А.Л. УНАНЯН1, д.м.н., профессор, С.Э. АРАКЕЛОВ2, к.м.н., Л.С. ПОЛОНСКАЯ1, к.м.н., Т.Д. ГУРИЕВ1, д.м.н., профессор, В.А. АЛИМОВ3, Д.В. БАБУРИН1, А.Э. КАДЫРОВА1, Ю.М. КОССОВИЧ1
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский университет дружбы народов, 3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Частота и значимость отсроченных и отдаленных осложнений после искусственных абортов обуславливают проведение постабортной реабилитации. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о целесообразности применения оральных контрацептивов для профилактики отрицательных последствий аборта, что обусловлено не только их надежным контрацептивным эффектом, но и способностью к адекватной реабилитации функционирования оси гипоталамус -- гипофиз путем коррекции гормонального профиля и нивелирования гормональных колебаний, а также наличием лечебных эффектов, особенно трехфазных комбинированных оральных контрацептивов.
Искусственный аборт у женщин является одним из важных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье. Безопасность проведения абортов прежде всего оценивается с учетом показателя материнской смертности, т. к. до сих пор аборты относятся к одному из основных ее причин. Значительное влияние на состояние женского здоровья оказывают последствия и отдаленные осложнения проведенного искусственного аборта.
В настоящее время роль реабилитации в практической медицине становится все более значимой. К основным принципам реабилитации относятся: раннее начало проведения, комплексность, этапность, непрерывность и последовательность, индивидуальная программа, акцент на социальную направленность мероприятий, контроль за эффективностью. Согласно общепризнанному определению, реабилитация -- это комплекс медицинских, психологических, социальных и профессиональных мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, нарушенных функций, психологического статуса и работоспособности людей, утративших эти способности в результате травмы, заболевания и др. [2]. Искусственный аборт -- это, несомненно, травма, травма эндо-, а нередко и миометрия, фертильной рецептивности, оси гипоталамус -- гипофиз, психоэмоциональной сферы и др. Постабортная реабилитация подразумевает проведение комплекса мероприятий, направленных, в первую очередь, на восстановление репродуктивного здоровья.
Основным фактором нарушения репродуктивной системы после искусственного аборта являются его осложнения. Различают ранние, отсроченные и отдаленные осложнения при проведении искусственных абортов. Частота постабортных осложнений многократно возрастает у женщин при трех и более абортах в анамнезе [5].
Известно, что запрещение абортов не только не приводит к увеличению рождаемости, но и способствует повышению процента постабортных осложнений и материнской летальности ввиду того, что увеличивается количество криминальных внебольничных абортов.
Аборт в молодом возрасте при первой беременности чреват наибольшим неблагоприятным воздействием на женское здоровье вследствие поломки репродуктивной системы на этапе ее становления.
Ранние осложнения аборта -- кровотечение и перфорация матки во время операции. Отсроченные осложнения отмечаются в течение 1 мес. после операции -- острый воспалительный процесс и обострение хронического, неполное удаление остатков плодного яйца, гематометра. Отдаленные осложнения, как правило, возникают через 3--5 лет после проведенного аборта, к ним относятся повреждения и рубцовые изменения шейки матки, затрудненная проходимость маточных труб, нарушение рецептивности эндометрия и регуляции менструального цикла, что в итоге обуславливает репродуктивные нарушения, проявляющиеся чаще всего в виде бесплодия и невынашивания беременности. Однако важно отметить, что при отсутствии осложнений после проведенного аборта однозначных статистически значимых данных о взаимосвязи аборта и бесплодия не выявлено [1, 5].
