Кагоцел и др.)
- Арбидол
- Ингавирин
- Анаферон, Эргоферон
Применявшиеся до недавнего времени для лечения и профилактики гриппа А блокаторы ионного канала (Ремантадин, Альгирем) назначать не следует, т.к. подавляющее большинство циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа к нему резистентны, а на возбудителей других ОРВИ он не действует вовсе.
Ингибиторы нейраминидазы – осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) эффективны для лечения гриппа (в том числе пандемического) при назначении не позднее 24-48 час.от начала клинических симптомов заболевания (между тем по данным Института гриппа большинство пациентов обращаются за медицинской помощью только на 2-3-и сутки заболевания), но не должны использоваться для лечения других ОРВИ, т.к. обладают избирательным действием исключительно на нейраминидазу вируса гриппа. Назначение Тамифлю для профилактики гриппа не рекомендуется во избежание распространения резистентных к этому препарату штаммов вируса гриппа, тем более что таковые уже появились. В отношении Занамивира следует отметить, что препарат не пригоден для широкого использования в клинической практике, т.к. может применяться только в виде ингаляций, что неприемлемо для детей дошкольного возраста и пожилых пациентов. Кроме того, возможен целый ряд нежелательных реакций, включая бронхоспазм и отек гортани.
Осельтамивир, равно как и занамивир, не производятся в РФ и отличаются высокой стоимостью. Альтернативой им для лечения не только гриппа, но и прочих ОРВИ служат высокоэффективные отечественные препараты, в частности индукторы интерферона.
Как известно, интерфероны (ИФН) являются медиаторами иммунитета (цитокинами), обладающими универсально широким спектром биологической активности, в частности антивирусным и иммуномодулирующим эффектом. Образование и действие ИФН составляет важнейший механизм врожденного (естественного) иммунитета. Система ИФН есть во всех клетках организма, при проникновении в клетку любого вируса в ней вырабатываются ИФН, подавляющие вирусную репликацию, блокируя синтез вирусспецифических белков.
Выработка ИФН – первая линия защиты клетки от вирусной инфекции, значительно опережающая синтез специфических антител и другие факторы иммунитета. В отличие от антител, ИФН ингибируют внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках и обеспечивают невосприимчивость к вирусам окружающих здоровых клеток. Попадая из ворот инфекции в кровь, ИФН распределяются по организму, предотвращая последующую диссеминацию вирусов.
Антивирусные свойства более всего присущи ИФН-α и ИФН-β, а ИФН–γ оказывает преимущественно иммунорегуляторные и антипролиферативные эффекты.
Наиболее детально изучены взаимоотношения системы ИФН с вирусами гриппа. Установлено, что белок NS1 вируса угнетает выработку ИФН инфицированными клетками, что способствует быстрому прогрессированию инфекции. Известно также подавление защитного действия ИФН при респираторно-синцитиальной инфекции и некоторых других ОРВИ. Указанные факты послужили основанием для использования препаратов ИФН в лечении и профилактике гриппа и ОРВИ, а в последующем – для применения с этой целью индукторов интерферонов.
В нашей стране широкое применение нашли отечественные рекомбинантные ИФН для лечения и профилактики ОРВИ, включая грипп: Альфарон, Гриппферон, Ингарон (перечисленные препараты применяются в виде назальных капель), а также Виферон (гель, мазь, свечи) и др.
К новому поколению лекарственных средств относятся индукторы интерферонов (ИИ), обладающие не только широкими антивирусными свойствами, но и иммуномодулирующим эффектом.
В отличие от ингибиторов нейраминидазы и экзогенных интерферонов, индукторы интерферонов имеют ряд преимуществ. К ним не формируется резистентность вирусов, они слабоаллергенны, не приводят к образованию в организме пациента антител к ИФН, и – что очень важно – стимулируют пролонгированную выработку организмом собственного интерферона, достаточного для достижения терапевтического и профилактического эффектов. Причем процесс этот более физиологичный, чем постоянное введение больших доз ИФН, которые к тому же быстро выводятся из организма и угнетают образование аутологичных интерферонов по принципу отрицательной обратной связи. Кроме того, индукторы интерферонов хорошо сочетаются с антибиотиками, иммуномодуляторами, противовирусными и симптоматическими средствами, используемыми в комплексной терапии гриппа и других ОРВИ.
