Язвенная болезнь у пациентов с сахарным диабетом. Особенности течения и терапии

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и сахарный диабет являются серьезными хроническими заболеваниями со многими медицинскими и социально-экономическими последствиями. Длительное время считалось, что сочетание данных заболеваний у одного пациента – явление редкое. Однако внедрение новых диагностических методов и ряд исследований позволили установить обратное [1, 2].

Корреляции между длительностью диабета и началом ЯБ не выявлено, однако отмечается, что язвы у лиц с плохо контролируемым диабетом отличаются торпидностью к лечению, распространенность Helicobacter pylori у больных диабетом выше, а результаты ее эрадикации хуже, чем у больных ЯБ без СД [3]. Исследования последних лет показывают, что в случаях сочетанной патологии рубцевание язв проходит более длительно, а само заболевание склонно к частому рецидивированию и характеризуется высокой степенью риска развития таких осложнений, как прободная язва и кровотечение [3]. Большинство исследователей обращают внимание на малосимптомность клинической картины ЯБ при СД. Боли обычно теряют четкую локализацию, характерную для ЯБ, и становятся менее интенсивными, нивелируется закономерная сезонность обострений. Е.В.Кулешов и С.Е.Кулешов [4] указывают, что у больных СД 2 типа клиника и течение ЯБ характеризуются теми же особенностями, как и у лиц пожилого и старческого возраста, у которых в связи с процессами старения ухудшаются адаптивные механизмы организма. Это приводит к тому, что болезнь протекает атипично, торпидно или скрыто, под "маской" хронического холецистита, панкреатита, плеврита, стенокардии и т.п. Секреторная функция желудка в случае сочетанного течения ЯБ и СД, скорее всего, меняется неоднозначно. Одни авторы считают, что гипергликемия угнетает секреторную функцию желудка, а возникающий на этом фоне язвенный процесс в ДПК протекает со снижением как базальной, так и стимулированной секреции желудка [5, 6]. По мнению других авторов, у больных СД показатели желудочной секреции при ЯБДПК, напротив, повышены [7, 8]. Боле определенной представляется связь состояния секреторной функции желудка с тяжестью СД. Так, у больных с впервые выявленным СД средней и тяжелой степени при наличии ЯБДПК секреторная функция желудка чаще повышена, а при легкой форме СД преобладает нормальный уровень желудочной секреции [8]. При этом у больных, длительно страдающих СД, кислотообразование в желудке постепенно угнетается независимо от тяжести СД. А.Б.Смолянинов [9], исследуя секреторную функцию желудка у больных ЯБ в сочетании с СД, наблюдал достоверное снижение показателей желудочной секреции.

Современная терапия ЯБ располагает средствами, воздействующими практически на все звенья патогенеза. Тем не менее в случае сочетания СД и ЯБ обычные схемы часто оказываются малоэффективными. В данной ситуации нельзя не учитывать присутствие таких патогенетических факторов, как расстройство углеводного обмена, нарушение метаболизма и кровообращения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, высокая степень обсемененности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, которые вносят существенный вклад в осложненное течение патологии. Сочетание этих факторов приводит к тому, что у больных ульцерогенез и заживление язвенного дефекта слизистой оболочки протекают на фоне энергетической недостаточности. Дефицит энергии, лежащий в основе любого вида гипоксии, приводит к качественно однотипным метаболическим и структурным сдвигам в различных системах и органах. В условиях внутриклеточной недостаточности кислорода клетка поддерживает собственные энергетические потребности за счет активизации процессов анаэробного гликолиза, перекисного окисления липидов. В результате происходит истощение внутренних энергетических резервов и развивается дефицит АТФ, происходит разрушение клеточных мембран и клеток.