Одним из серьезных отдаленных осложнений проведенного аборта является синдром Ашермана, представляющий собой комплекс симптомов нарушений менструальной и детородной функций, обусловленных внутриматочными синехиями. Внутриматочные синехии образуются вследствие травматизации слизистой оболочки матки при кюретаже, особенно на фоне хронического эндометрита. Выраженный спаечный процесс приводит не только к деформации, а иногда к облитерации всей полости матки, при этом эндометрий подвергается атрофическим изменениям и, как следствие, развиваются вторичные аменорея и бесплодие. Эффективным диагностическим методом исследования является гистероскопия, позволяющая четко визуализировать внутриматочные синехии, деформацию или облитерацию полости матки. Лечение больных с синдромом Ашермана оперативное, проводят рассечение синехий под контролем гистероскопа с последующим введением в полость матки внутриматочного контрацептива, далее назначается антифиброзирующая и циклическая гормональная терапия с тем, чтобы подавить патологический рост соединительной ткани и провести стимуляцию функциональной активности эндометрия. После 3--6 мес. консервативной терапии внутриматочный контрацептив удаляется.
Широко дискутируется вопрос о влиянии абортов на психическое здоровье. Существуют различные точки зрения на данную проблему. Впервые термин постабортный синдром был предложен в 1981 г. американским психологом Rue Vincent. Однако в настоящее время ряд профессиональных психиатрических ассоциаций не признают существование данного синдрома, считая, что аборт может инициировать уже имеющиеся психические нарушения и заболевания, не являясь их непосредственной причиной возникновения [1, 8, 15, 19]. Вместе с тем существует множество других убедительных результатов исследований, свидетельствующих о тесной взаимосвязи аборта и нарушений психоэмоциональной сферы [11, 14, 17].
W. Pedersen при обследовании 768 женщин, сделавших аборт, выявил, что у данной категории пациенток имеет место значительно более высокий риск развития депрессивного расстройства, чем у женщин, чья беременность закончилась родами [14].
D.C. Reardon и соавт. при анализе историй 56 тыс. беременных женщин обнаружили статистически достоверную корреляцию между наличием аборта и развитием в дальнейшем психиатрических заболеваний, в частности депрессивных расстройств и маниакально-депрессивного психоза [17].
Согласно данным M. Gissler и соавт. уровень суицидов у женщин, совершивших аборт, около 6 раз превышает аналогичный показатель у женщин, чья беременность закончились родами [11].
Вероятно, наиболее правдоподобной является точка зрения Я.А. Кочеткова, который на основании аналитического обзора литературы сделал вывод, что аборт не является главной причиной психических нарушений, но может быть мощным фактором, провоцирующим их развитие [3]. К числу таких нарушений автор относит в первую очередь депрессивные расстройства, расстройства адаптации и различные виды тревожных расстройств.
Многочисленные исследования свидетельствуют о важном влиянии половых гормонов на функции центральной нервной системы (ЦНС). В частности, эстрадиол оказывает значительное влияние на серотонинергическую и норадренергическую системы, которые вовлечены в патогенез целого ряда психических расстройств (депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое расстройство и др.). Эстрадиол оказывает активирующее влияние на серотонинергическую систему за счет увеличения количества серотонина путем повышения активности фермента триптофангидроксилазы, т. е. эстрогены обладают антидепрессивным эффектом. Влияние прогестинов на ЦНС частично противоположно влиянию эстрогенов и характеризуется подавлением возбудимости нервной системы и снижением судорожной активности [9, 10, 12, 13, 18, 20].
Можно предположить, что гормональный сдвиг в результате проведенного аборта влечет за собой сбои в работе моноаминергических систем и ЦНС в целом, являясь мощным фактором развития психического расстройства на фоне негативных психологических факторов, например на фоне предменструального синдрома (ПМС). Не случайно ПМС многими исследователями относится к психическим расстройствам, а впервые заявивший в 1931 г. о проблеме ПМС исследователь Robert Frank был психиатром. В настоящее время наиболее распространенной теорией развития ПМС является концепция, характеризующая ПМС как результат неадекватной реакции ЦНС, и прежде всего гипоталамуса, на колебание уровня половых стероидных гормонов в течение менструального цикла. Закономерно, что наиболее эффективным подходом в лечении больных с ПМС является применение оральных контрацептивов, которые путем блокирования овуляции оказывают нивелирующее воздействие на гормональные колебания, что и обуславливает их лечебный эффект, существенно улучшая нервно-психическое состояние при ПМС. Логично предположить, что прием оральных контрацептивов положительно влияет на стабилизацию психоэмоционального фона также и у женщин после проведенного аборта.