Все наиболее известные ИИ разработаны отечественными учеными. Кагоцел - препарат последнего поколения среди индукторов ИФН.
Первые широкомасштабные рандомизированные слепые плацебо-контролируемые многоцентровые клинические испытания эффективности препарата Кагоцел у взрослых при лечении гриппа и других ОРВИ, а также для их профилактики проведены на базе НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург), НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (Москва) и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург) ещё в 2000 - 2003 гг.
Клинические исследования терапевтической активности Кагоцела осуществлялись у 550 больных, его получавших, и у стольких же пациентов группы сравнения, получавших плацебо, с диагнозами грипп А(Н3N2), В и А(Н1N1), парагрипп I, II и III типов, аденовирусная инфекция, РС-вирусная инфекция, а также грипп А(Н3N2), В и А(Н1N1), осложненные ангиной. Для лечения взрослых больных использовалась следующая схема применения Кагоцела: по 2 табл. 3 раза в день в течение первых 2 дней, в последующие 2 дня — по 1 табл. 3 раза в день.
Результаты проведенных клинических исследований продемонстрировали высокую эффективность Кагоцела при лечении больных гриппом, а также при других ОРВИ, что проявлялось в укорочении лихорадочного периода, более быстром исчезновении симптомов интоксикации и катарального синдрома по сравнению с плацебо. По клиническим данным и лабораторным параметрам установлено отсутствие побочных явлений, токсических реакций, иммуносупрессивного влияния Кагоцела на показатели гуморального и клеточного иммунитета.
Кагоцел с успехом применяется для лечения больных с различными ОРВИ, включая грипп, как в амбулаторной клинической практике, так и в стационарах.
Клинические исследования эффективности профилактического действия Кагоцела впервые проводились на базе лаборатории испытаний новых средств защиты от вирусных инфекций НИИ гриппа РАМН в 2000г, в период сезонного подъема заболеваемости. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования включали группу здоровых лиц в возрасте 18-20 лет, получавших с профилактической целью Кагоцел (208 чел.), и контрольную группу (123 чел.), получавших плацебо. Все включенные в испытания применяли в течение 4 нед. Кагоцел или плацебо по следующей цикловой схеме: 2 дня по 2 табл. во время обеда, затем 5 дней перерыв. Выбор именно такой схемы обусловлен тем что, как уже упоминалось, даже при однократном применении Кагоцела ИФН циркулирует на терапевтическом уровне в течение одной недели, что исключает необходимость частого повторного введения препарата в профилактических схемах.
Результаты этих и проведенных в последующие годы аналогичных исследований продемонстрировали достоверное снижение заболеваемости гриппом, а в случае его возникновения – более легкое течение и уменьшение числа осложненных форм.
Полученные данные о высокой профилактической эффективности Кагоцела, удобная схема применения, отсутствие нежелательных явлений обосновали рекомендацию использовать Кагоцелв качестве современного средства для профилактики гриппа и ОРВИ у взрослых в период сезонного и эпидемического подъема заболеваемости. Профилактическая эффективность Кагоцела была в последующем неоднократно подтверждена в клинических исследованиях.
За период 2000 - 2012гг. клинические плацебо-контролируемые исследования с участием более чем 2000 как взрослых, так и детей старше 3-х лет продемонстрировали высокую терапевтическую и профилактическую эффективность Кагоцела как при гриппе, вызванном различными типами и подтипами вируса (в том числе пандемического), так и при прочих ОРВИ. В частности, в 2009 году из 580 медицинских сотрудников ИКБ № 1 г.Москвы, имевших контакт с больными пандемическим гриппом, число которых составило 874 человека, и принимавших с профилактической целью Кагоцел, лишь 1 медсестра заболела гриппом А Н1N1- 2009 и вскоре поправилась.
Существенно, что Кагоцел эффективен не только для лечения и профилактики гриппа, вызванного различными типами вируса, но и при других ОРВИ.
Кагоцел хорошо зарекомендовал себя и в клинических и в экспериментальных исследованиях.