Комбинированная терапия ЯБ может негативно влиять на углеводный и липидный обмены, повышая уровень глюкозы, триглицеридов сыворотки крови, атерогенной фракции ХС-липопротеидов низкой плотности [12].
Это служит основанием для включения в схему терапии ЯБ, сочетающейся с СД, средств, способствующих восстановлению метаболизма в тканях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и устраняющих расстройства микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Возможным направлением является использование в терапии СД и ЯБ антигипоксантов, улучшающих утилизацию организмом циркулирующего в нем кислорода, снижающих потребность в кислороде органов и тканей и тем самым способствующих уменьшению гипоксии и повышению устойчивости организма к кислородной недостаточности.

Условно антигипоксанты разделяют на две группы: соединения, повышающие кислородную емкость крови, сродство гемоглобина к кислороду, и средства, корригирующие метаболизм клетки, — соединения мембранопротекторного действия и препараты непосредственно антигипоксического действия.
К препаратам второй группы относится Актовегин. В состав препарата входят физиологические компоненты: электролиты и ряд важных микроэлементов (до 70%), а также органические низкомолекулярные соединения: аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды и гликолипиды, обладающие высокой биологической активностью (до 30%). Структурный анализ раствора Актовегина выявил в нем несколько основных макро- и микроэлементов (натрий, калий, кальций, фосфор и магний). Магний входит в состав Актовегина в качестве компонента нейропептидных фрагментов и ферментов в качестве каталитического центра, имея статус нейроседативного иона.

Актовегин существенно повышает энергетический резерв клеток и их устойчивость к гипоксии за счет повышения поступления и утилизации кислорода и глюкозы. При применении Актовегина в 18 раз возрастает синтез АТФ — основного энергетического субстрата, за счет чего увеличивается время работы критической мощности при уменьшении напряженности метаболических сдвигов (рН, содержания лактата) [10]. Актовегин оказывает системное действие на организм и переводит процессы окисления глюкозы на аэробный путь. Кроме АТФ, увеличивается концентрация и других непосредственных переносчиков свободной энергии — АДФ, а также аминокислот — глутамата, аспартата и гамма-аминомасляной кислоты.
 
Вторичным эффектом препарата является улучшение кровоснабжения. В условиях тканевой гипоксии, вызванной нарушением микроциркуляции, Актовегин способствует расширению капиллярной сети за счет новообразующихся сосудов. При этом улучшается анаэробный энергообмен в эндотелии сосудов и улучшается перфузия органов [10]. Таким образом, способность Актовегина активизировать обмен веществ на клеточном уровне за счет усиления транспорта и утилизации кислорода и глюкозы клетками, улучшения аэробного метаболизма и стимуляции образования энергии делает целесообразным и патогенетически оправданным его применение при заболеваниях органов пищеварения.

Эти выводы подтверждаются рядом исследований. Так, по данным А.Б.Смолянинова [9], у больных ЯБ, сочетанной с СД, применение Актовегина обеспечивало полное рубцевание язвы в течение 30 суток в 54,9% случаев, а при обычном течении ЯБ – в 100%. В контрольной группе, которая не получала Актовегин, у 100% больных в первые 30 суток не отмечено полного рубцевания язвы. В сроки более 60 суток рубцевание язвенного дефекта наблюдалось у остальных больных ЯБ в сочетании с СД на фоне лечения Актовегином, а в контрольной группе у 17,9% больных язва не зарубцевалась. Без применения Актовегина использование плацебо на фоне стандартной противоязвенной терапии не привело к уменьшению частоты предполагавшегося рецидивирования заболевания: 3 раза в год у 37,5% больных, 4 раза в год  у 12,5% [9].

Украинскими авторами было изучено влияние Актовегина на показатели тканевой гипоксии, антиоксидантно-прооксидантного дисбаланса, клинико-эндоскопические, морфологические особенности СО гастродуоденальной зоны, длительность рубцевания и частоту рецидивирования ЯБ у больных СД 2 типа [11]. В результате исследования были получены данные, свидетельствующие о том, что антихеликобактерная терапия в сочетании с Актовегином оказывает более выраженное противовоспалительное действие. Об этом свидетельствовало восстановление содержания нейтральных и уменьшение кислых гликозаминогликанов в покровно-ямочном эпителии слизистой оболочки желудка у больных ЯБ в сочетании с СД.