Гормональная «поломка» и дисбаланс, возникшие после аборта, могут инициировать не только нарушение регуляции менструальной функции и/или возникновение психических расстройств, но и развитие таких заболеваний, как аденомиоз, наружный эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, синдром поликистозных яичников и др.
С вышеуказанных позиций наличия комплекса возможных отдаленных осложнений искусственных абортов, безусловно, представляется обоснованным проведение постабортной реабилитации.
Аборт -- это стресс, сопровождающийся дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о целесообразности применения оральных контрацептивов для профилактики отдаленных последствий аборта, что обусловлено не только их надежным контрацептивным эффектом, но и прежде всего их способностью к адекватной реабилитации функционирования оси гипоталамус -- гипофиз, к коррекции гормонального профиля и нивелирования гормональных колебаний, а также с учетом лечебных эффектов применения комбинированных оральных контрацептивов [3, 4, 6].
В последнее время накоплен определенный опыт применения препарата Три-Мерси в проведении постабортной реабилитации.
Трехфазный оральный контрацептив три-мерси содержит три вида таблеток в зависимости от дозы гормонов: желтые таблетки (7 шт.) -- дезогестрел 50 мкг, этинилэстрадиол 35 мкг; красные (7 шт.) -- дезогестрел 100 мкг, этинилэстрадиол 30 мкг; белые (7 шт.) -- дезогестрел 150 мкг, этинилэстрадиол 30 мкг. Прием орального контрацептива с 35 мкг этинилэстрадиола в первые 7 дней и 30 мкг в остальные 14 обеспечивает полноценный регенеративный эффект эндометрия с первых дней после аборта и предотвращает межменструальные кровотечения при минимальном количестве побочных эффектов.
Одним из наиболее эффективных гестагенных компонентов для постабортной реабилитации является дезогестрел -- прогестаген третьего поколения. Низкое цикловое содержание дезогестрела также выгодно отличают Три-Мерси от других современных оральных контрацептивов.
Препарат Три-Мерси значительно уменьшает концентрацию следующих андрогенов -- 3-α-андростендиола глюкуронида, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата и свободного тестостерона, что в сочетании с высокой контрацептивной эффективностью и хорошей его переносимостью позволяет считать его контрацептивом первого выбора, особенно для молодых женщин с андрогензависимой дермопатией.
Постабортная реабилитация с применением орального контрацептива предполагает увеличение интенсивности физической активности и сбалансированное питание. В комплексе постабортной реабилитации эффективно применение различного рода физиотерапевтических процедур, психологического тренинга, использование средств, способных повышать неспецифическую сопротивляемость организма к широкому спектру вредных воздействий физико-химической и биологической природы. Стоит отметить, что физиотерапевтические методы являются одним из ключевых моментов в любой реабилитации и направлены на восстановление утраченных функций, ускорение репаративных процессов в тканях и органах, особенно в нервной системе и в системе кровообращения.
Постабортная реабилитация должна проводиться с максимально ранним началом лечебно-восстановительных мероприятий.
Фармакоэкономический анализ результатов проведенных постабортных реабилитаций с применением оральных контрацептивов свидетельствует о значительном снижении затрат вследствие уменьшения частоты постабортных осложнений и, соответственно, продолжительности госпитализации пациенток, а также сокращения времени нетрудоспособности [6].
Профилактика повторной нежелательной беременности и повторного искусственного аборта также является неотъемлемой частью постабортной реабилитации и успешно решается за счет использования комбинированной гормональной контрацепции.