В связи началом пандемии гриппа, вызванного новым вирусом Н1N1, отсутствием тогда соответствующей вакцины, необходимостью иметь в распоряжении отечественные противовирусные препараты, в июне 2009г.в НИИ гриппа СЗО РАМН и НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН проведено изучение in vitro вирусингибирующей активности Кагоцела в отношении пандемических штаммов вируса. При использовании Кагоцела отмечалось дозозависимое снижение инфекционной активности вируса, причем уровень противовирусного эффекта Кагоцела сопоставим с противовирусным действием осельтамивиракарбоксилата (как известно, именно этот препарат рекомендован ВОЗ для профилактики и лечения пандемического гриппа). Установлено выраженное ингибирующее влияние Кагоцела как на продукцию вируса гриппа H1N1 в клеточной культуре, так и на способность вирусного потомства к репликации. Исследователи позиционировали Кагоцел как одно из средств против пандемического штамма вируса гриппа, в особенности для профилактики заболевания. Кагоцел был включен в 2009 году в Методические рекомендации Минздавсоцразвития РФ по профилактике и лечению пандемического («свиного») гриппа типа А/H1N1 у детей и взрослых.
Как известно, заболеваемость детей ОРВИ и гриппом в 3-4 раза превышает таковую у взрослых. В связи с этим особое значение приобретают доказанная эффективность и безопасность применения Кагоцела у детей старше 3-х лет.
Противовирусный препарат Кагоцел включен в стандарты лечения среднетяжелых и тяжелых форм гриппа у взрослых, а также в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов России и федеральный резервный запас.
Таким образом, в сложных современных условиях, характеризующихся уникальной особенностью – одновременной циркуляцией в человеческой популяции различных типов и подтипов вируса гриппа, появлением новых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, отечественное здравоохранение располагает несколькими противовирусными препаратами, среди которых достойное место занимает Кагоцел. Препарат показан как для профилактики, так и для лечения гриппа – сезонного и пандемического. С профилактической целью Кагоцел может применяться планово в период сезонного подъёма заболеваемости ОРВИ, а также экстренно, непосредственно после контакта с больными, что актуально как для членов семьи заболевшего, так и для медицинских работников.
Литература
1. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика/Под ред. академика РАМН, проф. О.И. Киселева, д.м.н. Л.М. Цыбаловой, академика РАМН, проф. В.И. Покровского. – М.: ООО Издательство «Медицинское информационное агенство», 2012 – 496.
2. Деева Э.Г. Грипп. На пороге пандемии: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР - Медиа . 2008-208с.
3. Действие препарата Кагоцел на инфекционные свойства вируса гриппа А\V – Moscow/01/2009(H1N1) swL в культурах клеток. //ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН- Москва, 2009- Отчет.
4. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты (2-е издание): Справочник.- М.: ГЭОТАР – Медиа. 2006, 312с.
5 .Ершов Ф.И., Киселёв О.И. Интерфероны и их индукторы(от молекул до лекарств) М.:ГЭОТАР - Медиа. 2005, 368с.
6. Изучение вирусингибирующей активности Кагоцела в комбинации с арбидолом в отношении вируса гриппа H1N1. //НИИ гриппа СЗО РАМН – Санкт-Петербург, 2009 – Отчет о НИР.
7 .Лыткина И.Н. Применение индукторов интерферонов в профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. //Лечащий врач. 2006. №9. С. 88-89
8. Максакова В.Л. Васильева И.А., Ерофеева М.К. Применение препарата «Кагоцел» для лечения и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. // Медлайн-экспресс. 2009. №1. С. 42-45.
9. Малышев Н.А. ,КолобухинаЛ.В.,Меркулова Л.Н., Ершов Ф.И. Современные подходы к повышению эффективности терапии и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. // Consiliummedicum. 2005. Т.7 №10. С. 831-835
10. Меркулова Л.Н., Колобухина Л.В., Кистенева Л.Б. и др. Терапевтическая эффективность Кагоцела при лечении больных не осложненным гриппом и гриппом, осложнённым ангиной.// Клин.фармакология и терапия. 2002,11(5).С. 21-23
11. Харламова Ф.С., Учайкин В.Ф., Бевза С.Л. и др. Клиническая эффективность Кагоцела при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей.//Детские инфекции. 2008. №4. С. 28-35
12. Харламова Ф.С, Кладова О.В., Учайкин В.Ф и др. Возможности применения противовирусного препарата Кагоцел для профилактики и лечения гриппа и других острых сеспираторных инфекций у часто болеющих детей младшего возраста//Эпидемиология и инфекции. 2012.№1.С.32-40
13.http://rospotrebnadzor.ru/news
..
Оригинал опубликован в журнале «Поликлиника» за ноябрь №5(1)/2014