Применение антигипоксантов на фоне противоязвенной терапии у больных ЯБ в сочетании с СД способствует положительной клинико-эндоскопической динамике, снижению воспалительной реакции слизистой оболочки, уменьшению активности лактатдегидрогеназы, что доказывает важную роль циркуляторной гипоксии и микроциркуляторных нарушений в патогенезе эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, особенно у лиц пожилого возраста [11].

Актовегин показан больным с локализацией пептических язв в желудке в сочетании с СД
2 типа в связи с их медленным заживлением, рецидивированием и возникновением осложнений. В результате антигипоксического и инсулиноподобного эффекта препарата улучшается микроциркуляция в СОЖ, создаются условия для более быстрого и эффективного заживления язвенных дефектов [28]. Лечение больных ЯБ в сочетании с СД нужно начинать как можно раньше, на этапе прогноза неблагоприятного течения заболевания, что обеспечит значительное сокращение длительности рубцевания язвенного дефекта и снижение частоты осложнений.

Одна из возможных схем терапии ЯБ в сочетании с СД [12]

1. Диета №9.
2. Антисекреторные средства.
3. Эрадикационная терапия Н. pylori.
4. Терапия для восстановления нарушенной микроциркуляции и метаболических функций:
– Актовегин по 4–5 мл (160 мг – 200 мг) в край язвенного дефекта 1 раз в 3 дня, 4–6 процедур;
– Актовегин по 10 мл (400 мг) внутривенно 1 раз в день, 15 дней;
– затем Актовегин по 5 мл (200 мг) внутримышечно 2 раза
     в день, 15–20 дней;
– затем Актовегин (200 мг) по 2 таблетки 4 раза в день, 30 дней;
– повторный курс приема Актовегина (200 мг)  через 3 месяца,
     по 2 таблетки 2–3 раза в день, 20 дней.

Литература

1. Masuda H., Inoue S., Arakawa H., Koizumi K., Kubo N. Gastroenterol Jpn. 1976; 11(1): 1–4.
2. Геллер Л.И., Козлова З.П. Клинические особенности язвенной болезни у больных сахарным диабетом // Врачебное дело. – 1971. №4. – С. 77–79.
3. Tachec? I., Bures J.. Vnitr Lek. 2011 Apr; 57(4): 347–50. Review. Czech.
4. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. – М., 1996. – 216 с.
5. Геллер Л.И. Патология внутренних органов при сахарном диабете. – М.: Медицина, 1975. – 132 с.
6. Федорова П.И., Спесивцева В.Г., Калмыкова В.И. и др. Состояние внутренних органов при сахарном диабете. – Ташкент: Медицина, 1985. – 223 с.
7. Газетов Б.М., Калинин А.Л. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. – М.: Медицина, 1991. – 256 с.
8. Макось Р.П. Функция желудка при сахарном диабете // Тер. арх. – 1961. – №3. С. 63–67.
9.Смолянинов А.Б., Новицкий В. А., Лебедев Н.Н. Состояние кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетанной с сахарным диабетом // Клин. мед. – 2001. – №8. – С. 44–47.
10. Бояринов Г.А.,Пенкнович А.А., Мухина И.В. Метаболические эффекты нейротропного действия Актовегина в условиях гипоксии //Экспериментальная и клиническая фармакология. – 1999. – Т. 62, №2. – С. 61–63.
11. Скрыпник И.Н., Вахненко А.В. Роль гипоксии в развитии заболеваний органов пищеварения и обоснование применения антигипоксантов в гастроэнтерологии // Сучасна гастроентерологiя. – 2010. – №4 (20). – С. 90–99.
12. Современная метаболическая терапия хронического гастрита и язвенной болезни. Практическое пособие для врачей под ред. Бойко И.Н. Издательство Невский фонд, Санкт-Петербург, 2006. – С. 72–76, 122–128.