Таким образом, постабортная реабилитация приобретает прикладное значение, прежде всего, как процесс реализации комплекса медицинских мероприятий, направленных на достижение полноценного женского и, в частности, репродуктивного здоровья.
Литература
1. Дикке Г.Б. Профилактика повторной нежелательной беременности, выбор метода контрацепции. Акушерство и гинекология, 2014, 4: 81-87.
2. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2005. С. 328.
3. Кочетков Я.А. К проблеме психических нарушений после аборта. Проблемы репродукции, 2009, 2: 24-29.
4. Кочетков Я.А. Депрессия и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система: новые стратегии изучения. Современные проблемы психиатрической эндокринологии. М., 2004.
5. Серов В.Н. Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов. Гинекология, 2010, 2: 26-28.
6. Серов В.Н. Фармакоэкономическая оценка стоимости искусственного прерывания беременности и гормональной реабилитации в РФ. Журнал Российского общества акушеров–гинекологов, 2007.
7. Унанян А.Л., Морозова В.Д., Коссович Ю.М., Кадырова А.Э., Макарова И.И. // Предменструальный синдром: вопросы классификации, диагностики и лечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2013, 3: 51-56.
8. Adler NE, David HP, Major BN, Roth SH, Russo NF, Wyatt GE. Psychological responses after abortion. Science, 248 (4951): 41-44.
9. Deecher D, Andree TH, Sloan D, Schechter LE. From menarche to menopause: exploring the underlying biology of depression in women experiencing hormonal changes. Psychoneuroendocrinology, 2008, Jan., 33 (1): 3-17.
10. Dhir A, Kulkarni SK.Antidepressant-like effect of 17beta-estradiol: involvement of dopaminergic, serotonergic, and (or) sigma-1 receptor systems. Can J Physiol Pharmacol., 2008, Oct., 86 (10): 726.
11. Gissler M, Hemminki E, Lönnqvist J (1996). Suicides after pregnancy in Finland, 1987-94: register linkage study. BMJ, 313 (7070): 1431-4.
12. Marinho RM, Soares JM Jr, Santiago RC, Maganhin CC, Machado F, de Miranda Cota AM, Baracat EC. Effects of estradiol on the cognitive function of postmenopausal women. Maturitas, 2008, Jul.-Aug., 60 (3-4): 230-4.
13. Pae CU, Mandelli L, Kim TS, Han C, Masand PS, Marks DM, Patkar AA, Steffens DC, De Ronchi D, Serretti A. Effectiveness of antidepressant treatments in pre-menopausal versus post-menopausal women: A pilot study on differential effects of sex hormones on antidepressant effects. Biomed Pharmacother., 2008, Apr., 30. Epub.
14. Pedersen W. Abortion and depression: a population-based longitudinal study of young women. Scand J Public Health, 2008, Jun., 36 (4): 424-8.
15. Position Statement on Women’s Mental Health in Relation to Induced Abortion, by the Royal College of Psychiatrists of the United Kingdom. E-pub.
16. Reardon D.C. Abortion and mental health: findings from the national comorbidity survey-replication. Obstet Gynecol., 2014, Jun., 123 (6): 1354-5.
17. Reardon DC, Cougle JR, Rue VM, Shuping MW, Coleman PK, Ney PG. Psychiatric admissions of low-income women following abortion and childbirth. CMAJ, 2003, May 13, 168 (10).
18. Rubinov DR, Schmidt. Menstrual cycle-related and perimenopause-related affective disorders. Psychoneuroendocrinology: the scientific basis of clinical practice, 2003: 245-281.
19. Rue Vincent. Abortion and Family Relations, testimony before the Subcommittee on the Constitution of the US Senate Judiciary Committee, U.S. Senate, 97th Congress, Washington, DC (1981).
20. Tolmacheva EA, Chepurnov SA, Chepurnova NE, Kochetkov YA, van Luijtelaar G.Absence seizures during pregnancy in WAG/Rij rats. Physiol Behav., 2004, Jun., 81 (4): 623-7.
